Regionalt cancercentrum
Lokalt processarbete för kolorektal
cancer inom RCC Väst
RCC i Västra Götaland har utsett ett trettiotal
processägare som ansvarar för alla de olika
cancerdiagnoserna. Överläkarna Susanne
Ottosson, onkolog, och Stefan Skullman,
kirurg, fick uppdraget att utifrån RCC:s grund
intentioner inventera och utveckla den kolorektala cancerverksamheten i den västra
regionen.
F
örfattarna tillträdde som så
kallade processägare för kolo­
rektal cancer i oktober 2011.
Eftersom kolorektal cancer är en
stor patientgrupp är vi två processä­
gare, en ansvarig för kirurgdelen och
en för onkologin. RCC Väst står för
20 procent av lönen så att vi får den
tid som krävs. Initialt upplevde vi en
avvaktande inställning från linjeor­
ganisationen, kanske var orsaken en
rädsla för kostsamma förändringar.
Vi processägare har ju bara en rådgi­
vande funktion, men upplever att det
finns många små enkla förändringar
att göra som bidrar till en förbättrad
Kontaktsjuksköterskan Karin Hassel på kolorektalenheten, Skaraborgs sjukhus Skövde, håller kontakten postoperativt med patienterna och sköter
1- respektive 3-årskontrollerna på koloncancerpatienter.
42
SUSANNE OTTOSSON
[email protected]
Göteborg
och mer jämlik vård. Vi har kallats
till regionledningen och sektorsråden
(Råd i Västra Götaland där regionens
samtliga verksamhetschefer inom en
specialitet möts två–tre gånger per
termin. Reds. anm.) i såväl kirurgi
som onkologi för att berätta om vår
verksamhet och nu känns vårt samar­
bete lättare.
Vårdprogramgrupp underlättar
Inom kolorektal cancer i Sverige har
vi en stor fördel av en väl fungerande
lokal vårdprogramgrupp som bygger
på den nationella registrering som
finns sedan många år för rektalcancer
och sedan 2007 även för koloncancer.
Vårdprogramgruppen har represen­
tanter från alla sjukhusen och även
representanter från patologi, onko­
logi, leverkirurgi och röntgen, så kon­
taktnätet finns redan.
Processägare
Vår första tid präglades av utbildning
i processtänkande, vilket innebär till
viss del ett nytt synsätt. RCC i Västra
Götaland har totalt drygt 20 process­
ägare inom olika cancerformer och
dessa träffas regelbundet. Chalmers är
också inblandat och bidrar med den
teoretiska bakgrunden. Varje process
STEFAN SKULLMAN
[email protected]
Skövde
arbetar lite olika och vi lär av varan­
dra, får tips, inspiration och många
kontakter.
Nulägesbeskrivning
Som första åtgärd gjordes en förut­
sättningslös nulägesbeskrivning av
verksamheten på våra åtta sjukhus i
regionen (inklusive Varberg). Över­
gripande gick vi igenom beman­
ningssituationen, tillgång till MDTkonferens,
kontaktsjuksköterska,
utredning, operationsdagar, hur upp­
följningen såg ut, klinikernas resultat
mm. Utifrån detta tog vi även fram
ett antal ledtider: tid från operation
till PAD, första återbesök och start
av eventuell adjuvant cytostatika (ska
ges inom åtta veckor efter operation
enligt den kunskap som finns).
Med utgångspunkt från dessa
fakta gjordes en rundresa till alla åtta
sjukhusen. Vi skickade ut en mall
med vad vi skulle gå igenom i god tid
innan besöket och sedan åkte vi runt
till alla sjukhusen under 4 dagar. Där­
efter sammanställdes de olika erfaren­
heterna.
En så kallad RCC-effekt
Alla sjukhusen tog emot oss med
öppna armar. Alla var väl förberedda,
SVENSK KIRURGI • VOLYM 71 • NR 1 • 2013
Regionalt cancercentrum
väl representerade och vi fick en
mycket bra uppfattning hur vården
för våra patienter fungerar i regionen.
Ett antal problemområden identi­
fierades. En del var gemensamma
problem och en del lokala bekym­
mer. Just att vi hade en hel del fakta
att visa upp gjorde att diskussionen
blev väldigt bra och inga pekpinnar
behövdes, alla insåg själva var deras
problem fanns. Flera exempel på för­
ändrat arbetssätt hade redan införts
tack vare de fakta man själva tagit
fram inför besöket.
