effekter av akupunktur och massage i behandling

Hälsa och samhälle
EFFEKTER AV
AKUPUNKTUR OCH
MASSAGE I BEHANDLING
AV FIBROMYALGI
-EN LITTERATURSTUDIE
HANNA CARELL
HEDVIG PERSSON
Examensarbete i omvårdnad
Nivå 61-90 p
Sjuksköterskeprogrammet
Januari 2010
Malmö högskola
Hälsa och samhälle
205 06 Malmö
EFFEKTER AV
AKUPUNKTUR OCH
MASSAGE I BEHANDLING
AV FIBROMYALGI
-EN LITTERATURSTUDIE
HANNA CARELL
HEDVIG PERSSON
Carell H & Persson H. Effekter av akupunktur och massage i behandling av
fibromyalgi, en litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng.
Sjuksköterskeprogrammet, Malmö högskola: Hälsa och samhälle,
Utbildningsområde omvårdnad 2010.
Fibromyalgi är en folksjukdom som främst drabbar kvinnor. I dagens läge finns
det inga bot av sjukdomen. Sjuksköterskor kommer i kontakt med personer med
fibromyalgi på många olika vårdinstanser, detta på grund av att personer med
fibromyalgi är predisponerade för många olika besvär. Studiens syfte är att utreda
om det finns vetenskaplig grund för vårdpersonal att rekommendera personer med
fibromyalgi att använda sig av akupunktur eller massage för symtomlindring.
Studien är utformad som en litteraturstudie och leder fram till slutsatsen att
akupunktur kan tas med i behandlingen av fibromyalgi och att det behövs mer
forskning kring massage för att säkerställa det vetenskapliga underlaget.
Resultatet i denna studie pekar på ett starkt samband mellan symptomlindring och
massage.
Nyckelord: akupunktur, behandlingsalternativ, fibromyalgi, ickefarmakologisk
behandling, massage, symtomlindring.
2
EFFECTS OF
ACUPUNCTURE AND
MASSAGE IN
TREATMENT OF
FIBROMYALGIA
- A SYSTEMATIC REVIEW
HANNA CARELL
HEDVIG PERSSON
Carell H & Persson H. Effects of acupuncture and massage in treatment of
fibromyalgia, a systematic review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing
program, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2010.
Fibromyalgia is a widespread disease that primarily affects women. At present
there is no cure of the disease. Nurses will come in contact with people with
fibromyalgia in many different care areas, partly because people with
fibromyalgia are predisposed to a variety of disorders. The Study aims to
investigate whether there is scientific basis for health care professionals to
recommend people with fibromyalgia to use acupuncture and massage for
symptom relief. The objective is whether there is scientific evidence to
recommend acupuncture and / or massage for symptom relief in patients with
fibromyalgia. The method of this study is systematic review and conclude that
acupuncture should be included in the treatment of fibromyalgia. More research
about massage is required to ensure the scientific basis. The results of this study
suggest a strong correlation between symptomatic relief and massage.
Key words: acupuncture, fibromyalgia, massage, non-pharmacological treatment,
symptom relief, treatment options.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INNEHÅLLSFÖRTECKNING ........................................................................... 4
INLEDNING....................................................................................................... 6
BAKGRUND ...................................................................................................... 6
Fibromyalgi ..................................................................................................... 6
Patofysiologi ................................................................................................ 7
Diagnos ........................................................................................................ 7
Behandling ................................................................................................... 8
Mätinstrument ................................................................................................. 8
Fibromyalgia Impact Questionaire (FIQ) ...................................................... 8
Quality Of Life Scale (QOLS) ...................................................................... 8
Visuella analogskalan (VAS)........................................................................ 8
Numerical Rating Scal (NRS)....................................................................... 8
Pain Diagnostics and Thermography Corporation (PTH-AF2) ...................... 9
Disability Rating Index (DRI) ...................................................................... 9
Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) ............................................ 9
The Nottingham Health Profile (NHP) ......................................................... 9
Multidimensional Fatigue Inventory (MFI)................................................... 9
Multidisciplinary Pain Inventory (MPI) ........................................................ 9
Short form 36 (SF-36) .................................................................................. 1
PPT .............................................................................................................10
The Physical Functioning Score (PFS) ........................................................10
Akupunktur ....................................................................................................10
Massage .........................................................................................................10
SYFTE ...............................................................................................................11
METOD .............................................................................................................11
Litteratursökning ............................................................................................12
Urval ..............................................................................................................13
Kvalitetsgranskning ........................................................................................13
Kvalitetsgranskning .................................... Fel! Bokmärket är inte definierat.
RESULTAT .......................................................................................................14
Akupunktur ....................................................................................................16
Smärta .........................................................................................................16
Sömn...........................................................................................................17
Livskvalité ..................................................................................................17
Fysiska förändringar ....................................................................................18
Skillnader mellan friska personer och personer med fibromyalgi .................18
4
Massage .........................................................................................................19
Smärta .........................................................................................................19
Sömn...........................................................................................................20
Livskvalité ..................................................................................................21
Psykiska förändringar ..................................................................................21
Fysiska förändringar ....................................................................................22
Skillnader mellan friska och personer med fibromyalgi ...............................22
DISKUSSION ....................................................................................................22
Metoddiskussion.............................................................................................22
Resultatdiskussion ..........................................................................................23
Akupunktur .....................................................................................................23
Smärta .........................................................................................................25
Sömn...........................................................................................................25
Livskvalité ..................................................................................................25
Psykiska förändringar ..................................................................................26
Fysiska förändringar ....................................................................................26
Skillnader mellan friska och personer med fibromyalgi ...............................26
Massage .........................................................................................................26
Smärta .........................................................................................................27
Sömn...........................................................................................................27
Livskvalité ..................................................................................................27
Psykiska förändringar ..................................................................................28
Fysiska förändringar ....................................................................................28
Skillnader mellan friska och personer med fibromyalgi ...............................28
Konklusion .....................................................................................................28
REFERENSER...................................................................................................30
BILAGOR..........................................................................................................33
Bilaga 1 ..........................................................................................................34
Bilaga 2 ..........................................................................................................48
5
INLEDNING
Fibromyalgi är en sjukdom som framförallt drabbar kvinnor. Upp till 20 % av
befolkningen insjuknar, studier rapporterar olika prevalens [1]. Litteratur anger att
akupunktur och massage kan ha en positiv effekt på fibromyalgi, men olika källor
motsäger varandra huruvida det stämmer eller ej [1-3]. Mannerkorpi et al. 2007
undersökte det vetenskapliga underlaget för dessa påståenden i sin studie och drog
slutsatsen att det krävdes mer forskning på området för att dra några slutsatser [2].
Enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS)
måste alla sjuksköterskor arbeta i överrensstämmelse med vetenskap och
beprövad erfarenhet [4]. Denna litteraturstudie syftar till att undersöka om det i
vardagligt finns en vetenskaplig grund att som sjuksköterska ge råd till patienter
med fibromyalgi att använda sig av akupunktur eller massage.
BAKGRUND
Sjuksköterskan har bland annat till uppgift att ge patientundervisning för att
vägleda patienterna i hur de ska hantera sin sjukdom [5]. När det gäller
fibromyalgi är patienten ofta i behov av vägledning kring hur de kan lindra
symtomen. En undersökning som Barbour et al. gjorde visar att 90 % av de
tillfrågade med fibromyalgi hade sökt information om sin sjukdom och att 91 %
tyckte att det var ett effektivt behandlingssätt. Ju bättre och mer information
patienten får desto lättare är det för personen att tillgodose och förstå sina egna
behov. Detta illustreras av följande citat från sida 315 i Barbour´s studie: ”The
more I research, the more I understand my condition, and the better I am able to
adjust to meet my needs. ” [6].
I Sverige är det LYHS som innehåller bestämmelser kring begränsningar av rätten
att undersöka och behandla patienter. LYHS ersätter bland andra den lag som
tidigare var känd som kvacksalverilagen. När det finns olika alternativ till
behandling som stämmer överrens med vetenskap och beprövad erfarenhet ska
den som är ansvarig för patienten medverka till att möjliggöra för patienten att
välja det alternativ som denne föredrar. Patienten ska ges anpassad information
om de metoder som finns för undersökning, vård och behandling. Ett av syftena
med LYHS är att klargöra yrkesansvaret för dem som jobbar inom hälso- och
sjukvården. Lagen klargör även vilka yrkeskategorier som arbetar inom hälso- och
sjukvård. Om någon som inte tillhör hälso- och sjukvården dömts i domstol för att
ha skadat en patient med sin behandling får socialstyrelsen förbjuda personen i
fråga att utöva sin verksamhet under en begränsad tid eller för alltid.
Akupunktörer och massörer tillhör inte hälso- och sjukvårdspersonal enligt LYHS
[4].
Fibromyalgi
Personer med fibromyalgi har tidigare kallats sveda- värk- och brännkärring och
det var länge svårt att få en diagnos [3].
Fibromyalgi är en kronisk sjukdom som karakteriseras av långvarig utbredd
smärta, sömnsvårigheter, trötthet och ömhet i kroppen. Sjukdomen drabbar främst
kvinnor, endast 10-20 % av dem med fibromyalgi är män. Intensiteten i besvären
brukar variera i perioder eller växlande under dagen [1,7]. Patienter med
6
fibromyalgi kan även känna smärta i muskler, slemhinnor, muskel- och senfästen
[3]. Huvudsymtomen för patienter med fibromyalgi är onormal
trötthet/kraftlöshet, värk och/eller ömhetskänsla i kroppen [7] och allodyni (varje
beröring av huden upplevs som smärtsam) [8]. Mag- tarmbesvär, sömnproblem,
depression och ångest är också vanligt förekommande symtom. På grund av dessa
besvär träffar sjuksköterskor patienter med fibromyalgi på många olika instanser
inom vården. Då är det viktigt att vara medveten om vad fibromyalgi innebär och
hur man kan lindra symtomen. Värken som personer med fibromyalgi har brukar
ha en specifik karaktär som är molande, svidande, brännande, stickande eller
skärande. Ofta brukar värken cirkulera kring specifika områden exempelvis i
nacken, skuldror, i korsryggen, bäckenet, knäna och ryggen. Vid mag- tarmbesvär
brukar symtombilden vara diarré som växlar med perioder av obstipation. IBS
(Irritated Bowel Syndrome) är vanligt förekommande hos de med fibromyalgi[7].
Patofysiologi
Orsaken till fibromyalgi kan vara svåra att avgöra, men ofta är anledningen en
rubbning i organens hormonella, endokrina och immunologiska system som
påverkar dess styrning och funktion [7]. Tröttheten eller orkeslösheten kommer
vid och/eller efter aktivitet. En förklaring till tröttheten kan vara reducerad
frisättning av adrenalin och kortisol. Sömnstörningar, ökad värkförnimmelse,
psykiska symtom som irritation eller depression kan vara orsakade av störningar i
serotoninomsättningen [3]. Värk, trötthet, ångest, depression och smärta är
subjektiva symtom, det kan därav vara svårt att mäta dessa på adekvat sätt. Därför
är det av stor vikt att sjukvårdspersonal som träffar patienten kan lyssna och förstå
problematiken som fibromyalgi innebär [7].
Neurogen smärta är skador på nerverna, nociceptiv smärta är vävnadsskada och
idiopatisk smärta där man ej kan förklara orsaken till smärtan. Det har utvecklats
en teori som hävdar att när smärtan blir långvarig sker det en sensitivisering, det
vill säga kroppens smärtsignaler ställs om och normala smärtimpulser förstärks
och upplevs som smärta. Genom sensitiviseringen kan lokal smärta sprida sig och
fibromyalgi kan utvecklas [1].
Diagnos
The American Collage of Rheumatology (ACR) tog 1990 fram kriterier som
skulle användas för att diagnostisera fibromyalgi och där med underlätta
forskningen kring sjukdomen. ACR´s kriterier delas upp i två grupper och
kriterierna i dessa båda grupper skall uppfyllas för att diagnos av fibromyalgi ska
kunna ställas [7-9]:
1. Tre månaders varaktig och generaliserad smärta i höger och vänster sida av
kroppen, smärta under och över midjan, samt smärta i halsrygg, bröstrygg,
ländrygg eller bröstben[7-9].
2. Smärta i 11 av 18 triggerpunkter vid palpation som görs med ett tryck på ca
4kg/cm². För att anses positivt måste det uppstå smärta vid tryck. Punkterna i
bakhuvudet och lågt cervikalt ska vara smärtsamma för diagnos av fibromyalgi.
Triggerpunkternas anatomiska läge [7-9]:
- Bakhuvudet: nacksträngarnas fäste i bakhuvudet, bilateralt.
- Lågt cervikalt: främre omfånget intertransversalt C5-C7, bilateralt.
- Trapezius: muskulatur baksida överrygg, bilateralt [7-9].
- Supraspinatus: medialt vid ursprungen ovanför skulderbladet, bilateralt
- Andra revbenet: framsidan vid andra revbensbrosken, bilateralt
7
- Laterala epikondylen: 2 cm distalt om epikondylerna [7-9] (benutskott
på överarmsbenets nedre del [10]).
- Gluteralt: i yttre kvadranterna och muskulaturen främre omfång, bilateralt.
- Trochanter: bilateralt bakom trochanter major [7-9] (yttre delen av
lårbenshalsen och är en fästpunkt för flertal av muskulatur [10]).
- Knä: vid mediala fettkudden proximalt om ledspringan, bilateralt [7-9].
ACR´s kriterier togs fram för att underlätta forskningsändamål och enligt boken
Reumatologi av Klareskog et al. är det inte alltid ett optimalt instrument för
behandlings- och bedömningssyfte [8].
Behandling
Fibromyalgi är en kronisk sjukdom som det idag inte finns någon definitiv bot för.
Det behandlas ofta med fysisk aktivitet, framförallt i syftet att förbättra
konditionen, i den utsträckning som sjukdomen tillåter. Gruppträning har gett
goda resultat. Sjukgymnastik och analgetika ordineras, i första hand väljs
paracetamol och i svåra perioder läggs svaga opioider t.ex. kodein till. NSAID
används endast vid tillfällig smärta. Antidepressiva läkemedel används för att
förbättra sömnen [1].
Mätinstrument
I studierna som har använts till resultatet i denna litteraturstudie har olika
mätinstrument använts för att mäta effekten av respektive behandlingsmetod. För
att underlätta för läsaren följer här en kort beskrivning av varje mätinstrument.
Fibromyalgia Impact Questionaire (FIQ)
FIQ är ett mätinstrument som består av 20 frågor där den tillfrågade får skatta hur
mycket sjukdomen påverkar en i fråga om; fysiskt hinder, dagar av välmående,
utebliven arbetsförmåga, arbetshinder, smärta, utmattning, morgontrötthet, stelhet,
oro och depression. Desto högre poäng personen får ju högre grad påverkar
fibromyalgi vardagen. Motsatta poäng ges vid antal dagar av välmående, fler
dagar av välmående leder till färre poäng [11].
Quality Of Life Scale (QOLS)
Mätinstrumentet är utvecklat för patienter med kronisk sjukdom, där ibland
fibromyalgi [12]. Det som mäts är personens välmående och livskvalité i 16 olika
punkter. Fysiskt välmående, relationer, socialt umgänge, självständighet, personlig
utveckling och fulländning, fritid med mera. På varje punkt mäts personens
välmående mellan 0-7 och maximum är 112 poäng [13].
