Symtomgivande kongenital Cytomegalovirus (CMV) infektion Symtomgivande kongenital Cytomegalovirus (CMV) infektion Barnet Flicka □ Pojke □ Födelsedatum……………. Förlossning/tillväxt Gestationsålder……… Apgar………. Födelsevikt ……….. Symtom Ikterus Hepatomegali Mikrocefali Födelselängd ………. □ □ □ Huvudomfång………… Petechier Splenomegali Hypotoni □ □ □ Blod Hb (L) LPK(L) LPK(H) TPK (L) H= högsta. L= lägsta Datum Datum Datum Datum Asat (H) Alat (H) Bilirubin (H) Gamma GT (H) Datum Datum Datum Datum Liquor Monocyter (H) Protein(H) Glykos H= högsta Datum Datum Datum Polycyter(H) Laktat(H) Datum Datum Virologisk diagnostik Virusisolering i urin Serologi PCR i blod PCR på PKU prov PCR i urin PCR i liquor Pos IgM Pos Antal kopior Pos Antal kopior Pos Pos Neg IgG Neg Datum Datum Datum Neg Datum Neg Neg Datum Datum Anlitat laboratorium…………………………………………………………………………….. Konsulter Hörsel Ögon Neuroradiologi Typ av undersökning Ultraljud Datortomografi Magnetkamera Nedsatt vä Vä Fynd. Nedsatt hö Hö Datum Datum Datum 1(2) Symtomgivande kongenital Cytomegalovirus (CMV) infektion Modern Födelseland…………………………………………………………….. Sysselsättning under graviditeten: Yrke ……………………………………………………… Studerande □ Föräldraledig □ Arbetslös □ Antal tidigare graviditeter …………Antal barn ………………… Hemmavarande barn på dagis Laboratoriedata Primärinfektion □ ja □ nej □ Sekundärinfektion □ Medgivande □ Föräldrarnas medgivande har inhämtats ………………………………………………………………………………………… Datum ........................................................................................................................................ Behandlande läkare ………………………………………………………………………………………… Namnförtydligande ………………………………………………………………………………………… Arbetsplats ………………………………………………………………………………………… Telefon ……………………………………………………………………………………….. E-post ………………………………………………………………………………………... Kontaktpersoner : Mona-Lisa Engman Ilona Lewensohn-Fuchs Gunilla Malm Lars Navér Barnläkare Virolog Barnneurolog Neonatolog [email protected] Formuläret insändes till dr Mona-Lisa Engman, Barnens Sjukhus B 57, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, 141 86 Stockholm. 2(2)