Kriminologiska institutionen
Den svenska anstaltsbehandlingen av
sexualbrottsdömda
En jämförelse med Kanada
Examensarbete 15 hp
Kriminologi
Kriminologi III (30 hp)
Höstterminen 2010
Leonard Swahn
Sammanfattning
Sexualbrott ses som ett av de mest destruktiva brotten i vårt samhälle. Det är därför
viktigt att ha kunskap om hur effektiv den svenska behandlingsmodellen för
sexualbrottsdömda män är för att minska antalet återfall. I detta examensarbete görs en
jämförelse av den svenska, Relations- och Samlevnadsprogrammet (ROS), med den
kanadensiska behandlingsmodellen The Rockwood Program. Valet att göra en jämförelse med
Kanada beror på att de ses som ett föregångsland gällande behandling inom kriminalvården.
Syftet med detta examensarbete är att beskriva skillnader mellan dessa program, om
sådana finns, samt att undersöka hur dessa kan påverka återfallsrisken.
I ROS-programmet används två olika riskinstrument i bedömning av klientens risker och
behov medan detta valts bort i The Rockwood Program. Komponenten ”Självkänsla” saknas i
ROS-programmet, man betonar ”Good Lives Model” i mindre utsträckning och målet med
behandlingen skiljer sig från The Rockwood Program. Dessa skillnader mellan programmen
kan medföra en ökad risk för återfall i sexualbrott, men inga entydiga bevis finns för att
tillvägagångssättet i The Rockwood Program skulle vara mera effektivt.
Båda dessa behandlingsprogram har visat sig effektiva gällande reducering av återfall i
sexualbrott, dock verkar det som att The Rockwood Program är mer effektivt. Detta kan bero
på den mer positiva och individanpassade behandlingsformen.
Då behandlingsprogrammens mål skiljer sig åt blir också behandlingsresultaten olika. Jag
anser att man genom The Rockwood Program blir rehabiliterad och i ROS-programmet
habiliterad. Denna habilitering av klienterna anser jag ha sin grund i Kriminalvårdens
bristande mål men breda vision. Istället för att frige klienterna till samhället som ”bättre”
människor, nöjer man sig idag med att de har lärt sig att leva med sina brister.
Innehållsförteckning
1 Introduktion ..................................................................................................................... 1
1.1 Inledning................................................................................................................... 1
1.2 Syfte och frågeställning ............................................................................................ 3
1.2.1 Syfte .................................................................................................................. 3
1.2.2 Frågeställning .................................................................................................... 3
1.3 Teori ......................................................................................................................... 3
1.3.1 Enskilda teorier om sexualbrott......................................................................... 3
1.3.2 The Integrated Theory of Sexual Offending ..................................................... 6
1.3.3 KBT-behandlingens koppling till teorin ........................................................... 6
1.4 Kulturella skillnader ................................................................................................. 7
1.5 Metod ....................................................................................................................... 8
1.5.1 Urval och Analysmetod ................................................................................... 10
1.5.2 Avgränsning .................................................................................................... 11
2 Resultat och Analys ....................................................................................................... 12
2.1 The Rockwood Program......................................................................................... 12
2.2 Det svenska ROS-programmet ............................................................................... 16
2.3 Likheter och skillnader ........................................................................................... 19
2.3.1 Likheter ........................................................................................................... 19
2.3.2 Skillnader ........................................................................................................ 20
2.4 Analys ..................................................................................................................... 20
2.4.1 Användandet av riskinstrument ....................................................................... 20
2.4.2 Öppna vs. slutna grupper ................................................................................. 21
2.4.3 Komponent Självkänsla och GLM .................................................................. 22
2.4.4 Behandlingsmål ............................................................................................... 23
2.4.5 Skillnadernas betydelse för återfall ................................................................. 23
2.4.6 Summering ...................................................................................................... 26
3 Diskussion ..................................................................................................................... 28
3.1 Diskussion av metod .............................................................................................. 28
3.2 Resultatdiskussion .................................................................................................. 29
Litteraturlista ................................................................................................................... 31
Bilaga 1 ........................................................................................................................... 35
Bilaga 2 ........................................................................................................................... 36
Bilaga 3 ........................................................................................................................... 37
Bilaga 4 ........................................................................................................................... 41
Bilaga 5a ......................................................................................................................... 42
Bilaga 5b ......................................................................................................................... 42
Bilaga 6 ........................................................................................................................... 43
Bilaga 7 ........................................................................................................................... 45
1 Introduktion
1.1 Inledning
Under mina år som semestervikarie inom kriminalvården kom jag i kontakt med
avdelningar för sexualförbrytare. Jag tänkte mycket på dessa människor, deras brott,
bakgrund, livssituation och på deras offer. Ett intresse för det behandlingsprogram
sexualbrottsdömda män genomgår började växa fram och jag ställde mig frågan; hur
framgångsrikt är detta program och hur står det sig i en jämförelse med andra program? Det
finns enligt min vetskap ingen utvärdering av ROS-programmets effektivitet publicerad eller
någon jämförande studie mellan ROS-programmet och andra sexualförbrytarprogram.
Det finns många olika sorters brott, men det är svårt att föreställa sig något brott, förutom
mord, som har samma destruktiva inverkan som sexualbrott (Marshall et al., 1999, s. xiii).
Sexualbrott är en heterogen brottskategori och innehåller många olika sorters brottslighet t.ex.
våldtäkt (mot barn och vuxna), sexuellt utnyttjande, blottning, sexuellt ofredande, koppleri
m.m. (Martens & Selin 2008, s. 163). Hale et al. (2005, s. 247) delar in gärningspersonerna i
två grupper: de som känner sitt offer och de som inte gör det. Bland dessa två grupper finns
det ytterligare en uppdelning av vem som begår sexualbrott. År 2007 var 20 procent av de
som misstänktes för sexualbrott i Sverige i åldern 15-20 år och två procent var kvinnor
(Martens & Selin 2008, s. 176). Att sexualbrott betraktas som ett av de mest
integritetskränkande brotten kan vara en av många anledningar till att mörkertalet för denna
brottskategori är stort (Howitt 2009, s.149). Det är troligt att mörkertalet varierar för olika
typer av sexualbrott. Grova sexualbrott av en okänd gärningsman på allmän plats anmäls i
större grad, vilket leder till en överrepresentation i statistiken för denna typ av sexualbrott
(Martens & Selin 2008, s. 162).
Definitionen av sexualbrott varierar beroende på vilket land man befinner sig i. Det finns
ingen universell juridisk definition på vad ett sexualbrott är (Howitt 2009, s. 148). I detta
examensarbete definieras sexualbrott som de brott som ingår i kriminalvårdens definition av
vad sexualbrott är i kriminalvårdens statistik (se bilaga 1). Valet av denna definition beror på
att det är personer som har hamnat inom definitionens ramar som är aktuella för behandling
med Relations- och Samlevnadsprogrammet (ROS) vilket kriminalvården erbjuder personer
dömda för sexualbrott.
I USA under 70 – och 80 – talet ändrades synen på hur samhället borde reagera på
sexualbrott. De feministiska rösterna vann gehör gällande förändring av hur man skulle se på
1
orsaken bakom sexualbrott och sexualbrottslingar (La Fond 2005, s. 4 och Howitt 2009, s.
148). Maria-Pia Boëthius, journalist vid Expressen, tog med denna debatt från USA till
Sverige i mitten av 1970-talet och för första gången beskrevs våldtäkt som ett vanligt och
allvarligt problem i Sverige. Problemet skulle enligt Maria-Pia Boëthius ha sin förklaring i
maktförhållandet mellan män och kvinnor (Nilsson 2009, s. 47). Kort därefter, i början på
1980-talet sade Åsa Britasdotter från kvinnojouren i Stockholm, att sexualbrott mot barn inte
var ett ovanligt fenomen, utan ett dolt problem som är ett uttryck för könsmakt (ibid., s. 89).
De tidiga behandlingsprogrammen för sexualbrottsdömda hade behavioristiska teorier
som grund. Dessa behandlingsprogram var baserade på Pavlovs teori om klassisk betingning
samt Skinners teori om operant betingning1 (Moster et al 2008, s. 110). Man använde sig av
tekniker som exempelvis aversionsterapi för att förändra avvikande sexuella
upphetsningsmönster (ibid.). Det var inte förrän under 1970- och 1980-talet som man började
införliva den kognitiva teorin som en signifikant del i behandlingen av sexualbrottsdömda
(ibid.). I Sverige, innan ROS-programmet, använde man sig av en mer traditionell och
framförallt individualistisk psykoterapeutisk modell. Efter att kriminalvården hade tagit sig an
What Works-konceptet2 under 1990-talet började man se sig om efter behandlingsprogram för
sexualbrottsdömda i andra länder. Kriminalvården undersökte vilka behandlingar och
program som utvecklats i England och Kanada samt även i våra grannländer Norge och
Danmark (Kwarnmark 2010, s. 542). Efter en studieresa till Kanada bestämdes det att ett
svenskt ackrediterat3 program skulle utvecklas (ibid.). Sedan år 2002 har ROS-programmet
pågått i svensk kriminalvård och har sedan dess kontinuerligt ökat i antalet genomförda
behandlingsgrupper (ibid., s. 549).
