Diarréutredning & malabsorption Mars 2015 David Andersson Diarré = tre eller fler lösa avföringar/dygn Kronisk diarré om besvär >4 veckor, ska utredas Diarré mekanismer Förändrad: Absorption/sekretion Motorik Nedbrytning av näringsämnen i tarmen Infektion Inflammation IBS Malabsorption Diarré Extraintestinala orsaker Malignitet Bakteriell överväxt Läkemedel Kirurgi/ strålning Diarréutredning Anamnes! diarré? (antal/konsistens/färg/steatorré) dygnsvariation? debuterade hur? symtomduration? liknande besvär tidigare? associerade symtom? (kräkning/illamående/ feber/buksmärta/viktnedgång/flush) blod? andra sjukdomar? (nylig op/strålning/DM/ system--sjd/neurologisk sjd med motilitetssystem motilitetspåverkan) hereditet? (IBD/celiaki) infektion? (utlandsresa/ngn i omgivningen sjuk) relation till viss mat? medicinering? (ex. AB, NSAID) alkohol? Utredning diarré blod--/avföringsprover blod Blodstatus El--status El CRP TSH P-glukos ”Malabs--prover” ”Malabs (Ca, Alb, Zn, Mg, B12, Folat, Järnstatus) TGA F-odling Cystor/maskägg (Clostridier) Calprotectin F-Elastas F-Hb Ev. PP-Kromogranin A, U-5-HIAA Ev. Laktasgenotypning Utredning diarré endoskopi/röntgen Gastroskopi med px (celiaki? atrofisk gastrit?) Koloskopi med px (IBD? Mikroskopisk kolit?) MR tunntarm (Mb Crohn?) Kapselundersökning (tunntarmsförändringar?) Utredning diarré funktionstester Xylostest (bakteriell överväxt) 75SeHCAT (gallsyramalabsorption) Fett i feces (pancreasdiagnostik) Malabsorption Definition: defekt upptag av näringsämnen från magtarmkanalen Pancreas-sjd (lipasbrist) Laktasbrist Cirrhos (brist gallsyror) Cystisk fibros (lipasbrist) Medfödda defekter Förvärvade defekter Celiaki MALABSORPTION Crohn (kir/utbredd infl) Sekundärt till sjukdom Diabetes, tyreotoxikos (ökad passagehast.) Bakteriell överväxt Komplikationer kir/med beh. Minskad abs. yta Malabsorptionsutredning Anamnes Diarré? (80% av pat med malabsorption söker p.g.a. diarré) - osmotisk (vid kolhydratmalabs t.ex.) - steatorré (vid uttalad fettmalabs) Buksmärta? Viktnedgång Trötthet (anemi, järnjärn-/B12/B12-/folatbrist) Perifer neuropati (B12(B12- och folatbrist) Gasbildning Osteoporos Malabsorptionsutredning Status Nutritionsstatus (längd/vikt, muskelstatus, sc fett, ödem) Glossit Tyroideapalpation Lgll Hjärtrytm Hud (turgor, flush, dermatitis herpetiformis) Men… de flesta har normalt status! Malabsorptionsprover Järnstatus Folat Zink Magnesium B12 Ca Albumin B12 Perniciös anemi vanligaste orsaken Ventrikelkirurgi Tunntarmskirurgi Celiaki Mb Crohn Bakteriell överväxt Postinfektiös malabsorption Celiaki Kan debutera när som helst i livet Ca 2% av befolkningen (10% om nära släkting) Immunologisk reaktion mot gluten (ej havre) ger villusskada i tunntarmen Koppling till andra sjukdomar, ffa autoimmuna (t.ex. DM1, tyroidearubbningar, Sjögrens, Downs syndrom, kronisk hepatit, Addison, mikroskopisk kolit) Anamnes som kan tala för celiaki: Hereditet, livslång järnbrist, kortvuxenhet som barn Celiaki symtom Trötthet Viktnedgång Orkeslöshet Anemi (ofta komb. järnjärn- och folatbrist) Tarmbesvär (ca 40% har diarré) Hudutslag (dermatitis herpetiformis) Intensivt kliande blåsor över armbågar, underarmar, ryggslut Celiaki utredning TGA (hög spec och sens, men saknas ofta hos pat >70 åå) Om pos → skopi Om neg → 99% sannolikhet frisk Endoskopi (px duodenum) Subtotal/total villusatrofi = celiaki Partiell villusatrofi → ta hjälp av TGA och klinik Malabs? (folat, järnstatus, B12, TSH, blodstatus) Oklara fall ev. HLAHLA-typning Celiaki behandling Glutenfri kost Ev. järn och folat de första månaderna Dietistkontakt Gastroskopikontroll med biopsier efter 12 månader Ökad risk för tunntarmslymfom om obehandlad sjukdom Laktosintolerans 80% av jordens vuxna befolkning ≠ sjukdom I Sverige 22-3% Primär förvärvad laktosintolerans Sekundär förvärvad laktosintolerans (skada på tunntarmens slemhinna vid ex akut gastroenterit, celiaki, Mb Crohn) Laktosintolerans mekanism, symtom Enzymbrist (laktas) i tarmslemhinnan → defekt nedbrytning av laktos → nedsatt absorption → osmotisk diarré Kolhydratmalabsorption ger ofta imperativa, vattniga diarréer i samband med födointag, ofta kopplat till magkramper och gasbesvär Laktosintolerans