Visuella analogskalan (VAS)
Med hjälp av VAS kan vårdpersonal uppskatta patientens smärtproblematik,
genom att beräkna hur patienten upplever sin smärtintensitet. VAS kan användas
som en rutinmässig kontroll före och efter behandling för att se om det skett en
förbättring. Viktigt att se till att patienten förstår mätinstrumentet med hjälp av
vårdpersonals instruktioner. Om det är svårt att förstå mätskalan 0-10 eller 0-100
kan man vända på mätstickan där det finns ansiktsutryck som beskriver
smärtintensiviteten från lätt till outhärdlig smärta [14].
Numerical Rating Scal (NRS)
Ett mätinstrument där patienten anger ett nummer mellan 0-100 på en linje som
ska beskriva var smärtan ligger på skalan när den är som värst och när den är som
8
minst. 0 betyder att personen inte har någon smärta och 100 är värsta tänkbara
smärta [14,15].
Pain Diagnostics and Thermography Corporation (PTH-AF2)
Detta test beskriver patientens smärttröskel med hjälp av en mätstock. Trycket
mäts i kg/cm² via en plugg som fästs på huden över de 18 triggerpunkterna enligt
ACR. Trycket ökar konstant med 1 kg/cm²/s tills personen känner en förändring
som övergår från tryck till smärta [16].
Disability Rating Index (DRI)
DRI är en skattning av patientens upplevda fysiska funktionsinskränkning. Det
finns tolv olika vardagliga aktiviteter som skattas från 0-100, där 0 innebär att
aktiviteten kan utföras utan svårigheter, 25 med viss svårighet, 50 med svårighet,
75 med stor svårighet och uppe på 100 går det inte alls att utföra aktiviteten.
Frågorna är stigande i fysiska krav ju längre in i skattningsinstrumentet man
kommer. Patienten sätter ett streck där den anser sig ligga i fysisk funktion,
mellan 0-100. Resultatet mäts på alla tolv frågor och adderas ihop och divideras
därefter med tolv, för att få fram ett medeltal vilket är DRI [17].
D M J, FERKETICH S, PAUL SM, WELLER S. The development
Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD)
HAD mäter ångest och depression. Formuläret består av 14 frågor med svar 0- 4
till exempel, jag kan sitta stilla och känna mig avslappnad: absolut (0) vanligtvis
(1) sällan (2) aldrig (3).
Diagnosen ställs utifrån antal poäng som personen får. Ångest: 0-6 ingen
besvärande ångest, 7-10 mild till måttlig ångest, >10 förekomst av eventuell
ångeststörning. Depression: 0-6 ej deprimerad, 7-10 nedstämd, >10 risk för
depressionstillstånd som kan kräva läkarbehandling [18,19].
The Nottingham Health Profile (NHP)
NHP är utvecklat för primärvården för att få en indikation av patienternas
upplevda känslomässiga sociala och fysiska hälsoproblem. Del ett består av 38
ja/nej frågor i sex underkategorier: energinivå, smärta, känslomässiga reaktioner,
sömn, social isolation och fysisk förmåga. De olika frågorna ger olika många
poäng. Del 2 belyser eventuell vardagsproblematik som sjukdomen kan ge med
ja/nej frågor [20].
Multidimensional Fatigue Inventory (MFI)
MFI är till för att utreda vilken grad av utmattningsbesvär en person har. Det
består av fem frågor som personen ska ta ställning till om de stämmer väldigt väl
(7p) eller inte alls (0p): jag känner mig frisk, fysiskt är jag bara kapabel att göra
lite, jag känner mig väldigt aktiv, jag tar mig inte för mycket, att tänka kräver
ansträngning. Personen får poäng beroende på var den markerar att den befinner
sig, ju högre poäng desto större utmattning [21].
Multidisciplinary Pain Inventory (MPI)
MPI är ett formulär med 54 frågor som är utarbetat för att utvärdera smärta hos
dem med kronisk smärta. Smärtan undersöks med 20 frågor. Testet tar även
hänsyn till den närmast stående personen i den svarandes krets och hur denne
reagerar på personens smärta. Personen dagliga aktiviteter undersöks med 18
frågor. Alla frågor är på en skala mellan 0-6 där 0 är aldrig och 6 väldigt ofta [22].
9
Short form 36 (SF-36)
Är ett frågeformulär med 36 frågor som behandlar fysisk funktion, rollfunktion i
relation till fysiska orsaker, smärta, allmän hälsa, vitalitet, social funktion,
rollfunktion i relation till emotionella orsaker och psykiskt välbefinnande. Utifrån
de svar personen anger ges poäng utifrån en mall som ska spegla svarspersonens
upplevda hälsostatus [23,24].
PPT
PPT är en utvecklad variant av PTH-AF2 där smärttröskeln utreds med en
handhållen algometer monterad med en 1 cm² prob. En algometer har ett
vetenskapligt och kliniskt användningsområde för att mäta smärtkänsligheten vid
bland annat fibromyalgi [25]. PPT-värdet är trycket när den upplevda känslan
förändras från tryck till smärta [26].
The Physical Functioning Score (PFS)
De första 10 punkterna i FIQ poängsattes för att få fram poäng på fysiska
funktionen. Fokus är fram för allt på patientens förmåga att utföra dagliga
aktiviteter, såsom promenader och köra bil. Detta poängsätts från 0 (alltid kapabel
till) till 3 (aldrig kapabel till). Totalt kan personens fysiska funktion bli 30, vilket
betyder att det aldrig går att göra dessa fysiska aktiviteter och att endast få 10
poäng betyder att alla fysiska aktiviteter alltid är möjliga att utföra [27].
Akupunktur
Vid akupunktur används mycket tunna nålar som förs in på specifika punkter i
kroppen som anses behandla olika problem. Ordet akupunktur kommer från latin
och betyder acus (nål) och pungare (sticka). Det finns två huvudområden inom
akupunkturen, den ena är den västerländska akupunkturen och den andra är
österländsk akupunktur. Den västerländska kallas sensorisk nervstimulering eller
smältfysiologisk inriktning och är symtombaserad. Akupunkturpunkterna väljs vid
behandlingstillfället med kunskap om vilka punkter som hör samman med de
specifika symtomen. Den österländska akupunkturen är baserad på energi, yin och
yang och till skillnad från den västerländaksa fokuserar den sig behandlingen inte
på symptomen utan på problemets ursprung. Enligt traditionell kinesisk medicin
måste terapeuten anpassa behandlingen efter patientens energiflöde, vikt och
kroppsbyggnad, så att det inte blir en överbelastning av energiflödet. Vid besök
hos en traditionell akupunktör frågar akupunktören patienten om symtom, hur
patientens livsstil ser ut till exempel sömn, nutritionsvanor, arbete och
avföringsmönster [32].
Akupunktur i behandling av smärta blev godkänd 1984 av Socialstyrelsen. Efter
no år, 1993 fick akupunkturen även jämställas med medicinsk behandling i
sjukvården [32]. Akupunktur har visat sig ha en viss smärtlindrande effekt vid
olika typer av mjukdelssmärta och kan användas när farmakologisk analgetika
inte hjälpt patienten tillfredsställande. Positiva resultat har även visats vid kronisk
artrossmärta [1].
Massage
Det finns olika typer av massagebehandling. Vilken som väljs att använda beror
på massörens filosofiska och medicinska utgångspunkt, samt vilka problem som
ska åtgärdas [28]. De som beskrivs nedan är de som är använda i resultatsdelen.
10
Vid bindvävsmassage börjar massören med att observera konturen på patientens
hud för att sedan palpera huden och de subkutana vävnaderna. Palpationen görs
antingen med små symmetriska fingertryck eller genom långa tryckstråk som går
över hela ytan som masseras [29]. Syftet är att sänka det autonoma nervsystemets
aktivitet, öka blodcirkulationen och ge en värmande känsla i kroppen. Detta avser
att verka muskelavslappnande och smärtlindrande och ge patienten en ökad
rörelseförmåga [30].
Mekanisk massage är massage som är utförd med hjälp av maskiner, till exempel
Lpg teknik. Vilket är tänkt att ge en lindrande effekt på muskelvärk och smärtor
och ökat blodflöde. Det finns flera olika produkter som utför mekanisk massage
[31].
Lymfmassage går ut på att massera kroppens lymfkörtlar i körtlarnas
flödesriktning. Massagen kan utföras med lätt rytmisk beröring helt smärtfritt
[26].
SYFTE
Studiens syfte är att utreda om det finns vetenskaplig grund för vårdpersonal att
rekommendera personer med fibromyalgi att använda sig av akupunktur eller
massage för symtomlindring.
Studien riktar sig till de sjuksköterskor som arbetar eller kommer att arbeta inom
vården, med fokus på sjuksköterskans rådgivande roll. Studien är tänkt som en
vägledning för sjuksköterskor och annan vårdpersonal när de ska rekommendera
individer med fibromyalgi olika behandlingar och symtomlindrings strategier.
METOD
För att på bästa sätt kunna svara på studiens frågeställning är studien är utformad
som litteraturstudie eftersom det finns tillräckligt med vetenskapligt material i
form av artiklar. En empirisk studie var ej genomförbar med resurserna som
författarna hade tillgång till. Författarna har valt att följa de metodiska riktlinjer
för litteraturstudier som Axelsson anger i boken ”Tillämpad kvalitativ forskning
inom hälso- och sjukvård”. Axelson ger en klar och konkret bild av hur det bör gå
till att skriva en litteraturstudie och hur arbetet kan struktureras och på så sätt
underlättas. Artiklarnas syfte, metod, urval och resultat sammanfattades för att ge
en överskådlig bild över materialet. Axelsson anger att det är lämpligt att
tematisera det resultat som framkommer vid artikelsökningarna [33]. Indelningen
av subkategorier valdes även för att underlätta för läsaren och för att tydligt
redovisa vårt resultat. De största symtomgrupperna som finns inom fibromyalgi;
smärta, sömn, livskvalité, psykiska- och fysiska funktioner utgör teman i denna
studie (dessa är använda i vissa av mätinstrumenten). Även skillnaden mellan
friska och de med fibromyalgi undersöktes, detta för att täcka in hela
sjukdomsbilden.
Från början var denna studies syfte att ta reda på vilken vetenskaplig bas det fanns
för ickefarmakologisk behandling av kroniska smärta. Sökresultaten resulterade i
11
en icke hanterbar mängd artiklar. Ytterligare en avgränsning till
ickefarmakologisk behandling av fibromyalgi genomfördes. Även detta gav för
stort sökresultat och författarna valde då att fokusera på två av de i litteraturen
vanligt förekommande behandlingsmetoderna, akupunktur och massage. För att få
tillgång till de olika mätinstrumenten skapades ett konto på www.hrql.se. För att
granska studiernas statistiska metod och resultat har Ejlertssons bok ”Statistik för
hälsovetenskaperna” används. För att ett P-värde ska ange signifikans krävs det att
det är <0,05 [34].
Litteratursökning
Artiklar söktes i PubMed med hjälp av MeSH-termer, Medical Subject Headings,
som sökord. För att översätta MeSH-termer från svenska till engelska och tvärtom
användes karolinska institutets hemsida
http://mesh.kib.ki.se/swemesh/swemesh_se.cfm.
För att göra artikelsökningen tydligare skrevs sökningarna in i tabell 1.
Tabell 1: Artikelsökningar som gjordes i PubMed för att få fram material till studien.
Datum MESH-termer Begräns Träffar Lästa Granskade Granskade Använda
ningar
titlar abstract Artiklar
artiklar
4/9
Pain AND
2
0
0
0
0
0
Medicine,
Ayurvedic
4/9
Medicine,
2
0
0
0
0
0
Ayurvedic
AND
Fibromyalgia
9/11 Massage AND
2
20
20
7
0
0
Pain
12/9 Massage AND
3
24
24
7
4
1
fibromyalgia
11/9
Behavioral
1
30
30
22
3
0
Disciplines
and Activities
AND pain
11/9 Complementar
1
112 112
47
4
0
y Therapies
AND Pain
24/9 Holistic Health
2
71
71
0
0
0
24/9 Homeopathy
2
65
45
0
0
0
24/9 Homeopathy
1
1
1
1
1
0
AND
fibromyalgia
4/11 Complementar
2
24
24
11
4
3
y Therapies
AND
fibromyalgia
11/11 Homeopathy
2
3
3
0
0
0
AND
pain
12/11 Placebo effect
2
1
1
0
0
0
12
2/12
AND
Fibromyalgia
Fibromyalgia
AND
Acupuncture
therapy
3
56
56
5
3
2
Begränsnings nummer: 1= Only items with links to free full text, only items with abstracts,
Humans, English, Swedish, Core clinical journals, Nursing journals. Not older than 10
years. 2= Only items with links to free full text, Humans, English, Swedish, Core clinical
journals, Nursing journals. 3= Inga.
Bland de sökträffarna som framkom i ovanstående sökning fanns litteraturstudier
med. Dessa lästes igenom och om de refererade till studier som kunde tänkas vara
relevanta till denna studies syfte letades referensen upp på PubMed. Genom dessa
sökningar granskades fyra artiklar varav alla valdes ut till denna studie. Dessa
användes i Mannerkoppis studie [2].
Följande sökord användes:
1. Peripheral effects of needle stimulation (acupuncture) on skin and muscle blood
flow in fibromyalgia.
2. Is acupuncture effective in the treatment of fibromyalgia.
3. Connective tissue massage in the treatment of fibromyalgia.
Artiklar söktes även i CHINAL med sökorden fibromyalgia AND massage OR
acupuncture. Denna sökväg ledde inte till att fler nya artiklar hittades och
redovisas därför inte i Tabell. Via Cochrane Library fick vi fram 10 resultat när vi
sökte på fibromyalgia, inget uppfyllde våra inklusionskriterier.
Urval
Denna litteraturstudie skrevs under en begränsad tidsperiod och med hänsyn till
det och den budget författarna hade valdes endast studier som fanns tillgängliga
gratis via Malmö Högskolas bibliotek ut. Artiklarna skulle vara skrivna antingen
på engelska eller svenska då det är de två språk författarna har bäst kunskap i.
Källorna i resultatet skulle vara primärkällor, vilket rekommenderas av Axelsson
[33]. De inkluderande artiklarna skulle hålla de vetenskapliga krav Karolinska
institutets riktlinjer för vetenskapliga artiklar anger: tillförlitlig publicering,
vetenskaplig granskning och tillgänglighet [36]. De artiklarna som kom fram via
de ovan redovisade sökningarna granskades utifrån de av författarna i förväg
bestämda inklusionskriterna.
Inklusionskriterier för artiklar: behandlar ämnet fibromyalgi och massage eller
akupunktur, ej äldre än 19 år, gratis via Malmöhögskola bibliotek, skriven på
engelska eller svenska, hålla de av karolinska institutet uppsatta krav, deltagarna
ska vara diagnostiserade utifrån ACR´s kriterium och studien ska kunna svara till
syftet och frågeställningen av denna litteraturstudie.
Kvalitetsgranskning
De artiklar som godkändes av båda författarna granskades sen med triangulering
utifrån Eiman et al´s. kvalitetsbedömnings formulär 2003 bilaga 2 [38].