Kostnaderna för sexualbrottslingars fängelsevistelse ökar i och med anpassade
behandlingsprogram (La Fond 2005, s. 63). Det är viktigt att veta om ROS-programmet
minskar återfall i brott och hur pengarna spenderas. Om ROS-programmet inte är tillräckligt
utvecklat, saknar viktiga komponenter och/eller strukturer kan det vara ett slöseri med
resurser. ROS-programmet är ett av de dyraste program som bedrivs inom kriminalvården och
kostar ca 100 000 kr per klient och behandling (Lardén, M. Personlig kontakt). Enligt
1
Skinners teori om operant betingning. En individ utformar ett nytt sätt att uppnå något som ger tillfredsställelse
med ett beteende som inte fanns eller användes tidigare (Egidius 2008, s. 91)
2
“What works” är en ansats som i huvudsak bygger på kunskap från metaanalyser som visat att klienter har
behov av träning i problemlösning, korrektion av kognitiva förvridningar och behov av sociala färdigheter
(Farbring & Forsberg 2010, s. 260). Alltså metoder som visat sig minska risken för återfall i brott.
3
Ett ackrediterat program är ett program med utgångspunkt i aktuell forskning och som utförs på ett korrekt sätt
förväntas minska återfall. Ackrediteringsprocessen delas in i två faser där den första handlar om konstruktionen
och innehållet i programmet och den andra handlar om hur programmet förmedlas till klienten (Kriminalvården
2007, s.3).
2
Kriminalvårdens budgetunderlag 2011 (2010) prognostiserar de att antalet nyintagna på
anstalt med sexualbrott som huvudbrott kommer att öka med 66 procent fram till år 2013. Ett
bra och välfungerande behandlingsprogram är då nödvändigt så att så få som möjligt återfaller
och återvänder till kriminalvården.
1.2 Syfte och frågeställning
1.2.1 Syfte
Syftet med detta examensarbete är att jämföra det svenska ROS-programmet som är till
för män dömda för sexualbrott, med The Rockwood Program, en kanadensisk
behandlingsmodell för sexualbrottsdömda män utformad av William L. Marshall.
1.2.2 Frågeställning
Den övergripande frågeställningen undersöker vilka skillnader och likheter det finns i
behandlingens upplägg för personer dömda för sexualbrott på anstalter i Sverige och Kanada.
A. Hur är programmen uppbyggda (vilka komponenter ingår) i Sverige
respektive Kanada?
B. Om skillnader finns, vad kan de ha för betydelse för ROS-programmets
effektivitet gällande minskandet av återfall?
1.3 Teori
Det finns idag ingen enskild förklaring till varför personer begår sexualbrott. Forskningen
har föreslagit ett antal möjliga förklaringar men ingen av dem är heltäckande (La Fond 2005,
s. 36 och Quakenbush 2003, s. 78). Sexualförbrytare är en heterogen grupp där diverse olika
förklaringsmodeller kan appliceras (Gannon & Ward 2008, s. 336). De teorier som finns
fokuserar på olika förklaringar och inkluderar biologiska (genetiska anlag), psykologiska
(skadliga utvecklingserfarenheter så som misshandel, utnyttjande i barndomen m.m. och
psykologisk benägenhet/egenskap som t.ex. parafili4), sociala/kulturella (exempelvis
maktteorier och feministiska teorier) och kontextuella orsaker (alkohol och eller drogpåverkad
m.m.) (Ward & Beech 2008, s. 21).
1.3.1 Enskilda teorier om sexualbrott
Bland de biologiska teorierna finner man förklaringar som skador på frontal- och
temporalloberna och avvikande nivåer av signalsubstanserna serotonin, dopamin och
noradrenalin som förklaring till sexualbrott (Veneziano et al. 2004, s. 663 & Ward & Beech
2006, s. 52). Ward & Beech (2006, s. 53) beskriver de generella funktionerna för dessa
4
Se nästa sida för förklaring av parafilier.
3
signalsubstanser och menar att dessa signalsubstanser fungerar som neuromodulatorer5 som
förmedlar uppmärksamhet, inlärning, fysiologiska funktioner, känslotillstånd, målmotivation,
motoriska beteenden samt lusttillstånd som sömn, sex, törst och hunger. Kafka (2003, s. 87)
menar att det finns bevis för ett samband mellan serotonergisk dysfunktion och antisocial
impulsivitet, ångest, depression och hypersexualitet. Han menar även att behandling med
neuroleptika och antidepressiva mediciner vid DSM Axis 16 störningar har visat sig ha en
minskande effekt på människors sexuella begär. En följd av detta kan medföra att vissa
individers motivations/emotions – system äventyras av deras dysfunktionella
signalsubstansmekanism. Detta kan förorsaka en lägre aktiveringsnivå för ett aggressivt och
sexuellt beteende genom att öka styrkan, de framträdande dragen och varaktigheten av
sexuella mål och begär samtidigt som det försvagar kontroll och handlingssystemen (Ward &
Beech 2006, s. 52).
Psykologiska teorier om sexualbrott innefattar bland annat parafilier och
uppväxtförhållanden. Parafili innebär återkommande, intensiva sexuella begär, fantasier eller
beteenden som involverar ovanliga objekt, aktiviteter eller situationer som orsakar klinisk
signifikant ångest eller en försämring i sociala, arbetsmässiga eller andra viktiga relationer.
Några exempel på parafilier är pedofili, exhibitionism och voyeurism (DSM-IV-TR 2000, s.
535). Parafilier är troligtvis den viktigaste gruppen av psykiatriska tillstånd av betydelse för
risken att begå sexuella övergrepp (Långström 2002, s. 246). Samtidigt är det viktigt att veta
att majoriteten av dem som begår sexualbrott mot barn inte är pedofiler. Det finns inget
absolut samband mellan en persons fantasier och dess handlingar. Sannolikheten för ett visst
sexuellt beteende ökar dock när motsvarande parafili förekommer (ibid., s. 247).
Marshall & Marshall (2000) beskriver sexualbrottslingars etiologi (orsakssamband, se
bilaga 2). De menar att dålig anknytning till föräldrarna i barndomen leder till en sårbarhet
hos barnen. Denna sårbarhet anser de ha sitt ursprung i erfarenheter från barndomen hos de
personer som senare begår sexualbrott (Marshall & Marshall 2000, s. 250). Det finns vitt stöd
i litteraturen för att sexualförbrytare har haft dåliga relationer till sina föräldrar i barndomen
och att störda uppväxtförhållanden har förekommit så som alkoholism, fysiska och psykiska
övergrepp, inkonsekvent uppfostran, emotionell försummelse eller avvisning, fientlighet m.m.
5
Inom neurovetenskap är neuromodulation den process där flera olika signalsubstanser i nervsystemet reglerar
olika grupper av nervceller (nervceller använder olika signalsubstanser för att ansluta till andra nervceller). I
motsats till direkt synaps, där en presynaptiska neuron direkt påverkar en postsynaptiska partner (ett neuron till
en annan neuron), utsöndrar neuromodelatorerna, en liten grupp neuroner utspridda i nervsystemet,
signalsubstanser som påverkar ett antal neuroner (The Medical News u.å.).
6
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM). Axis 1 redogör för alla kliniska störningar
förutom personlighetsstörningar och mental retardation (DSM-IV-TR 2000, s. 27-28)
4
(ibid., s. 251). Sårbarheten karaktäriseras av lågt självförtroende, dålig relationsförmåga och
en önskan om kärlek vilket ökar risken för att bli sexuellt utnyttjad och förhöjer tendensen att
använda sex (i form av masturbation) som ett sätt att må bättre på. Över tid leder detta till en
adaption av sex som ett generellt sätt att handskas med olika problem. Att upprepat associera
fantasier med sexuellt arousal7 leder till en betingningsprocess som progressivt ökar den
sexuella upphetsningen av innehållet i fantasierna. En del av dessa fantasier kan ha att göra
med makt, kontroll, uttryckt aggression och förnedring. Ett förväntat resultat av detta är att
fantasierna blir mer och mer avvikande över tiden och sexuella övergrepp framställs som mer
acceptabla i fantasierna. När sedan hämningarna hos en sådan person försvinner genom
berusning, humör, droger eller kognitiva förvrängningar och personen får en chans att begå ett
brott kan man förvänta sig att denne utnyttjar sin chans (ibid., 259-260).
Bland de sociala/kulturella teorierna finns bland annat könsmaktsperspektivet på våld.
