Dok-nr
7861
Författare
Version
Ewa Davidsson, Hygiensjuksköterska, Smittskydd Vårdhygien
1
Godkänd av
Giltigt fr o m
Magnus Roberg, vårdhygienöverläkare, Smittskydd Vårdhygien
2017-01-19
MRSA - smittspårning samt
omhändertagande av patient
Innehållsförteckning (klickbar)
Sid
1
Del 1 ALLMÄN INFORMATION
2
Del 2 ÅTGÄRDER VID KONSTATERAT NYTT OVÄNTAT PATIENTFALL
3
2.1 Åtgärder på vårdavdelning
2.1.1 Smittspårning när MRSA konstateras oväntat hos patient
2.1.2 Ansvarig läkares uppgifter vid konstaterad MRSA
3
3
3
2.2 Åtgärder på vårdcentral och mottagning
2.2.1 Smittspårning när MRSA konstateras oväntat hos patient
2.2.2 Ansvarig läkares uppgifter vid konstaterad MRSA
2.2.3 Primärvårdens insatser
4
4
4
4
2.3 Ytterligare information avseende screeningodlingar på personal och studerande 5
2.3.1 Tillvägagångssätt
5
2.3.2 Rutiner om personal eller studerande är odlingspositiv
5
Del 3 OMHÄNDERTAGANDE AV PATIENT MED KÄND ELLER MISSTÄNKT MRSA
6
3.1 Omhändertagande av patient på vårdavdelning
3.1.1 Bedömning av risk för smittspridning och placering av patient
3.1.2 Smittförebyggande åtgärder
3.1.3 Undersökning/behandling och träning utanför vårdavdelning
3.1.4 Förberedelse inför operation
6
6
6
7
8
3.2 Omhändertagande av patient på vårdcentral, mottagning och träningslokal
3.2.1 Bedömning av risk för smittspridning
3.2.2 Smittförebyggande åtgärder
8
8
8
REFERENSLISTA
10
MRSA - smittspårning samt omhändertagande av patient
Riktlinjer - medicinska
Sida 1/10
3. Publik
Dok-nr
Version
Giltigt fr o m
7861
1
2017-01-19
1 ALLMÄN INFORMATION
MRSA är en förkortning av methicillinresistent Staphylococcus aureus. Eftersom methicillin
är ett penicillin, så innebär det att MRSA-bakterier är resistenta mot alla penicilliner och
även övriga betalaktamantibiotika (cefalosporiner, karbapenemer).
Målet för det smittförebyggande arbetet är att begränsa spridningen av MRSA både inom
sjukvården och samhället. Detta för att vid stafylokockinfektion kunna fortsätta använda
penicilliner som förstahandsmedel. Många av dem som blir smittade får inte någon infektion,
utan blir endast bärare av MRSA under en kortare eller längre tid. Vid antibiotikabehandling
eller nytillkomna riskfaktorer kan den som uppvisat negativa odlingar åter bli odlingspositiv.
Förekomsten av MRSA har ökat generellt under senare år. De senaste åren har ca. 70 nya fall
av MRSA konstaterats per år i vårt län. Smittspridning i samhället är nu vanligast.
MRSA är enligt Smittskyddslagen (2004:168) klassat som en anmälningspliktig och
smittspårningspliktig smitta/sjukdom.
MRSA - smittspårning samt omhändertagande av patient
Riktlinjer - medicinska
Sida 2/10
3. Publik
Dok-nr
Version
Giltigt fr o m
7861
1
2017-01-19
2 ÅTGÄRDER VID KONSTATERAT NYTT OVÄNTAT PATIENTFALL
2.1 Åtgärder på vårdavdelning
2.1.1
Smittspårning när MRSA konstateras oväntat hos patient
Patienter med riskfaktorer (se tabell 1) som finns på avdelningen när det oväntade
MRSA-positiva svaret erhålls ska screeningodlas från näsa, svalg, ljumske och
riskfaktorer.
Redan utskrivna patienter (alla) som har vårdats på samma rum som den MRSApositiva patienten ska kontaktas via brev med information om screeningodling från
näsa, svalg, ljumske och eventuella riskfaktorer. Om utskriven patient har överflyttats
till annan vårdenhet ska enheten kontaktas via telefon och informeras om
screeningodlingar. Se tabell 1 angående hur patienten ska vårdas i väntan på
provsvar.