Artiklarnas kvalitet poängsätts utifrån abstract, introduktion syfte samt hur väl
metod, resultat, diskussion och slutsatser är redovisade. Utifrån denna
poängsättning får sen artikeln en kvalitetsgrad där 1= 80 %, 2= 70 % och 3= 60
%. Bedömningsmallen modifierades genom att byta ut ”Patienter med
lungcancer” till ”patienter med fibromyalgi”. Artiklarnas kvalité granskades var
13
för sig av båda författarna för att sen granskas av författarna gemensamt för att få
sin slutgiltiga bedömning som redovisas i respektive artikels matris.
vetenskaplig granskning och tillgänglighet [36]. De artiklarna som kom fram via
de ovan redovisade sökningarna granskades utifrån de av författarna i förväg
bestämda inklusions- och exklusionskriterna.
RESULTAT
Artikelsökningen resulterade i tio granskade och godkända artiklar enligt
kvalitetsgranskningen. Av dem behandlade sju akupunktur och tre massage.
Artiklarnas resultat redovisas nedan indelat i två huvudkategorier; akupunktur och
massage. Under varje huvudkategori följer först en sammanfattning av de i
huvudkategorin använda artiklarna. Efter det följer en resultatredovisning indelat i
subkategorierna: smärta, sömn, livskvalité, psykiska förändringar, fysiska
förändringar och skillnader mellan friska individer och individer med fibromyalgi.
Nedan beskrivs subkategorierna samt vilka olika mätinstrumenten de inkluderade:
- Smärta: intag av analgetika, VAS: smärta, FIQ: smärta, PPT, PPT-18,
TePsN, PRH-AF2: smärttröskel, MPI: grad av smärta och FS-36: smärta.
- Sömn: FIQ: sömnkvalité och morgontrötthet.
- Livskvalité: VAS: generell hälsa, FIQ: arbetsförmåga, utmattning dagar av
välmående missade arbetsdagar och totalpoäng, NHP: energi, förmåga att
delta i sociala sammanhang och totalpoäng, MPI: generell hälsa, smärtans
påverkan på det dagliga livet, FS-36: livskontroll (hur patienten kan
kontrollera smärtan och skeenden i livet) kapabel till socialt umgänge och
generell hälsa.
- Psykiska förändringar: FIQ: ångestnivå, depression, NHP: mentala
parametrar HAD: känslomässigt lidande, SF-36: mental hälsa.
- Fysiska förändringar: FIQ: morgonstelhet, fysisk funktion NHP: fysisk
rörlighet, MPI: generell aktivitetsnivå och SF-36: fysisk funktion, stelhet,
fysisk hälsa.
- Skillnader mellan friska personer och personer med Fibromyalgi: här
redovisas det resultat Sandberg et al. kommit fram till i sina två studier
I tabell 3 nedan görs en kort beskrivning av artiklarna som använts i vår
litteraturstudie. En rikligare beskrivning av artiklarnas innehåll beskrivs i
artikelmatrisen i bilaga 1.
Tabell 3. Artiklar som använts i litteraturstudien.
Författare,
År, Land
Titel
Syftet med studien
Urval
Kvalitets
grad
Deluze et al.,
1992, USA
Electroacupuncture in
fibromyalgia: results
of a controlled trial.
Utreda om
elektroakupunktur har en
objektiv effekt på
fibromyalgi symptom.
70 deltagare
(54 kvinnor
och 16 män)
Grad 1
14
Sandberg M
et al., 2003,
Sverige
Peripheral effects of
needle
stimulationstimulatio
n (acupunture) on
skin and muscle
blood flow in
fibromyalgia.
Undersöka effekten av
nålstimulering på
blodflödet i Tibialis
anterior och huden ovan
detta område hos
patienter som lider av
fibromyalgi.
15 kvinnor
med
fibromyalgi
och 14 friska
kvinnor
Grad 1
Sandberg M
et al., 2004,
Sverige
Different patterns of
blood flow response
in the trapezius
muscle following
needle stimulation
(acupuncture)
between healthy
subjects and patients
with fibromyalgia
and work-related
trapezius myalgia.
A Randomized
Clinical Trail of
Acupuncture
Compared with Sham
Acupuncture in
Fibromyalgia.
Att undersöka
akupunkturs effekt på det
lokala blodflödet i
trapezius och
överliggande hud.
14 kvinnor
med
fibromyalgi,
sju kvinnor
med värk i
trapezius
och nio
friska
kvinnor.
Grad 1
Undersöka om
akupunktur lindrar
smärtan hos personer
med fibromyalgi.
91 kvinnor
och 5 män
Grad 2
Treatment of
fibromyalgia with
formula acupuncture:
investigation of
needle stimulation,
and treatment
frequency.
Undersöka om
traditionella
akupunkturtekniker så
som nålsplacering,
nålstimulering,
behandlingsfrekvens är
avgörande faktorer i
behandling av
fibromyalgi.
106 kvinnor
och 8 män
Grad 3
Martin D-P et
al., 2006
USA
Improvement in
fibromyalgia
symptoms with
acupuncture: results of
a randomized
controlled trial.
Utreda om akupunktur
kan ha en positiv effekt
på fibromyalgisymtom.
49 kvinnor
och 1 man
Grad 1
Targino R A
et al., 2008,
Brasilien
A randomized
controlled trial of
acupuncture added to
usual treatment for
fibromyalgia.
Utreda fördelarna med
att tillsätta akupunktur
till standardbehandlingen
med antidepressiva
läkemedel och träning
hos patienter med
fibromyalgi.
58 deltagare
Grad 1
Brattberg G
1999, Sverige
Connective tissue
massage in the
treatment of
fibromyalgia.
Utreda effektiviteten av
bindvävsmassage i
behandlingen av
individer med
fibromyalgi.
48 deltagare
Grad 2
Assefi N-P. et
al. 2005, USA
Harris et al.
2005, USA
15
Gordon C et
al.
2004, USA
Ekici G et al.
2009, Turkiet
Use of a Mechanical
Utreda om mekanisk
Massage Technique
massage teknik kan bidra
in the Treatment of
till behandling av
Fibromyalgia: A
fibromyalgi.
Preliminary Study
Compairison of manual Att testa och utvärdera
lymph drainage
manuell lymfdränage och
therapy and connective bindvävsmassage hos
tissue massage in
kvinnor med
women with
fibromyalgi.
fibromyalgia: a
randomized controlled
trail.
10 kvinnor
Grad 2
50 kvinnor
Grad 1
Akupunktur
Resultatet redovisas nedan i subkategorier under huvudrubriken akupunktur.
Smärta
Deluze et al. 1992 redovisade en förbättring av smärttröskeln för dem som fick
riktigt akupunktur med 70 % i jämförelse med 4 % i kontrollgruppen (P= 0,03).
Även intaget av analgetika (P= 0,008), regionala smärtpoäng (P= 0,000) och
smärtskattningen med VAS (P= 0,002) sjönk signifikant i behandlingsgruppen.
Skillnaden mellan behandlingsgruppen och kontrollgruppen var signifikant i de
ovanstående parametrarna (P<0,05) förutom de regionala smärtpoängen. Av dem
som fick traditionell akupunktur hade 25 % inga förändringar alls [16].
Assefi et al. 2005 visar i sina mätningar av smärta och SF-36 att det inte fanns
någon signifikant skillnad i smärtskattning mellan akupunkturgruppen [41]
och kontrollgruppen. Det fanns inte heller någon signifikant skillnad i intag av
antal analgetiska läkemedel mellan grupperna [41].
Harris et al. 2005 kom i sin forskning fram till att det inte fanns signifikant
förändring av smärta beroende av placering eller stimulering av nålarna. Då
grupperna analyserades var för sig fanns det inget signifikant samband mellan
antal behandlingar och smärtreducering. Det visades ett samband mellan ökat
antal behandlingar och minskad smärta mellan veckorna 4-15 (P= 0,045) när
gruppernas analyserades ihop. Av alla deltagare var de 25-35 % som visade en
förbättring av smärta [15].
Martin et al. 2006 redovisar att på MPI sänktes smärtans svårighetsgrad
signifikant av akupunktur jämfört med kontrollgruppen i upp till en månad efter
interventionen (P= 0,03). På FIQ var det ingen statistisk signifikant skillnad
mellan grupperna i smärta [42].
Targino et al. 2008 redovisar i sin studie att vid uppföljningen efter tre månader
hade de som mottagit akupunktur i kombination med standardbehandling en
förbättring av VAS . Medel VAS - skattningen av smärta i behandlingsgruppen
var efter behandling 5, i jämförelse med kontrollgruppen som hade ett medelvärde
på 8, skillnaden mellan grupperna var signifikant (P< 0,001). Vidare utvärdering
mellan grupperna av VAS efter 6, 12, 24 månader gav inga signifikanta
skillnader. Av deltagarna i akupunkturgruppen rapporterade 88 % en relevant
förbättring av smärtintensitet efter de 20 behandlingstillfällena. En förbättring av
16
TePsN poängen sågs hos 78 % av dem som mottagit akupunktur och 88 % av
deltagarna förbättrade sina PPTpoäng. Efter två år var motsvarande siffror 62, 64
respektive 61 %. Vid mätning efter två år fanns det inte längre någon signifikant
skillnad mellan grupperna. Efter 17 veckors behandling lämnade en av deltagarna
studien på grund av total smärtfrihet [43].
Sömn
Deluze et al. 1992 mätte även sömnkvalité med VAS. Inom behandlingsgruppen
förbättrades sömnkvalitén signifikant (P= 0,0004), men skillnaden mot
kontrollgruppen var ej signifikant [16].
Assefi et al. 2005 redovisar inte några signifikanta förändringar i sömnkvalitén
mellan kontrollgruppen och behandlingsgruppen [41].
Martin et al. 2006 visade ingen statistisk signifikant skillnad mellan grupperna
vad det gäller sömnen varken direkt efter interventionen eller vid
uppföljningstillfällena [42].
Harris et al. 2005 och Targino et al. 2008 [41] behandlar inte ämnet sömn [15,41].
Livskvalité
I Deluze et al´s. 1992 studie fick deltagarna skatta sin generella hälsa med VAS,
skillnaden mellan behandlingsgruppen och kontrollgruppen var signifikant till
fördel för interventionen (P= 0,01) [16].
Assefi et al. 2005 visade på att de som fick direkt akupunktur hade ett minskat
medelvärde (-0,3) i den totala SF-36 poängen, resultatet var dock ej signifikant.
Studien redovisar även ett icke signifikant resultat för utmattning [41].
Harris et al. 2005 visar att det inte fanns någon förändring av utmattning som är
beroende av placering eller stimulering av nålarna [15]
I Martin et al´s. 2006 studie hade den totala FIQ poängen sjunkit signifikant i
akupunkturgruppen vid mätningen efter en månad, det var endast vid denna
uppföljning denna variabel var signifikant (P= 0,007). Även utmattningen sjönk
signifikant hos dem som fick akupunktur jämfört med kontrollgruppen i upp till
en månad enligt deltagarnas FIQ -formulär (P= 0,001). Det var dock ingen
skillnad mellan grupperna i utmattning eller livskontroll mätt med MPI. Det var
ingen skillnad mellan grupperna i dagar av välmående och arbetsförmåga mätt
med FIQ [42].
I Targino et al´s. 2008 studie använder de sig av mätinstrumentet SF-36 för att
undersöka deltagarnas livskvalité. Månad tre visar mätningen av allmän hälsa
ingen skillnad mellan kontrollgruppen och behandlingsgruppen. Dock finns det en
signifikant skillnad mellan behandlingsgruppen och kontrollgruppen sex månader
efter behandlingarna avslutats, då det skett en förbättring hos dem som fick
akupunktur (P= 0,02). Mätningen av vitalitet visar signifikant förbättring hos
behandlingsgruppen i förhållande till kontrollgruppen under den tredje månaden
(P= 0,02). Men siffrorna är inte signifikanta månad 6, 12 och 24. Deltagarnas
förmåga att delta i sociala sammanhang enligt SF-36 visade inga skillnader mellan
grupperna vid någon av mätningarna [43].
17
Psykiska förändringar
Assefi et al. 2005 redovisar ingen skillnad av den mentala hälsan mellan
akupunkturgruppen och kontrollgruppen [41].
Harris et al. 2005 redovisade att placering och stimulering av nålarna ej är av
betydelse för att förbättra den psykiska hälsan hos personer med fibromyalgi [15].
Martin et al. 2006 visar en signifikant förbättring av ångestnivån vid
uppföljningen en månad efter akupunkturen jämfört med kontrollgruppen (P=
0,003). Även det känslomässiga lidandet var signifikant lägre i
akupunkturgruppen vid jämförelse med kontrollgruppen efter en månad (P= 0,03).
Det var ingen statistisk skillnad i graden av depression mellan grupperna [42].
Targino et al. 2008 använder sig av mätinstrumentet SF-36 för att beskriva
avvikelser i deltagarnas rollfunktion som är relaterade till emotionella orsaker.
Studien redovisar signifikant skillnad mellan grupperna vid mätningen tre
månader efter behandlingen till akupunkturens fördel (P= 0,004). Det finns dock
inga signifikanta siffror under månaderna 6, 12 och 24. Variabeln mental hälsa
visar på signifikanta siffror månad 3, vilket betyder att akupunkturen hade en
positiv effekt i förhållande till kontrollgruppen (P= 0,008). Siffrorna är dock inte
signifikanta vid de resterande uppföljningstillfällena [43].
Deluze et al. 1992 redovisar inget resultat som rör den mentala hälsan [16].
Fysiska förändringar
I Deluze et al´s. 1992 studie fanns en signifikant skillnad mellan grupperna till
fördel för akupunkturen i antal minuter morgonstelhet (P= 0,03). Det var dock
ingen skillnad inom akupunkturgruppen [16].
Assefi et al. 2005 och Harris et al. 2005 redovisar inga fysiska förändringar
genom akupunktur i sin studie [41,15].
Martin et al. 2006 redovisar ingen signifikant förbättring i någon av grupperna
vad det gäller fysisk funktion och ej heller någon skillnad mellan grupperna [42].
Targino et al. 2008 har använt sig av mätinstrumentet SF-36 för att beskriva
förändringen av rollfunktioner på grund av fysiska orsaker. Månad tre
framkommer inga signifikanta förändringar av rollfunktioner relaterat till fysiska
orsaker. Dock fanns det en förbättring månad 12 av rollfunktionerna i relation till
fysiska orsaker i behandlingsgruppen i jämförelse med kontrollgruppen (P=
0,038). Tredje månaden har variabel fysisk funktion mätt med SF-36 signifikant
förbättrad i behandlingsgruppen jämfört med kontrollgruppen (P= 0,021). Månad
6, 12 och 24 efter behandling, visar inga signifikanta siffror [43].
Skillnader mellan friska personer och personer med fibromyalgi
I Sandberg et al´s studie från 2003 skattade deltagarna med fibromyalgi oro längre
innan behandlingen och efter behandlingen skattade de även obehagen och
smärtan av behandlingen signifikant lägre än de friska kvinnorna (P= 0,028).
Ingen skillnad vad gäller blodflödet fanns mellan höger och vänster ben innan
nålsinsättningen. Akupunkturen ledde till att blodcirkulationen ökade signifikant i
det stimulerade högerbenet i förhållande till de till vänstra.