Man kan på ett strukturellt plan se mäns våld mot kvinnor som ett uttryck för och
återskapande av manlig överordning. Detta kan manifesteras i fysiskt våld mot kvinnor men
också genom mindre drastiska företeelser som sexuella trakasserier. Vidare bidrar detta våld
till att forma mäns och kvinnors syn på innebörden av att vara man eller kvinna (Uppsala
universitet & Brottsoffermyndigheten 2001, s. 15).
Det samhället uppfattar som naturgivna spelregler är egentligen sociala konstruktioner
(Lewin 2002, s.124). Kulturella regler styr i alla samhällen vem man får eller inte får ha
sexuella relationer med. De flesta samhällen har även normer för när, var och hur den sexuella
samvaron bör utövas (Jacobson – Widding 2000, s. 145). I ett givet samhälle finns vid en
given tidpunkt en specifik uppsättning sexuella spelregler. De flesta människorna i detta
samhälle uppfattar dessa spelregler som den ”naturliga” sexualiteten. Samhällets reaktioner i
form av avsky eller formella straff som riktas mot dem som beter sig ”onaturligt” har ofta ett
stort samhälligt stöd (Lewin 2002, s. 124). Genom socialiseringen med vårdnadshavarna
under barndomen och genom bilden media ger av kvinnor (och män?) lär individer sig de
kulturella värderingar och attityder som skapar de sexuella spelreglerna via sociala och
kognitiva processer (McGuire 2004, s. 98).
Hos 70 procent av sexualbrottsdömda har man funnit aktuellt eller tidigare
alkoholmissbruk och/eller bruk av andra droger (Långström 2002, s. 247). La Fond (2005, s.
41) skriver att det finns ett direkt samband mellan alkoholkonsumtion och våldtäkt hos
personer som är mer benägna att begå sexualbrott. Det är mycket möjligt att alkohol släpper
7
Upphetsning. Sexuellt arousal kan lite förenklat sägas vara det man blir sexuellt upphetsad av. Att upprepat
koppla fantasier t.ex. våld med masturbation kan leda till att man till slut kopplar våld med sexuell upphetsning.
5
på spärrarna som motverkar att man agerar på ett felaktigt sätt. Viss bevisning finns för att
andra droger har samma effekt, dock har man inte kunnat erhålla klara belägg för detta
(Marshall & Marshall 2000, s. 258). Andra kontextuella faktorer som påverkar om en person
kommer att begå ett sexualbrott är kognitiva förvrängningar (t.ex. man tror att barn inte blir
skadade av sexuellt umgänge med vuxna, stödjande attityder för våldtäktsmyter m.m.), extrem
stress och möjligheten att begå ett sexualbrott (lämpligt offer, på en plats där brottet kan
genomföras) (ibid., s. 260).
1.3.2 The Integrated Theory of Sexual Offending
En viktig slutsats som kan dras av alla ovannämnda teorier är att sexualbrott är ett
mångfasetterat beteende som för att kunna förklaras på bästa sätt införlivar många faktorer
(Ward & Beech 2008, s. 21). Ward & Beech (2008, s. 21) har i sin Integrated Theory of
Sexual Offending (ITSO) förenat ett antal områden som sägs vara kausalt inblandade i
förekomsten av sexuella övergrepp.
ITSO föreslår tre olika faktorer som bidragande till sexualbrott och sexualbrottslingens
associerade problem: biologiska faktorer (genetiskt arv) ekologiska nischfaktorer (sociala,
kulturella och personliga omständigheter samt inlärning) och neuropsykologiska faktorer.
Enligt ITSO sker sexualbrott genom ett ständigt sammanflöde av proximala och distala
variabler8 som interagerar på ett dynamiskt sätt. Genetisk predisposition och social inlärning
har en signifikant påverkan på hjärnutvecklingen och resulterar i skapandet och utvecklandet
av tre sammanlänkande neuropsykologiska system. Alla tre är associerade med särskiljande
funktioner och hjärnstrukturer. Dessa tre system arbetar tillsammans och genererar de kliniska
problem som är direkt kopplade till sexuella övergrepp9. Följden av dessa handlingar fungerar
som en upprätthållning av en positiv återkoppling vilket befäster gärningsmannens sårbarhet
genom den inverkan som sker i omgivningen och på de psykologiska funktionerna (Ward &
Beech 2008, s. 22-23). Sexualbrottet förstärker alltså personens psykologiska och sociala
svårigheter. Detta kan leda till ytterligare isolering och avvikelse som i sin tur ökar risken att
begå ytterligare sexualbrott.
1.3.3 KBT-behandlingens koppling till teorin
Den KBT-inriktade behandlingen av sexualbrottsdömda fokuserar på de stabila
dynamiska riskfaktorerna (se bilaga 4 samt avsnittet om neuropsykologiska funktioner i bilaga
8
9
Se bilaga 3 för mer information om proximala och distala variabler samt en grundligare beskrivning om ITSO
Orsakar med andra ord de stabila dynamiska riskfaktorerna, se bilaga 4
6
3) . Dessa kan betraktas som kriminogena behov, dvs. de är föränderliga faktorer relaterade
till återfall i brott (Ward et al. 2005, s. 197).
Som tidigare nämnts är målet med KBT-behandling att förändra tankar, vanor och
beteenden hos en person med diverse problem. KBT är fokuserat på idén om att i varje
situation eller interaktion bestäms en persons emotionella upplevelser och beteenden genom
dennes tankar, attityder och tro (Moster et al. 2008, s. 111). En del KBT-inriktade
behandlingsprogram för sexualbrottsdömda är omfattande och innefattar en rad olika
komponenter i behandlingen, medan andra program är mer restriktiva. Detta medför att det är
omöjligt att beskriva ett typiskt KBT-program för sexualbrottsdömda (Marshall et al. 2006, s.
22). Vissa komponenter som t.ex. kognitiva förvrängningar, empati, sociala färdigheter,
emotionshantering och återfallsprevention är ofta förekommande i olika program (Moster et
al. 2008, s. 111). Alla behandlingsprogram för sexualbrottsdömda innehåller inte
komponenten avvikande sexuell arousal. Detta kan bero på att de flesta personer dömda för
sexualbrott inte har någon avvikande sexuell arousal och därför inte behöver genomgå denna
komponent (ibid., s. 116). Vidare finns det en tro att de flesta med avvikande sexuell arousal
inte agerar ut detta, utan de flesta verkar avhålla sig från att begå kriminella handlingar för att
mätta sitt begär (La Fond 2005, s. 40).
Det övergripande målet med KBT-behandling för sexualbrottsdömda är att minska
återfall i sexualbrott, dock är det viktigt att hjälpa klienten att återfå en självkänsla så att livet
efter avtjänat straff kan bli konstruktivt och prosocialt (ibid.).
Ett exempel på kopplingen mellan ITSO, stabila dynamiska riskfaktorer och KBT är att
personen vid problem i perceptions- och minnessystemet kan utveckla kognitiva
förvrängningar, dåliga attityder eller negativa scheman. Dessa problem är desamma som
riskdomän två hos de stabila dynamiska riskfaktorerna10 som kallas dysfunktionella scheman
och som forskning har påvisat är faktorer som påverkar risken att begå och/eller återfalla i ett
sexualbrott. KBT-programmet tar då upp dessa faktorer i behandlingen och ger klienten insyn
i vad som kan ha orsakat dessa förvridna tankar, hur klienten skall hantera dessa och
omvandla dem till prosociala tankar.
1.4 Kulturella skillnader
Båda behandlingsprogrammen som berörs i nästa stycke är utformade efter det
västerländska samhällets normer och regler. Det finns i bland annat Kanada och Australien
10
Se bilaga 4
7
speciellt utformade behandlingsprogram för sexualbrottsdömda män från
ursprungsbefolkningen (Macgregor 2008 s. 2 & Correctional Service Canada 2009a).
Den syn vi har på vad som anses vara en acceptabel sexualitet och därmed även vad som
är en avvikande sexualitet, är inte en universell lag. Det finns exempel på vad vi i västvärlden
kan se som ett avvikande sexuellt beteende men som är en norm i andra kulturer. I en stam på
Papa Nya Guinea måste de unga pojkarna, för att bli krigare, utföra fellatio och svälja
sperman från de vuxna männen i stammen. Detta pågår under flertalet år tills pojkarna
utvecklar ansiktshår och en mer vuxen muskulatur. Sperman anses av denna stam som en
kraft, inte som en symbol eller metafor för något annat (Herdt 2006, s. 57). I Sverige och
flertalet andra länder hade detta beteende inneburit en avvikande sexualitet och även ansetts
som skadligt/farligt och bemötts därefter.
Enligt ITSO (ovan nämnt samt bilaga 3) behöver inte avvikande sexuella beteenden vara
genetiskt betingat eller orsakats av psykologiska problem, utan kan lika gärna vara en
inlärningsprocess och socialt/kulturellt betingat. Stammen på Papa Nya Guinea bekräftar detta
i och med att det sexuella umgänget mellan män och pojkar är en del av deras kultur och en
inlärningsprocess.