Personal/studerande med riskfaktor (se tabell 1) som har vårdat patienten
screeningodlas från sår, eksem och andra hudlesioner + näsa, svalg och ljumske.
Observera även småsår såsom nagelbandsinfektion, sår i näsan, hörselgångseksem.
Observera; se information om tillvägagångssätt för screeningodlingar på
personal och studerande.
Smittspårning ska alltid initieras av Vårdhygien.
Endast om man finner sekundärfall utvidgas smittspårningen. Även detta sker efter kontakt
och överenskommelse med Vårdhygien.
Tabell 1
Riskfaktorer
Odlingar
Sår/hudlesion eller eksem Sårodling
Ange på remiss
Kontroll MRSA, sår,
sårets lokalisation
Eget rum i väntan på
provsvar
Ja; om stora utbredda
sårinfektioner
Nej; om icke infekterade
sår/hudlesioner eller
eksem
Nej
KAD, suprapubiskateter, Urinodling
Kontroll MRSA, urin,
urostomi, nefrostomi
urinavledningstyp
Dränage, trachestomi,
Sekret från
Kontroll MRSA, typ av
Nej
tarmstomi
ingångshål
stomi/dränage
1 Om patienten har sår på många ställen; ta odling från två olika sårlokaler. Färska
operationssår ska inte screeningodlas.
2.1.2
Ansvarig läkares uppgifter vid konstaterad MRSA hos patient
Ansvarig läkare är den som är odlingsansvarig. Läkaren ska;
I Cosmic skriva in MRSA-bärare under rubriken Smitta i journalöversikten. Hänvisa
här till aktuell journalanteckning.
I Cosmic dokumentera att smittspårning påbörjats. Smittspårningshandlingarna ska
arkiveras skilda från Cosmic
Smittskyddsanmäla patienten i SmiNet.
Ge patienten relevanta förhållningsregler (se smittskyddsanmälan).
Erbjuda hjälp med anmälan till patientskadeförsäkring i de fall MRSA-positiv patient
har smittats i samband med vård.
Skicka remiss till Infektionskliniken för uppföljning av patienten.
MRSA - smittspårning samt omhändertagande av patient
Riktlinjer - medicinska
Sida 3/10
3. Publik
Dok-nr
Version
Giltigt fr o m
7861
1
2017-01-19
2.2 Åtgärder på vårdcentral och mottagning
2.2.1
Smittspårning när MRSA konstateras oväntat hos patient
Patienter med riskfaktorer (se tabell 2) som behandlats/undersökts efter den aktuella
MRSA-positiva patienten på samma behandlingsrum samma dag, ska screeningodlas
från näsa, svalg och ljumske samt riskfaktorer. På akutmottagning gäller
motsvarande smittspårning för tiden fram tills personalen – de som vårdade den
MRSA-positiva patienten – avslutade sitt arbetspass.
Personal/studerande med riskfaktor (se tabell 2) som har undersökt/behandlat
patienten ska screeningodlas från sår, eksem och andra hudlesioner + näsa, svalg och
ljumske. Observera även småsår såsom nagelbandsinfektion, sår i näsan,
hörselgångseksem.
Observera; se information om tillvägagångssätt för screeningodlingar på
personal och studerande.
Smittspårning ska alltid initieras av Vårdhygien.
Endast om man finner sekundärfall utvidgas smittspårningen. Även detta sker efter kontakt
och överenskommelse med Vårdhygien.
Tabell 2
Riskfaktorer
Sår/hudlesion eller eksem
Ange på remiss
Kontroll MRSA, sår,
sårets lokalisation
KAD, suprapubiskateter, urostomi,
Urinodling
Kontroll MRSA, urin,
nefrostomi
urinavledningstyp
Dränage, trachestomi, tarmstomi
Sekret från ingångshål Kontroll MRSA, typ av
stomi/dränage
1 Om patienten har sår på många ställen; ta odling från två olika sårlokaler. Färska
operationssår ska inte screeningodlas.
