Norrbottens Läns Landsting Strålskyddskommitté 1(3) Ansökan, enligt SSMFS 2008:35, om strålskyddskommitténs godkännande att bedriva forskningsprojekt som innefattar bestrålning av forskningspersoner. Ansökan skickas till strålskyddsexpert Love Kull, [email protected] Allmänna uppgifter Projektets kontaktperson: Projektets titel: Projektet innefattar: röntgenundersökning/ar nukleärmedicinska undersökning/ar strålbehandling (beskrivs i separat bilaga) Typ av undersökning/behandling: Metod 1 Antal: Metod 2 Antal: Metod 3 Antal: Metod 4 Antal: Undersökningarna / behandlingarna utförs på avdelning / sjukhus: Kort motivering till de röntgen- / nukleärmedicinska undersökningar som ingår i studien: Undersökningarna utförs enligt: klinisk rutinmetod metod anpassad för studien, kort beskrivning: Bildmaterial granskas/utvärderas enligt: klinisk rutinmetod metod anpassad för studien, kort beskrivning: Övriga upplysningar: Norrbottens Läns Landsting Strålskyddskommitté 2(3) Röntgenundersökning – uppgifter om utrustning, bildtagning mm Datortomografi Röntgenrum/utrustning: Undersökningens omfattning: (undersökt område, antal serier) Effektiv dos: mSv Genomlysning/angiografi/interventionsprocedur Röntgenrum/utrustning: Genomlysningstid min: Antal bilder: Antal angioserier: Effektiv dos: Antal bilder/serie: mSv Konventionell bildtagning Röntgenrum/utrustning: Antal bilder/typ av bilder (frontal, sida, översikt etc): / / / / / Effektiv dos: mSv DEXA-undersökning Utrustning, typ: Undersökningstyp (kroppssammansättning, bentäthet, kroppsdel etc) Effektiv dos: Annan metod: mSv Effektiv dos: mSv Total effektiv dos från röntgenundersökningar: mSv Frågor om de radiologiska metoder som ingår i studien kan besvaras av: Norrbottens Läns Landsting Strålskyddskommitté 3(3) Nukleärmedicinsk undersökning– uppgifter om radionuklid, utrustning mm Frågor om de nukleärmedicinska metoder som ingår i studien kan besvaras av: Undersökningsmetod (I) Radionuklid: Kemisk förening/produktnamn: Administrerad aktivitet: MBq Administrationssätt: per os Typ av utrustning: i. v. annat sätt: Gammakamera Annan utrustning: Dosuppskattning metod (I) Effektiv dos: mSv per undersökning Beräknad stråldos till kritiskt organ: Organ: mSv Organ: mSv Vid upprepade undersökningar, ange antal: Summa effektiv dos från metod (I) Undersökningsmetod (II) Radionuklid: Kemisk förening/produktnamn: Administrerad aktivitet: MBq Administrationssätt: per os Typ av utrustning: i. v. annat sätt: Gammakamera Annan utrustning: Dosuppskattning metod (II) Effektiv dos: mSv per undersökning Beräknad stråldos till kritiskt organ: Organ: mSv Organ: mSv Vid upprepade undersökningar, ange antal: Summa effektiv dos från metod (II) Total effektiv dos från nuklearmedicinska undersökningar i studien: mSv