Subkutan nålinsättning ökade blodcirkulationen i både hud (P= 0,008) och
18
muskler signifikant (P= 0,02) mer hos personer med fibromyalgi i jämförelse med
friska kvinnor. Denna skillnad var dock ej signifikant efter 5 minuter. Det var
ingen signifikant skillnad mellan grupperna vid djup akupunktur, men tekniken
resulterade i en flödesökning med ett medelvärde i huden på 62 % och 93 % i
muskulaturen i jämförelse med utgångsvärdet. Detta indikerar att intramuskulär
akupunktur är överlägsen subkutan vad det gäller att öka blodcirkulationen både i
hud och muskler [39].
I Sandberg et al´s studie från 2004 hade deltagarna med fibromyalgi en signifikant
lägre PPT och AROM än gruppen med friska deltagare innan behandling med
akupunktur. Den subkutana blodcirkulationen ökade signifikant inom intervallet
40-60 minuter efter behandlingen. Den muskulära blodcirkulationen var [40]
signifikant förhöjd mellan 5-40 minuter efter behandlingen hos de friska
deltagarna. Patienter med fibromyalgi hade en förhöjd cirkulation 5-60 minuter
efter behandlingen. Mellan de friska personerna och de med fibromyalgi var den
subkutana blodflödesökningen likvärdig fram till 40 minuter efter interventionen.
Efter 40 minuter var det endast de med fibromyalgi som hade en förhöjd
cirkulation. Subkutan akupunktur ökade blodcirkulationen signifikant (P= 0,03).
Intramuskulär akupunktur ökade blodcirkulationsförändringar i jämförelse med
utgångsvärdet i 0-40 minuter hos friska (P= 0,001) och 0-20 minuter hos de med
fibromyalgi (P= 0,003). Hos de friska var djup akupunktur överlägsen för att öka
blodcirkulationen i både hud och muskler 5-40 minuter efter interventionen.
Skillnaden mellan friska och de med fibromyalgi var signifikant fem minuter (P=
0,003), 10-20 minuter (P= 0,001) och 20-40 minuter (P= 0,02) efter
nålsinsättningen. Det motsatta förhållandet gällde för deltagare med fibromyalgi
där subkutan stimulation resulterade i signifikant kraftigare blodcirkulation i hud
så väl som i muskler under 0-5 minuter efter insättning av nål. Hos friska
personer var det en signifikant ökning vid varje manipulering, medan de [40]
med fibromyalgi endast fick en ökning efter första manipulationen och inte efter
de två övriga. Förändringarna av blodflödet i musklerna vid djup akupunktur
korrelerade positivt med PPT och AROM och negativt med smärtvariablerna,
symtomlängd och ålder. Hos personer med fibromyalgi var subkutan akupunktur
mer effektivt för ökning av blodcirkulationen i trapezius och skillnaden mellan
friska och de med fibromyalgi var signifikant (P= 0,04) [40].
Massage
Massagens symtomlindring hos personer med fibromyalgi delas även dessa upp i
samma subkategorier som under huvudkategorin akupunktur som beskrivs nedan.
Smärta
I Brattberg 1999 studie fick grupp A och B en signifikant förbättring av smärta i
jämförelse med kontrollgruppen efter stadium 1 (P= 0,000), då det endast var de
som hade fått behandling. Generell smärta hade inte förbättrats signifikant i
jämförelse med kontrollgruppen i stadium 1. Efter stadium 1 hade A och B ett 30
% lägre intag av analgetika. I grupp C och D var de 8 % som hade ett lägre intag
medan 8 % hade ett ökat intag. En jämförelse av värdena för pågående smärta före
och efter stadium 1 i behandlingsgruppen och i referensgruppen visade en
signifikant minskning av smärta hos de som fått massage (P= 0,006),
referensgruppen visade ingen förbättring. Kontrollgruppen visar i stadium två [44]
statistiskt signifikanta skillnader före och efter behandling vad gäller pågående
smärta (P= 0,000) och generell smärta (P= 0,011). Smärtlindringseffekten efter 15
19
behandlingar var ca 37 %. Bindvävsmassagen ledde till minskat bruk av
analgetikum. Smärtlindringseffekten sjönk med 30 % inom 3 månader. Efter 6
månader var 90 % av smärtan tillbaka [44].
Gordon et al. 2004 visade i vecka sju en signifikant förbättring av smärta (P=
0,036). Vid den fysiska undersökningen var det en signifikant reducering av
smärta varken vecka 7 eller 15. Antal triggerpunkter var i början av studien 15,5,
efter sju veckor visades en signifikant minskning till 10 respektive 7,6 vecka 15,
en total förbättring med 50 %. Användningen av NSAID sjönk från dagligen till
sporadisk användning hos 2 av de 6 patienter som använt detta dagligen [27].
Ekici et al. 2009 redogör för att vid uppföljningen av dem som fått
bindvävsmassage var VAS skattningen av smärta lägre efter behandling. Innan
behandling låg den på 6,5 efteråt var den 2,5. Smärttröskeln var bilateralt högre
med PPT på höger sida av trapezius, 1,6 innan behandling och 2,4 efteråt. På
vänstersidan var respektive siffror 1,9/ 2,6. Alla dessa värden var signifikanta (P<
0,05). I gruppen som fick lymfmassage var motsvarande siffror på VAS 6,9 innan
behandlingen och 1,4 efter. PPT värdet var på högersidan 1,6 innan behandlingen
och efteråt 2,8. På vänstersidan 1,6 innan och efter behandlingsslutet 2,9. Alla
dessa värden var signifikanta (P< 0,05). Smärtan som mättes med FIQ låg innan
behandlingstillfällena hos de som fick bindvävsmassage på 6,3 och 3,0 efteråt.
Hos de som fick lymfmassage var motsvarande siffror 7,3 innan och 2,1 efter (P<
0,05). Smärtans påverkan på den fysiska förmågan sjönk signifikant hos
deltagarna som fått lymfmassage (P< 0,05), men inte hos dem som fått
bindvävsmassage. Smärtan hade även minskat signifikant i båda grupperna enligt
de NHP formulär. Deltagarna som fått bindvävsmassage fyllde i formuläret innan
behandlingen, smärtpoäng var ursprungligen 53,3 och efteråt 17,1. Inga skillnader
fanns mellan grupperna [26].
Sömn
Brattberg 1999 visar på att det inte finns ett samband mellan behandling av
fibromyalgi med bindvävsmassage och förbättrad sömn efter det första stadiet i
studien (P= 0,1). Utredningen som redovisas efter sista behandlingstillfället
uppger att 70 % av alla som fick massagebehandling hade en generell förbättring
av sömn, >50 % rapporterade en avsevärd förbättring. Effekten som [44]
redovisas efter stadium två visar på att den självskattade sömnen ej blev
signifikant bättre enligt FIQ [44].
Gordon et al. 2004 redovisar signifikanta siffror för en förbättring av
morgontrötthet i jämförelse med innan behandlingen påbörjade vecka sju (P=
0,029) och 15 (P= 0,008)[27].
I Ekici et al. 2009 studie förbättrades morgontröttheten signifikant i båda
grupperna. Ursprungsskattningen hos dem som fick bindvävsmassage var 6,4 och
4,2 efter behandlingen. Hos dem som fick lymfmassage låg ursprungspoängen på
6,1 och 2,3 efter behandlingen. Skillnaden mellan grupperna var signifikant (P<
0,006). Även sömnen mätt med FHP förbättrades signifikant i båda grupperna.
Ursprungsvärdet i den grupp som fick bindvävsmassage var 27,7 och 4,3 efteråt.
Hos dem som fått lymfmassage var utgångsvärdet för sömn mätt med NHP 35,8
och slutvärdet 4,4 [26].
20
Livskvalité
Brattberg 1999 redogör för en signifikant förbättring av livskvalité i stadium 1 hos
grupp A och B (P= 0,01) enligt FIQ i jämförelse med kontrollgruppen. Det
gjordes även en jämförelse av den totala FIQ -poängen före och efter behandling i
stadium 1 mellan behandlingsgruppen och i referensgruppen. Den visade en
signifikant minskning i behandlingsgruppen (P= 0,02), referensgruppen visade en
liten förbättring [44].
Gordon et al. 2004 redovisar att deltagarnas arbetsförmåga ej förbättras
signifikant i vecka 7, men i vecka 15 är arbetsförmågan signifikant förbättrad
(P=0,013). Antal missade arbetsdagar visade inte på signifikanta förändringar vare
sig vid vecka sju eller 15. Efter sju veckors behandling fanns det en signifikant
förbättring av utmattning. Medelvärdet på antal dagar som deltagarna mådde bra
under den föregående veckan var 3,1 vid ursprungsutvärderingen och hade ökat
signifikant till 5,9 vid mätningen vecka 15 (P= 0,003). En signifikant förbättring
av den totala FIQ - poängen med 50 % redovisades efter 15 veckor av behandling.
[27].
I Ekici et al. 2009 sjönk utmattningspoängen på FIQ från 6,4 till 3,8 hos de som
fick bindvävsmassage. I gruppen som fick lymfmassage var utgångsvärdet 6,3 och
slutvärdet 2,7. Antal dagar av välmående ökade i gruppen som fått
bindvävsmassage från 4,2 till 2,8. Motsvarande siffror hos dem som fått
lymfmassage var 5,8 innan och 2,4 efter behandlingarna. Arbetsförmågan ökade
från 6,1 till 2,4 hos dem som fått bindvävsmassage, dock minskade ej antal
missade arbetsdagar signifikant. I gruppen som fått lymfmassage ökade
arbetsförmågan från 5,8 till 2,2 efter intervention. Även antal missade arbetsdagar
ökade signifikant (P< 0,05). Den totala FIQ poängen hade i
bindvävsmassagegruppen förbättrats från 49,5 till 28,5. I gruppen som fått
lymfmassage var förbättringen från 47,8 till 18,8 vilket gav en signifikant skillnad
mellan grupperna (P= 0,01). Den upplevda energinivån höjdes i gruppen som fått
bindvävsmassage från 51 till 27,2. Respektive resultat för de som fått
lymfmassage var 54,4 och 18,7. Den totala NHP poängen sjönk i den grupp som
fick bindvävsmassage från 201,2 till 76,8. Utgångspoängen i gruppen som fick
lymfmassage var 198,9 och slutpoängen var 52,9. Alla skillnader mellan
ursprungsvärdet och slutvärdet är signifikanta om något annat ej anges (P< 0,05)
[26].
Psykiska förändringar
Brattberg 1999 redovisade att 44 % av deltagarna var deprimerade innan
behandlingarna påbörjades (>10 poäng i HAD). Tre månader senare, efter
behandling, mättes den antidepressiva effekten av behandlingen genom att följa
upp HADpoängen, det visade att endast 21 % var deprimerade. Sex månader efter
behandling var det 30 % som uppfyllde kriterierna för depression. Genom
studiens gång var det ca 60 % som använda antidepressiva preparat (fram för allt
SSRI). En jämförelse av värden före och efter stadium 1 i behandlingsgruppen
och i referensgruppen visade en signifikant minskning av depression (P= 0,004),
referensgruppen visade ingen förbättring [44].
Gordon et al. 2004 kommer fram till att det skedde en förbättring både från vecka
sju (P< 0,003) och vecka 15 (P< 0,034) vad gäller depression och även
ångestnivån hade sjunkit signifikant efter 15 veckor (P= 0,01) [27].
21
Ekici et al. 2009 studie visar på att ångesten hos dem som blev behandlade med
bindvävsmassage sjönk från 6,1 till 3,6. I gruppen som fick lymfmassage sjönk
ångesten från 4,1 till 1,6. Depressionsskattningen för dem som fick behandling
med bindvävsmassage var från början 5 och 1,5 efter avslutad behandling. Hos
dem som fått lymfmassage var utgångsvärdet 3,4 och slutvärdet 1,5. Alla dessa
värden var signifikanta (P < 0,05). De känslomässiga parametrarna i NHP
skattades lägre efter behandling med bindvävsmassage och även lymfmassage.
Från 35,1 till 11,9 i bindvävsmassagegruppen och 24,1 till 7,2 i
lymfmassagegruppen [26].
Fysiska förändringar
Brattberg 1999 redovisar inga signifikanta förändringar i den fysiska förmågan till
aktiviteter hos personer med fibromyalgi genom behandling med
bindvävsmassage [44].
Gordon et al. 2004 kom fram till att stelhet ej visade någon förbättring efter sju
veckor, dock fanns det en signifikant förbättring vecka 15 (P= 0,004). Utmattning
förbättrades signifikant i vecka sju (P= 0,014) och 15 (P< 0,001) [27].
Ekici et al. 2009 redovisar en förbättring av generell stelhet från 5,7 till 3,4 (P<
0,05) i gruppen som fått bindvävsmassage. De som hade fått lymfmassage
rapporterade en förbättring från 5,2 till 2,3 (P< 0,05). Den fysiska rörligheten
ökade signifikant i gruppen som fått bindvävsmassage från 18,7 till 12,8.
Motsvarande signifikanta resultat i gruppen som fått lymfmassage var 22,2 till 9,3
(P< 0,05) [26].
Skillnader mellan friska och personer med fibromyalgi
Ingen av de granskade studierna som utreder massagens effekt på fibromyalgi har
jämfört med friska individer med personer med fibromyalgi [26, 27, 44].
DISKUSSION
Denna litteraturstudies metod diskuteras under rubriken metoddiskussion. Efter
metoddiskussionen följer diskussion kring resultatet som är indelat i
huvudkategorierna akupunktur och massage samt subkategorierna smärta, sömn,
livskvalité, psykiska förändringar, fysiska förändringar och skillnad mellan friska
personer och personer med fibromyalgi. I slutet redovisas vår slutsats kring
frågeställningarna i litteraturstudien.
Metoddiskussion
Den begränsade tiden och ekonomin vi hade resulterade i att vi ej kunde beställa
artiklar som inte fanns gratis via Malmöhögskolas bibliotek. Det ledde till att all
forskning på området ej kunde granskas av oss. Vi är medvetna om att detta kan
ha påverkat vårt resultat då det fanns studier både om massage och akupunktur i
behandlingen av fibromyalgi som vi ej fick tillgång till. Artiklarna skulle ha
använt sig av ACR´s kriterium för att säkerställa att deltagarna verkligen hade
fibromyalgi. Av denna anledning fick inte heller artiklarna vara äldre än 19år
eftersom ACR skapades 1990.
22
Axelsson beskriver hur man ska gå till väga för att göra en litteraturstudie i
flytande text istället för att ge en punktlista över de steg som skall följas. Detta var
i början lite ovant, men samtidigt gav det oss utrymme för egna reflektioner och
tolkning. Hennes text var enkel att följa, en stor fördel var att den var på svenska,
vilket är lättare att arbeta med och förstå. De subkategorier som vi använt oss av
är ofta inte avgränsade utan hänger ihop med varandra. Till exempel påverkar
sömnen smärtan som påverkar livskvalitén och så vidare. Det uppstod ibland
svårigheter kring i vilken subgrupp vad skulle placeras och då diskuterade vi fram
ett gemensamt beslut om vad vi tyckte var rimligast. Indelningen i teman
underlättade också för oss när mönster i resultatet skulle redovisas och slutsatser
dras. Axelssson diskuterar ej i vilken ordning artiklarna skall redovisas eller om
det påverkar resultatet. Vi valde att redovisa artiklarna i kronologisk ordning för
att visa på den utveckling som skett inom forskningsområdet.