2.2.2
Odlingar
Sårodling
Ansvarig läkares uppgifter vid konstaterad MRSA hos patient
Ansvarig läkare är den som är odlingsansvarig. Läkaren ska;
I Cosmic skriva in MRSA-bärare under rubriken Smitta i journalöversikten. Hänvisa
här till aktuell journalanteckning.
I Cosmic dokumentera att smittspårning påbörjats. Smittspårningshandlingarna ska
arkiveras skilda från Cosmic.
Smittskyddsanmäla patienten i SmiNet.
Ge patienten relevanta förhållningsregler (se smittskyddsanmälan).
Erbjuda hjälp med anmälan till patientskadeförsäkring i de fall MRSA-positiv patient
har smittats i samband med vård.
Skicka remiss till Infektionskliniken för uppföljning av patienten.
2.2.3
Primärvårdens insatser
I samband med smittspårning på exempelvis sjukhusens vårdavdelningar och mottagningar
får medpatienter som omfattas av smittspårningen information via brev att gå till
vårdinrättning t.ex. vårdcentral för att lämna odlingsprov. I dessa fall är läkare på
vårdcentralen odlingsansvariga och har ansvar även för uppföljning av sina patienters
eventuella positiva odlingssvar.
MRSA - smittspårning samt omhändertagande av patient
Riktlinjer - medicinska
Sida 4/10
3. Publik
Dok-nr
Version
Giltigt fr o m
7861
1
2017-01-19
Patienter som på vårdcentral eller sjukhem och andra särskilda boenden
(SÄBO) ordineras antibiotikabehandling för antingen sår-/mjukdelsinfektioner eller
urinvägsinfektion hos kateterbärare (KAD el dyl.) ska screeningodlas. Minimiåtgärd i denna
situation är screeningodling avseende MRSA och odlingen tas då från sår och/eller urin.
MRSA-odling är kostnadsfri. Om man vill veta vilken mikroorganism som orsakar
infektionen måste en allmän odling tas till ordinärt pris. Om man tar en allmän odling (även
MRSA upptäcks då) behöver man inte ta en MRSA-odling.
2.3 Ytterligare information avseende screeningodlingar på personal och
studerande
2.3.1
Tillvägagångssätt
Observera; personal och studerande ska inte screeningodla sig själva!
Personal på sjukhusen (f.f.a. US, ViN) rekommenderas besöka Infektionsklinikens
mottagning för provtagning. På US; öppen mottagning mån, tis, ons kl. 8-9 alternativt
kontakta mottagningen för tidsbokning. På ViN; kontakta mottagningen för tidsbokning.
På LiM och övriga enheter kan odlingar tas av annan personal på den egna enheten,
alternativt kontaktar man sin vårdcentral för tidsbokning.
Prover ska aldrig tas under pågående arbetspass utan först nästa dag före arbetets början.
MRSA-odling tas från:
- Yttre näsgången
- Svalg
- Ljumske
- Eventuella sår, eksem och andra hudlesioner
Observera; även småsår såsom nagelbandsinfektion, sår i näsan, hörselgångseksem.
Remissen ska gå via Labros. Vid eventuella MRSA-positiva odlingssvar från
personal/studerande kontaktar Vårdhygien ansvarig avsändare av odlingen.
2.3.2
Rutiner om personal eller studerande är odlingspositiv
Personal/studerande med positivt odlingssvar för MRSA ska frigöras från vårdarbete.
Ansvarig (= odlingsansvarig) läkare ska remittera ny MRSA-bärare till infektionsspecialist för
bedömning och information, gärna med telefonkontakt för att påskynda bedömningen.
Hudfrisk personal som bär MRSA kan ofta återgå i arbete snabbt.
MRSA - smittspårning samt omhändertagande av patient
Riktlinjer - medicinska
Sida 5/10
3. Publik
Dok-nr
Version
Giltigt fr o m
7861
1
2017-01-19
3 OMHÄNDERTAGANDE AV PATIENT MED KÄND ELLER
MISSTÄNKT MRSA
3.1 Omhändertagande av patient på vårdavdelning
Observera; medicinskt och rehabiliterande nödvändiga åtgärder får inte försenas på
grund av misstänkt eller konstaterat MRSA-bärarskap.
Det är medicinska skäl som avgör på vilken avdelning patient med misstänkt eller känd
MRSA ska vårdas.
