KLOKA LISTAN 2017
EXPERTRÅDET FÖR NEUROLOGISKA SJUKDOMAR
Förändringar
Mer text om bland annat livsstilsfaktorer
Warfarin andra handsmedel vid stroke med
förmaksflimmer
Ny indikation på KL, ondansetron mot illamående
vid migrän, specialiserad vård
Nytt läkemedel på KL, botulinumtoxin vid kronisk
migrän, specialiserad vård
Ny uppdelning vid migrän vuxna – barn
Flera nya läkemedel mot Multipel skleros på KL,
specialiserad vård
Ett klokt råd
Allmänt
•
Alla rekommendationer gäller oavsett kön om inget annat anges.
•
Rekommendationer för Parkinsons sjukdom och Restless Legs gäller
enbart vuxna.
•
Evidensunderlaget för farmakologisk behandling av barn med stroke
är svagt. Sekundärprofylax för barn med stroke är en
specialistangelägenhet men följer samma principer som för vuxna.
Stroke
Viktiga livsstilsfaktorer för både primär och
sekundärprevention av TIA/stroke:
Inte röka. Erbjud stödjande insats för dem som
röker.
Undvik överkonsumtion av alkohol. Erbjud
rådgivande samtal vid riskbruk.
Regelbunden fysisk aktivitet. Överväg FaR;
www.viss.nu eller www.fyss.se
Viktigt med välreglerat blodtryck och god metabol
kontroll avseende BMI, bukfetma, blodsocker och
blodfetter
Specialiserad vård
Stroke akut
Akut behandling vid ischemisk stroke
Behandling ska påbörjas snarast inom 4,5 timmar efter symtomdebut.
alteplas
Actilyse
Akut antitrombotisk behandling
acetylsalicylsyra
Trombyl 300-500 mg som laddningsdos
Akut behandling av intracerebral blödning vid samtidig antitrombotisk
behandling
Evidensen för nyttan av reversering av antitrombotisk behandling vid intracerebral blödning är
begränsad. Samråd med koagulationsexpert rekommenderas. Reversering av antikoagulantia
används ofta. Warfarineffekt kan reverseras med protrombinkomplexkoncentrat och K-vitamin,
dabigatran med antidot. Utveckling av antidoter mot faktor Xa hämmare pågår.
Stroke utan förmaksflimmer
Sekundärprofylax
Antihypertensiv behandling, Lipidsänkande läkemedel,
Trombocythämning
Kombinera
acetylsalicylsyra
Trombyl 75 mg/dygn
+
dipyridamol
Persantin Depot 200 mg två gånger dagligen
alternativt monoterapi
klopidogrel
Clopidogrel …, Cloriocard, Grepid, Plavix 75 mg/dygn
Om inget av dessa behandlingsalternativ tolereras kan ASA ges som monoterapi.
Stroke med förmaksflimmer
Antihypertensiv behandling, Lipidsänkande läkemedel, Antitrombotisk behandling
Sekundärprofylax vid kardiell embolikälla
Vid TIA/ ischemisk stroke med kardiell embolikälla ska antikoagulantia alltid övervägas.
I första hand
apixaban
Eliquis
Apixaban är minst njurfunktionsberoende för sin eliminering bland aktuella NOAK men
har inte dokumenterats vid eGFR <25 mL/min.
I andra hand
dabigatran
Pradaxa
warfarin
Waran / Warfarin Orion
Vid TIA kan antikoagulantia sättas in direkt medan individuell bedömning får göras vid
ischemisk stroke. Av säkerhetsskäl rekommenderas att särskild dosett används för vita
warfarintabletter för att särskilja dessa från andra tabletter.
TIA/ischemisk stroke
Klokt råd
2017
Sätt in statiner efter TIA eller ischemisk stroke för att
förebygga kardiovaskulär sjukdom
Migrän
•
Migrän kan utlösas/förvärras av oregelbundna måltider, för lite eller för
mycket sömn, alkoholkonsumtion, östrogeninnehållande p-piller,
stressfaktorer och överkonsumtion av analgetika, i synnerhet kodein.
•
Rekommendera patienten att föra huvudvärksdagbok för att finna mönster
av utlösande faktorer för migränen. Huvudvärksdagbok ger också översikt
över analgetikakonsumtionen och risken för läkemedelsutlöst huvudvärk.
•
Östrogeninnehållande p-piller bör ej förskrivas till kvinnor med migrän med
aura som röker eftersom den relativa risken för stroke ökar kraftigt.
