Diarienummer:
Ansökan, enligt SSM FS 2008:35, om strålskyddskommitténs godkännande att bedriva
forskningsprojekt som innefattar bestrålning av forskningspersoner
Ifylld ansökan skickas till Verksamhetsassistent Jeanette Ragnarsson. Glöm inte att bifoga
kopior på ansökan till etikprövningsnämnden och informationen till forskningspersonerna.
[email protected]
Allmänna uppgifter
Projektets kontaktperson
Namn:
E-post:
Telefon:
Adress:
Projektets titel:
Projektet innefattar:
röntgenundersökning/ar
nuklearmedicinska undersökning/ar
strålbehandling (beskrivs i separat bilaga)
Typ av undersökning/behandling (utöver klinisk rutin):
Metod 1
Antal per person:
Metod 2
Antal per person:
Metod 3
Antal per person:
Metod 4
Antal per person:
Undersökningarna / behandlingarna utförs på sjukhus / avdelning:
Kort motivering till de röntgen- / nuklearmedicinska undersökningar som ingår i studien:
Undersökningarna utförs enligt:
klinisk rutinmetod
metod anpassad för studien, kort beskrivning:
Övriga upplysningar:
Kryssa i här när Informationen till forskningpersonerna har kontrollerats.
Version 2012-10-08
Diarienummer:
Röntgenundersökning – uppgifter om utrustning, bildtagning mm
Datortomografi
Undersökningens omfattning: (undersökt område, antal serier)
Undersökningsmetod:
med kontrast
utan kontrast
Effektiv dos:
mSv
Genomlysning/angiografi/interventionsprocedur
Genomlysningstid
min:
Antal konventionella bilder:
Effektiv dos:
Antal angioserier:
mSv
Konventionell bildtagning
Antal bilder/typ av bilder (frontal, sida, översikt etc):
/
/
/
/
/
Effektiv dos:
mSv
DEXA-undersökning
Utrustning, typ:
Undersökningstyp (kroppssammansättning, bentäthet, kroppsdel etc)
Effektiv dos:
Annan metod:
mSv
Effektiv dos:
mSv
Total effektiv dos från röntgenundersökningar:
mSv
Frågor om de radiologiska metoder som ingår i studien kan besvaras av:
Version 2012-10-08
Diarienummer:
Nuklearmedicinsk undersökning– uppgifter om radionuklid, utrustning mm
Undersökningsmetod (I)
Radionuklid:
Kemisk förening/produktnamn:
Administrerad aktivitet:
MBq
Administrationssätt:
per os
i. v.
annat sätt:
Typ av utrustning:
Gammakamera
PET-kamera
Annan utrustning:
Dosuppskattning metod (I)
Effektiv dos:
mSv per undersökning
Vid upprepade undersökningar, ange antal/person:
Summa effektiv dos per person från metod (I)
mSv
Undersökningsmetod (II)
Radionuklid:
Kemisk förening/produktnamn:
Administrerad aktivitet:
MBq
Administrationssätt:
per os
i. v.
annat sätt:
Typ av utrustning:
Gammakamera
PET-kamera
Annan utrustning:
Dosuppskattning metod (II)
Effektiv dos:
mSv per undersökning
Vid upprepade undersökningar, ange antal/person:
Summa effektiv dos per person från metod (II)
mSv
Total effektiv dos per person från nuklearmedicinska undersökningar i studien:
Frågor om de nuklearmedicinska metoder som ingår i studien kan besvaras av:
Version 2012-10-08
mSv