3.1.1
Bedömning av risk för smittspridning och placering av patient
Misstänkt MRSA
Patienter som screeningodlas på grund av utlandsvård ska vårdas i enkelrum med egen
toalett och helst egen dusch i väntan på MRSA provsvar. Vid förekomst av riskfaktorer (sår
eller annan hudskada, eksem, kateter, PEG, stomier, dränage etc.) ska patienten vara
isolerad.
Känd MRSA
Hög risk för smittspridning;
MRSA-positiv patient med klinisk infektion eller riskfaktorer (sår eller annan
hudskada, eksem, kateter, PEG, stomier, dränage etc.) ska isoleras på eget rum med
egen toalett och helst med egen dusch.
Vid bristfällig tillgång till enkelrum kontaktas Infektionsklinikens bakjour för att
diskutera eventuell övertagning.
Låg risk för smittspridning;
Patient som endast har näs- och /eller svalgbärarskap samt är hudfrisk och inte har
symtomgivande ÖLI, bör vårdas på enkelrum men behöver inte vara isolerad.
Obetydlig risk för smittspridning
MRSA-bärare utan riskfaktorer som har haft flera negativa odlingar under längre tid
kan vårdas på flerbäddsrum.
Patienter vars MRSA-bärarskap har avskrivits av Infektionskliniken kan i samband med
klinisk infektion eller vid förekomst av riskfaktorer återigen bli positiva avseende MRSA och
en ny bedömning får då göras.
3.1.2
Smittförebyggande åtgärder
Observera; personal och studerande med sår eller kroniska hudsjukdomar (eksem,
psoriasis etc.) – oavsett lokal - ska inte vårda patienter med MRSA när risken för
smittspridning bedöms vara hög eller låg (se avsnitt 3.1.1 ovan) . Vid tveksamma fall bör
bedömning göras av medicinskt ansvarig läkare alternativt infektions-/hudläkare.
Vid vård av alla patienter gäller att medarbetares händer och underarmar ska vara fria från
förband och i sådant skick att korrekt handdesinfektion kan utföras. Se Vårdhygiens riktlinje;
Hudlesioner hos medarbetare
MRSA - smittspårning samt omhändertagande av patient
Riktlinjer - medicinska
Sida 6/10
3. Publik
Dok-nr
Version
Giltigt fr o m
7861
1
2017-01-19
Basala hygienrutiner
Smittspridning sker framför allt genom kontaktsmitta t.ex. via förorenade händer,
personalens handskar eller arbetskläder. Effektiv förebyggande åtgärd är att all
vårdpersonal alltid arbetar efter basala hygienrutiner.
Patienters och besökares handhygien
Patienter och besökare ska informeras om handhygienrutiner. Se broschyr; Rena
händer
Patienter som inte klarar att sköta sin handhygien ska få hjälp av vårdpersonal.
Deltar besökande i omvårdnadsarbetet ska de instrueras om basala hygienrutiner och
tillämpa dessa.
Rengöring och desinfektion
Vårdpersonalen ska dagligen rengöra och desinfektera de patientnära ytor som
städpersonalen inte ansvarar för. Ytorna avtorkas med alkoholbaserat
ytdesinfektionsmedel med tensid. Mekanisk bearbetning (gnugga noggrant) är viktigt
för att uppnå god effekt. Se Vårdhygiens riktlinje; Städ- och desinfektionsschema
Spill/stänk av kroppsvätskor torkas omedelbart upp (punktdesinfektion) med
alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid.
Innan slutstädning ska vårdpersonal kassera allt i vårdrummet, hygienutrymmet och i
förrummet/slussen som inte kan desinfekteras, t.ex. tidningar, toalettrullar och
engångsmaterial.
Medicinteknisk utrustning
Flergångsutrustning ska så långt som möjligt vara patient- och rumsbunden.
Vid behandlingsavslut ska utrustningen – även rullande medicinteknisk utrustning rengöras och desinfekteras innan den tas till sin förvaringsplats. Vid slutstädning ska
klargöras vem som ansvarar för att rengöra och desinfektera medicinteknisk
utrustning som tillhör den fasta inredningen.