Migrän hos vuxna - anfallsbehandling
I första hand
Paracetamol …, Alvedon, Pamol, Panodil,
Paracut
Bamyl brustablett
paracetamol
acetylsalicylsyra
I andra hand – vid otillräcklig effekt
naproxen
ibuprofen
Naproxen …, Alpoxen, Pronaxen
Ibuprofen …, Brufen, Ibumax, Ibumetin,
Ipren
Tillägg mot illamående
metoklopramid
Metoklopramid …, Primperan
Specialiserad vård
ondansetron
Ondansetron …, Zofran, Zofron tablett
I tredje hand – vid otillräcklig effekt
sumatriptan
Sumatriptan … Rekommenderad dos 50 mg
Migrän hos barn och ungdomar anfallsbehandling
I första hand
paracetamol
Paracetamol …, Alvedon, Pamol, Panodil,
Paracut
I andra hand – vid otillräcklig effekt
ibuprofen
naproxen
Ibuprofen …, Brufen, Ibumax, Ibumetin,
Ipren
Naproxen …, Alpoxen, Pronaxen
Specialiserad vård
Tillägg mot illamående
ondansetron
Ondansetron …, Zofran, Zofron tablett
I tredje hand – vid otillräcklig effekt
zolmitriptan
Zomig Nasal nässpray, För barn 12-18 år.
Rekommenderad dos 5 mg
Migrän, profylax
Migrän är en vanlig sjukdom med beräknad prevalens på 10 % hos män
och 17 % hos kvinnor. Vanligt även hos barn och ungdomar med risk för
påverkan på skolresultaten.
Rekommendationer för behandling av migrän; www.janusinfo.se
Använd anfallsförebyggande behandling hos patienter med tre eller fler
behandlingskrävande migränanfall per månad, oavsett ålder
Epidemiologiska data indikerar att ca 38 % av alla personer med migrän
skulle ha nytta av anfallsförebyggande behandling men enbart 3-13 %
har det.
Dosen ska titreras upp och utvärderas över tid: www.janusinfo.se,
www.viss.nu
Anfallsförebyggande behandling vid migrän
I första hand
metoprololsuccinat
Metoprolol ..., Bloxazoc, Metomylan,
Seloken ZOC För vuxna
propanolol
Propranolol …, Inderal För barn och
ungdomar, doseras 2-3 gånger dagligen
Specialiserad vård
I andra hand
topiramat
Topiramat Orion*
*Preparatet har teratogena effekter samt medför risk för
depression, kognitiv påverkan och viktnedgång.
Specialiserad vård
Anfallsförebyggande behandling vid migrän
Vid kronisk migrän hos vuxna
botulinumtoxin
Botox
Kronisk migrän definieras enligt ICHD-3b som >15
huvudvärksdagar per månad, varav minst 8 med typisk
migränhuvudvärk, under minst tre månader
Specialiserad vård
Botulinumtoxin vid kronisk migrän
.
Aurora et al. Headache 2011;51:1358-73
Epilepsi
Diagnos av epilepsi och nyinsättning av behandling ska ske inom specialistvård.
Vuxna patienter med god anfallskontroll och välfungerande behandling kan i
vissa fall följas inom primärvården och återremitteras vid behov, se VISS.nu.
Behandling av barn och ungdomar är alltid en specialistangelägenhet.
Patienter med epilepsi ska informeras om att risken för anfall kan öka vid
otillräcklig sömn, intag av alkohol och andra droger samt vid bristande
följsamhet till den antiepileptiska läkemedelsbehandlingen.
Epilepsi
Fokala anfall med eller utan generalisering
I första hand
karbamazepin
Tegretal Retard, Tegretol Retard
Specialiserad vård
oxkarbazepin
Trileptal
För barn och ungdomar
I andra hand
lamotrigin
levetiracetam
Lamotrigin 2care4, Lamotrigin
Actavis, Lamotrigin Ebb
Levetiracetam Actavis
Epilepsi
Generaliserade anfall
I första hand
valproinsyra
Ergenyl
Depakine Retard, Ergenyl Retard
För kvinnor som kan tänkas bli gravida bör valproinsyra om möjligt
undvikas på grund av hög risk för fosterskador.
Barn under 2 år löper en ökad risk för allvarlig levertoxicitet och andra
alternativ bör användas.