Även om vi har god förståelse i engelska kan översättningen av ord ha resulterat i
att innebörden har förändrats, detta har vi försökt undvika genom att använda
uppslagsböcker vid översättningen.
Resultatdiskussion
Diskussion kring artiklarnas metodik och resultat redovisas nedan.
Akupunktur
Forskningen kring akupunkturens effekt hos individer med fibromyalgi går
framåt. De olika artiklarna speglar utvecklingen i ämnet och att de olika
författarna har tagit lärdom av varandras misstag och framsteg/kunskap.
I Deluze et al. [16] 1992 studie är det en och samma akupunktör som utför alla
behandlingarna. Detta säkerställer att alla deltagare fick samma standard på
behandlingen. Det kan dock ha negativ inverkan eftersom akupunktören kan
påverka resultatet genom att påverka deltagarna i negativ eller positiv riktning.
Patienterna fick inte tillfälle att träffas och diskutera sin behandling med varandra.
På detta sätt undviks att grupptillhörigheten avslöjas och patienterna påverkar inte
varandras inställning till behandlingen vilket är positivt. Deluze et als. studie var
början på den forskning som fortfarande pågår kring akupunkturens verkan på
fibromyalgi eftersom den utfördes efter det att ACR´s kriterier blev allmänt
vedertagana för att diagnostisera fibromyalgi. Mätmetoderna som använts i
studien skiljer sig från övriga studiers på grund av studiens ålder. Trots detta
mättes de flesta av de variabler som mäts i FIQ och liknande mätinstrument.
Inklusionskriterierna beskrivs ej i studien vilket hade kunnat underlätta för läsaren
om det gjorts. Exklusionskriterierna är relevanta och klart beskrivna.
Sandberg et al´s [39,40] två studier som gjordes 2003 & 2004 undersöker bara två
muskler, (tibials anterior och trapezius). Det är därför önskvärt med ytterligare
forskning på området för att kunna dra säkrare slutsatser om skillnaden av
akupunkturens påverkan hos friska individer och individer med fibromyalgi.
Samma sak gäller för antalet deltagare i studierna, för att öka trovärdigheten hade
vi gärna sett att fler deltog i studierna. Till studiernas fördel hade båda studierna
väldigt lågt bortfall. Det hade varit bra om PPG mätningen hade fortskridit till
efter avlägsnandet av nålen för att studera skillnader även i det skedet redan i
första studien Det hade även varit intressant att veta om skillnaden kvarstod efter
23
flera kontinuerliga behandlingar med akupunktur. Det skulle även visa om det
fanns skillnad mellan de olika akupunkturpunkterna i sig. Ett av studiens
inkusionskriterier var att vara kvinna, det hade här varit intressant att studera om
de gav någon skillnad i resultatet om män hade deltagit. Det hade även varit
intressant att göra en studie där bara män med fibromyalgi deltog. Detta kan bli
svårt eftersom majoriteten av individerna med fibromyalgi är kvinnor. De två
studierna skiljer sig åt eftersom att tibialis muskeln oftast inte upplevs som
smärtsam, i motsats till trapezius muskeln som är mycket smärtsam hos individer
med fibromyalgi. Nålarna som sätts i trapezius muskeln stimuleras även elektriskt.
De båda studierna placerar nålarna på traditionella akupunkturpunkter, det hade
varit intressant att undersöka om behandlingarna hade gett samma skillnad mellan
friska individer och individer med fibromyalgi om nålarna sattes utanför dessa
punkter.
Assefi et al. 2005 [41] valde att slå ihop kontrollgrupperna till en stor
kontrollgrupp, vilket vi tycker är negativt eftersom de i sin inledning har refererat
till liknande studier och kritiserat deras metodik bland annat för bristen av antal
kontrollgrupper. Vi vet inte heller om grupperna var likvärdiga efter
sammanslagningen. Deltagarna är även noggrant uppföljda i upp till sex månader
vilket styrker studien i dess trovärdighet. Undersökningen om huruvida deltagarna
är medvetna om sin grupptillhörighet påvisar även trovärdigheten i studiens
metodik. Detta var de två andra metodiska misstag Assefi et al. menade att
tidigare studier begått. Det hade underlättat för läsaren om de använt sig av
tydligare tabeller som var lättare att avläsa. Det hade även varit intressant att ta
del av alla P-värden och standardavvikelser för att få en djupare kunskap om deras
statistiska analys. De kommer även fram till att de som får riktig akupunktur får
mer smärta jämfört med kontrollgruppen. Detta är enligt oss helt naturligt
eftersom en del av kontrollgruppen inte får nålar instuckna i sig och därför ej får
smärta av det. Resultatet kan ha påverkats av att det var åtta olika akupunktörer
som utförde akupunkturen, deras erfarenhet redovisas, men inte deras utbildning.
Om det var skillnad kan detta kan de ha påverkat resultatet och studiens
trovärdighetsgrad. Vi tycker även att det är lite märkvärdigt att påstå sig använda
akupunkturpunkter som inte är relaterade till fibromyalgi då orsaken till
sjukdomen ännu ej är klarlagd. Det är då inte heller klarlagt om de utvalda
punkterna verkligen inte hänger samman med fibromyalgi.
Harris et al. 2005 [15] har i sin studie tillåtit deltagarna fortsätta sin vanliga
behandling under studiens gång vilket kan leda till att
förbättringarna/försämringarna som sker i deltagarnas symtom ej beror på
akupunkturbehandlingen. Å andra sidan kan man genom att låta dem fortsätta sin
vanliga behandling se hur akupunktur interagerar med den.
Det hade varit intressant att se hur resultatet hade blivit om de hade jämfört de två
grupper som fick traditionell akupunktur med de som fick akupunktur utanför de
traditionella punkterna. Detta tillvägagångssätt hade besvarat studiens
frågeställning på ett relevant sätt och hade kunnat leda till ett annat resultat.
Ingen annan studie som undersökt akupunkturens effekt på fibromyalgi har använt
sig av så långa uppehåll mellan behandlingstillfällena. Det hade varit av intresse
att Harris et al. hade förklarat syftet med dessa uppehåll. Bortfallet på 33 % var
relaterat till tidsbrist hos deltagarna, detta hade eventuellt minskat om uppehållet
mellan behandlingarna ej varit aktuellt.
24
Martin et al. 2006 [42] är generellt väl bearbetad med litet bortfall, välbeskriven
metod och bra redovisat resultat med uppföljning av deltagarna. Den lyckade
blindningen av deltagarna ökar studiens trovärdighet
Det hade varit intressant med fler uppföljningar för att avgöra när
behandlingseffekterna inte längre är signifikanta. För att ytterligare stärka studiens
trovärdighet vore det önskvärt att deltagarnas symtom utvärderades av
sjukvårdspersonal med erfarenhet att utreda fibromyalgi. Trots att både FIQ och
MPI är vedertagna mätinstrument visar studien skillnad dem emellan i mätningen
av smärta och utmattning. För att få ett tydligare resultat hade det varit bra med
ytterligare ett eller flera mätinstrument som hade kunnat styrka något av
mätinstrumentens resultat. Detta hade även kunnat göras med hjälp av
sjukvårdspersonal.
Targino et al. 2008 [43] har använt sig av många olika mätinstrument vilket
styrker resultaten då de ej heller talar emot varandra. Det är bra att de har
utvärderat akupunktur med den ordinarie behandlingen för att tydligt ta fram
akupunkturens effekt och även visa på dess kompabilitet med ordinarie
behandling. Uppföljningen var bra med många uppföljningar i upp till två år
efteråt för att säkerställa akupunkturens effekt över tid. Däremot hade det varit
önskvärt med en uppföljning innan tre månader gått efter behandlingen. Bortfallet
på 3 % stärker studiens trovärdighet. Denna studie är den enda där någon av
deltagarna har rapporterat total smärtfrihet efter akupunkturbehandling. Om en
människa som har diagnostiserats med kronisk värk (som fibromyalgi är) blir helt
smärtfri indikerar detta kraftigt att akupunktur verkligen hjälper hos individer med
fibromyalgi eller att den individen har hittat ett ännu bättre behandlingssätt utan
att rapportera det till forskarna. Detta håller vi dock för mindre troligt.
Smärta
Det är endast Assefi et al. [41] som inte redovisar ett samband mellan akupunktur
och smärtlindring hos individer med fibromyalgi. Martin et al´s. [42] studie
redovisar motsägelsefulla resultat när man jämför MPI och FIQ, efter sju månader
finns det en tendens till förbättrad smärtlindring, hur effekten såg ut mellan en och
sju månader undersöktes inte vilket kan ha resulterat i att man förbisett en
signifikant skillnad i tidsspannet mellan en till sju månader. De andra fyra
studierna redovisar alla signifikant siffror för smärtlindring vilket låter oss dra
slutsatsen att akupunktur har en smärtlindrande effekt på individer med
fibromyalgi.
Sömn
Ingen av de granskade studierna redovisar ett positivt samband mellan akupunktur
och förbättring av sömnen. Av detta drar vi slutsatsen att det ej finns ett
vetenskapligt bevisat samband. Detta talar emot vad Tapper anger i sin bok
”fibromyalgi- kronisk värk och trötthet” som tas upp i bakgrunden tidigare i
litteraturstudien.
Det kan däremot vara av intresse att utföra vidare studier i ämnet eftersom två av
de granskade studierna inte ens har undersökt om det finns samband mellan
akupunkturbehandling och förbättrad sömn.
Livskvalité
Aseffi et al. [41] och Harris et al. [15] redovisar inte på någon signifikant
förbättring av livskvalité genom akupunktur. Detta kan bero på Aseffi et al´s. låga
deltagarantal och Harri et al´s. sammanslagning av kontrollgrupperna. Det kan
25
även bero på att Harris et al. ej följde upp deltagarna efter behandlingen. Vidare
forskning med adekvat uppföljning av deltagarna krävs för att dra säkra slutsatser,
detta visar Targino et al´s. [43] och Martin et al´s. [42] studier som får fram viktig
information vid uppföljningarna.
Psykiska förändringar
Martin et al.[42] och Targino et al [43] redovisar båda en signifikant förbättring
av det psykiska måendet vid uppföljning en respektive tre månader efter
behandlingsslutet. Anledningen till att Harris et al. ej visar signifikanta
förändringar beror antagligen på brist av adekvat uppföljning av deltagarna.
Fysiska förändringar
Majoriteten av studierna visar att akupunktur inte leder till fysiska förändringar.
Targino et al.[43] redovisar dock att rollfunktionen relaterat till fysiska orsaker
förändras, men först efter ett helt år efter behandlingen. De övriga studierna har
inte följt upp sina deltagare under så lång tid efter behandlingarna och kan på vis
missat en eventuell förändring. Targino et al. [43] kom även fram till att den
fysiska funktionen förbättrades i gruppen som fick akupunktur tre månader efter
att behandlingen avslutats, av de studier som talar emot en fysisk förändring var
det endast Assefi et al.[41] som utvärderade sina deltagare efter tre månader.
Skillnader mellan friska och personer med fibromyalgi
De två studier som Sandberg et al.[39,40] har genomfört indikerar att akupunktur
inte verkar likvärdigt hos friska personer som de med fibromyalgi. Skillnaden i
akupunkturens effekt mellan de friska individerna och de med fibromyalgi var i
studierna signifikant. Därför drar vi slutsatsen att studier som är genomförda på
friska individer kan ej generaliseras till individer med fibromyalgi, då detta kan
leda till bias av resultatet. Det är därför av yttersta vikt att de studier som syftar
till att forska kring akupunkturens effekt på fibromyalgi utförs på målgruppen.
Massage
Brattberg 1999 [44] har använt sig av många olika mätinstrument för att fånga in
de olika problemområden som finns med fibromyalgi vilket stärker resultatets
trovärdighet. Det som sänker trovärdigheten något är att det är massören som är
med när deltagarna utvärderar om massagen har hjälpt dem med symptomlindring
efter sista behandlingstillfället. Detta kan ha lett till att deltagarna svarar mer
positivt än vad deltagarna känner för at vara ”snälla” mot terapeuten. Det hade
styrkt studien om deltagarna blev fysiskt utredda även efter interventionen.
I Brattbergs studie [44] står det även att deltagarna var välutbildade, men det
anges inte vad som åsyftas med detta. Det kan även ha lett till bias i resultaten
eftersom gruppen av deltagare då var för homogen och ej avspeglar den generella
socioekonomiska gruppen de med fibromyalgi tillhör. Så som vi har uppfattat det
under vår utbildning är det större chans att man har en välutbildad partner om man
själv är välutbildad. Detta kan leda till större ekonomisk trygghet vilket minskar
risken av att drabbas av depression enligt folkhälsoinstitutets rapport [45]. Att det
är 17 olika massageterapeuter som utför behandling har både för- och nackdelar.
Det kan leda till att behandlingen skiftar något då vissa terapeuter kan lägga större
vikt vid vissa riktlinjer än andra. Vi antar dock att de olika terapeuterna har fått
likvärdig utbildning och att alla är utbildade på Axelsons. Resultaten var bra
26
redovisade och det styrker trovärdigheten att Brattberg även varit noga med att
beskriva de negativa konsekvenser som behandlingen ledde till.
Gordon et al. 2004 [27] är en pilotstudie och var den enda av de utvalda artiklarna
som ej var randomiserad och den hade även få deltagare. Detta gör att studien ej
är generaliserbar. Den redovisar dock resultat från mätningar med valida
mätinstrument och kan ha lagt grund till vidare forskning inom ämnet.
Metoden med mekanisk massage borde redovisas tydligare så att läsaren får en
uppfattning om vad tekniken innebär och varför forskarna har valt att undersöka
den. Det hade varit till studiens fördel om metod, resultat, diskussion och
konklusion hade redovisats mer utförligt.
Ekici et al. 2009 [26] har redovisat sitt resultat mycket noggrant, vilket stärker
dess trovärdighet. Massagens enskilda effekt tas fram på ett adekvat sätt genom
att deltagarna ej får använda sig av antidepressiva, muskelavslappnade och
NSAID läkemedel. Två av författarna utförde de olika massageteknikerna och en
tredje utvärderade deltagarnas symtom utan att veta vilken grupp de tillhörde,
vilket styrker resultatets trovärdighet.
Det faktum att de olika massagebehandlingarna varade så olika lång tid kan ha
påverkat resultaten till fördel till lymfmassagen. Det hade stärkt trovärdigheten i
resultatet om de båda behandlingsteknikerna hade varat lika lång tid. Den längre
behandlingstiden för lymfmassage kan ha resulterat i en större oxytocinutsöndring
(oxytocin har en lugnande effekt) hos deltagarna i den gruppen. Studien följer inte
upp deltagarna efter behandlingslutet, ytterligare studier med uppföljning av de
olika teknikernas effekt på lång sikt är önskvärt. Det hade även varit bra om dessa
tekniker kunde undersökas i kombination med övrig behandling av fibromyalgi
för att se vilken effekt respektive teknik det hade gett.
