Symtomgivande kongenital Cytomegalovirus (CMV) infektion

Symtomgivande kongenital Cytomegalovirus (CMV) infektion
Symtomgivande kongenital Cytomegalovirus (CMV) infektion
Barnet
Flicka □ Pojke □
Födelsedatum…………….
Förlossning/tillväxt
Gestationsålder………
Apgar……….
Födelsevikt ………..
Symtom
Ikterus
Hepatomegali
Mikrocefali
Födelselängd ……….
□
□
□
Huvudomfång…………
Petechier
Splenomegali
Hypotoni
□
□
□
Blod
Hb (L)
LPK(L)
LPK(H)
TPK (L)
H= högsta. L= lägsta
Datum
Datum
Datum
Datum
Asat (H)
Alat (H)
Bilirubin (H)
Gamma GT (H)
Datum
Datum
Datum
Datum
Liquor
Monocyter (H)
Protein(H)
Glykos
H= högsta
Datum
Datum
Datum
Polycyter(H)
Laktat(H)
Datum
Datum
Virologisk diagnostik
Virusisolering i urin
Serologi
PCR i blod
PCR på PKU prov
PCR i urin
PCR i liquor
Pos
IgM
Pos
Antal kopior
Pos
Antal kopior
Pos
Pos
Neg
IgG
Neg
Datum
Datum
Datum
Neg
Datum
Neg
Neg
Datum
Datum
Anlitat laboratorium……………………………………………………………………………..
Konsulter
Hörsel
Ögon
Neuroradiologi
Typ av undersökning
Ultraljud
Datortomografi
Magnetkamera
Nedsatt vä
Vä
Fynd.
Nedsatt hö
Hö
Datum
Datum
Datum
1(2)
Symtomgivande kongenital Cytomegalovirus (CMV) infektion
Modern
Födelseland……………………………………………………………..
Sysselsättning under graviditeten:
Yrke
………………………………………………………
Studerande □
Föräldraledig □
Arbetslös □
Antal tidigare graviditeter …………Antal barn …………………
Hemmavarande barn på dagis
Laboratoriedata
Primärinfektion
□
ja □ nej □
Sekundärinfektion
□
Medgivande
□ Föräldrarnas medgivande har inhämtats
…………………………………………………………………………………………
Datum
........................................................................................................................................
Behandlande läkare
…………………………………………………………………………………………
Namnförtydligande
…………………………………………………………………………………………
Arbetsplats
…………………………………………………………………………………………
Telefon
………………………………………………………………………………………..
E-post
………………………………………………………………………………………...
Kontaktpersoner :
Mona-Lisa Engman
Ilona Lewensohn-Fuchs
Gunilla Malm
Lars Navér
Barnläkare
Virolog
Barnneurolog
Neonatolog
[email protected]
Formuläret insändes till dr Mona-Lisa Engman, Barnens Sjukhus B 57, Karolinska
Universitetssjukhuset, Huddinge, 141 86 Stockholm.
2(2)