Specialiserad vård
I andra hand
lamotrigin
Lamotrigin 2care4, Lamotrigin Actavis,
Lamotrigin Ebb
Att beakta vid insättning av antiepileptiska
läkemedel
Patienter med kognitiv svikt/demens: en ovanlig biverkan av
valproat är kognitiv svikt och parkinsonliknande bild - bör
undvikas
Lamotrigin kräver långsam insättning - problem om täta anfall
Patienter av sydostasiatiskt ursprung ska testas för
HLA B1502* före insättning av karbamazepin (remiss till
immunologen) - risk Steven Johnson syndrom
Psykiatrisk komorbiditet: levetiracetam kan ha allvarliga
psykiatriska biverkningar (aggressivitet, depression)
AED vid epilepsi bör sättas in av neurolog
Okomplicerade fall kan i vissa fall följas i primärvården
Akutbehandling av kramper utanför sjukhus
diazepam
Diazepam Desitin, Stesolid
rektallösning
midazolam
Buccolam munhålelösning
Buckalt midazolam kan även användas för vuxna i dosen
10 mg.
Specialiserad vård
Status epilepticus, initial behandling vuxna
diazepam
Stesolid novum inj
levetiracetam
Matever inf
valproinsyra
Ergenyl inj
Specialiserad vård
Status epilepticus, initial behandling vuxna
Under övervakning av respiration och cirkulation ges:
Steg 1: Diazepam (Stesolid novum) 10 mg iv.
Hos äldre patienter >75 år ges initialt 5 mg iv.
Steg 2: Valproinsyra (Ergenyl) 30 mg/kg iv. Om patient behandlas
med valproinsyra sedan tidigare ges 15 mg/kg iv.
ALTERNATIVT
levetiracetam (Matever) 1-3 g iv.
Riktlinjer för behandling av konvulsivt status epilepticus hos
vuxna och barn; www.janusinfo.se.
Specialiserad vård
Status epilepticus, initial behandling barn
midazolam
Midazolam Panpharma inj
Specialiserad vård
Status epilepticus, initial behandling barn
Under övervakning av respiration och cirkulation ges:
Steg 1: Midazolam 0,2 mg/kg intravenöst under 0,5–2 min.
(maxdos 7,5 mg). Ge hela dosen även om anfallet upphör!
Steg 2: Om anfallet inte hävs, ta kontakt med akutmottagning
med pediatrisk kompetens för fortsatt handläggning.
Steg 3: Om anfall upphör men varat >30 min., sätt infusion
midazolam 0,2 mg/kg/timme (0,05–0,4 mg/kg/timme) för att
förebygga recidiv.
Riktlinjer för behandling av konvulsivt status epilepticus
hos vuxna och barn; www.janusinfo.se.
Parkinsons sjukdom
Diagnos av Parkinsons sjukdom och nyinsättning av behandling ska ske
inom specialistvård.
levodopa
+ benserazid
Levodopa/Benserazid …, Madopark
Madopar Quick, Madopark Quick
Madopar Depot, Madopark Depot
levodopa
+ karbidopa
Sinemet
Levodopa/Carbidopa, Levocar, Sinemet Depot
Expertrådet rekommenderar att ”får ej bytas” ut anges på receptet.
Fysisk aktivitet är viktigt för att bibehålla rörligheten. Det är viktigt att ta
mediciner regelbundet och helst mellan måltider för att få bästa effekt.
Willis-Ekboms sjukdom (WED) –
Restless Legs (RLS)
RLS kan drabba både barn och vuxna.
Symtomen kan förvärras av vissa läkemedel t.ex. antidepressiva,
neuroleptika, antihistaminer eller obehandlad järnbrist. Minskat
alkoholintag och minskat koffeinintag kan lindra symtomen.
Se Behandling av restless legs och Restless legs hos barn;
www.janusinfo.se
Willis-Ekboms sjukdom (WED) –
Restless Legs (RLS)
I första hand bör utlösande faktorer åtgärdas.
Mild-medelsvår RLS
levodopa
+ benserazid
Levodopa/Benserazid …, Madopark
Madopar Quick, Madopark Quick
levodopa
+ karbidopa
Sinemet
Levodopa rekommenderas endast för intermittent bruk då risk för så
kallad augmentation (förvärrade symtom) annars föreligger.
Medelsvår-svår RLS
pramipexol
Pramipexol …, Derinik, Oprymea
Risk för ofrivilliga plötsliga insomnanden och impulskontrollstörning.
