BILAGA
EMEA:S
VETENSKAPLIGA
SLUTSATSER
OCH
SKÄL
TILL
AVSLAG
FÖRNYAD
PRÖVNING
AV
YTTRANDET
FRÅN
KOMMITTÉN
FÖR
VETERINÄRMEDICINSKA LÄKEMEDEL (CVMP) AV DEN 17 MAJ 2006 RÖRANDE
VERAFLOX
Vid ett sammanträde som CVMP höll i maj 2006 efter diskussionerna rörande ansökan om
godkännande för försäljning av Veraflox drog kommittén slutsatsen att det övergripande förhållandet
mellan nytta och risker är negativt för Veraflox.
Det negativa yttrandet innehöll följande skäl till avslag för Veraflox:
•
CVMP konstaterade att det inte går att utesluta en direkt effekt av pradofloxacin på DNA in vivo.
•
Även om en tröskeleffekt har godtagits ger de föreslagna doseringarna inte en tillräcklig
säkerhetsmarginal rörande klastogenicitet.
•
Inga studier rörande carcinogenitet har utförts.
•
I brist på entydigt bevisad säkerhet utgör den klastogena, potentiellt mutagena och potentiellt
carcinogena profilen hos pradofloxacin en risk både för målarterna och för användarna.
Sökanden lämnade den 2 juni 2006 en ansökan om ny granskning och den 17 juli 2006 lämnades
detaljerade motiveringar till varför en ny granskning önskas. En ad hoc-expertgrupp sammanträdde
den 6 september 2006 som ett förberedande steg inför CVMP:s sammanträde den
12-14 september 2006.
Sökanden gav ytterligare muntliga förklaringar både vid ad hoc-expertgruppens sammanträde (den
6 september 2006) och vid CVMP:s sammanträde (den 12 september 2006).
Skäl till avslag 1: CVMP konstaterade att det inte går att utesluta en direkt effekt av
pradofloxacin på DNA in vivo.
Sökandens ståndpunkt:
Sökanden hävdade att det inte finns något stöd för att pradofloxacin skulle reagera med DNA på grund
av följande:
• Den strukturella analysen tyder inte på förmåga till bindning till DNA (bildning av en elektrofil).
• Den enda biotransformation som förekommer är konjugation (som leder till utsöndring).
• Inga verkningar erhölls vid test av DNA-skador (comet assay, s.k. kometsvanstest), test av
reparationssyntes (UDS) eller dominant letalt test in vivo.
• Det positiva utslaget från test av mikrokärnor kunde hänföras till pradofloxacins klastinogenitet in
vitro på grund av inhibering av topoisomeras II.
• Vid 33P postlabelling-test in vitro på V79-celler erhölls de enda positiva utslagen vid mycket
toxiska koncentrationer som inte kan uppnås in vivo.
• Vid 32P postlabelling-test på benmärg och lever hos mus påvisades inga DNA-modifikationer, inte
ens med doser som översteg den lägsta positiva dos som inducerade mikrokärnor.
Sökanden höll med (ad hoc-expertgruppen) om följande:
• Det finns endast ett fåtal publicerade artiklar om fluorokinolonernas inverkan på DNA och därför
kan resultaten som erhållits med pradofloxacin inte enkelt placeras i ett sammanhang.
• In vitro-studien på V79-celler bidrog i praktiken inte till någon förståelse av genotoxiciteten (på
grund av ovan anförda skäl), dvs. denna studie var inte till någon nytta.
2/11
CVMP:s ståndpunkt:
Studierna med pradofloxacin och adenosin tyder på att pradofloxacin inte är en stark elektrofil, men
ledamöterna kunde inte utesluta en viss interaktion med DNA genom andra mekanismer.
CVMP medgav att ursprungliga data inte ger någon tydlig indikation på att pradofloxacin skulle ha
direkt inverkan på DNA (vilket också gäller för andra gyras- och topoisomeras-inhibitorer) och
konstaterade att det finns få publicerade data om adduktbildning med andra fluorokinoloner och
topoisomeras-inhibitorer. Inlämnade data om 33P-postlabelling in vitro ansågs inte ge något användbart
bidrag till bedömningen av genotoxiciteten hos pradofloxacin. Detta beror främst på följande:
- Bristen på adduktdata för andra fluorokinoloner och topoisomeras II-inhibitorer.
- Användningen av icke-standardiserade tekniker (särskilt PAGE i stället för fyrdimensionell TLC)
vid in vitro-studien.
- Reproducerbarheten av tvetydiga resultat hade inte testats.
- Metoderna var mer kvalitativa än kvantitativa.