Smärta
Alla studierna som granskades visar ett starkt samband mellan massagebehandling
och lindrad smärta hos individer med fibromyalgi. Endast Brattbergs studie [44]
visar på icke signifikanta skillnader före och efter intervention i stadium 1. Dock
visar studien på ett signifikant samband mellan massage och smärtlindring efter
stadium 2, då alla deltagarna fått massage .
Sömn
Alla granskade studier visar på ett samband mellan förbättrad sömn och
massagebehandling hos personer med fibromyalgi. Gordon et al´s [27] och Ekici
et al´s.[26] studier redovisar en reduktion av morgontrötthet vilket kan vara en
effekt av bättre sömnkvalité. I Ekici et als. studie ger lymfmassage en signifikant
bättre sömn jämfört med bindvävsmassage. Detta kan tolkas som att lymfmassage
är ett effektivare sätt att förbättra sömnkvaliteten hos personer med fibromyalgi.
Det kan dock även bero på att behandlingstillfällena med lymfmassage varade
längre än bindvävsmassagen. För att dra definitiva slutsatser krävs ytterligare
forskning.
Livskvalité
De tre granskade studierna visar på en signifikant förbättring av den totala FIQ
poängen. Gordon et al. [27] visar i sin studie på att det finns en förbättring på 50
%, Ekici et al. [26] kommer fram till att lymfmassage ger en förbättring på 60 %
medan bindvävsmassage resulterar i en förbättring på 42 % av den totala FIQ
27
poängen. De liknande resultaten i de olika studierna styrker säkerheten att
massage har en förbättrande effekt på totala FIQ. Dock visade inte QOLS några
signifikanta förbättringar i Brattbergs studie. Studierna styrker även varandras
resultat då de båda visar på en förbättring av arbetsförmågan, men inte antal
arbetsdagar. Symtompåverkan av fibromyalgi sjönk, men resulterade inte i ökat
antal dagar som deltagarna kunde utföra arbete i hemmet eller på arbetet. Det
faktum att utmattningspoängen sjönk och energinivån ökade i Ekici et als. studie
kan påverka arbetsförmågan, genom att man orkar anstränga sig mer när man inte
är lika utmattad. Även Gordon et als. studie redovisar en signifikant minskning av
utmattning, åter igen styrker de olika studierna varandras resultat.
Den totala NHP och FIQ poängen ökade vilket styrker slutsatsen att livskvalité
höjs.
Psykiska förändringar
Gordon et al. [27], Brattberg [44] och Ekici et al. [26] har kommit fram till att det
sker en signifikant förbättring av deltagarnas psykiska välmående efter
massagebehandling. Enligt Brattberg håller förbättring i sig i upp till sex månader,
men är då sämre än efter tre månader. Detta kan tyda på att kontinuerlig
massagebehandling är av vikt för att få en kvarstående förbättring. Det som talar
emot för att det ska vara så är att det ej var en signifikant förbättring direkt efter
interventionen. Det hade varit av intresse att fler studier hade följt upp resultaten
på lång sikt med kontinuerlig behandling. Brattbergs population använder sig i
större utsträckning av antidepressiva läkemedel på grund av att det ej är ett
exklusionskriterium att använda dem. Detta kan ge en mer rättvis bild av hur
massage kan användas i kombination med övrig behandling än de två andra
studierna. Återigen stärker FIQ och NHP mätningarna varandras resultat i Ekici et
als. studie.
Fysiska förändringar
Brattbergs studie [44] redovisar inga signifikanta förändringar i den fysiska
förmågan till aktiviteter hos personer med fibromyalgi genom behandling med
bindvävsmassage. Detta motsägs av Ekici et al. [26] som visar på signifikanta
förbättringar av både fysisk rörlighet och minskad stelhet. Även Gordon et als.
[27] resultat redovisar ett signifikant samband mellan massage och minskning av
stelhet. De olika resultaten kan bero på de olikheter som finns teknikerna emellan.
Skillnader mellan friska och personer med fibromyalgi
Det hade varit intressant att undersöka om personer som är friska hade fått lika
stora förändringar i de olika variablerna om de hade genomgått liknande studier.
Vår erfarenhet är att massage höjer välmående och sänker stressnivån även hos
friska individer Det hade kunnat utröna om effekten av massage är generaliserbar
från friska individer till individer med fibromyalgi och om inte, vad skillnaden då
hade bestått i.
Konklusion
Vår slutsats blir att akupunktur med fördel kan rekommenderas i den allmänna
vården som ett bra komplement till den nuvarande behandlingsregimen. Genom
att rekommendera akupunkturen i sjukvården säkerställs även patientsäkerheten
med garanterat sterila nålar och utbildad personal. Det skulle mycket väl kunna bli
en sjuksköterskeuppgift att utföra akupunktur. Det behöver dock forskas mer
28
kring vilka punkter som är mest effektiva för behandlingen av fibromyalgi.
Huruvida det finns vissa standardpunkter att behandla eller om man ska behandla
varje patient med individuellt anpassad akupunktur bör också utvärderas. De två
studierna Harris et al. och Martin et al. har skrivit motsäger varandra angående om
behandlingsfrekvens och resultat hänger ihop. Kanske är det så att även detta är
individuellt hos de med fibromyalgi. Exempel på det är ju den deltagare i
Tarangino et al´s. studie som blev helt smärtfri efter 17 behandlingar. På
Chochrane library pågår just nu undersökning om huruvida akupunktur är en bra
behandlingsmetod för fibromyalgi. Det ska bli intressant att se om de kommer
fram till samma slutsatser som vi och vilka artiklar som används och hur de har
gått tillväga för att få fram sitt resultat.
Denna studie visar på ett starkt samband mellan förbättring av fibromyalgisymtom
och massage. För att dra säkra slutsatser om massagens effekt på
fibromyalgisymtom krävs det dock vidare forskning i ämnet. Det krävs även mer
forskning kring vilken massagemetod som är mest effektiv i behandlingen av
fibromyalgi.
Det hade även varit önskvärt att skapa ett gemensamt mätinstrument vars
reliabilitet och validitet var hög för just fibromyalgi, då ovanstående studier har
fått motsägelsefulla resultat beroende på vilket mätinstrument som använts.
Symtomen av fibromyalgi är dock subjektiva vilket försvårar framtagandet av ett
sådant mätinstrument.
29
REFERENSER
1. Hasselström J et al Läkemedelsboken 2005/2006.( 2005) Uppsala: Almquist &
Wiksell Tryckeri AB.
2. Mannerkorpi et al. 2007 Non pharmacological treatment of chronic widspread
musculoskeletal pain Best practice & Research Clinical Reheumatology 21,513534
3. Tapper M. (2005) Fibromyalgi- kronisk värk och trötthet. En självhjälpsbok
för grupper och enskilda. Gamleby: Mita Bokförlag.
4 . Riksdagen (2009) SFS 1998:531
http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1998:531 (090929)
5. Almås H (2002) Klinisk omvårdnad del 1 Finland: Liber AB
6. Barbour C (2000) Use of Complenetary and Alternative Treatments by
Individuals with Fibromyalgia Syndrome. Journal of the american academy of
nurse practitioners, 12, 311-316
7. Robert O et al. (2002) Fibromyalgi. Symtom, diagnos, behandling. Malmö:
Förlaghuset Gothia AB.
8. Klareskog, L et al. (2005) Reumatologi. Lund: Studentlitteratur
9. Wolfe F et al. (1990) The American College of Rheumatology 1990 criteria for
the classification of fibromyalgia: report of the multicenter criteria committee.
Arthritis Rheum 30,160-72.
10. Vigué, J. et al. (2004) Atlas över människokroppen. Stockholm: Liber AB.
11. Fibromyalgia Impact Questionaire >http://www.vardverktyget.se< (091220)
12. Carol S Burckhardt et al. (2003) The Flanagan Quality of Life Scale: Evidence
of Construct Validity. Health and Quality of Life Outcomes 1:59
13. Burckhardt C.S et al. (2003) The Quality Of Life Scale (QOLS): Reliability,
validity and utilization. 1:60 >http://www.biomedcentral.com/content/pdf/14777525-1-60.pdf<
14. VAS >http://www.vardverktyget.se< (091220)
15. Harris R. et al. (2005) Treatment of Fibromyalgia with Formula Acupuncture:
Investigation of Needle Placement, Needle Stimulation, and Treatment
Frequency. The journal of alternative and complementary medicine, 11, 663-671
16. Deluze C et al. (1992) Electroacupuncture in fibromyalgia: results of a
controlled trial. BMJ, 305, 1249-1252
30
17. Salén BA et al (1994) The Disability Rating Index: An instrument for the
assessment of disability in clinical settings. Journal of Clinical Epidemiology
47(12): 1423-1435.
18. HRQL-gruppen HB (2000) Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) Beräkning av faktorpoäng >www.hrql.se<
19. HRQL-gruppen HB (2000) Hospital Anxiety and Depression Scale HAD
>www.hrql.se<
20. Nottingham Health Profile >http://www.vardverktyget.se< (091210)
21. Smets E-M-A et al. (1994) The multidimentional fatigue inventory (MFI)
Psychometric qualities of an instrument to assess fatigue Journal of
Psychosomatic research, 39, 315-325
22. K Turk et al. (1985) West Haven yale Multidisciplinary Pain Inventory
>http://www.vardverktyget.se<
23. SF-36 Hälsoenkät >www.hrql.se< (091210)
24. SF-36 Manualen >www.hrql.se< (091210)
25. Somedic production : http://www.somedicprod.se/se/algometer.shtml
(091220)
26. Ekici G et al. (2009) Comparision of manual lymph drenage therapy and
connective tissue massage in women with fibromyalgia: a randomized controlled
trial. Journal of manipulative an physiological therapeutics,127-133.
27. Gordon C et al. (2006) Use of Mechanical massage Technique in the
Treatment of Fibromyalgia: A Preliminary Study. American Congress of
Rehabilitation Medicine and the American Academy of Physical Medicine and
Rehabilitation.
28. Percy, AWP (2006) Massage och hälsa. Danmark: Studentlitteratur
29. Aleksandrowicz, AB(2008). Snabb och enkel massage. Imago, Kina: LevNu
30. Goats G C et al.(1991) Connective tissue massage. Physiotherapy Treatment
Modalities; 25. 131-133
31. Mekanisk massage http://www.lpgsystems.com (091220)
32. Schönström, SS (2004) Från akupunktur till schamanism - guide till
komplementär- och alternativ medicin. Lund: Studentlitteratur.
33. Granskär M et al. (2008) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och
sjukvård. Polen: Studentlitteratur
31
34. Ejlertsson G (2003) Statistik för hälsovetenskaperna Danmark:
Studentlitteratur.
35. Holdcraft L et al (2003) Complementary and alternative medicine in
fibromyalgia and related syndromes Best practice & research clinical
rheumatology, 17,667-683
36. Hanson U-C (2006) Vad är en vetenskaplig artikel (kort introduktion)
>www.ki.se<
37. Polit D et al. (2006) Essentials of nursing reasearch methods appraisal, and
utilitation Crafordsville: Lippincott Williams & Wilkins
38. Eiman M et al. (2003) Evidensbaserad omvårdnad Studiematerial för
undervisning inom projektet ”Evidensbaserad omvårdnad – ett samarbete mellan
Universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola”
39. Sandberg M et al. (2004) Peripheral effects of needle stimulation (acupunture)
on skin and muscle blood flow in fibromyalgia. European Journal of Pain, 8, 163171
40. Sandberg M et al. (2005) Different patterns of blood flow response in the
trapezius muscle following needle stimulation (acupuncture) between healthy
subjects and patients with fibromyalgia and work-related trapezius myalgia.
European Journal of Pain, 9, 497-510.
41. Assefi N-P et al. (2005) A Randomized Clinical Trail of Acupuncture
Compared with Sham Acupuncture in Fibromyalgia. American Collage of
Physicians, 143, 10-19
42. Martin D et al. (2006) Improvement in Fibromyalgia Symptoms With
Acupuncture: Results of a Reandomized Controlled Trial. Mayo Clinic
Proceedings, 81, 749-757
43. Targino R-A et al. (2008) A randomiserad controlled trial of acupuncture
added to usual treatment for fibromyalgia. Journal of Rehabilitation Medicin, 40,
582-588.
44. Brattberg G. (1999) Connective tissue massage in the treatment of
fibromyalgia. European Journal of Pain, 3, 235-245
45. Lilly Eriksson et al (2008) Är depression en klassfråga? – En systematisk
litteraturöversikt över kopplingen mellan social klass och depression
Stockholm: statens folkhälsoinstitutet 2008:05
32
BILAGOR
Bilaga 1 Matriser
Bilaga 2 Kvalitetsbedömningsformulär av Eiman et al.
33
Bilaga 1
Titel
Electroacupuncture in fibromyalgia:
results of a controlled trial.
Författare
År
Land
Deluze et al.
1992
USA
Referensnummer
16
Syfte
Utreda om elektroakupunktur har en objektiv effekt på
fibromyalgi.
Metod
70 deltagare (54 kvinnor och 16 män) med
fibromyalgi diagnostiserat enligt ACR blev
randomiserade in i två grupper som fick akupunktur
på fyra standardiserade punkter samt upp till sex
övriga punkter som valdes ut efter personens symtom
och en kontrollgrupp som fick samma antal nålar
instuckna, men dessa stacks in 20 mm iväg från
punkterna. Båda grupperna behandlades av samma
akupunktör och det sågs till att patienterna inte
träffades. Deltagarna fick sammanlagt sex
behandlingar under tre veckor. Deltagarna
utvärderades före och efter behandlingarna, en bild på
en kropp med 21 utmarkerade punkter som varje
deltagare angav graden av smärta 1-5 (5= värst) på
(regionala smärtpoäng). Sömnkvalité skattades av
deltagarna på en skala 1-10 (10=bäst) och
morgonstelhet mättes i antal minuter. Deltagarna fick
även skatta sin generella hälsa på en skala 1-10
(10=bäst).
Blindningsmetod och
utverdering.
Patienterna fick individuell behandling så att de ej
kunde diskutera behandlingen med varandra. Läkaren
som utvärderande hade ingen kunskap om vilken
grupp patienten tillhörde.
Mätinstrument av
Fibromyalgi
ACR, PTH-AF2, VAS 0-100, självuppskattad sömn
och sömnkvalité 1-10, morgonstelhet (antal min) och
räkning intag av analgetiska läkemedel.
Urval
Patienter refererade till American College of
Rheumatology.
Bortfall
Sex personer från behandlingsguppen och fem i
kontrollgruppen. Ytterligare fyra deltagare bortföll,
detta var ej behandlingsrelaterat.
Inklutionskriterier
Fibromyalgi diagnos.
Exklutionskriterier
Allvarlig smittsam sjukdom, behandlade med
morfinliknande läkemedel eller antikoagulantia.
Pereferal neuropati, blödningstendes,
34
språksvårigheter, tidigare erfarenheter av akupunktur.
Resultat
Smärttröskeln för de som fick riktigt akupunktur
förbättrades med 70 % i jämförelse med 4 % i
kontrollgruppen denna skillnad var signifikant
(P=0,03).
Även, intaget av analgetika, regionala smärtpoäng och
VAS skattningen sjönk signifikant i
behandlingsgruppen (P= 0,008/0,000/0,002).