1.5 Metod
Detta examensarbete är en litteraturstudie av aktuell och internationell forskning
gällande återfallsprevention för dömda sexualbrottslingar samt teorier om sexualbrott.
Sökning efter litteratur inleddes med sökningar via databaserna PsycINFO, PsycBOOKS,
PsycCRITIQUES, PsycARTICLES och Criminal Justice Abstracts. Sökord som har använts
är ”Sexual offending”, ”Sexual offender treatment program”, ”Sexual offender recidivism”,
”Theory of Sexual Offenders” och ”Sexual offender relapse”. För att kunna ringa in alla
synonymer och böjningsformer av söktermerna använde jag mig av trunkering och boolesk
söklogik. Trunkering innebär att endast ordstammen följt av en asterisk är nödvändig för att
sökningen skall ske på ordets alla böjelser (Friberg 2006, s. 58). Trunkering har skett vid
orden sex*, treat* och offen*. Detta gav träffar på ord som sexual, treating, treatment,
offence(s), offending och offender(s). Boolesk söklogik innebär att man använder sig av olika
sökoperatorer (förklarar samband mellan sökord) (ibid., 59-60). De operatorer som används i
sökningarna är AND, OR och NOT. AND talar om för databasen att man är intresserad av
termerna X och Y. OR används för att få träffar på antingen den ena eller den andra termen
(används vid synonymer). Genom att använda NOT mellan termer avgränsas sökningen till att
använda den ena termen men inte den andra (ibid).
8
Sökningarna via databaserna begränsades till att endast söka mellan år 1999 - 2010. Detta
på grund av att tidigare litteratur om behandlingen av sexualbrottsdömda inte längre är
aktuell. Behandlingsprogram för sexualbrottsdömda vidareutvecklas ständigt och det är
aktuell behandling och forskning som detta examensarbete inriktar sig på. Det gjordes även
avgränsningar för kvaliteten och population i sökningarna. Endast litteratur som är ”peerreviewed” (vetenskapligt granskad) inkluderades i urvalet. Begränsningen av populationen
var män över 18 år. En del av de artiklar jag fick fram genom databassökningarna var ej
tillgängliga. Jag använda mig då av Stockholms universitets biblioteks E-tidskriftsdatabas för
att söka upp tidskrifterna och artiklarna där.
Den litteratur som framkom genom sökningen via databaserna gjorde jag en
sekundärsökning på. Det visade sig relativt snabbt att de flesta artiklarna refererade till
publikationer av Ward, T. och Marshall W.L. Båda dessa personer kan ses som
förgrundsgestalter inom den psykologiska behandlingen av och kunskapen om personer
dömda för sexualbrott.
Informationssökningen gällande den svenska behandlingen av sexualbrottsdömda skiljer
sig åt från övrig litteratursökning då det finns begränsad information publicerad i ämnet samt
att det ännu inte finns någon utvärdering av programmet. Jag har fått förlita mig på boken,
Kriminalvård i praktiken (2010) samt programmanualen för ROS-programmet (2005).
Programmanualen var endast tillgänglig genom beställning via Kriminalvårdens huvudkontor,
vilket tog längre tid än beräknat.
Att använda sig av litteraturstudie som metod till detta examensarbete innebar
användande av sekundärdata. Detta medför vissa fördelar, men även nackdelar (Dahmström
2005, s.116-119). Fördelar med sekundärdata är att det är mycket mindre tidskrävande än
insamling av primärdata vilket i sin tur medför mer tid för analys av data (Bryman 2002, s.
208-209). Ofta är sekundärdata av god kvalitet. Detta innebär att det är väl valda urval som är
representativa för den befolkning de hade för avsikt att undersöka och bortfallsproblemen är
korrigerade efter etablerade metoder (ibid.). Några nackdelar med sekundärdata är att
förstahandsmaterialet inte alltid är bekant, de mängder data som finns tillgänglig kan vara
oöverskådlig samt att kontroll över kvaliteten på datamängderna kan saknas (ibid., s. 210211). Ytterligare en nackdel med sekundärdata är i detta fall att, som tidigare nämnts, både
ROS-programmet och The Rockwood program är evidensbaserade program dvs. de bygger på
beprövade och vetenskapligt underbyggda behandlingsmetoder. I detta fall innebär det även
att programmen är under kontinuerlig utveckling (Hasselrot & Kwarnmark 2005, s. 5). Denna
kontinuerliga utveckling av programmen bygger på nya forskningsrön och kliniska
9
erfarenheter av vad som minskar återfall i sexualbrott. Programmen modifieras först när klara
forskningsbevis finns (Marshall et al. 2006, s. 24).
Kvaliteten av sekundärdata har kontrollerats genom att sökning skett efter forskning som
är vetenskapligt granskad av andra forskare (peer-review). Dessutom har jag fokuserat på
litteratur från ledande och framstående forskare inom området som även de har blivit
granskade och kritiserade av andra.
Att ha i åtanke är att så gott som all forskning inkluderad i denna uppsats bygger på
forskning kring dömda sexualförbrytare. År 2007 uppskattas det att endast ca 10 – 20 procent
av alla sexualbrott kom till polisens kännedom i Sverige, ca 12500 stycken, och 985 personer
lagfördes för sexualbrott(Martens & Selin 2008, s. 162, 168 och 179). Med andra ord är det en
stor del som inte hamnar under forskningens lupp. Detta kan medföra att forskningen inte alls
är representativ för sexualförbrytare över lag. Man kan endast uttala sig om dem som blivit
dömda (Quakenbush 2003, s. 80).
1.5.1 Urval och Analysmetod
Antal träffar i databaserna varierade mellan 35 och 2008 stycken beroende på sökord (se
ovan samt bilaga 6 tabell 1). Alla rubriker lästes igenom och de som jag ansåg relevanta för
min studie valdes ut. Därefter gjordes ytterligare ett urval genom att läsa de utvalda
artiklarnas sammanfattningar (saknades sammanfattningar valdes dessa bort). Återstående
artiklar lästes sedan i sin helhet. De artiklar jag ansåg överensstämma bäst gällande syfte och
frågeställning inkluderades i studien11. Då examensarbetets syfte är att jämföra två
psykologiska behandlingsprogram för sexualbrottsdömda män behandlar även den valda
litteraturen till störst del den psykologiska behandlingen av sexualbrottsdömda män. Därmed
har mindre vikt lagts vid andra behandlingsmetoder, exempelvis medicinsk behandling.
Inklusionskriterierna för litteratur i denna studie var: (1) koppling till syfte och frågeställning,
(2) vetenskapligt granskad litteratur, (3) publikation mellan år 1999-2010, (4) engelsk och
svensk litteratur samt (5) renommerade tidskrifter och författare.
Det sista kriteriet kan medföra viss problematik. Att endast ta med välkända tidskrifter
och författare kan innebära att resultatet blir vinklat. En del forskning kan tyda på motsatta
resultat än de erkända forskningarna. Jag valde ändå att utesluta dessa då jag inte ansåg mig
ha utrymme för mindre vedertagen forskning i mitt examensarbete.
Urvalet av litteraturen analyserades sedan genom att jag läste texterna i sin helhet. De
stycken och meningar som jag ansåg kunde besvara syfte och frågeställning mest effektivt
11
Se bilaga 6 för en mer kvantitativ beskrivning av den valda litteraturen
10
valdes sedan ut och jämfördes med varandra. Genom detta förfarande garanteras det en viss
bärkraft hos de olika texterna. Om skillnader finns mellan behandlingsprogrammen kommer
jag återvända till litteraturen och analysera den på nytt för att se hur de har argumenterat kring
effekten av dessa skillnader.
1.5.2 Avgränsning
Examensarbetet är avgränsat till att endast undersöka två behandlingsprogram för
sexualbrottsdömda män i Sverige och Kanada. Att jag valt att utesluta kvinnor och ungdomar
från undersökningen beror på att det finns begränsad litteratur om denna typ av
sexualbrottslingar (Quakenbush 2003, s. 80). Vidare är arbetet avgränsat till att enbart ta upp
och jämföra vilka komponenter som ingår i behandlingsprogrammen. Ingen jämförelse
gällande hur dessa komponenter lärs ut och vilka metoder som används har gjorts (t.ex.
rollspel). Arbetet har avgränsats till att enbart beskriva huvudprogrammen, dvs. de
individuella, förberedande, underhållande m.m. sexualförbrytareprogrammen exkluderas i
denna undersökning. Detta examensarbete berör heller inte vad som sker efter behandling,
vad det finns för möjligheter efter frigivning, vad som ingår i frigivningsplanen samt vilka
organisationer eller stödorgan det finns i samhället för frigivna sexualförbrytare.