32
P-postlabelling-data från in vivo-studien har inte samma tekniska brister som data från in vitrostudien, men bristen på andra publicerade data rörande adduktbildning och fluorokinoloner innebär att
dessa data inte är till någon hjälp när det gäller att placera denna fluorokinolon i förhållande till andra
fluorokinoloner och topoisomeras-inhibitorer i däggdjur.
CVMP ansåg att UDS- och comet assay-testningarna inte bidrog till bedömningen av genotoxicitet av
följande skäl:
- Provtagningen vid comet assay-test i frånvaro av UV-bestrålning skedde mycket tidigt (i
jämförelse med de rekommenderade tidpunkterna 2–4 timmar och 12–16 timmar). Sådan
provtagning anses vara adekvat när testet används som kontroll för UV-bestrålade djur men sker
för tidigt när det gäller standardtest.
- Det är allmänt godtaget att UDS-testet inte är känsligt för klastogener eftersom man utgår från att
storskaliga DNA-skador repareras genom andra processer (t.ex. rekombinationsreparation), och
inte främst genom reparation där DNA-baser ”klipps bort”.
CVMP ansåg att det förvisso framgår att de genotoxiska verkningarna hos pradofloxacin inte uppstår
genom direkt interaktion med DNA. CVMP hade däremot fortfarande farhågor rörande det faktum att
oavsett vilka andra mål ämnet kan ha bortsett från DNA, är följderna en rad DNA-skador som leder till
ett spektrum av genotoxiska ändringar, från genmutationer till strukturella kromosomaberrationer.
Föreningar som skadar DNA som en sekundär verkan medför fortfarande en genotoxisk risk om
vävnad exponeras på sådant sätt att denna verkan uppstår.
Pradofloxacin är genotoxiskt in vivo vid plasmaexponering som är mindre än tiofaldigt högre än de
förväntade terapeutiska exponeringarna. Mot bakgrund av de variationer som finns mellan olika arter
anser CVMP att man inte kan utesluta genotoxiska verkningar i målarterna.
Skäl till avslag 2: Även om förekomsten av en tröskeleffekt har godtagits ger de föreslagna
doseringarna inte en tillräcklig säkerhetsmarginal rörande klastogenicitet.
Sökandens ståndpunkt:
Sökanden ansåg att pradofloxacin inte medför någon relevant genotoxisk eller carcinogen risk på
grund av följande:
• Ämnet verkar genom topoisomeras II-inhibering och denna mekanism svarar för all genotoxicitet.
• Ämnets verkningssätt ger möjlighet till bestämning av en tröskeldos.
• Exponeringen vid riktmärkesdosen vid undre gränsen av 95 % konfidensintervall för test av
mikrokärnor låg inom samma område som exponeringen vid säkerhetsstudier av målarten med
femfaldig terapeutisk dos i 3 månader för hund och 3 veckor för katt.
3/11
•
•
•
•
•
Det fanns inga cytotoxiska verkningar i benmärg eller testiklar vid säkerhetsstudier av målarten.
Det fanns inga preneoplastiska förändringar efter 3 månader hos mus, råtta och hund.
Den carcinogena potentialen hos övriga fluorokinoloner som marknadsförs i EU ger inte upphov
till farhågor.
Doserna (hög dos i carcinogenitetsstudier/terapeutisk dos) baserar sig på en mg/m2-jämförelse
mellan 0,4 och 48.
Produkten används under en kort tid.
CVMP:s ståndpunkt:
CVMP godtog att mekanismerna för den högre genotoxiciteten hos pradofloxacin sannolikt inbegriper
inhibering av topoisomeras(er) och därför sannolikt uppvisar en tröskel, men det är inte klart huruvida
en eller flera topoisomeraser inhiberas eller om alla har samma tröskel.
Den positiva responsen från test av mikrokärnor in vivo föranledde dock farhågor om att
säkerhetsmarginalerna för pradofloxacin är så låga som 3–6, även utan de tilläggsfaktorer som
kommer av variationer mellan och inom arter. Trots att behandlingstiderna är korta när det gäller
arterna i målgruppen kan det hända att de rekommenderade doserna överskrids (t.ex. för mindre djur)
och att behandlingarna kan komma att upprepas. Det går därför inte att utesluta risken för exponering
som kan orsaka skador på DNA i målarterna.
