Hälsodeklaration inför din hälsoundersökning

5 Husläkare
Hälsodeklaration inför
din hälsoundersökning
Datum:
(Sid 1/4)
Personnummer:______________________________________
Namn: _____________________________________________
Adress: _____________________________________________
___________________________________________________
Telefonnummer: _____________________________________
Gift/sambo
Ensamstående
Antal barn: ________ Hemmavarande barn i ålder ____________________
Vad arbetar du med?____________________________________________
Hur trivs du med ditt arbete?
Bra
Varken bra eller dåligt
Dåligt
Motivera: _____________________________________________________
_____________________________________________________________
Hur upplever du din hälsa?
Bra
Varken bra eller dålig
Dålig
Om dålig, försök motivera/beskriva:________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
5 Husläkare
08-123 446 60
Personnr:
5 Husläkare
Hälsodeklaration inför din hälsoundersökning
(sid 2/4)
Snusar du?
Ja
Nej
Om ja, hur många doser per dag? __________________________________
Vill du sluta snusa?
Ja
Nej
Röker du?
Ja
Nej
Om ja, hur många cigaretter per dag? ______________________________
Vill du sluta röka?
Ja
Nej
Hur många år har du rökt/snusat? _________________________________
Dricker du alkohol?
Aldrig
< 1 ggr/vecka
1-2 ggr/vecka
> 2 ggr/vecka
Är någon i din omgivning orolig för dina alkoholvanor?
Ja
Nej
Hur ofta motionerar du?
(fysisk aktivitet, även en rask promenad, minst 30 minuter/tillfälle).
Aldrig
Ibland
1 ggr/vecka
2-4 ggr/vecka
5 ggr eller fler i vecka
Vilken typ av motion? ___________________________________________
Hur mycket motionerar du idag jämfört med för 1 år sedan?
Mindre
Lika mycket
Mer
Hur mycket motionerar du idag jämfört med för 5 år sedan?
Mindre
Lika mycket
Mer
5 Husläkare
08-123 446 60
Personnr:
5 Husläkare
Hälsodeklaration inför din hälsoundersökning
(sid 3/4)
Äter du hälsosam och varierad kost?
Ja
Ibland
Sällan
Är du vegetarian eller äter annan specialkost?
Ja
Nej
Hur mycket väger du idag jämfört med för 1 år sedan?
Mindre, ___ kg. mindre
Samma
Mer,___ kg. mer
Finns det några sjukdomar i din släkt?
Ange särskilt om föräldrar, syskon eller annan nära släkting har haft
hjärtsjukdom, högt blodtryck, höga blodfetter, stroke, diabetes eller
andra allvarliga sjukdomar.
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Går du regelbundet på kontroller till en läkare?
Ja
Nej
Om ja, för vilken/vilka sjukdomar? _________________________________
_____________________________________________________________
Använder du någon/några mediciner?
Ja
Nej
Om ja, vilken sort? ______________________________________________
_____________________________________________________________
Har du haft någon tidigare allvarlig sjukdom som nu är slutbehandlad?
Ja
Nej
Om ja, vilken/vilka? _____________________________________________
_____________________________________________________________
5 Husläkare
08-123 446 60
Personnr:
5 Husläkare
Hälsodeklaration inför din hälsoundersökning
(sid 4/4)
Har du för närvarande något eller några av dessa besvär?
Allergi
Högt blodtryck
Besvär från rygg/nacke/axlar
Luftvägsbesvär
Hjärtsjukdom
Huvudvärk
Hudbesvär
Höga blodfetter
Ledbesvär
Syn/ögonbesvär
Diabetes
Mag/tarmsjukdom
Hörselbesvär
Njur/urinvägsbesvär
Gall/leversjukdom
Trötthet
Psykiska besvär
Andra besvär: ______________________________________________
_____________________________________________________________
Känner/upplever du dig stressad?
Ja
Nej
Ibland
Vad gör dig stressad? ___________________________________________
_____________________________________________________________
Hur påverkar det dig? ___________________________________________
_____________________________________________________________
Hur sover du?
Bra
Mindre bra
Dåligt
Skriv ut, fyll i och ta med hälsodeklarationen till din hälsoundersökning!
5 Husläkare
08-123 446 60