Valet av Kanada beror på att Kanada ses som ett föregångsland när det kommer till
behandling och rehabilitering av sexualbrottsdömda och evidensbaserad kriminalvård. Många
KBT-program (Kognitiv beteendeterapi) som används för intagna vid anstalter världen över
har sitt ursprung från Kanada (Frodlund et al. 2005, s. 13). Den svenska kriminalvården har
bland annat hämtat sitt ROS-program från Kanadas NaSOP (National Sex Offender Program).
KBT är en evidensbaserad form av psykoterapi med utgångspunkt i kognitiv psykologi och
beteendepsykologi. Till skillnad från kognitiv terapi ingår det fler inslag av träning,
tillvänjning och lärande i KBT. Målet med KBT är att förändra tankar, vanor och beteenden
(Egidius 2008, s. 357). Endast ett av Kanadas många olika behandlingsprogram för
sexualbrottsdömda kommer att beskrivas och jämföras med det svenska ROS-programmet.
Det kanadensiska programmet som beskrivs i detta examensarbete är utformat av William L.
Marshall och kallas för ”The Rockwood Program”. Valet av detta program bygger på att
Marshall anses vara den personen som har haft störst betydelse för behandlingsutvecklingen i
världen gällande sexualbrottslingar (Kwarnmark 2010, s. 542).
11
2 Resultat och Analys
I inledningen togs två frågor upp som detta examensarbete hade för avsikt att besvara. Den
första frågan, hur behandlingsprogrammen för sexualbrottsbrottslingar är uppbygga i Sverige
respektive Kanada besvaras i delarna 2.1 och 2.2. Den andra frågan, om det finns skillnader
och vad de kan ha för betydelse för antalet återfall, kommer att besvaras i två delar. Först
genom en kortfattad beskrivning i del 2.3 av likheter och skillnader mellan de båda
behandlingsprogrammen. I efterföljande analysdel, 2.4, kommer skillnaderna analyseras och
jämföras med tidigare forskning.
Båda programmen som beskrivs nedan är brottspecifika, dvs. programmen riktar in sig på
de problem som i forskning har visat sig påverka återfall i sexualbrott. Om klienten har
ytterligare problem som t.ex. alkohol- eller drogmissbruk och bristande vredeshantering
hänvisas de till andra behandlingsprogram som bedrivs inom anstaltens murar (Marshall et al.
2008, s. 686).
2.1 The Rockwood Program
Detta behandlingsprograms struktur, innehåll och tillvägagångssätt är ett resultat av en
lång och pågående utvecklingsprocess där varje aspekt av programmet är baserat på
tillgänglig forskningslitteratur. Behandlingsprogrammet är KBT inriktat med en modifiering
för att kunna underlätta för emotionellt uttryckande och reglering samt en betoning på
klientens starka sidor (Marshall et al. 2006, s. 22 & Marshall et al. 2009, s. 229). Vidare
betonar programmet terapeutens roll i behandlingen, att denne ska vara empatisk, självsäker
intresserad m.m. (Marshall et al. 1999, s. 41)12 De klienter som ingår i programmet sträcker
sig från högrisk- till lågriskförbrytare. Det används inga riskinstrument i bedömandet av risk
hos klienten. Istället genomförs en kort intervju och efter att klienten har skrivit sin
självbiografi i början av programmet gör man ett första preliminärt utkast av vilka specifika
problem klienten uppvisar och som då blir mål för behandlingen för resten av programmet
(Marshall et al. 2008, s. 686). Detta utkast förändras genom behandlingens gång (Marshall et
al. 2006, s. 104). På grund av denna skillnad i risknivå blir programtiden olika beroende på
risknivån hos klienten. Programmet ges på rullande basis, dvs. öppna grupper vilket ger
klienterna möjlighet att behandlas i sitt eget tempo och vara kvar i behandling tills de antingen
uppnår behandlingsmålen eller tills det bestäms att fortsatt medverkan inte kommer att ge
någon ökad fördel. Detta innebär att vissa klienter, de som är högrisk eller medel/högrisk
12
Kallas även den ”terapeutisk allians”
12
förbrytare kommer att stanna i behandling längre än de som är medel eller lågriskförbrytare.
Programmet ges i minst tre månader, som längst har det pågått i sex månader och
genomsnittet ligger på fyra månader (ibid., s. 23).
När man kommit fram till att en klient har begått ett sexualbrott (antingen tidigare dömd
för det eller nuvarande dom) erbjuds han att gå programmet. The Rockwood Program har en
policy att erbjuda alla sexualbrottslingar behandling om klienterna inte öppet vägrar. De
accepterar lågt fungerande och analfabeter och strukturerar om programmet på sådant sätt att
det underlättar för dessa klienter att vara med (ibid., s. 24).
Klienterna och terapeuten träffas i grupp två gånger i veckan á 3 timmar. Parallellt med
detta ges individuell rådgivning. Man har funnit att detta upplägg är tillräckligt på grund av att
en klients tid i programmet kan förkortas eller förlängas efter inlärningsförmåga och problem.
De komponenter som ingår i programmet är självbiografi, självkänsla, livshistoria,
ansvarstagande, brottsbana, empati/skada för/mot offret, sociala färdigheter, coping och
humörhantering, avvikande sexuell arousal och självförvaltningsplanering (ibid., s. 35). Innan
man börjar med dessa komponenter undersöks det noga vad klienterna gjorde innan och under
brottet, hur deras liv har sett ut och varit fram tills nu och hur de ser på sitt offer och den
skada de har orsakat. Detta så att man får kännedom om vilka färdigheter och attityder samt
vilken kunskap och självbild klienten bör arbeta med för att uppnå ett bättre och mer
personligt tillfredsställande sätt att leva på (ibid., s. 37).
Komponent 1: Första målet med behandlingen är att öka klientens självkänsla.
Komponenten är ständigt återkommande genom hela programmet. Detta beror på att de vill
öka klientens tro på dennes egen kapacitet till förändring. Klienten får inte beskriva sig själva
som en sexualbrottsling, utan måste se sig själva som en person som har begått ett sexualbrott.
Detta medför att skammen, som är kopplad till en negativ självkänsla, minskar och att
skulden, som är kopplat till en mer positiv självkänsla, ökar. Skam är ett hinder för förändring
medan skuld främjar förändring (ibid., s. 40).
Komponent 2: Andra komponenten i programmet inriktar sig på att få klienten att ta
ansvar för sina handlingar. Vissa sexualbrottslingar förnekar eller minimaliserar kategoriskt
sitt/sina sexualbrott. Förnekelse- och minimaliseringsaspekter bearbetas tidigt i programmet
och är ständigt återkommande faktorer i behandlingen. Att förneka och minimalisera sina
brott eller ansvar ses som en återspegling av de för närvarande aktiva självscheman13. Försök
13
Schema i psykologin betyder en sensorisk-motorisk struktur som formar sättet att uppfatta och reagera på
likartade företeelser och situationer. Ett schema är ett medfött eller inlärt sätt att reagera på vissa stimuli (Egidius
2008, s. 605)
13
att minimalisera sitt eget ansvar i ett brott är en eftersträvan att försvara sin egen självbild
(ibid., s. 42). Målet med denna del och alla andra delar av programmet är att alla klienter ska
utveckla en allmän disposition om problemet. Det räcker inte med att klienten exempelvis ser
kvinnor som sexuellt manipulativa, utan klienten ska erkänna att detta och andra negativa
attityder mot kvinnor är relaterade och härstammar från underliggande negativa scheman om
kvinnor14 (ibid., s. 43). Genom att man ständigt utmanar klientens utsagor om brottstillfället
kommer alla störda perceptioner, attityder och tankar utmanas på ett stödjande men hårt sätt.
Dessa störningar förekommer genom hela programmet och förutom att utmana dem försöker
man även omvandla dem till prosociala termer (ibid., s. 44).
Komponent 1 och 2 b: Denna komponent är en mellanliggande komponent som sträcker
sig genom hela programmet. Klienten ombes att börja skriva en självbiografi som ska täcka
viktiga händelser från barndomen till och med nutid. Den ska inkludera olika relationer (till
föräldrar, vänner, släktingar, älskare m.m.), sexuell erfarenhet, hälsa, utbildning, arbete, fritid
och andra områden som klienten anser vara relevanta att ta upp. Målet med denna komponent
är att terapeuten lättare ska kunna förstå sig på klienten. Man skapar härmed en grund för
vilka komponenter som ska betonas i klientens behandling, bildar hypoteser om klientens
scheman och dennes behov att begå brott samt identifiering av potentiella bakgrundsfaktorer
som ligger till grund för gärningspersonens väg till brottet (ibid., s. 47).