RESULTAT
Bemanningen central
På bemanningssidan såg vi att kolon­
cancerkirurgi utförs av många kirur­
ger i regionen, alla insåg vikten av att
begränsa och standardisera så långt
det går. Rektalcancer opereras på alla
sjukhusen, på de mindre sjukhusen
av ett fåtal kirurger. Det tror vi inte
är hållbart i längden och vårt förslag
blev att koncentrera rektalcancer till
fyra sjukhus. Onkologin är ojämnt
fördelad i regionen och på många
ställen beroende av en person. En
långsiktig plan för framtida onkolog­
bemanning måste tas fram.
Specialkonferenser
Ett önskemål från hela regionen
var att starta regional telemedicinsk
MDT-konferens för patienter med
levermetastaser och T4-tumörer.
Båda dessa konferenser har under
hösten kommit igång med kortare
och rakare handläggning som följd.
Positivt i hela regionen var att alla
hade en MDT-konferens även om
den inte var fullständig överallt ännu.
Kontaktsjuksköterskor
Alla sjukhus hade infört kontakt­
sjuksköterskor (kssk), med ännu så
länge lite varierande uppgifter. De
har bildat ett nätverk för att vidareut­
veckla sin roll och det startas en kurs
för kssk i januari 2013. Ett bekym­
mer som finns är svårigheter med
överlämning mellan olika involverade
enheter och det problemet har ksskgruppen fått ansvar att lösa. Positivt
är att den preoperativa utredningen
var standardiserad överallt. Postope­
rativ uppföljning fanns men skiljde
sig åt. Ingen standardisering införs nu
i avvaktan på resultaten från COLO­
SVENSK KIRURGI • VOLYM 71 • NR 1 • 2013
Leverkonferens mellan Sahlgrenska, Skövde och övriga sjukhus i Västra Götaland med snabba och enkla
kommunikationsvägar som skyndar på vårdprocessen påtagligt. Kolorektalkirurg, leverkirurg, onkolog
samt radiolog deltar.
FOL-studien. På många sjukhus
sköter kssk en del av kontrollerna.
kommer att diskuteras vidare med
våra verksamhetschefer.
Planera patientens vårdprocess
Ledtiderna skiljde sig åt mellan
sjukhusen. Generellt var väntetiden
mellan klar diagnos och behandlings­
start acceptabel även om den kan för­
bättras. På ett av sjukhusen var vänte­
tiden på PAD-svar oacceptabelt lång
vilket försenade återbesök och start av
eventuell adjuvant cytostatika. På ett
annat sjukhus fungerade inte kom­
munikationen mellan kirurgen och
onkologen, men det ändrade man
direkt när det uppmärksammades.
På flera sjukhus ändrades rutinerna
för första postoperativa återbesök
och bokades redan från början. Man
vet ju redan på operationsdagen att
patienten behöver en postoperativ
bedömning på MDT efter cirka tre
veckor då PAD är klart och därefter
ett återbesök veckan efter.
Palliativa vården kan förbättras
Den palliativa vården är väldigt ojäm­
lik i regionen. Variationen verkar
bero på om en palliativ avdelning
finns eller ej, vem som sköter den,
mm. Funktionen i hemsjukvård
och öppen retur varierar också med
många lokala lösningar.
Registerresultat
Vi har generellt hyfsade överlevnads­
siffror i regionen, men två problem­
områden måste förbättras. Det ena är
för höga lokalrecidiv efter rektalcan­
cer och det andra är ett sjukhus med
påtagligt sämre överlevnad än övriga.
Båda dessa problem diskuteras öppet
och planering finns för förändringar
och förbättringar.
Våra resultat bygger på inrap­
portering till det nationella registret.
Detta ligger ofta på en person och
blir därmed sårbart. Vikten av en kor­
rekt och kontinuerlig inrapportering
Slutsats
Som processägare är det svårt att göra
radikala förändringar. Det viktigaste
är att ta fram fakta så att man på ett
enkelt sätt kan göra flera små för­
ändringar som gör det bättre för våra
patienter, och gör arbetet i vården
roligare och smidigare. Det vi lärt oss
är att det ofta är de små och enkla
sakerna som gör stor skillnad. Vårt
första år som processägare har varit
roligt och lärorikt, vi tror på model­
len och vill bygga vidare, det finns
alltid saker som kan bli bättre i hela
vårdkedjan.
Nästa steg
Det är förvånansvärt hur jämnt flödet
är med nyupptäckt cancer. Det inne­
bär att man skulle kunna förboka
tider för alla steg: preoperativ utred­
ning, nybesök både på kirurgen och
onkologen, strålbehandling, opera­
tion, antal viktiga PAD-svar, MDT
både pre- och postoperativt, postope­
rativt återbesök och planerade adju­
vanta cytostatikabehandlingar, vilket
nu provas på försök.
43