utredning Anamnes! Viktigt utesluta ev. bakomliggande sjukdom som kan ge sekundär laktosintolerans Diagnos: positiv effekt av laktosfri kost under 1-2 veckor samt försämring efter återinsättande av laktosinnehållande kost Ev. gentest Laktosintolerans behandling Laktosreducerad/-fri kost Laktosreducerad/Ev. Laktaskapslar Godartat tillstånd, ger aldrig malabsorption eller allvarliga komplikationer <0,01g <0,1g 0,1-1g ·Laktosfria produkter ·Hårdost ·Mjukost ·Mjölkfritt margarin / matfett ·Ströbröd ·Knäckebröd ·Vitmögelost ·Grönmögelost ·Gräddersättning ·Majonnäs ·Dressingar ·Låglaktosprodukter ·Kaffebröd* ·Smör ·Margarin/matfett ·Mozzarella ·Grahamsbröd och franskbröd* ·Leverpastej* ·Fetaost ·Salladsost ·Potatis- och majschips* 1-3g >3g >6g ·Konfektyrer* ·Vispgrädde ·Crème fraiche ·Cottage cheese ·Pannkaksmix* ·Majonnäs (lätt-) ·Färskost ·Korv* ·Yoghurt ·Maränger (tillv. av skummjölk) ·Mjukost med mjölkpulver ·Halloumi ·Chips Sourcream ·Glass ·Mjölkprodukter ·Opastöriserad mjölk ·Getmjölk ·Filprodukter ·H-grädde ·Kaffegrädde ·Gräddfil ·Kvarg ·Mesost ·Messmör ·Pulver till vissa vällingar och grötar* ·Mjölkchoklad ·Nougat* ·Vissa Müsli* ·Potatismospulver* ·Kryddblandningar* ·Torra såsmixer* ·Yoghurtgodis (g/100 g) Varierar från person till person hur stor mängd laktos som tolereras, oftast går det bra med 5 g (motsvarar ca 1 dl mjölk) Gallsyra--associerad diarré Gallsyra Gallsyror cirkulerar i det enterohepatiska kretsloppet, 95% återresorberas i terminala ileum Ökad mängd gallsyror i kolon ger diarré – tunn, vattnig och hastigt påkommande Om <20% förlust kan levern kompensera, annars risk för fettmalabsorption Gallsyra--associerad diarré Gallsyra mekanism Minskad återresorption Ökad syntes av gallsyror i levern (defekt reglering av FGF19, högt fettintag) Snabb passage genom tunntarmen Gallsyra--associerad diarré Gallsyra orsaker Typ 1: sekundärt till sjukdom i terminala ileum (ex. Mb Crohn, tarmresektion, strålskada) Typ 2: ideopatisk Typ 3: associerad till annan sjukdom (ex. mikroskopisk kolit, DM, kronisk pankreatit) Gallsyra--associerad diarré Gallsyra utredning 75SeHCAT 7-OHOH-Kolestenon i serum (ny biokemisk markör som visar förhöjda värden vid gallsyremalabsorption) Bör även koloskoperas – mikroskopisk kolit? Crohn? Gallsyra--associerad diarré Gallsyra behandling Ca 50% upplever bra effekt av Questran (4g x 2, före måltid) Ev. Lestid (finns även som kapslar) Bakteriell överväxt i tunntarmen Vi har ca 1 kg bakterier i tarmen 10 ggr fler mikroorganismer än antal celler i kroppen, 300300-2000 olika arter De flesta finns i tjocktarmen 99% anaeoroba Bakteriell överväxt i tunntarmen Orsaker t.ex: Motorikstörning i tunntarmen (vanligast) Akyli Immunbristtillstånd Anatomisk defekt som predisponerar för bakterier (stenos, divertiklar i tunntarmen, tunntarmsresektion) Bakteriell överväxt symtom Olika bakteriestammar ger olika symtom, vanligt med hög metabol aktivitet, ffa fermentering av kolhydrater → bl.a. gasbildning gasbildning.. Andra dekonjugerar gallsyror → gallsyramalabsorption Ibland konsumtion av näringsämnen (B12, folat, järn) Ger malabsorption av både fett, kolhydrater, protein och vitaminer Liknar ofta IBS Bakteriell överväxt diagnos, behandling Diagnos: XylosXylos-test Behandling Antibiotika (Flagyl), ofta upprepade kurer Om anatomisk defekt (ex stenos, divertikel) kirurgi Vid nedsatt intestinal clearance ex Primperan eller Erytromycin före måltid Tarmopererade pat Tunntarmsresektion Ileocekalresektion → stört enterohepatiskt kretslopp → gallsyramalabsorption → diarré, fettmalabsorption ”Korttarm--syndrom” efter större resektion (men ”Korttarm även vid utbredd tunntarmstunntarms-Crohn/strålskada) → minskad absorbtiv yta Pancreasinsufficiens Kronisk pancreatit Alkohol, gallsten, autoimmun, Cystisk fibros Symtom: smärta, steatorré, malabsorption, diabetes Utredning: CT buk, PP-amylas, FF-elastas Behandling: Creon (enzymersättning) Fettmalabsorption Brist på gallsyror Ex minskad syntes vid cirrhos Ex defekt sekretion vid celiaki och kolestatisk sjd → sämre nedbrytning och absorption av fett i tunntarmen Brist på lipas (pancreasinsuff) Fettmalabsorption ger även minskat upptag av ADEK, Mg, Ca Tack för idag ☺