Komponent 3: Denna komponent kallas ”vägen till brottet” vilket i annan litteratur brukar
benämnas ”brottscykel” eller ”brottskedja”. Här adresseras de kognitiva, emotionella och
beteendemässiga stegen före brottet begicks och andra olika bakgrundsfaktorer. Dessa
bakgrundsfaktorer skapar en temporär sårbarhet hos klienten och lägger grunden för att
antingen söka efter ett potentiellt offer eller dra nytta av en oförutsedd möjlighet att begå ett
brott (ibid., s. 48). Dessa bakgrundsfaktorer är i stort sett de samma som de akuta dynamiska
riskfaktorerna15 (ibid.). Genom att kartlägga klientens väg till brottet kan man lägga ner mer
tid på de färdigheter, attityder, perceptioner och känslor som är nödvändiga för att kunna leva
ett liv på den smala vägen (ibid., s. 50).
Komponent 4: De övergripande målen är inom denna komponent att öka klientens
empatiska förmåga. Det första steget för att öka empatin är att öka klientens förmåga att
känna igen känslor/emotioner hos sig själva och andra. Därefter går man igenom både
generell och specifik empati, dock ligger det primära fokus på utvecklandet av offerempati.
14
15
Negativa kvinnoscheman är det som ligger till grund för kognitiva förvrängningar gällande kvinnor.
Se bilaga 4
14
Detta görs genom att utforska de skador (fysiska, psykiska, kortvariga och långvariga skador)
som kan drabba offren (ibid., s. 54).
Komponent 5: Komponenten ägnar sig åt social färdighetsträning. Dess huvudsakliga
fokus ligger på att öka klientens relationsfärdigheter. Detta görs genom att klienterna först får
lära sig om säker och osäker anknytningsstil16. Därefter får de hjälp att identifiera sin egen
anknytningsstil. Nästa steg är att hjälpa klienterna att bättre förstå effektiva relationsfärdigheter (jämlikhet, spontanitet och tillgivenhet) och vad ett sunt sexualliv innebär. Sista
steget i denna komponent är att försöka få reda på ursprunget av deras anknytningsstil, vad
effektiv kommunikation, avundsjuka, kompabilitet och att leva utan partner innebär samt hur
klienten kan handskas med det (ibid., s. 58-59).
Komponent 6: Denna komponent ägnar sig åt coping och humörhantering och inleds med
att de olika copingstilarna (problem-, emotions- och undvikandefokuserad coping) beskrivs
och förklaras för klienterna. Därefter identifieras och bearbetas de copingstilar klienterna har
använt i det förgångna och de färdigheter klienterna brister i vid hanteringen av specifika
problem. Ytterligare en del av denna komponent behandlar stress och hur klienterna kan
reducera sin stressnivå i det vardagliga livet (ibid., s. 61).
Komponent 7: För att genomgå denna komponent krävs det att vissa kriterier är uppfyllda
(se bilaga 5a). Komponenten behandlar avvikande sexuella intressen/arousal och om klienten
uppfyller kriterierna så behandlas denne antingen med beteendemodifieringstekniker och om
detta inte räcker medicinering. Vid medicinsk behandling sker detta med antiandrogener
och/eller selektiv serotoninåterupptagshämmare (SSRI). De beteendemodifierade teknikerna
är illaluktande aversion, ammoniakaversion, masturbationsbetingning och ”covert
association”17 (ibid., s. 62-63).
Komponent 8: Detta är den sista komponenten i programmet där klienterna arbetar med
självhanteringsplaner. Komponenten betonar alternativa prosociala sätt att leva på som med
stor sannolikhet kommer att skapa en större livsglädje än vad klienterna uppnått tidigare. En
viktig del i denna komponent är att få klienterna att inse att det behov denne försökte
tillfredsställa genom sina brott, är samma behov som vi har. Dock betonas att de uppnådde
målen på ett olämpligt sätt. Komponenten fokuserar på att skapa livsmål som är positiva och
givande för klienten och som samtidigt skapar en optimism om att det är möjligt att förändras.
16
Uppkomst eller förekomst av emotionella band mellan ett barn och en person (ett äldre barn eller en vuxen)
som barnet fäster sig vid. De flesta människor behåller som vuxna den stil som de kommit in i som barn.
(Egidius 2008, s. 43). Marshall et al (2006 s. 57) använder sig av Bartholomews vuxna anknytningsmodell som
skiljer mellan säker, självupptagen, rädd och avvisande anknytningsstil.
17
Se bilaga 7
15
Hittills har komponenterna till störst utsträckning behandlat och modifierat kognitiva
förvrängningar, klienternas scheman, beteendestörningar, sociala färdigheter, självkänsla
m.m. Målet med denna komponent är att integrera allt klienterna har lärt sig i de andra
komponenterna och hitta nya färdigheter som behöver förstärkas för att uppnå ”Good Lives
Model” (se bilaga 5b). Exempel på detta är att de t.ex. ska ha en tillfredsställande
fritidssysselsättning, ett stabilt kontaktnät och att frigivningen ska vara planerad på ett sådant
sätt att återfallsrisken minimeras (ibid., s. 70-71).
Komponenterna 1, 4 och 5 riktar alla in sig på den stabila dynamiska riskfaktorn
”socioaffektiva funktioner” (bilaga 4) som är kopplat till det neuropsykologiska
”motivations/emotionssystemet” enligt ITSO (bilaga 3). Komponent 2 och 3 behandlar
”dysfunktionella scheman” som enligt ITSO är kopplat till det neuropsykologiska
”perceptions- och minnessystemet”. Komponent 6 tar upp och behandlar det som bland de
stabila dynamiska riskfaktorerna kallas ”generella självregleringsproblem” och är kopplat till
det neuropsykologiska systemet ”val av handling och kontroll”. I komponent 7 behandlas
avvikande sexuellt intresse. Denna stabila dynamiska riskfaktor föreslår ITSO härstamma från
en oförmåga att effektivt hantera humörproblem och anknytningsproblem
(motivation/emotionssystemet) i samband med dysfunktionella scheman (perceptions- och
minnessystemet). Dessa problem tillsammans med ett misslyckande att reglera sexuella begär
kan leda till att individen använder sex som ett sätt att möta deras emotionella och sexuella
behov (Ward & Beech 2006, s. 57).
2.2 Det svenska ROS-programmet
Det svenska ROS-programmet är hämtat från Kanada och originaltitel på programmet är
National Sex Offender Program – Moderate Intensity (NaSOP – MI) . Valet att använda sig
av NaSOP – MI beror på att det har använts i Kanada under flera år (ackrediterades år 2000)
och har visat sig ha goda behandlingsresultat (Hasselrot & Kwarnmark 2005, s. 5). Det
överordnade målet för ROS-programmet är att minimera antalet nya offer. Att hjälpa klienten
till ett bättre liv är en sekundär effekt av programmet (ibid.). ROS-programmet bygger på
kognitivt – behavioristiska principer samt vuxet lärande. Det har dock modifierats från den
ursprungliga kanadensiska modellen med tillägg av psykodynamisk teori för att ytterligare
förklara förövarpsykologin (Kwarnmark 2010, s. 543). Programmet betonar vikten av den
terapeutiska alliansen. Den terapeutiska alliansen innebär att terapeuten ska skapa en känsla
av ett samarbete mot ett mål, en hållbar relation till klienten, en känsla av att klienten skall
16
orka möta och bearbeta ångest, en lyckad förmedling av programmet och en känsla av att
terapeuten ska klara av att samtala om och möta deras smärtsamma inre (ibid., s. 545).
Programmet pågår mellan 18 och 28 veckor med 36 till 56 tillfällen á 3 timmar två
gånger i veckan i grupp samt en timme långt individuellt samtal per vecka (Kriminalvården
u.å. a). Det är alltså ett relativt långt program som ska pågå under minst fem månader
(Kwarnmark 2010, s. 546). Grupperna är slutna, dvs. att de som börjar i gruppen är de som
slutför den och inga nya tillkommer under programmets gång. De personer som ska vara med
i gruppen skall väljas ut så att gruppkonstellationen blir konstruktiv. Med hjälp av
riskinstrument18 kategoriseras klienterna enligt hög-, medel- och lågriskförbrytare. Personer
som bedöms vara högrisk prioriteras för ROS-programmet. Personer med hög risk får inte gå
tillsammans med lågriskförbrytare, utan grupperna bildas utifrån de som bedömts vara högoch medelriskförbrytare och andra grupper som bedömts som medel- eller lågriskförbrytare
(Hasselrot & Kwarnmark 2005, s. 8). Dessa risk- och behovsfaktorer som identifierats med
hjälp av riskinstrumenten ligger till grund för individens behandling, både i grupp och
individuellt (ibid., s. 9).
Det finns ett fåtal uteslutningskriterier och dessa är om klienten påvisar starka
psykopatiska drag, psykisk sjukdom och om klienten ej talar svenska (Kwarnmark 2010, s.
547).