Tvätthantering
Sängkläder ska hanteras varsamt, de bör inte skakas eftersom de kan innehålla rikligt
med hudflagor som kan bära på MRSA. Tvätt förorenad med infektiöst material från
patient med konstaterat bärarskap eller klinisk infektion av MRSA hanteras som
smittförande tvätt. Se ytterligare information i Vårdhygiens riktlinje: Tvätthantering
Avfall
Smittförande avfall är det som är kraftigt förorenat från patient med konstaterat
bärarskap eller klinisk infektion av MRSA, t.ex. KAD-påse, stomipåse eller
såromläggningsmaterial. Se Vårdhygiens riktlinje: Avfall
3.1.3
Undersökning/behandling och träning utanför vårdavdelning
Mottagande enhet ska informeras om patientens MRSA-bärarskap.
Slutenvårdspatient ska byta om till rena kläder på vårdavdelning innan träning utförs
i gymnastiksal eller annat träningsrum.
Ansvarig läkare bör bedöma lämpligheten avseende träning med andra patienter i
samma träningslokal under ett och samma tillfälle, utifrån risk för smittspridning (se
avsnitt 3.1.1 ovan). Rådgör gärna med Vårdhygien.
MRSA - smittspårning samt omhändertagande av patient
Riktlinjer - medicinska
Sida 7/10
3. Publik
3.1.4
Dok-nr
Version
Giltigt fr o m
7861
1
2017-01-19
Förberedelse inför operation
Utifrån vilken risk för smittspridning som föreligger - se avsnitt 3.1.1 ovan - planeras
hur och var patientens eftervård ska ske. Samråd gärna med Vårdhygien.
Se Vårdhygiens riktlinje; Preoperativ helkroppsdesinfektion
3.2 Omhändertagande av patient på vårdcentral, mottagning och
träningslokal
Observera; medicinskt och rehabiliterande nödvändiga åtgärder får inte försenas på
grund av misstänkt eller konstaterat MRSA-bärarskap.
3.2.1
Bedömning av risk för smittspridning
Misstänkt MRSA
Patienter som ska/har screeningodlats på grund av utlandsvård och har riskfaktorer (sår eller
annan hudskada, eksem, kateter, PEG, stomier, dränage etc.) ska omhändertas som vid hög
risk för smittspridning.
Känd MRSA
Hög risk för smittspridning;
MRSA-positiv patient med klinisk infektion eller riskfaktorer (sår eller annan
hudskada, eksem, kateter, PEG, stomier, dränage etc.)
Låg risk för smittspridning;
Patient som endast har näs- och /eller svalgbärarskap samt är hudfrisk och inte har
symtomgivande ÖLI.
Obetydlig risk för smittspridning
MRSA-bärare utan riskfaktorer som har haft flera negativa odlingar under längre tid.
Patienter vars MRSA-bärarskap har avskrivits av Infektionskliniken kan i samband med
klinisk infektion eller vid förekomst av riskfaktorer, återigen bli positiv avseende MRSA och
en ny bedömning får då göras.
3.2.2
Smittförebyggande åtgärder
Observera; personal och studerande med sår eller kroniska hudsjukdomar (eksem,
psoriasis etc.) - oavsett lokal - ska inte vårda patienter med MRSA när risken för
smittspridning bedöms vara hög eller låg (se avsnitt 3.2.1 ovan) . Vid tveksamma fall
bör bedömning göras av medicinskt ansvarig läkare alternativt infektions-/hudläkare.
Vid vård av alla patienter gäller att medarbetares händer och underarmar ska vara fria
från förband och i sådant skick att korrekt handdesinfektion kan utföras, enligt
Vårdhygiens riktlinje; Hudlesioner hos medarbetare
MRSA - smittspårning samt omhändertagande av patient
Riktlinjer - medicinska
Sida 8/10
3. Publik
Dok-nr
Version
Giltigt fr o m
7861
1
2017-01-19
Basala hygienrutiner
Smittspridning sker framför allt genom kontaktsmitta t.ex. via förorenade händer,
personalens handskar eller arbetskläder. Effektiv förebyggande åtgärd är att all
vårdpersonal alltid arbetar efter basala hygienrutiner, se Hygienregler för Region
Östergötland
På vårdcentral och mottagning
Patienter med riskfaktorer - hög risk för smittspridning enligt avsnitt 3.2.1 ovan - tas
om möjligt in direkt på behandlings-/undersökningsrummet. Vid planering av besök;
förlägg besök till sist på dagen alternativt sist på förmiddagen. Begränsa antalet
vårdpersonal som deltar i vårdandet av patienten.
