Referat från Kirurgveckan
Bröstcancer vid graviditet
Ett ovanligt dilemma som kan komma att bli vanligare.
Under Kirurgveckan i Linköping hölls ett symposium med
titeln Graviditetsrelaterad bröstcancer och fertilitetsaspekter, där dagens kunskapsläge presenterades. Irma
Fredriksson, Karolinska sjukhuset, modererade och Yvette
Andersson, Västerås, refererar.
B
röstcancer hos gravida kvinnor är relativt sällsynt. De allra
flesta bröstkirurger och onkologer träffar bara på dessa patienter
sporadiskt. Den kliniska och vetenskapliga erfarenheten vid graviditetsrelaterad bröstcancer är förhållandevis liten. Diagnostik och behandling
kompliceras av att man förutom
patientens prognos även måste beakta
konsekvenser för det väntade barnet.
Ungefär en procent av all nydiagnostiserad bröstcancer i Sverige drabbar
gravida kvinnor, vilket motsvarar
30–40 fall årligen. Allt fler kvinnor
föder dock barn senare i livet och idag
är nästan var tredje omföderska äldre
än 35 år. Incidensen av bröstcancer vid
graviditet kan därför förväntas öka.
Diagnostik
Fredrik Wärnberg, bröstkirurg i
Uppsala, diskuterade diagnostik och
kirurgisk behandling. Graviditet
medför en del diagnostiska svårigheter då tätt bröstparenkym med ökad
proliferation blir mer svårundersökt
med mammografi och ofta visar atypi
vid cytologi. Ultraljud är ett bra alternativ som inte medför några risker för
fostret. Digital mammografi bedöms
inte heller innebära någon betydande
risk då dosen till fostret är mindre än
0,004 Gray. Datortomografi ger dock
en stor dos och medför en risk för
266
fosterskador, särskilt under första trimestern. Enligt rekommendationer
ska man undvika MR under första
trimestern, även om anledningen till
detta är oklar. Mellannålsbiopsi är att
föredra vid graviditet och amning då
den är diagnostiskt säker, men man ska
vara medveten om att biopsi medför
en risk för fistelbildning vid amning.
Kirurgisk behandling
Riktlinjer för kirurgi hos gravida är
de samma som för icke gravida. Vid
ställningstagande till mastektomi
eller bröstbevarande kirurgi måste
YVETTE ANDERSSON
Västerås
[email protected]
man dock ta hänsyn till att strålbehandling inte kan ges under graviditeten. Anestesi och kirurgi är säkrast efter vecka tolv och amning ska
avbrytas före operationen. Om man
avstår från Patentblått vid sentinel
node-biopsi har man inte sett några
risker med denna metod, varför sentinel node rekommenderas även för
gravida.
Onkologisk behandling
Elisabeth Lidbrink, onkolog på
Radium­hemmet KS, talade om den
onkologiska behandlingen. Det har
Seminariedeltagare från vänster: Irma Fredriksson, Fredrik Wärnberg, Kenny Rodriguez-Wallberg
samt Elisabet Lidbrink.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 70 • NR 5• 2012
Referat från Kirurgveckan
föreslagits att cytostatika kan ges från
graviditetsvecka 14 men det finns
endast anekdotiska data från så tidig
graviditet. Mest erfarenhet finns från
behandling under tredje trimestern.
När bröstcancer diagnostiseras under
första trimestern rekommenderas
avbrytande av graviditeten, vilket också
kan diskuteras i andra trimestern.
Studier har inte visat någon ökad
frekvens av stora skador hos de barn
som fötts efter cytostatikabehandling
i tredje trimestern. I en studie av 68
graviditeter var det endast barn som
var prematura som uppvisade skador,
man bör därför helst inte förlösa
kvinnan före vecka 37. Trastuzumab
(Herceptin) är dåligt studerat och
rekommenderas inte. I HERA-studien såg man dock ingen påverkan
på de 16 barn som föddes av kvinnor
som fick behandling. Tamoxifen ska
inte ges under graviditeten.
Prognos
Graviditet medför ingen försämrad
prognos vid bröstcancer, men gravida diagnostiseras ofta i ett senare
stadium. Man ser dock inte någon
skillnad i prognostiska faktorer vid
åldersmatchade jämförelser.
Man har tidigare ansett att graviditet efter bröstcancer ökar risken för
recidiv och har rekommenderat dessa
kvinnor att vänta tre år med att bli
gravid (fem år vid lymfkörtelmetastaser). Dessa rekommendationer ifrågasätts efter en meta-analys av studier
som jämfört sammanlagt 1 244 kvinnor som blivit gravida efter sin bröstcancer, med 18 000 kvinnor som inte
blivit gravida. Meta-analysen visade
att risken för död minskade för kvinnor som blivit gravida, något som
enligt Elisabeth Lidbrink inte bara
kan förklaras av healthy mother effect.
Fertilitetsaspekter
Kenny Rodriguez-Wallberg, gynekolog på Karolinska Huddinge, talade
om fertilitetsaspekter. Risken att bli
infertil påverkas av patientens ålder
och vilken behandling som ges.
Risken i olika åldrar är dock individuell och bestäms av ”äggreserven”,
det vill säga det antal ägg som finns
kvar i ovarierna. Äggreserven kan
bedömas genom att man med hjälp
av ultraljud räknar antalet antralfolliklar i ovarierna. Generellt är äggreSVENSK KIRURGI • VOLYM 70 • NR 5 • 2012
serven låg efter 37 års ålder och vid
40 års ålder är fertiliteten kraftigt
reducerad.
Cytostatika påverkar på fertiliteten på olika sätt. Alla antimetaboliter
påverkar senare äggstadier och ger
tillfällig amenorré medan alkylerande
medel och topoisomerashämmare
även minskar äggreserven. Patienter
blir i genomsnitt ungefär tio år äldre
fertilitetsmässigt efter genomgången
behandling. Man får också beakta
vilken ålder patienten kommer att ha
efter fem års tamoxifenbehandling.
Alla bröstcancerpatienter i fertil
ålder som eventuellt önskar bli gravida i framtiden bör få en konsultation på någon av de speciella fertilitetsenheter som finns. Möjligheter
finns att frysa ned både embryon och
oocyter. Nedfrysning av embryon är
bäst studerat, och ger ungefär 25 procents chans till graviditet. Sedan 2007
används vitrifiering vid nedfrysning
av oocyter, vilket innebär snabbare
nedfrysning och mycket bättre möjligheter för framgångsrik befruktning
och implantering. Man har tidigare
varit orolig för att den hormonella
stimuleringen vid fertilitetsbehand-
ling skulle försämra prognosen, men
man använder numer letrozol för
att trycka ned nivåerna av estradiol,
varför behandlingen troligen inte stimulerar bröstet.
En fertilitetsbehandling tar endast
två–tre veckor. Om man tycker att
detta är för lång tid att vänta på adjuvant behandling kan man överväga
nedfrysning av äggstocksvävnad som
sedan kan återtransplanteras. Man
har dock inte hunnit få så mycket
erfarenhet av detta ännu, och verksamheten får väl snarast betraktas
som experimentell.
Till slut
Symposiet gav en bra och tydlig sammanfattning av nuvarande kunskapsläge om bröstcancer i samband med
graviditet och fertilitetsaspekter vid
behandling av bröstcancer och som
åhörare fick vi ta del av handfasta råd
som kändes väl underbyggda. Sannolikt kan det bidra till att vi känner oss
bättre rustade att ta hand om dessa
patienter och att vi ökar vår uppmärksamhet för vilka patienter som
bör få en konsultation på en fertilitetsenhet.
267