Skillnaden mellan behandlingsgruppen och
kontrollgruppen var signifikant i de ovanstående
parametrarna förutom de regionala smärtpoängen (P=
0,057). Inom behandlingsgruppen förbättrades
sömnkvalitén signifikant (P=0,0004), men skillnaden
mot kontrollgruppen var ej signifikant (P=0,07).
Skillnaden mellan behandlingsgruppen i generell hälsa
och kontrollgruppen var signifikant bättre efter
interventionen (P=0,01). En signifikant skillnad i
morgonstelhet fanns mellan grupperna (P=0,03) Ingen
signifikant skillnad fanns inom grupperna i avseende
av morgonstelhet.
Endast 25 % av de behandlade med riktig akupunktur
hade inga förändringar alls.
Kvalité
Grad 1
Titel
Peripheral effects of needle stimulationstimulation
(acupunture) on skin and muscle blood flow in
fibromyalgia
Referensnummer
39
Författare
Publiceringsår
Land
Sandberg M et al.
2003
Sverige
Syfte
Att undersöka effekten av nålstimulering på
blodflödet i tibialis anterior och dess hud hos patienter
som lider av fibromyalgi.
Metod
En kvantitativ studie med randomisering.
Med hjälp av PPG mättes muskelns och hudens
blodflöde under behandlingen av 15 kvinnor med
fibromyalgi och kontrollgruppen på 14 friska kvinnor.
Patienterna blev uppdelade i två grupper utifrån ålder.
De tre olika mätningstillfällena bestod av ett
kontrolltillfälle där patentens blodflöde mättes utan
intervention, ett tillfälle där nålen sattes subkutant, 23mm. Det tredje tillvägagångssättet var intramuskulär
akupunktur, 20mm.
Alla deltagarna blev randomiserade till vilken
ordningsföljd av behandlingarna de skulle få. Efter
randomiseringen utvärderades deras oro med VAS (0100). Alla deltagare fick instruktioner om att ej
35
motionera eller inta kaffe, té eller choklad två timmar
innan behandlingstillfällena. Alla behandlingarna
utfördes av en av författarna till studien med klinisk
erfarenhet av akupunktur.
Vid behandlingstillfället fick patienten ligga ner på
rygg och PPG som var kopplat till en dator sattes på
både höger och vänster ben. PPG:n på högra benet var
utformad som en cirkel och nålen sattes i mitten av
cirkeln. Patientens blodflöde fick stabiliseras under 30
min innan behandling och PPG -mätningen
påbörjades 10 minuter innan nålinsättningen. Nålen
fick sitta i i 20 minuter och PPG -mätningen utfördes i
30 sekunder var femte minut.
Blindningsmetod och
utvärdering.
Ej aktuellt.
Mätinstrument av
Fibromyalgi
ACR och VAS 0-100: smärta och obehag efter
beahndling och oro innan behandling.
Urval
Patienterna rekruterades från smärt- och
rehabiliteringscentert på Universitetsjukhuset i
Linköping.
0
Bortfall
Inklutionskriterier
Kvinna med fibromyalgi diagnos enligt ACRkriterierna, svensktalande och mellan 20-55 år
gammal.
Exklutionskriterier
Rökare, alkohol eller substansmissbruk, neurologiskpsykisk- eller kardiovaskulär sjukdom eller någon
annan allvarlig sjukdom, graviditet eller ammande.
Resultat
Subkutan nålinsättning öka blodcirkulationen i både
hud och muskler signifikant mer hos fibromyalgi
patienter i jämförelse med friska kvinnor. Denna
skillnad var ej signifikant efter 5 minuter. Det var
ingen signifikant skillnad mellan grupperna vid
intramuskulär akupunktur. De friska kvinnorna
skattade smärtan och obehag inför behandlingen
signifikant högre än de med fibromyalgi.
Kvalité
Grad 1
Titel
Different patterns of blood flow response in the
trapezius muscle following needle stimulation
(acupuncture) between healthy subjects and patients
with fibromyalgia and work-related trapezius myalgia
Författare
Publiceringsår
Land
Sandberg M et al.
2004
Sverige
Referensnummer
40
Syfte
Att undersöka akupunkturs effekt på det lokala
blodflödet i trapezius och överliggande hud.
36
Metod
Randomiserad kvantitativ. Mätningen av blodflödet
gjordes med PPG på 14 kvinnor med fibromyalgi, sju
kvinnor med värk i tarpezius och nio friska kvinnor.
Mätningen utfördes utan akupunktur, vid subkutan
akupunktur och djup akupunktur. Även deras
rörelseförmåga i nacken mättes med användning av
CROM: ett mätinstrument som mäter rörelseförmågan
i de cervikala delarna. Alla deltagare fick instruktioner
om att ej motionera eller inta kaffe, té eller choklad
två timmar innan behandlingstillfällena.
Randomisering av behandlingsföljd genomfördes före
indelning av behandling. Blodflödet mättes i 60
sekunder, 10, 5 och 1 minut innan interventionen och
fortlöpande under behandlingen. Nålarna stimulerades
manuellt efter insättning och två gånger till med 10
minuters mellanrum. Efter interventionen mättes
blodflödet i 60 sekunder, var femte minut under 40
minuter.
Blindningsmetod och
utvärdering.
Ej aktuellt.
Mätinstrument av
Fibromyalgi
Ej aktuellt.
Urval
Deltagarna blev rekryterade från
rehabiliteringscentrum på Universitets sjukhuset i
Linköping. De friska kvinnorna rekryterades från
personal och studenter från sjukhuset.
Bortfall
Två deltagare exkluderades efter studiens start.
Inklutionskriterier
Svenskspråkig kvinna och mellan 20-60 år.
Exklutionskriterier
Rökning, missbruk av alkohol eller droger,
neurologisk-, psykiatrisk- eller hjärtkärlsjukdom,
ammande, gravid eller allvarlig sjukdom.
Resultat
Blodcirkulationen i Trapezius påverkas annorlunda av
akupunktur hos individer med fibromyalgi jämfört
med hos friska personer både vid intramuskulär och
subkutan akupunktur.
Kvalité
Grad 1
Titel
A Randomized Clinical Trail of Acupuncture
Compared with Sham Acupuncture in Fibromyalgia.
Assefi N-P. et al.
2005
USA
41
Undersöka om akupunktur lindrar smärtan hos
fibromyalgi - patienter
2001 påbörjades en kvalitativ randomiserad studie
med 96 (5 män, 91 kvinnor) deltagare med
Författare
Publiceringsår
Land
Referensnummer
Syfte
Metod
37
fibromyalgi. Innan patienterna randomiseriserades in
i grupper fick de uppskatta följande parametrarna;
subjektiv smärta, utmattningsintensivitet, sömnkvalité
och generellt välmående med hjälp av VAS (0-10)
och fylla i SF-36. Deltagarna randomiserades in i fyra
olika grupper. Grupp nr 1 fick akupunktur på
traditionella akupunkturpunkter utvalda för
fibromyalgi. Grupp nr 2 fick akupunktur på punkter
som traditionellt används för att behandla symtom ej
relaterade till fibromyalgi. Grupp nr 3 fick
akupunktur som ej utfördes i de traditionella
punkterna. Grupp nr 4 fick en icke invasiv
akupunktur på samma punkter som grupp nr 1. Åtta
licensierade akupunktörer med mellan 4-18 års
erfarenhet utförde behandlingarna på sina privata
kliniker. När nålarna hade placerats ut fick de sitta i i
30 minuter. För de som ingick i grupp nr 4 sattes
nålen in i självhäftande eller plastskum på huden
innan de fick vila i 30 minuter. För att säkerställa
blindhet i grupp 4 simulerades ljuden av att öppna
nålförpackningar och kasserande av nålar.
Behandlingsresultaten följdes upp med VAS och SF36 efter 1,4, 8, 12 veckor av behandling och 3 och 6
månader efter avslutad behandling. Det fanns inte
någon statistisk skillnad i behandlingsresultaten
mellan kontrollgrupperna därför slogs de ihop till en.
Blindningsmetod och
utvärdering
Mätinstrument
Urval
Bortfall
Inklusionskriterier
Exklusionskriterier
Resultat
Efter 12 veckor utvärderas blindet genom att fråga
deltagarna hur säkra de var på vilken grupp de
tillhörde (1=väldigt säker, 7= väldigt osäker). 32% av
patienterna trodde att de fick riktig akupunktur och
4% trodde att de fick simulerad akupunktur, det fanns
ingen signifikant skillnad mellan grupperna.
Deltagarna fick även uppskatta deras akupunktörs
skicklighet från skala ett-sju (1=hög, 7=låg).
Uppskattandet av akupunktörens skicklighet skiljde
inte sig signifikant mellan grupperna.
Räknat läkemedels användning, SF-36, ACR, VAS 010
Beskrevs ej
Totalt 12 patienter som bortföll från studien.
Engelsktalande, över 18år,VAS >4.
Annan medicinsk smärtrelaterad sjukdom, potentiell
kontrainikation för akupunkturbehandling (ex
blödningsreaterad sjukdom eller nålförbi), gravid,
ammar, använt narkotika, tidigare erfarenhet av
akupunktur, involverad i pågående fibromyalgi
utredning.
Resultatet visade att det inte fanns någon signifikant
skillnad i studiens mätta parametrar mellan
behandlingsgruppen och kontrollgruppen.
38
Kvalité
Behandlingsgruppen hade dock en något högre
medelvärde för smärta och utmattning. De
rapporetade även högre medelvärde gällande
sömnkvalitén och genrellt välmående jämfört med
kontrollgruppen. Dock var ingen av dessa siffror
signifikanta. Det fanns ingen signifikant skilland
mellan intaget av antalet analgetiska läkemedel som
användes under den aktiva behandlingen.
Grad 2
Titel
Treatment of fibromyalgia with
formula acupuncture: investigation of
needle stimulation, and treatment
frequency
Författare
År
Land
Harris et al.
2005
USA
Referensnummer
15
Syfte
Undersöka huruvida traditionella akupunkturtekniker
så som nålsplacering, nålstimulering,
behandlingsfrekvens är avgörande faktorer i
behandling av fibromyalgi.
Metod
114 personer (106 kvinnor, 8 män) randomiserades in
i fyra likvärdiga grupper; traditionell akupunktur med
manuell nålstimulation (n=29), traditionell akupunktur
utan stimulering av nålar (n=30) akupunktur utanför
de traditionella punkterna med manuell stimulering
(n=28) och akupunktur utanför traditionella punkter
utan stimulering (n=27). Patienterna var tillåtna att
fortsätta sin vanliga behandling under studiens gång.
Alla nålarna placerades lika djupt och fick sitta i i 20
minuter i alla grupper.
Behandlingen började med en behandling/vecka i tre
veckor som ökades dosen till två/vecka i tre veckor
och till sist 3/vecka i tre veckor. Totalt fick deltagarna
18 behandlingar. Innan varje behandlingsökning fick
deltagarna ett två veckors avbrott i behandlingen.
Blindningsmetod och
utverdering.
Genom att tillfråga patienterna i vecka fyra om de
trodde sig veta vilken behandlingsgrupp de tillhörde.
När detta utvärderades fanns det ingen signifikant
skillnad mellan grupperna vilket författarna tolkade till
att patientblindheten var intakt.
Mätinstrument av
Fibromyalgi
NRS, MFI, SF-36
Urval
Patienterna blev rekryterade från Washington DC
området via annonser i dagstidningar mellan augusti
2000 till januari 2002. De blev sedan uppringda för att
se om de var tillgängliga för studien.
39
Bortfall
Totalt ett bortfall på 38 personer. Störst bortfall på de
som inte fick traditionell akupunktur.
Inklutionskriterier
Diagnostiserad fibromyalgi enligt ARC kriterier under
minst ett år, rapporetad utspridd smärta under > 50 %
av dagarna, villig att minska ny medicinering eller
behandlingsalternativ för fibromyalgisymtom.
Exklutionskriterier
Tillräcklig kunskap om akupunkturteknik för att
motverka blindning, blödningstendens, autoimmun
eller inflammatorisk sjukdom, regelbunden
användning av narkotisk analgetika eller historia av
beroende denna substans, kontraindikation på
användning av paracetamol eller ibuprofen, delaktig i
en annan terapeutisk studie, gravid, ammar, involverad
i pågående fibromyalgiutredning.
Resultat
Ingen skillnad fanns beroende på var man placerade
nålarna eller om man stimulerade dem. 25-35 % fick
minskad smärta. Statistiskt samband mellan ökat antal
behandlingar och smärtreducering fanns. Det fanns ett
visst samband mellan antalet behandlingar och intag
av analgetika hos patienterna med fibromyalgi.
Kvalité
Grad 3
Titel
Improvement in fibromyalgia symptoms with
acupuncture: results of a randomized controlled trial.
Martin D-P et al.
2006
USA
42
Att utreda om akupunktur kan ha en positiv effekt på
fibromyalgisymtom.
Kvantitativ studie med 50 deltagare (49kvinnor, 1
man) som randomiserades in i två likvärdiga grupper.
Behandlingsgruppen på 25 patienter fick akupunktur
på 24 traditionella standardiserade punkter för att
behandla fibromyalgi. Nålsplaceringen var alltså ej
specifik utifrån patientens symtom. Patienterna blev
satta i en sittande position så att de ej kunde se själva
behandlingen, detta gjordes för att patienterna ej
skulle kunna se om de fick akupunktur eller ej.
Insticksstället torkades av med alkohol och ett
självhäftande bandage sattes på. Nålarna sattes in
genom bandaget. Sex av nålarna stimulerades
elektriskt. De tre första behandlingstillfällena sattes
nålar på 18 punkter och de resterande tre tillfällena
sattes de på 20. Efter placeringarna av nålarna och
den elektriska stimuleringen fick patienterna vila i ett
mörkt rum med avslappnande musik i 20 minuter.
Patienterna fick behandling varannan till var fjärde
dag under två till tre veckor, totalt sex behandlingar
Författare
Publiceringsår
Land
Refernsnummer
Syfte
Metod
40
Blindningsmetod och
utvärdering
Mätinstrument
Urval
var. Alla behandlingar utfördes på samma anordning
av två olika akupunktörer. Kontrollgruppen fick
samma behandling med undantaget att deras bandage
var för riggat med nål så att nålshuvudet stack ut ur
bandaget. När bandaget sattes på kände patienten ett
stick, men nålen perforerade aldrig huden. När
nålarna stimulerades elektriskt såg det likadant ut för
båda grupperna men hos kontrollgruppen gick
stimulationen ej ner i vävnaden. Konversationen
mellan akupunktören och patienterna höll sig till
neutrala ämnen så som väder, sport och familj. Om
patienten hade frågor angående behandling eller
symtom refererades denna till en studiekoordinator
som ej kände till deltagarnas grupptillhörighet. Efter
behandlingen togs allt material bort från rummet så
att patienten ej kunde se det. Patienterna fick ett
behandlingsschema som resulterade i att de ej mötte
andra patienter från studien och kunde därför ej
diskutera olika erfarenheter.
Patienternas blindhet utvärderades i slutet av
behandlingen, ungefär hälften av deltagarna i varje
grupp sa sig ej känna till sin grupptillhörighet. Av de
12 i kontrollgruppen som hade en åsikt, var 7 rätt. Av
de 15 i behandlingsgruppen som sa sig veta var det 5
som hade rätt.
