Föreläsning huvudvärk

Huvudvärk
Utredning - handläggning
Marina Parziali
Specialist i Rehabmedicin
ST i Neurologi
Allmänt om huvudvärk
 Vanligt symtom ( 20-30 år, >90% kvinnor, 75% män) – ofta godartad genes
 Kan dock tala för allvarlig, livshotande sjukdom
 Riktad anamnes och status är A och O
 Tänk på ”varningsklockor” och status fynd
 Om allvarlig genes direkt kontakt med neurologen/ neurokirurgen
 Tänk på diagnoskriterier för migrän, spänningshuvudvärk eller Hortons
huvudvärk –erbjud riktad behandling
Patofysiologi
 Hjärnan i sig har ingen nociceptiv innervation
 Smärtkänsliga nerver finns i större blodkärl, periost och skalpmuskulatur
 I främre och mellersta skallgropen medieras smärta av grenar till n.
ofthalmicus (supratentoriella skador- ger lokalisation av smärta i pannan,
kring ena ögat)
 I bakre skallgropen leds smärta främst via de övre cervikala rötterna
(smärta lokaliseras i bakhuvudet, nacken, örat)
Anamnes
 Tid, debut? Förlopp? ( akut eller smygande?)
 Lokalisation?
 Smärtkaraktär?
 Predisponerande faktorer?
 Prodromala symtom?
 Associerade symtom?
 Psykosocialt?
Status
 Vitala funktioner
 Neurologisk status
 Lungor och hjärta
 Nacke
 Ögonstatus
 Öronstatus
 Hudinspektion
”Varningsklockor”
Anamnestiska uppgifter
 Urakut debut, speciellt vid fysisk ansträngning
 Ny/ förändrad HV hos pat. med tid primär HV
 HV med hög intensitet
 HV som förvärras av valsavamanöver (hosta, nysning, krystning)
 Svimning vid debuten
 Epilepsianfall
 Personlighetsförändring, andra neurologiska symtom
 Ålder över 50 år
”Varningsklockor”
Statusfynd
 Allmänpåverkan
•
Feber, nackstelhet, pos Laségue- Kernings test
•
Medvetande påverkan, gäspningar, hicka
•
Motorisk oro, irritabilitet
•
Kräkningar
•
Ljus-, ljud skygghet
•
Ömmande pulslösa tinningartärer
 Fokala neurologiska symtom
•
Stor ljusstel pupill, ensidig ptos, anisokori
•
Staspapiller
•
Hemisymtom, reflexasymmetri, pos Babisnskis tecken
Urakut- Akut debut- Diff diagnos
”Åsknallshuvudvärk”
 Subaraknoidalblödning
 Karotis- eller vertebralisdissektion
 Sinustrombos
 Meningit/ encefalit
 Glaukom/ akut irit

Mer sällan
 Postcoital HV
 Postpunktionell HV
 Hypertensiv encefalopati
 Hypofysär apoplexi (blödning eller infarcering av hypofys)
 OBS! Tänk alltid på första episod med migrän eller spänningshuvudvärk
Subakut debut- Diff diagnos
 Temporalisarterit
 Tumörer
 Subduralhematom
 Hjärnabscess
 Idiopatisk Intrakraniell hypertension
 Neuralgier (ex trigeminus)
 Postherpetisk neuralgi
 Hypertension
 OBS! Tänk alltid på första episod med migrän eller spänningshuvudvärk
Kronisk huvudvärk- Diff diagnos
 Migrän
 Spänningshuvudvärk
 Hortons huvudvärk
 Nacksmärtor
 Sinuit
 Tand sjukdomar
 Läkemedelsutlöst HV
SAB
 Urakut debut!!!
 Intensiv, skärande och sprängande (värsta smärtan)
 Ibland nackstelhet (inträder 3-12 timmar efter insjuknandet)
 Varierande vakenhetsgrad
 Ofta påfallande påverkad pat
 Utredning med akut CT och om ua SKALL LP göras!
 Vid SAB direkt transport till NK med övervakning
 Majoriteten som söker dock har godartad hv utlöst av fysisk
ansträngning, relaterad till sexuell aktivitet
Karotis eller vertebralisdissektion
 Hv eller ansiktsvärk med/utan nacksmärta på samma sida som dissektion
 Svår och ihållande hv
 Vid karotisdissektion ofta smärta bakom ögat och tinnitus
 Anamnes för trauma i nacken eller manipulation (kiropraktor, naprapat)
 Ev fokala neurologiska symtom (TIA/stroke)
 Karakteriskt: ipsilateralt Horners syndrom med ptos och mios
 Akut utredning med CT eller MR angio
 AK beh 3-6 månader
Sinustrombos
 Svår diagnos
 Ofta påverkad pat
 Akut och progredierande hv med
varierande neurologiska symtom
 Riskgrupper
 Sen graviditet samt post-partum, p-piller
bruk
 Koagulopati
 Tidigare DVT
 CT eller MR angio i samråd med neurolog
 Inläggningsfall
 Beh med fulldos Heparin eller Warfarin
minst 6 månader
Bristande kontrastfyllnad
Hemorragiska eller icke-hemorr
stasinfarkter
Bakteriell meningit/ encefalit
 Akut hv med hög feber
 Medvetandepåverkan, nackstyvhet, motorisk oro, kräkningar, fotofobi
 Vid fokala neurologiska symtom- tänk encefalit/cerebral abscess
 Hv är global, dovt molande/ sprängande, hög intensitet
 Gör akut LP, pleocytos i likvor vid meningit, kan saknas vid encefalit
 Antibiotikabeh inledas direkt efter LP
 Behandla ev kramper, EEG
 Tänk också på virusencefalit (ofta ej nackstelhet, rel ”mjukare” symtom, ta
med PCR neurotropa virus)
Akut obstruktiv hydrocefalus
 Akut hv med minst ett av följande:
•
Illamående och/eller kräkning
•
Utlöses eller förvärras av fysisk aktivitet, planläge, hosta, nysning eller
valsalvamanöver
•
Staspapiller, n. occulomotorius pares, n. abducens pares, medvatandepåverkan,
ostadig gång, hörselpåverkan, nystagmus, yrsel, dimsyn, syncope
 Intrakraniell expansivitet, foramen Monroi-cysta, eller Arnold-Chiari
malformation kan orsaka hydrocefalus
 DT hjärna diagnostisk
 Neurokirurgisk åtgärd, regress av symtom inom 72 timmar
Idiopatisk intrakraniell hypertension
 Ung, överviktig kvinna
 Daglig global hv
 Ljudupplevelser, synpåverkan (ofta diplopi- abducens pares), staspapiller
 Ofta helt normal neuroradiologisk bild
 LP ICP> 25cm H2O
 Beh med Acetazolamid, steroider
 Vid hotad syn med opticus-skidefenestrering– shunt inläggning- NK
Temporalisarterit
 Ihållande hv, lokaliserad i trigeminus regionen
 Allmän sjd känsla, skalpömhet, tuggclaudicatio
 Ofta >50 års ålder, vanligare hos kvinnor
 Dimsyn, ljusblixtrar, diplopi, amaurosis fugax kan förekomma
 Förhöjd SR, CRP
 Biopsi
 Beh med höga doser kortison (SoluMedrol) 500 eller 1000 mg/dygn i.v. i
minst tre dygn
Migrän
 Vanligaste folksjd/ drabbar >1miljon svenskar
 Utlöses av stress, sömnbrist, fastande/matvanor och hormonförändringar
 Ärftlig benägenhet
 De första anfallen kommer vanligen under tidig pubertet, därefter kommer och
går
 Kraftig pulserande ofta ensidig hv - attacker. Hv är förenad med illamående,
kräkningar, känslighet för ljud, ljus och lukter och i vissa fall även halvsidig
domning i armar och ben
 Kan förvärras av fysisk aktivitet
 Anfallet pågår i genomsnitt i 19 timmar hos vuxna, men för ett fåtal kan det
pågå längre än i 5 dygn
 Faser:
1. Prodromalfas
2. Aurafas eller inte
3. Huvudvärksfas
4. Resolutions- och återhämtningsfas
Migrän
Migrän
 Lätt/måttlig migränhuvudvärk

