Diarienummer:
Ansökan, enligt SSI FS 2000:1, om strålskyddskommitténs godkännande att bedriva
forskningsprojekt som innefattar bestrålning av forskningspersoner
Allmänna uppgifter
Projektets kontaktperson:
Projektets titel:
Projektet innefattar:
röntgenundersökning/ar
nukleärmedicinska undersökning/ar
strålbehandling (beskrivs i separat bilaga)
Typ av undersökning/behandling:
Metod 1
Antal:
Metod 2
Antal:
Metod 3
Antal:
Metod 4
Antal:
Undersökningarna / behandlingarna utförs på avdelning / sjukhus:
Kort motivering till de röntgen- / nukleärmedicinska undersökningar som ingår i studien:
Undersökningarna utförs enligt:
klinisk rutinmetod
metod anpassad för studien, kort beskrivning:
Bildmaterial granskas/utvärderas enligt:
klinisk rutinmetod
metod anpassad för studien, kort beskrivning:
Övriga upplysningar:
Diarienummer:
Röntgenundersökning – uppgifter om utrustning, bildtagning mm
Datortomografi
Röntgenrum/utrustning:
Undersökningens omfattning: (undersökt område, antal serier)
Effektiv dos:
mSv
Genomlysning/angiografi/interventionsprocedur
Röntgenrum/utrustning:
Genomlysningstid
min:
Antal bilder:
Antal angioserier:
Effektiv dos:
Antal bilder/serie:
mSv
Konventionell bildtagning
Röntgenrum/utrustning:
Antal bilder/typ av bilder (frontal, sida, översikt etc):
/
/
/
/
/
Effektiv dos:
mSv
DEXA-undersökning
Utrustning, typ:
Undersökningstyp (kroppssammansättning, bentäthet, kroppsdel etc)
Effektiv dos:
Annan metod:
mSv
Effektiv dos:
mSv
Total effektiv dos från röntgenundersökningar:
mSv
Frågor om de radiologiska metoder som ingår i studien kan besvaras av:
Diarienummer:
Nukleärmedicinsk undersökning– uppgifter om radionuklid, utrustning mm
Frågor om de nukleärmedicinska metoder som ingår i studien kan besvaras av:
Undersökningsmetod (I)
Radionuklid:
Kemisk förening/produktnamn:
Administrerad aktivitet:
MBq
Administrationssätt:
per os
Typ av utrustning:
i. v.
annat sätt:
Gammakamera
Annan utrustning:
Dosuppskattning metod (I)
Effektiv dos:
mSv per undersökning
Beräknad stråldos till kritiskt organ:
Organ:
mSv
Organ:
mSv
Vid upprepade undersökningar, ange antal:
Summa effektiv dos från metod (I)
Undersökningsmetod (II)
Radionuklid:
Kemisk förening/produktnamn:
Administrerad aktivitet:
MBq
Administrationssätt:
per os
Typ av utrustning:
i. v.
annat sätt:
Gammakamera
Annan utrustning:
Dosuppskattning metod (II)
Effektiv dos:
mSv per undersökning
Beräknad stråldos till kritiskt organ:
Organ:
mSv
Organ:
mSv
Vid upprepade undersökningar, ange antal:
Summa effektiv dos från metod (II)
Total effektiv dos från nuklearmedicinska undersökningar i studien:
mSv