ROS-programmet består av fem komponenter och ytterligare en del som kallas ”risker,
analyser och strategier” (RAS) (ibid., s. 543). De fem komponenterna som ingår i programmet
är kognitiva förvrängningar och strategier att hantera dessa, relationer intimitet och social
förmåga, empati och offermedvetenhet, känslor och hur man hanterar känslor samt sexuellt
avvikande fantasier och upphetsningsmönster (Hasselrot & Kwarnmark 2005, s. 6 &
Kwarnmark 2010, s. 543-544). Relativt tidigt i programmet, under relationskomponenten, har
klienterna skrivit sin egen självbiografi som följer med hela programmet (ibid., s. 547). ROSprogrammet tillåter en stor flexibilitet inom och mellan komponenterna. De fem
komponenterna skall genomföras av alla deltagande klienter, dock avgörs ordningen och
betoningen av komponenterna genom gruppens sammansättning (Hasselrot & Kwarnmark
2005, s. 6 ).
Komponent 1: Första komponenten i programmet behandlar kognitiva förvrängningar
och strategier att hantera dessa. Syftet med komponenten är att klienten skall utveckla en
förståelse för hur kognitiva element påverkar känslor och beteende. Komponenten syftar även
18
För tillfället används riskinstrumenten STABLE/ACUTE och STATIC-99 (Kriminalvården 2008, s. 2). Mer
om dessa riskinstrument i analysdelen.
17
till att hjälpa klienten utmana sina egna kognitiva förvrängningar samt att klienten skall lära
sig och införliva kognitiva omformuleringstekniker (Hasselrot & Kwarnmark 2005, s. 16).
Komponent 2: Denna komponent syftar till att hjälpa klienten att utveckla en förståelse
för hur brister i intimitet och relationsmönster kan bidra till otillfredsställande relationer.
Klienten får analysera sin egen historia och sina gamla och nya relationer så att denne får en
förståelse för sina sunda och osunda mönster. Denna komponent lär även klienten att hantera
svartsjuka, avvisningar och ensamhet samt hur man inleder och upprätthåller relationer (ibid.,
s. 52).
Komponent 3: Empati och offermedvetenhet är den tredje komponenten. Syftet är att
utveckla klientens förmåga att uppfatta, förstå och känna empati för andra personer och
speciellt för sina offer. Att öka den empatiska förmågan hos klienten bidrar till att öka
möjligheterna för intima relationer (ibid., s. 92). Komponenten lägger ett stort fokus på
offermedvetenhet och tar upp vilka skador, på lång och kort sikt, fysiologiska, psykologiska
och sociala, offren kan få av sexuella övergrepp (Kwarnmark 2010, s. 543).
Komponent 4: Denna komponents mål är att klienten skall utveckla en förståelse för
känslor och deras effekt på tankar, beteende och fysiska upphetsning. Klienten skall utveckla
en bättre förmåga att identifiera sina egna känslor och hur de kan påverkar förövarbeteendet.
Klienten skall även förstå vilka känslor som spelade in vid tidigare övergrepp och vilka
känslor som försatte dem i ökad risk för att begå övergrepp. Komponenten riktar även in sig
på självkontrolltänkandet och lär ut kognitiva metoder för att reducera fysisk tändning samt
hur man hanterar och uttrycker känslor. Klienten ska utveckla en förmåga att hantera negativa
känslor så som ångest, skam, skuld, depression och ilska (Hasselrot & Kwarnmark 2005, s.
128).
Komponent 5: Komponenten behandlar sexuellt avvikande fantasier och
upphetsningsmönster och är uppdelad i två delar. Den ena är avvikande sexuella fantasier och
förhållandet till våld som är obligatorisk för alla deltagare i gruppen. Den andra delen är
strategier för att kontrollera avvikande sexuell upphetsning och fantasi och enbart till de
klienter där detta har betydelse för deras sexuella våldsbeteende (detta bedöms i den tidigare
gjorda risk- och behovsprofilen) (ibid., s. 180). Målet med denna komponent är att
öka/förstärka upphetsningen i relation till adekvata stimuli och att minska upphetsningen i
relation till avvikande eller inadekvata stimuli (ibid., s. 179).
RAS-delen: Detta är den sista delen av ROS-programmet och innebär att klienten gör sin
egen riskanalys, övergreppsanalys samt att klienten utvecklar strategier för framtiden för att
undvika sexuella övergrepp. RAS-delen sammanfogar alla de tidigare komponenterna och vad
18
som lärts i dessa. Klientens starka sidor och förmågor som han har för att skapa ett gott liv
efter sina egna förutsättningar tas upp och utvecklas. Detta bygger på ”Good Lives Model” (se
bilaga 5b) (Kwarnmark 2010, s. 547).
Komponent 1 i ROS-programmet behandlar den stabila dynamiska riskfaktorn
”dysfunktionella scheman” vilket enligt ITSO är kopplat till det neuropsykologiska
”perceptions- och minnessystemet” (se bilaga 4 och 3). Komponent 2 och 3 behandlar båda
socioaffektiva funktioner som ITSO placerar i det neuropsykologiska systemet
”motivation/emotion”. Den stabila dynamiska riskfaktorn ”generella självregleringsproblem”
behandlas i komponent 4 och är kopplat till ”val av handling och kontrollsystemet”.
Komponent 5 behandlar ”avvikande sexuellt intresse”. Samma resonemang som fördes för the
Rockwood Programs komponent 7 (se ovan) gäller även här.
2.3 Likheter och skillnader
2.3.1 Likheter
The Rockwood Program och ROS-programmet är båda brottsspecifika program, dvs. de
inriktar sig på riskfaktorer som är kopplade till återfall i sexualbrott. Längden och antal
timmar för klienterna i behandling är relativt lika i programmen.
Båda behandlingsprogrammen tar upp och behandlar de fyra stabila dynamiska
riskdomänerna sexuellt intresse, förvridna attityder, socioaffektiva funktioner och generella
självregleringsproblem (se bilaga 4). ROS-programmet tar upp och behandlar kognitiva
förvrängningar (förvridna attityder), empati, känslohantering och känslors påverkan på humör
och beteende (generella självregleringsproblem), avvikande sexuella intressen/arousal
(sexuellt intresse) och brister i intimitet och hantering av bland annat ensamhet
(socioaffektiva funktioner). The Rockwood Program tar upp och behandlar negativa scheman
(förvridna attityder), känslor och empati (socioaffektiva funktioner), coping och
humörhantering (generella självregleringsproblem) och avvikande sexuella intressen/arousal
(sexuellt intresse).
Båda programmen innehåller The Good Lives Model (GLM) som riktar in sig på att öka
klienternas välmående och utveckla deras positiva sidor. Det finns dock stora skillnader i hur
GLM används och betonas19. The Rockwood Program och ROS-programmet lägger stor vikt
på den terapeutiska alliansen, vilket i båda ses som avgörande för reduceringen av antalet
återfall i sexualbrott.
19
Se mer under rubrik 2.3.2 Skillnader
19
2.3.2 Skillnader
Skillnaderna mellan behandlingsprogrammen kan delas in i två kategorier: först
strukturella skillnader och sedan konsekvenserna av dessa. De strukturella skillnaderna mellan
behandlingsprogrammen är att The Rockwood Program arbetar med öppna grupper medan
ROS-programmet arbetar med slutna grupper och att inga riskinstrument används vid
bedömningen av klienternas risknivå i The Rockwood Program, medan ROS-programmet
använder sig av riskinstrumenten STATIC-99 och STABLE/ACUTE. Komponenten
Självkänsla saknas helt i ROS-programmet medan det är den första komponenten som
behandlas i The Rockwood Program. Konsekvenserna av detta blir att ROS-programmet är
mer av ett ”en-storlek-passar-alla” program, medan The Rockwood Program är ett
individanpassat program.
Båda programmen innehåller GLM, dock finns det stora skillnader. I The Rockwood
Program ligger huvudfokus på att förbereda och ge klienten färdigheter för ett bättre och
brottsfritt liv. Istället för att fokusera behandlingen på att utveckla mål som bör undvikas
(personer, platser, situationer m.m.) försöker man i The Rockwood Program utveckla
tillvägagångsmål (mål som assisterar klienten att uppnå sin potential för ett prosocialt och
tillfredsställande liv). ROS-programmet är mer fokuserat på undvikandemålen än
tillvägagångsmålen, dock finns båda delar med men med en större tyngd på
undvikandemålen.
2.4 Analys
De skillnader som framkommit i detta examensarbete är kortfattat: användning av
riskinstrument, öppna eller slutna grupper, avsaknad av komponenten självkänsla, GLM och
programmens huvudsakliga mål.
2.4.1 Användandet av riskinstrument
ROS-programmet använder sig av risk- och behovsinstrumenten STABLE/ACUTE och
STATIC-99 för att bedöma vilken riskgrupp klienten tillhör och vilka behov klienten har.
