Temat för BUP kongressen 3-4 maj, 2017 i Gävle är ”Psyke och Soma” Symposium C4: ”När somatisk sjukdom debuterar med psykiatriska symtom” /Elisabeth Fernell Barnneuropsykiatriska kliniken och Gillbergcentrum, Göteborgs universitet, Göteborg www.gnc.gu.se Utredningavolikafunk1oner Kanskeställsenfunk1onsbeskrivandediagnos Koncentration Socialtfungerande Vadkanvaraorsaken,kanviiden1fieraenmedicinsk diagnos? www.gnc.gu.se Grunden i den medicinska utredningen Anamnes och status Exempel på viktiga områden som kan ge ledtrådar till etiologi Hereditet Finns pre-, peri- och/eller postnatala risker Utvecklingskurva, finns regression? Syn, hörsel Status: ssk. kroppslängd, vikt huvudomfång stigmata hudförändringar motorisk koordination, muskeltonus www.gnc.gu.se Funktionsbeskrivande diagnos - orsaksdiagnos Orsaker Prenatala faktorer - Genetik/kromosomer Kromosomala avvikelser, numerära, strukturella – deletion, duplikation, translokation, submikroskopiska förändringar Mutation i enskild gen - Förvärvade prenatala orsaker Perinatalt tillkommande skademoment hos mycket/extremt för tidigt födda barn och hos fullgångna barn Postnatalt tillkommande skademoment www.gnc.gu.se Cell Chromosome DNA Cell nucleus with genetic material Bild från Prof. Niklas Dahl Akademiska sjukhuset Klinisk Genetik www.gnc.gu.se Pojke 14 år Remitterad från skolan för inlärningssvårigheter och kamratsvårigheter Tre välfungerande bröder i skolåldern Ingen ärftlighet för neuropsykiatriska problem Utredning visar ADHD och autistiska drag Modern har alltid funderat över varför pojken har dessa svårigheter, ”- Vad har jag gjort för fel”? Medicinsk utredning av pojken visar Klinefelters syndrom www.gnc.gu.se Kromosomanalys från en pojke med Klinefelters syndrom www.gnc.gu.se Klinefelters syndrom (47,XXY) Förekomst ca 1/500-800 pojkar Mycket vanligt med kognitiva funktionsproblem Brister i den språkliga utvecklingen, verbala testresultat ligger lägre jfm icke-verbala Läs- och skrivsvårigheter vanligt Koncentrationssvårigheter/ADHD/”ADD” mycket vanligt Låg energi, nedsatt ”psykologisk drive” Generell intellektuell förmåga vanligen inom normalvariationen, men lindrig intellektuell funktionsnedsättning kan förekomma Slutlängden blir oftast längre än förväntat. Medicinsk aspekt; testosteronbrist från puberteten Bra information finns på nätet av Hagenäs Lars, och Ågrenskas nyhetsbrev www.gnc.gu.se 47,XYY Könskromosomuppsättning XYY (XYY-syndrom) Förekommer hos cirka 1 av 1000 pojkar/män De flesta är odiagnostiserade Ökad risk för sociala/emotionella/kommunikativa problem/ Autismspektrumtillstånd (ASD) Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) Impulsivitet/beteendeproblem Generell IQ vanligen inom normalvariationen Språkliga svårigheter och inlärningssvårigheter vanligt Pojkarna får en längre slutlängd än förväntat Fertiliteten påverkas i allmänhet inte www.gnc.gu.se www.gnc.gu.se Trippel X syndrom, 47,XXX Könskromosomuppsättning XXX (trippel-X syndrom) förekommer hos cirka 1 av 1 000 kvinnor De flesta är odiagnostiserade Flickorna har en lägre födelsevikt är genomsnittet, men en ökad tillväxt före puberteten gör att de oftast blir längre än förväntat Sen språkutveckling och kognitiva/exekutiva svårigheter är vanligt, liksom lätta motoriska koordinationssvårigheter