FIQ och MPI
Deltagarna rekryterades från Mayo
behandlingsprogram för fibromyalgi patienter i
Rochester.
Bortfall
10 deltagare exkluderades innan interventionen
påbörjats. Ytterligare tre kunde inte delta i den sista
behandlingen.
Inklusionskriterier
Tillräcklig kognitiv förmåga för att läsa och förstå
medgivandet till studien och mätinstrumenten.
Tidigare erfarenhet av akupunktur, bo så långt ifrån
att de ej kunde delta vid alla sex behandlingstillfällen.
Studien redovisar signifikanta skillnader mellan
grupperna i ångest, utmattning och total FIQ. MPI
visade signifikant skillnad på graden av smärta och
känslomässigt lidande. På MPI skalan sänktes graden
av smärtan signifikant av akupunktur jämfört med
kontrollgruppen i upp till en månad efter
interventionen (P=0,03). Signifikant förbättring av
ångest i upp till en månad efter akupunkturen
(P=0,003). På FIQ var det ingen statistisk signifikant
skillnad mellan grupperna vad det gäller smärta
Exklusionskriterier
Resultat
Kvalité
Grad 1
Titel
A randomized controlled trial of acupuncture added
to usual treatment for fibromyalgia
Targino R A et al.
Författare
41
Publiceringsår
Land
Refernsnummer
Syfte
Metod
Blindningsmetod och
utvärdering
Mätinstrument
Urval
Bortfall
2008
Brasilien
43
Syftet med studien var att utreda fördelarna med att
tillsätta akupunktur till standardbehandlingen med
antidepressiva läkemedel och träning hos patienter
med fibromyalgi.
I studien deltog från början 60 patienter med
fibromyalgi. Efter genomgång av
inklusionskriterierna återstod det 58 deltagare. Dessa
blev randomiserade in i två grupper;
akupunkturgruppen (n=34) fick standardbehandling
och akupunktur och kontrollgruppen (n=24) fick
standardbehandling. Standardbehandlingen bestod av:
12,5-75 mg tricykliska läkemedel/dag (individuella
doser), muntlig rekommendation om att promenera
30 minuter två gånger i veckan, att andas djupt och
utföra mental avslappning i 30 minuter/vecka och att
stretcha två gånger/vecka. Randomiseringen sköttes
av en läkare som inte var involverade i rekryteringen.
Varje person i akupunkturgruppen fick två
behandlingar/veckan á 20minuter totalt 20
behandlingar. En läkare med fem års erfarenhet av
akupunktur utförde behandlingarna på samtliga
deltagare. Ingen stimulering av nålarna utfördes efter
att de satts in.
Alla deltagarna undersöktes av läkare (som ej visste
vilken grupp deltagarna tillhörde) innan
behandlingsprogrammet startade, samt 3, 6, 12 och
24 månader efteråt för uppföljning av behandlingen.
Undersökningen bestod av att se hur många
triggerpunkter som var under 4 kg/cm² (TePsN), PPT,
smärtranking med hjälp av VAS (0-10). Summan av
PPT räknades ihop och dividerades med 18 för att få
medelvärde som angavs i kg/cm², låga poäng
indikerar hög smärta. Personens livskvalité mättes
med hjälp av SF-36 hos en psykolog som var
ovetande om personens grupptillhörighet.
Behandlingsgruppen fick akupunktur och
kontrollgruppen fick ej någon akupunktur. Trots att
patienterna visste vilken grupp de tillhörde, blev de
instruerade om att inte kommunicera grupper emellan
om resultatet av behandlingen och vilken grupp de
tillhörde. Utvärderingen för PPT18 och TePsN
gjordes av en läkare och utvärderingen för livskvalité
gjordes av en psykolog.
ACR, VAS (0-10), SF-36, TePsN, PPT, PPT18, antal
analgetika
Patienter blev rekryterade av en läkare från sjukhuset
i Sán Paulo.
Två personer exkluderades från studien. En slutade
efter 17 behandlingar efter som att personen upplevde
42
Inklusionskriterier
Exklusionskriterier
Resultat
Kvalité
Titel
Författare
Publiceringsår
Land
Referensnummer
Syfte
Metod
total smärtlindring.
20-70 år, smärta >4 på VAS och de var tvungna att
använda antidepressiva läkemedel i en analgetisk dos;
12,5-75mg/dag.
Svår psykiatrisk sjukdom, neurologiska probelm,
hjärtsjukdomr eller glaukom. De fick ej heller ha
blivit behandlade med akupunktur inom ett år
tillbaka.
De som fått akupunktur i kombination med
standardbehandling hade en förbättring av VAS
skattningen av smärta. Av deltagarna i
akupunkturgruppen rapporterade 88 % en relevant
förbättring av smärtintensitet efter de 20
behandlingstillfällena. En förbättring av TePsN
poängen sågs hos 78% av de som mottagit
akupunktur och 88 % fick förbättringar i sina PPT
poäng. Efter två år var motsvarande siffror 62, 64 och
61 %. Efter 17 veckors behandling lämnade en av
deltagarna studien på grund av total smärtfrihet. Sex
månader efter behandlingarna avslutats har det skett
en förbättring av livskvalité hos de som fick
akupunktur. (P=0,027). Mätningen av vitalitet visar
signifikant förbättring hos behandlingsgruppen i
förhållande kontrollgruppen under den tredje
månaden (P=0,022). SF-36 för att beskriva avvikelser
i deltagarnas rollfunktion som är relaterade till
emotionella orsaker. Studien redovisar signifikant
skillnad mellan grupperna vid mätningen tre månader
efter behandlingen till akupunkturens fördel
(P=0,004). Variabeln mental hälsa visar på
signifikanta siffror i månad 3, vilket betyder att
akupunkturen hade en positiv effekt i förhållande till
kontrollgruppen (P= 0,008). SF-36 beskriver
förändringen av rollfunktioner på grund av fysiska
orsaker, under månad 12 visar resultatet på en
förbättring av rollfunktionerna i behandlingsgruppen i
jämförelse med kontrollgruppen (P=0,038). Tredje
månaden var variabeln fysisk funktion i SF-36
signifikant förbättrad i behandlingsgruppen jämfört
med kontrollgruppen (P=0,021).
Grad 1
Connective tissue massage in the treatment of
fibromyalgia
Brattberg G
1999
Sverige
44
Utreda effektiviteten av bindvävsmassage i
behandlingen av individer med fibromyalgi.
Randomiserad kvantitativ studie med 48 deltagare
med fibromyalgi (en man). Innan gruppindelningen
43
Blindningsmetod och
utvärdering.
Mätinstrument av
Fibromyalgi
Urval
Bortfall
Inklutionskriterier
Exklutionskriterier
Resultat
utvärderades deltagarnas symtombild med hjälp av
mätinstrumenten: FIQ, QOLS, DRI, HAD, 10 frågor
om sömnstörningar och VAS (0-100) för smärta.
Deltagarna blev sedan randomiserade in i två
huvudgrupper, dessa blev sen delade i två grupper
(A-D). Studiens tid delades upp i två stadium, grupp
A och B fick bindvävsmassage i första stadiet medan
D-gruppen fick träffas en gång i veckan för
gruppdiskussion. Grupp C fick ingen behandling alls
under detta stadium. I stadium två fick grupp A och B
ingen behandling. C och D fick bindvävsmassage i
stadium två. Resultatet visade igen skillnad mellan
grupp C och D, därför slogs grupperna ihop till en
kontrollgrupp. Deltagarna fick totalt 15
massagebehandlingar under en 10 veckors period.
Massagen behandlade sju olika områden på kroppen;
bäckenområdet, ryggen, skulderpartiet, magen, benen
och på de individuella smärtdrabbade områdena. Det
ingick även en andningsövning som syftade till att
öka mobiliteten i diafragma. Deltagarna
rekommenderades att utföra nack-, ländryggs- och
andningsövningar hemma. Totalt var det 48 personer
som fick bindvävsmassagebehandlingar. 17
terapeuter utförde behandlingarna, varje deltagare
hade konsekvent samma terapeut.
Ej aktuellt
FIQ, QOLS, VAS(0-100), DRI, HAD
Angavs ej varifrån deltagarna rekryterades från.
Tre personer från behandlingsgruppen och en från
kontrollgruppen bortföll innan det första stadiet.
Beskrivs ej.
Överrörlighet, feber, infektioner, ökad
blödningstendens, hjärt -kärl sjukdom,
krampsjukdom, allvarlig psykiatriskt symtom och
alkoholism.
Resultaten visar att bindvävsmassage ger en lindring
av symtomgraden för patienter med fibromyalgi.
Smärtlindringseffekten efter 15 behandlingar är ca 37
%. Bindvävsmassage leder till minskat bruk av
analgetikum. Smärtlindringseffekten sjönk med 30 %
inom 3 månader, respektive 90 % inom 6 månader
efter sista behandlingen. Sömnen förbättrades inte
signifikant. Behandlingen har även en positiv effekt
på depression. FIQvärdena för livskvalité förbättrades
signifikant, men inte QOLS.
Innan behandlingarna påbörjades var 44 %
deprimerade. Tre månader senare, efter behandling,
mättes den antidepressiva effekten som visade att
endast 21 % var deprimerade.
44
Kvalité
Grad 2
Titel
Use of a Mechanical Massage Technique in the
Treatment of Fibromyalgia: A Preliminary Study
Referensnummer
27
Författare
Publiceringsår
Land
Gordon C et al.
2004
USA
Syfte
Utreda om mekanisk massage teknik kan bidra till
behandling av fibromyalgi.
Metod
10 kvinnor fick 15 behandlingar av mekanisk massage á
35 minuter under 15 veckor. Massagen gavs på hela
kroppen med ett fokus på triggerpunkterna.
Behandlingens effekt utvärderades i vecka 0, 7 och15.
Deras användningen av läkemedel noterades genom
studiens gång.
Blindningsmetod och
utvärdering.
Ej aktuellt
Mätinstrument av FM
FIQ, PFS, räkning av läkemedel och tryckundersökning
av triggerpunkterna, utfört av en utredare som hade
specialträning för att utvärdera triggerpunkter hos
personer med fibromyalgi. Varje triggerpunkt
poängsattes 0-4 där 4 var outhärdlig smärta. Dessa
poäng räknades ihop, max poäng var72.
Urval
Beskrivs ej.
Bortfall
En person bortföll.
Inklutionskriterier
ACR-kriterier och normala TSH värden
Exklutionskriterier
Beskrivs ej.
Resultat
Stelhet förbättrades efter 15 veckor. Utmattning
förbättrades signifikant i vecka sju (P=0,014) och 15
(P<0,001). Depression och ångestnivån sjönk
signifikant efter 15 veckor. I vecka 15 var
arbetsförmågan signifikant förbättrad. Antal missade
arbetsdagar visade inte på signifikanta förändringar.
Efter sju veckors behandling fanns det en signifikant
förbättring av utmattning. Medelvärdet på antal dagar
som deltagarna mådde bra under den föregående veckan
var 3 vid ursprungsutvärderingen och hade ökat
signifikant till 6 vid mätningen vecka 15. En signifikant
förbättring av den totala FIQpoängen med 50 %
redovisades efter 15 veckor med behandling.
Morgontrötthet förbättrades signifikant i jämförelse med
innan behandlingen påbörjade vecka sju och 15. I vecka
sju fanns en signifikant förbättring av smärta. Vid den
fysiska undersökningen var det en signifikant
reducering av smärta både vecka 7 och 15. Antal
triggerpunkter var i början av studien 15, efter sju
45
veckor visades en signifikant minskning till 10
respektive 8 i vecka 15, en total förbättring med 50 %.
Användningen av NSAID sjönk från dagligen till
sporadisk hos 2 av de 6 patienter som använt detta
dagligen.
Kvalité
Grad 2
Titel
Compairison of manual lymph drainage therapy and
connective tissue massagein women with fibromyalgia:
a randomized controlled trail.
Ekici G et al.
2009
Turkiet
26
Att testa och utvärdera manuell lymfdrenage och
bindvävsmassage hos kvinnor med fibromyalgi.
Kvantitativ randomiserad studie med 50 kvinnliga
deltagare. Dessa blev randomiserade in i två olika
grupper med 25 deltagare i varje. Grupperna skiljde
sig signifikant från varandra i BMI, ångestnivå och
antal dagar då patienten mått bra.
Patienterna blev ombedda att ej använda några
antidepressiva eller muskelavslappnande läkemedel,
och ej heller NSAID preparat tre dagar innan första
mötet, under behandlingstillfällena och påföljande
utvärderings process efter behandlingen.
På första mötet diagnostiserades patienterna av en
doktor och utvärderades med VAS (0-10) och PPT
test av trapezius båda sidor. Patienterna fyllde även i
NHP och ett turkisk FIQ. De två grupperna blev
behandlade med två olika massagetekninker. Den ena
tekniken gick ut på att massera lymfkörtlarna i
körtlarnas flödesriktning och på så sätt mobilisera
lymfvätska. Enligt studien skulle detta stimulera det
lymfatiska systemet, vilket leder till regulation av
immunförsvaret och att överflödig vätska, blockader,
gifter och avfall som bildats vid ämnesomsättningen
förs ut ur kroppen. Varje behandling med
lyfmassagen varade i 45 minuter och utfördes varje
vardag under tre veckor och var helt smärtfri.
Den andra tekniken var binvävsmassage vars syfte
enligt studien var att sänka det autonoma
nervsystemets aktivitet, öka blodcirkulationen och ge
en värmande känsla. Detta ska verka
muskelavslappnande och smärtlindrande och ge
patienten en ökad rörelseförmåga. Varje
behandlingstillfälle varade mellan 5-20 minuter och
utfördes även den varje vardag i tre veckor.
Båda massageteknikerna var utförda av två av
författarna av studien.
Den som utvärderade kvinnornas symtom visste ej
Författare
Publiceringsår
Land
Refernsnummer
Syfte
Metod
Blindningsmetod och
46
utvärdering
Mätinstrument
Urval
Bortfall
Inklusionskriterier
Exklusionskriterier
Resultat
Kvalité
vilka som tillhörde vilken grupp.
PPT , VAS (0-10), NHP och FIQ
Kvinnor med FM
Tre totalt.
Kvinnor minst 25 år gamla. Hade smärta ≥4 på VAS,
smärtor i nack- skulderregionerna, aldrig behandlade
för primärFM och gick med i studien på frivillig
basis.
Smärta från stort trauma eller generell eller regional
reumatism, kronisk infektion, feber eller ökad
blödningstendens, artit eller autoimmunsjukdom,
okontrollerad endokrin sjukdom, allergi, graviditet,
ammande, malignitet, instabil medicinsk eller
psyakatrisk sjukdom eller läkemedels användning.
Resultetet visar ett positivt samband mellan
lymfmassage och en signifikant förbättring av alla
parametrar i FIQ, NHP, PPT och VAS.
Bindvävsmassage visade signifikanta förbättringar i
alla FIQ parametrar förutom smärtans påverkan på
fysisk förmåga och antal missade arbetstillfällen. Det
förbättrade även alla NHP och PPT och VAS
parametrar signifikant. Lymfmassage förbättrade
signifikant den totala FIQ, ångesten och
morgontröttheten bättre än bindvävsmassage.
Grad 1
47
Bilaga 2
48