Bedöm behov och planera utformning avseende den fortsatta vården.
Duka upp omläggnings- och undersökningsmaterial och dylikt separat för varje
patient. Avställningsyta skall desinfekteras med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel
med tensid, innan uppdukning (därav bör avställningsyta vara avskalad på
material/produkter) och efter varje patient. Eventuellt överblivet engångsmaterial ska
kasseras .
Omläggningsmaterial, katetrar mm. förvaras i avdelningsförpackning i stängda skåp.
Förvara höggradigt rena instrument i lådor med lock i stängda skåp.
Flergångsinstrument desinfekteras i diskdesinfektor, alternativt används
engångsmaterial.
Flergångsutrustning ska så långt som möjligt vara patientbunden. Vid
behandlingsavslut ska utrustningen rengöras och desinfekteras innan den tas till sin
förvaringsplats.
Punktdesinfektion av ytor med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid
utförs direkt när spill/stänk av kroppsvätskor har förekommit.
Direkt efter patientbesöket ska kontaktytor - ytor som patient eller personal kommer i
kontakt med: dörrkarmar, dörrhandtag, plana ytor, hjälpmedel, brits, nedhängande
armatur etc. - desinfekteras med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid. Se
Vårdhygiens riktlinje; Städ- och desinfektionsschema
Smittförande avfall är det som är kraftigt förorenat från patient med konstaterat
bärarskap eller klinisk infektion av MRSA, t.ex. KAD-påse, stomipåse eller
såromläggningsmaterial. Se Vårdhygiens riktlinje; Avfall
MRSA - smittspårning samt omhändertagande av patient
Riktlinjer - medicinska
Sida 9/10
3. Publik
Dok-nr
Version
Giltigt fr o m
7861
1
2017-01-19
Sjukgymnastik och arbetsterapi i träningslokal
Patienten ska desinfektera sina händer innan användning av träningsredskap.
Personal ska använda engångsplastförkläde vid nära patientkroppskontakt t.ex.
mobilisering. Vid avvikelse ska arbetsdräkt bytas efter avslutad behandling.
Öppenvårdspatienter med riskfaktorer anvisas till ett eget duschutrymme, vilket
rengörs och desinfekteras med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid efter
användning.
Öppenvårdspatienter utan riskfaktorer kan använda allmänt duschutrymme utan
direkt efterföljande städning.
Punktdesinfektion av ytor med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid
utförs direkt när spill/stänk av kroppsvätskor har förekommit.
Direkt efter patientbesöket ska kontaktytor, använda hjälpmedel och
träningsutrustning samt brits desinfekteras med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel
med tensid. Se Vårdhygiens riktlinje; Städ- och desinfektionsschema och Hjälpmedel
hygien-rekommendationer
REFERENSER
Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Ett kunskapsunderlag. Socialstyrelsen 2006.
Basal hygien i vård och omsorg. Socialstyrelsen författningssamling SOSFS 2015:10 (M och
S), https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19819/2015-5-10.pdf
Förrådshantering och transport av medicintekniska produkter med specificerad renhetsgrad
till och inom hälso- sjuk- och tandvård (FYFFE),
http://static.wm3.se/sites/16/media/5598_FYFFE.pdf?1396532336
Meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA). Rekommendationer för bedömning av
bärarskap och smittrisk. Socialstyrelsen 2010,
http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/20418/mrsa-rekommendationer-forbedomning-av-bararskap-och-smittrisk-2010-6-19.pdf
Vårdhandboken, http://www.vardhandboken.se/Texter/Multiresistentabakterier/Nationellt-handlingsprogram/
Vårdhandboken, http://www.vardhandboken.se/Texter/Medicintekniska-produkter-medspecificerad-mikrobiell-renhet/Forvaring/
MRSA - smittspårning samt omhändertagande av patient
Riktlinjer - medicinska
Sida 10/10
3. Publik