Lätt sänkt IQ jfm syskon I en studie hade 40% anxiety disorder (separationsångest och social fobi), 17% hade ADHD (ffa inattentive type), 11% hade depressiva symtom (Lenroot et al 2014) Fertiliteten påverkas i allmänhet inte www.gnc.gu.se www.gnc.gu.se Turners syndrom 45,x 1 flicka på 2500 föds med Turners syndrom Vanligast (ca hälften av alla) är att diagnosen ställs vid födseln Knappt hälften får sin diagnos i småbarnsåren En tredjedel innan tioårsåldern Ca 15 procent upptäcker att något inte stämmer när de inte kommer in i puberteten, ett fåtal får sin diagnos först som vuxna Kortvuxenhet, avsaknad av pubertetsutveckling, tillbakabildade ovarier, längsgående hudveck på halsen, hjärtfel, förträngning av aorta, bred överkropp, kort hals, lågt hårfäste, lågt sittande öron, hörselnedsättning Vid Turners syndrom, vanligen något lägre perform. IQ, i övrigt normal IQ nivå, ökad förekomst av autistiska symtom, ASD, ADHD (hyperaktiv impulsiv form), motoriska problem www.gnc.gu.se Mutation i en enskild gen, ex. Fragilt X-syndromet Syndromet är den vanligaste ärftliga orsaken till utvecklingsstörning och orsakas av en mutation av en gen lokaliserad på X-kromosomen Foto bor>aget Pojkar med fragil X har vanligtvis en svårare utvecklingsstörning, ofta i kombination med autism och ADHD, ofta försenad motorisk utveckling, muskulär hypotonus Förekomsten hos pojkar ca 1/4000, hos flickor ca 1/6000 födda Flickor med fullmutation har varierande symtom Ungefär en tredjedel har inga symtom, en tredjedel har lindriga symtom och den sista tredjedelen har en symtombild som liknar pojkarnas www.gnc.gu.se Neurofibromatos typ1 (Recklinghausen) Symtom från hud, ögon, skelett, nervsystem Hos ungefär hälften med NF1 förekommer inlärningssvårigheter, lindrig utvecklingsstörning kan förekomma, ADHD/DAMP vanligare än hos befolkningen i allmänhet Mutation i en gen på kromosom 17, nymutation eller nedärvd, Förekomst: 1/3000 födda Symtomen varierar mycket: både vad gäller utformning, grad och vilka symtom som förekommer hos olika personer Ökad risk att utveckla benigna och maligna tumörer www.gnc.gu.se ”Café-au-lait fläck” För diagnos Neurofibromatos typ 1 minst 6 fläckar samt ytterligare symtom ¨Café-au-lait” fläckarna finns ofta redan vid födelsen och ses hos nästan alla vid 4 åå www.gnc.gu.se 22q11-deletionssyndrom Förekomst: 1 av 4000 födda, som regel nymutation, vanligt med olika medfödda hjärtfel, i mjuka gommen en svaghet eller gomspalt som påverkar talet, avvikelser i tändernas mineralisering, infektionskänsl, Ångest, depression, bipolär affektiv sjukdom och schizofreni och schizofreniliknande tillstånd beskrivet hos vuxna med 22q11 måttliga inlärningssvårigheter, många med lindrig utvecklingsstörning, med ADHD, och www.gnc.gu.se symt. inom autismspektrum CHARGE syndrom Foto borttaget - Förekomst ca 1/10.000 - Mutation i en gen som har betydelse för den tidiga fosterutvecklingen av flera viktiga organsystem - Mycket varierad svårighetsgrad i den kliniska bilden - Alla begåvningsnivåer - Ökad andel med intellektuell funktionsnedsättning - Ökad andel med ASD (Johansson et al. 2006) www.gnc.gu.se Williams syndrom Foto borttaget Ca 5-10 barn föds per år i Sverige med WS Deletion, kromosom 7 Oftast en nymutation Supravalvulär