Säkerhetsmarginalerna har fastställts på grundval av test av mikrokärnor i mus. Medan det osannolikt
förekommer kvalitativa skillnader mellan arter kan det förekomma kvantitativa skillnader, eftersom
det inte är känt om mus är den känsligaste arten för bestämning av genotoxicitet in vivo (andra arter,
t.ex. råtta, kan ha gett positiv respons i test av mikrokärnor vid lägre exponering). Pradofloxacin
framkallar även genmutationer in vitro och detta har inte undersökts in vivo. Således gäller att även om
det finns tröskelvärden för andra genotoxiska ändpunkter in vivo är det inte känt hur dessa kan
jämföras med exponering av målarten. Dessutom gäller att Comet assay-testet är inadekvat och UDStestet saknar relevans.
Genotoxicitetsprofilen för pradofloxacin är inte densamma som för de övriga fluorokinolonerna på
marknaden och ämnets genotoxicitetsprofil kan inte helt förklaras genom topoisomeras II-inhibering.
Denna bristande förståelse av mekanismerna tyder därför på att genotoxiska verkningar i målarten inte
kan uteslutas.
Eftersom pradofloxacin eventuellt tillhör den grupp fluorokinoloner som har starkare genotoxicitet och
eftersom ämnet är positivt in vivo i doser som inte framkallar benmärgstoxicitet, misstänkte CVMP
följaktligen att säkerhetsmarginalerna 3–6 är för låga för att man skall kunna utesluta eventuella
genotoxiska verkningar i målarterna.
På grundval av det ovan anförda kan de potentiella verkningarna i målarterna inbegripa genetiska
defekter som kan orsaka cancer, defekter i könsceller och andra mutationer.
Skäl till avslag 3: Inga studier rörande carcinogenitet har utförts.
Sökandens ståndpunkt:
Sökanden ansåg att pradofloxacin inte hade uppvisat någon risk för tumöruppkomst vid terapeutiska
doser i hund och katt.
Sökanden hävdade att det inte finns några kända carcinogener bland de fluorokinoloner som
marknadsförs. Vissa korttidsstudier initiator/promotor tydde inte heller på tumörutveckling. Däremot
konstaterades att vissa topoisomeras-inhibitorer i däggdjur (t.ex. amsakrin och genistein) framkallar
tumörer. Den brist på carcinogenitetsdata som hindrar förståelsen av huruvida pradofloxacin är
4/11
närmare en konventionell gyras-inhibitor eller närmare en topoisomeras-II inhibitor i däggdjur, är
därför av betydelse.
CVMP:s ståndpunkt:
Bristen på carcinogenitetsdata bidrog till luckor i den toxikologiska profilen för pradofloxacin. CVMP
konstaterade dock att de toxiska verkningarna hos fluorokinoloner kan göra det svårt att genomföra en
rigorös carcinogenitetsstudie och därmed är det svårt att få fram data från exponeringar som är
tillräckligt höga för att få godtagbara säkerhetsmarginaler.
När det gäller sökandens argument om att det inte finns några kända carcinogener bland
fluorokinolonerna på marknaden, betyder detta inte att positiva resultat aldrig skulle ha erhållits för
fluorokinoloner som på grund av detta inte släpptes på marknaden. Det är mycket möjligt att sådana
positiva resultat har lett till att ansökan om att få marknadsföra ämnet i fråga inte har lämnats in.
Ledamöterna noterade att 90-dagars toxicitetstest på råtta och mus och 90-dagars säkerhetsstudie av
målarten på hund inte visade på preneoplastiska skador, men det konstaterades att denna
exponeringsperiod var för kort, utom i fråga om de starkaste carcinogenerna, särskilt på hund, och att
djurgruppernas begränsade storlek medförde att inga andra verkningar utom de kraftigaste kunde
upptäckas.
Skäl till avslag 4: I brist på entydigt bevisad säkerhet utgör den klastogena, potentiellt mutagena
och potentiellt carcinogena profilen hos pradofloxacin en risk både för målarterna och för
användarna.
Sökandens ståndpunkt:
Sökanden konstaterade att det på marknaden inte finns några kända veterinärmedicinska
fluorokinoloner som är genotoxiska in vivo. Sökanden använde gemifloxacin (finns inte på marknaden
i EU, men gav positivt utslag in vivo) för att jämföra förmågan att inducera mikrokärnor och för att
jämföra plasmaexponeringsnivåerna. Sökanden presenterade också data från egna studier enligt vilka
trovafloxacin och clinafloxacin inducerar mikrokärnor in vivo vid liknande plasmaexponeringar som
med pradofloxacin.
Enligt uppgift inducerades mikrokärnor endast vid doser som är cytotoxiska för benmärgen.
Som svar på kommitténs fråga till sökanden rörande HPRT-mutationsdata konstaterade sökanden att
de flesta fluorokinoloner är positiva för HPRT-mutation.