ASA

Paracetamol

NSAID
 Måttlig migränhuvudvärk med
illamående

Metoklopramid + ovan
 Svår migränhuvudvärk

Triptaner

Ergotaminer
 Förebyggande beh vid migrän
(>3 svåra migränanfall/ månad)
 Betablockerare
 Kalciumkanalblockerare
 NSAID-preparat
 Antiepileptiska läkemedel
(valproat, gabapentin, topiramat)
 Antidepressiva (amitriptylin)
 Angiotensin IIreceptorantagonister
(kandesartan)
Spänningshuvudvärk (HST)
 Prevalens: episodisk HST 70%, kronisk 3%
 Fysisk och psykosocial stress bakom det
 Pressande eller tryckande smärta
 Lindrig till måttlig intensitet
 90% bilateral lokalisation och lika uttalad i båda huvudhalvorna - av bandformig
karaktär
 Duration 30min- 7 dagar (12 timmar)
 Typiska försämrande faktorer: Trötthet, emotionella påfrestningar, stress, intensiv
koncentration, kraftig fysisk ansträngning
 Associerade symtom: yrsel, öronsus och lockkänsla, tandgnissling, smärtor I
rörelseapparaten, symtom från GI kanal
Spänningshuvudvärk (HST)
 Sjukgymnastiska tekniker
 Avslappningsövningar
 Anti-stress träning
 Ergonomiska instruktioner
 Övningar i kroppskännedom
 Fysisk träning
 TENS- akupunktur
 Massage, köld- eller
värmebehandling
 ASA
 Paracetamol
 NSAID
Hortons huvudvärk
Diagnoskriterier:
A. Åtminstone 5 attacker som uppfyller krit B-D
B. Svår ensidig smärta i ögat, ovan ögat och/eller vid tinningen
vilken obehandlad varav 15-180 min
C. Hv åtföljs av ett av följande som måste finnas på smärtsidan:
 Konjuktival kärlinj/ tårflöde
 Nästäppa /snuva
 Ögonlocksödem
 Pann eller ansiktssvettning
 Liten pupill och nedsänkt ögonlock
 Känsla av rastlöshet eller oro/agitation
D. Attackfrekvens från 1 varannan dag till 8 per dag
E. Tillskrivs ingen annan sjd
Hortons huvudvärk
Behandling
 Triptaner
 Syrgas på mask
Profylax (>2 attacker/dygn)
 Verapamil
 Prednisolon (korttidsbeh)
 Ergotamin (korttidsbeh)
 Litium
Läkemedelsutlöst HV
 kronisk huvudvärk >15 dagar/månad
 Den tredje vanligaste orsaken till läkarbesök p g a
huvudvärk
 Frekvent medicinering mot migrän och/eller HST kan leda
till en paradoxal försämring, med ökat antal
huvudvärksdagar och ändrad karaktär
 Oklar huvudvärk med omväxlande inslag av migrän och
HST med varierande smärtintensitet
 Läkemedelsintag >3 dagar/vecka utgör risk för utveckling
av LKDH
 Huvudvärksdagsbok!!!
 Poliklinisk avgiftning med abrupt start
 ”räddningsmedicin”
Tack!