aortastenos vanligt Ökad risk hypothyreos Vanligen lindrig till måttlig utvecklingsstörning Koncentrationssvårigheter Ökad ljudkänslighet vanligt Ca 10% utvecklar autism Speciella beteendemässiga drag. Typiskt är en påtaglig pratglädje, Samtidigt finns stora brister i språkförståelsen (Gillberg och Rasmussen 1994) www.gnc.gu.se Rett syndrom Foto borttaget Ca 1/10.000 födda flickor Näst efter Down syndrom den vanligaste enskilda sjukdomsorsaken till svår utvecklingsstörning hos flickor För en del är den första diagnos (funktionsbeskrivande) som ställs autism Många medicinska aspekter www.socialstyrelsen.se/ ovanligadiagnoser www.gnc.gu.se Fetal Alcohol Spectrum Disorder Foto borttaget “Prenatal alcohol exposure and neurodevelopmental disorders in children adopted from eastern Europe” 71 barn adopterade från östeuropa undersöktes; 52% hade FASD, 23% hade utvecklingsstörning, 9% hade autism, 51% hade ADHD (Landgren et al. 2010) www.gnc.gu.se Vid tlllbakagång av mentala/motoriska funktioner, tänk på Neurometabola sjukdomar Sjukdomar med sitt säte i t.ex. lysosomer* eller peroxisomer** Mkt ovanliga, ca 2-5/100 000 2 exempel: Juvenil neuronal ceroidlipofuscinos* och X-bunden ärftlig adrenoleukodystrofi** www.gnc.gu.se Exempel på två neurometabola sjukdomar X-bunden ärftlig adrenoleukodystrofi mutation i en gen Xq28 Debut i 4-8-årsåldern, personlighetsförändring, beteendeförändring, svårt med koncentration, minne, försämrad syn och hörsel, inom ett par år tillkommer tilltagande förlamningar, taloch språksvårigheter samt epileptiska kramper Binjurebarkvikt, cortisolbrist Juvenil neuronal ceroidlipofuscinos, Spielmeyer-Vogts sjd Barnet föds friskt men går sedan går tillbaka i utvecklingen, Första symtom kan vara synnedsättning i 4-7 års åld. eller beteendemässiga/neuropsykiatriska symtom första skolåren, förlust av förvärvade motoriska och kognitiva förmågor, epilepsi, förlust av syn www.gnc.gu.se Autosomalt recessiv ärftlighetsgång www.gnc.gu.se Det är större skillnad mellan hjärnan hos ett barn som är fött i v 28 och ett fullgånget barn än mellan ett 3månaders barn och en vuxen Uppföljningsstudier av barn födda extremt för tidigt (< v. 28) “Increased risk for inattention, socio-communicative problems and emotional difficulties in individuals born extremely preterm” (Johnson and Marlow 2014) www.gnc.gu.se Våra specialiteter Barnmedicin/BarnneurologiBarnpsykiatri/Barnneuropsykiatri Har många gemensamma patientgrupper Psykiatriska symtom kan vara ”presenterande symtom” vid ”medicinska”/genetiska tillstånd Det ”presenterande symtomet” avgör ofta till vilken mottagning man först kommer Viktigt med samverkan mellan barnmedicin och barnpsykiatri Många tillstånd kräver teamsamverkan och både barnpsykiatrisk och barnmedicinsk kompetens - inkluderande tillgång till olika yrkeskompetenser; förutom läkare, sjuksköterska, psykolog, pedagog, logoped, kurator fysioterapeut och arbetsterapeut www.gnc.gu.se Varför är det viktigt med den etiologiska utredningen? I de fall en orsaksdianos identifieras - att få en förklaring....... Att kunna få information om ärftliga aspekter, genetisk rådgivning Att få veta mer om prognos Behandlingsaspekter, riktad uppföljning Kunskap om orsaker kan öka möjligheterna att hitta riktad behandling www.gnc.gu.se