En viktig poäng som lyftes fram av sökanden (och som godtogs av ad hoc-expertgruppen och CVMP)
är att det finns mycket få jämförande data om fluorokinoloner som testats parallellt på samma djur
eller på samma cellodlingssystem.
När det gäller användarsäkerhet ansåg sökanden, med hänvisning till att pradofloxacinets genotoxicitet
är kopplad till topoisomeras II-inhibering, att det inte finns några farhågor rörande humanexponering
eller farhågor rörande carcinogenitet hos målarten, och att tröskeldosnivån (NOEL-värdet (No
Observed Effect Level) vid test av mikrokärnor) uppskattades vara över 4000-faldigt högre än den
högsta förväntade humanexponeringen (enligt föredragandens beräkningar i förteckningen över
kvarvarande frågor).
CVMP:s ståndpunkt:
Kommittén godtog att nästan alla fluorokinoloner inducerade mutationer i Ames-stammen TA102, och
att data rörande denna stam inte ger möjlighet till några distinktioner när det gäller den övergripande
risken.
5/11
Mot bakgrund av farhågorna rörande genotoxicitet förekom inga ytterligare farhågor rörande
fotogenotoxicitet till följd av verkningar som konstaterats vid UVA-bestrålning. CVMP ansåg att de
varningar som föreslås i produktresumén är tillräckliga.
När det gäller fluorokinoloner med en känd genotoxisk profil (inbegripet de som inte klarat
läkemedelsutvecklingen eller förfarandet för produktgodkännande) är det helt klart att pradofloxacin
tillhör de mest genotoxiska fluorokinolonerna. I jämförelse med de fluorokinoloner som för
närvarande marknadsförs i EU finns det inga som är positiva in vivo* – i denna mening är
pradofloxacin annorlunda. Pradofloxacin har en genotoxicitetsprofil som i många avseenden (HPRTmutationer, klastogenicitet in vitro vid relativt låga koncentrationer, positiv för mikrokärnor in vivo) är
mera jämförbar med profilen för en anticancer topoisomeras II-inhibitor än med profilen för någon
annan fluorokinolonbaserad antibiotika som för närvarande är godkänd i EU. Pradofloxacin kan därför
positioneras bland de starkare fluorokinolonerna.
[*Anmärkning: Mukherjees publicerade artikel enligt vilken ciprofloxacin är positivt för mikrokärnor
ansågs inte vara tillräckligt hållbar. Likaså ansågs att ciprofloxacin i rigorösare studier har varit
negativt för mikrokärnor vid högre exponeringar.]
Likaså noterades att det för ett brett urval fluorokinoloner inte finns några uppenbara korrelationer
mellan tillgängliga data om topoisomeras-inhibering, klastogenicitet in vitro och induktion av
mikrokärnor in vivo. Trots att pradofloxacin har påvisats inhibera topoisomeras II i acellulära test in
vitro på däggdjur, är det inte känt huruvida ämnet inhiberar andra topoisomeraser och huruvida detta
bidrar till den starkare genotoxiska profilen.
När det gäller strukturell analys hyste CVMP farhågor rörande de markerat avvikande
genotoxicitetsprofilerna för moxifloxacin och pradofloxacin i däggdjurssystem, med tanke på de
strukturella likheterna och liknande inhibering av bakteriell DNA-gyras och topoisomeras II i
däggdjur. Dessa avvikelser hade ingen uppenbar förklaring. Om det finns ett nära samband mellan
genotoxicitet och inhibering av topoisomeras II hade man förväntat sig liknande genotoxicitetsprofiler
för moxifloxacin och pradofloxacin. Sökanden hävdade att skillnaderna rörande exponering i benmärg
förklarar skillnaderna rörande induktion av mikrokärnor in vivo, men detta påstående har inget stöd i
data. I själva verket har data rörande andra fluorokinoloner visat att föreningar som är starkt
klastogena in vitro är negativa för mikrokärnor in vivo även vid signifikanta exponeringsnivåer (klart
högre än den lägsta effektiva koncentrationen för klastogenicitet in vitro).
I fråga om test av mikrokärnor konstaterade ledamöterna att det inte förekom någon uppenbar toxicitet
vid 320 och 640 mg/kg. Ändå förekom en signifikant ökning av frekvensen av mikrokärnor. Denna
slutsats grundade sig på i) bristen på parallella kontrolldata vid provtagningen efter 16 och 48 timmar,
ii) det faktum att den sökandes egna historiska kontrolldata rörande förhållande mellan polykromatiska
(PCE) och normokromatiska (NCE) erytrocyter för provtagning efter 24 timmar låg mellan 0,75 och
1,5, vilket omfattade de PCE/NCE-förhållanden som erhölls efter 24 timmar med 320 and 640 mg/kg
pradofloxacin.
CVMP konstaterade att pradofloxacin inducerade mikrokärnor in vivo vid doser som inte var
cytotoxiska i benmärg. I detta hänseende avviker pradofloxacin från andra fluorokinoloner, inbegripet
gemifloxacin (marknadsförs inte i EU), som inducerar mikrokärnor vid doser som är cytotoxiska i
benmärg. Likaså noterades att gemifloxacin inte marknadsförs i EU och att sökanden vid den muntliga
förklaringen hade underrättat ad hoc-expertgruppen om att säkerhetsmarginalen för human användning
av gemifloxacin i USA är så låg som 3.
När det gäller data om HPRT-mutation ansåg CVMP på grundval av sin analys att de flesta
fluorokinoloner på marknaden i EU inte inducerar HPRT-mutation.
Nytta/risk:
Sökandens ståndpunkt:
6/11
Sökanden hävdade att pradofloxacin har en mycket gynnsam säkerhetsprofil i jämförelse med övriga
fluorokinoloner på grund av följande:
• Säkerhetsfarmakologin – ingen tröskeldos för konvulsion/ingen induktion av hypo- eller
hyperglykemi/inga verkningar på långt QT-syndrom.
• Studierna rörande subkronisk toxicitet (2 arter av gnagare och skäligen höga doser) – efter 3
månaders behandling fanns inga tecken på att ämnet skulle inducera cytotoxicitet/organtoxicitet
eller preneoplastiska förändringar.
Vid säkerhetsstudier i målarten påvisades att pradofloxacin inte framkallade kliniska tecken eller
organtoxicitet vid femfaldig överdos och trefaldig behandlingstid, inte heller tecken på retinal toxicitet
hos katt eller tecken på toxicitet för chondrocyter hos katt.
Veraflox har en tillräcklig säkerhetsmarginal när det gäller exponering (femfaldig överdos och
trefaldig behandlingstid framkallade inga tecken på toxicitet hos målarten). Alla säkerhetsstudier på
målarten tydde på att det inte finns någon risk för överdosering.
CVMP:s ståndpunkt:
CVMP konstaterade att pradofloxacin är effektiv antibiotika som har vissa fördelar, men att
genotoxicitetsprofilen som helhet är ogynnsam i jämförelse med andra fluorokinoloner som
marknadsförs i EU, på grund av följande:
• Pradofloxacin är inte en typisk representant för de övriga marknadsförda fluorokinolonerna och
har en genotoxicitetsprofil som är mera jämförbar med de topoisomeras-inhibitorer i däggdjur som
används mot cancer än med de fluorokinolonbaserade antibiotika som finns på marknaden.
• Mekanismen för denna högre genotoxicitet, särskilt i jämförelse med det strukturellt analogiska
ämnet moxifloxacin, är inte känd men den kan ha att göra med verkningar på andra isoformer av
topoisomeras II eller andra topoisomerasenzymer. Mekanismen ansågs inte grunda sig på en
potential att inducera DNA-addukter.
• De positiva resultaten in vivo rörande mikrokärnor vid exponeringsnivåer som inte ansågs vara
benmärgstoxiska skiljer pradofloxacin från alla andra marknadsförda fluorokinoloner, även
gemifloxacin (som inte marknadsförs i EU).
• Mot bakgrund av det ovan anförda, möjligheten att mus inte är den känsligaste arten när det gäller
inducering av genotoxicitet in vivo och att induktion av mikrokärnor kanske inte är den känsligaste
ändpunkten in vivo, anses säkerhetsmarginalerna vid veterinärmedicinsk användning för små för
att risken för genotoxiska verkningar i målarterna skall kunna uteslutas.
7/11
SLUTSATS FRÅN KOMMITTÉN FÖR VETERINÄRMEDICINSKA LÄKEMEDEL
(CVMP) RÖRANDE NYTTA/RISK OCH REKOMMENDATIONER:
Med beaktande av tillgängliga data i den inlämnade ansökan om godkännande för försäljning,
sökandens detaljerade motiveringar för den nya granskningen, sökandens svar på CVMP:s frågor,
rapporten till CVMP från ad hoc-expertgruppens sammanträde och sökandens muntliga förklaringar,
var slutsatserna från CVMP efter avslutad ny granskning att förhållandet mellan nytta och risker för
Veraflox för den ansökta indikationen förblir negativt och att kommittén därför inte kan
rekommendera att godkännande för försäljning beviljas för Veraflox.
Referenser:
•
Mukherjee A., Sens S. och Agarwal K. (1993)
Mutation Research 301 (1993), 87-92. ID 29274
8/11