Utifrån detta skapas gruppkonstellationerna. STATIC-99 innehåller 10 statiska
(oföränderliga) riskfaktorer baserade på kriminell bakgrund, offren (kön och relation) och
tidigare relationer. Varje faktor kan ge ett poäng (förutom tidigare sexualbrott som kan ge upp
till tre poäng) och läggs sedan ihop för att skapa ett totalpoäng (Hanson et al 2007, s. 7).
STABLE/ACUTE bygger på 16 stabila (föränderliga) dynamiska riskfaktorer. Dessa 16
faktorer är uppdelade i sex kategorier: 1) signifikanta sociala influenser, 2) intimitetsbrister,
3) sexuell självreglering, 4) attityd, 5) gärningspersonen samarbetar med
20
övervakare/övervakning och 6) generell självreglering. Dessa sex kategorier poängsätts enligt
en tregradig skala mellan 0 och 2 (ibid.). I risk- och behovsbedömningen ingår olika test som
görs både före och efter behandlingen för att utvärdera om någon förändring har skett
(Kwarnmark 2010, s. 544).
The Rockwood Program skiljer sig markant från ROS-programmet gällande risk- och
behovsbedömning. Till att börja med används inga risk- och behovsinstrument i bedömningen
av klienterna. Faktum är att ingen riskbedömning görs över huvud taget, utan enbart en
behovsbedömning genomförs.
The Rockwood Program börjar med en genomgång av officiell information om brottet
(information från polis och åklagare) och klientens brottsregister (Marshall et al. 2006, s.
103). Därefter görs en relativt kort intervju som riktar in sig på att bestämma klientens vilja att
delta i programmet, klientens öppenhet om brottet och klientens motivations- och
försvarsnivå. När klienten sedan påbörjar programmet ombeds denne att skriva en
självbiografi. Denna självbiografi tillsammans med den officiella informationen och intervjun
ligger till grund för den första, provisoriska, problemformuleringen (ibid., s. 104). Efter att
klienten genomgått komponenten självkänsla och gett sin bild av brottet och vad som ledde
denne till att begå brottet, omformuleras den tidigare problemformuleringen till en tillfällig
beskrivning av ”vägen till brottet”. Denna ”väg till brottet” är inte bara en skildring av vilka
steg klienten tog för att söka upp ett offer och sedan begå brottet, utan även alla faktorer som
satte igång begäret. Från denna ”väg till brottet”-kartläggning får man fram problematiska
egenskaper i klientens beteende, kognitioner och emotioner som behöver modifiering i
behandlingen. Nu bestäms klientens behov och i vilken mängd resterande komponenter ska
betonas (ibid.). Denna behovsbedömning av vilka komponenter som ska betonas i
behandlingen revideras ständigt då ny information uppkommer (ibid.). Efter cirka halva
programmet samt mot slutet gör terapeuten en bedömning enligt ”Therapist Rating Scale”. I
denna skattningsskala skall terapeuten uppskatta klientens nuvarande funktionsnivå på 17
olika egenskaper relevanta för behandlingen. För varje egenskap bedöms klientens förmåga
att förstå egenskapen samt klientens förmåga att internalisera denna (ibid., s. 105).
2.4.2 Öppna vs. slutna grupper
I The Rockwood Program använder man sig av öppna grupper till skillnad från ROSprogrammets stängda. En fördel med öppna grupper är att varje svårighet klienten har blir
intensivt bearbetad och i de områden där de redan har vissa färdigheter reduceras fokus till
lämplig nivå. Detta medför att jämfört med stängda grupper läggs det mer tid på klientens
21
egentliga problem (Marshall et al 2006, s. 23). I ROS-programmet använder man sig av slutna
grupper, dvs. de klienter som påbörjar behandlingsprogrammet följs åt genom hela
behandlingen och inga nya klienter tillkommer. Grupperna har en viss flexibilitet då
gruppkonstellationen avgör hur mycket tid som ska läggas på varje komponent (Hasselrot &
Kwarnmark 2005, s. 6 )
2.4.3 Komponent Självkänsla och GLM
Till skillnad från ROS-programmet innehåller som nämnts tidigare The Rockwood
Program komponenten ”Självkänsla”. Denna komponent är den första komponenten i
behandlingsprogrammet. Ett flertal studier har visat att sexualförbrytare har sämre självkänsla
än andra (Marshall et al. 2006 s. 81). När man mätt20 självkänsla hos klienterna innan
behandling har det visat sig att detta mäter framgång eller misslyckande efter frigivning lika
bra som andra riskinstrument (ibid. S. 82). Sexualbrottslingar som har låg självkänsla reagerar
mer sannolikt på stress och problem genom att generera akuta humörtillstånd. Dessa akuta
humörtillstånd kan öka risken för återfall i brott (ibid.). Vidare har forskning visat på ett klart
samband mellan låg självkänsla och skam, kognitiva störningar och bristande offerempati
(Marshall et al. 2009, s. 229). Man har även sett att en ökad självkänsla höjer motivationen för
att genomgå behandling. Hög egenmotivation att genomgå behandling är kopplat till lägre
återfall i sexualbrott då det visat sig att de klienter som är motiverade och frivilligt genomgår
behandlingen återfaller i en mindre utsträckning än personer som av andra anledningar (t.ex.
för att få fotboja) genomgår behandlingen (Harkins & Beech 2007, s. 621).
GLM finns med i båda programmen men den är speciellt utpräglad i The Rockwood
Program. I ROS-programmet återfinns den som en del av den sista komponenten i
programmet. GLM är en ny teori i behandling av sexualbrottsdömda som verkar lovande
(Ward et al. 2005, s. 310). Det finns dock inga klara bevis för att GLM skulle vara till någon
fördel (ytterligare minska återfall i brott) för behandlingsprogrammen (ibid., s. 311). Det kan
vara så att denna komponent är onödig och komplicerar behandlingen (ibid.). Harkins &
Beech (2007, s. 618) skriver att i en nyligen gjord utvärdering om ”riskdomän tre”s (bilaga 4)
prediktionsvärde för återfall i sexualbrott inte fanns några bevis för att låg självkänsla
predicerade återfall.
20
Självkänsla kan mätas med olika psykologiska tester som Rosenbergs eller Coopersmiths mätningar (Marshall
et al. 2006, s. 98)
22
2.4.4 Behandlingsmål
Målet med behandlingen är påfallande olika. ROS-programmets risk- och
behovsbedömning innebär att man grupperar in klienterna i olika riskgrupper, då man anser
att de olika riskgrupperna är en indikator på hur mycket behandling man behöver21. Ju högre
riskgrupp desto mer behandling (Ward et al. 2005, s. 265). Ward et al. (2005, s. 266) anser att
man i första hand bör fokusera behandlingen på de föränderliga kriminogena behoven, då
dessa, vid behandling som lett till förändring, minskar återfallsrisken. Denna risk- och
behovsbedömning har som mål att reducera antalet återfall i brott genom att lära klienterna
känna igen och handskas med sina riskfaktorer (ibid., s. 265). Som nämnts tidigare är att
hjälpa klienten till ett bättre liv en sekundär effekt av programmet (Hasselrot & Kwarnmark
2005, s. 5).
The Rockwood Program har inte denna uppdelning, utan varje individ har sina egna
specifika behov att ta hand om och bearbeta. Målet med denna positiva behandlingsmetod är
att öka individens förmåga att kunna leva meningsfulla, konstruktiva och slutligen lyckliga liv
och på så sätt avstå från kriminalitet (ibid., s. 297). Detta bygger på GLM, som innebär att alla
människor strävar efter vissa typer av erfarenheter eller mänskliga behov och om man inte
kan uppnå dessa på ett prosocialt sätt, begår kriminella handlingar (bilaga 5b) (ibid.).
2.4.5 Skillnadernas betydelse för återfall
En del tillvägagångssätt i ROS-programmet kan innebära en förhöjd återfallsrisk. Att
bedöma en klients risknivå med hjälp av riskinstrument medför vissa problem. Antalet falsk –
positiva (dvs. personer som man tror kommer återfalla i sexualbrott, men som inte gör det)
kommer förmodligen vara högt (La Fond 2006, s. 54). T.ex. vid bedömning av en klient som
har sexuella avvikelser men som annars uppvisar medelrisknivå kommer att bedömas som en
högriskförbrytare, då sexuella avvikelser ger högre poäng i riskbedömningarna (Marshall &
Yates 2005, s. 221). Risk- och behovsbedömningarna identifierar inte den faktiska risken för
återfall hos en individ, utan placerar endast individen i en riskgrupp som har olika tendens att
återfalla i sexualbrott (La Fond 2006, s. 54). Vidare är ett problem med ROS-programmet de
slutna grupperna. Trots att det finns viss flexibilitet i programmet som att
gruppkonstellationen bestämmer hur mycket tid som ska spenderas vid varje komponent,
innebär det att gruppen kommer att fortsätta med komponenten i fråga tills den långsammaste
klienten är färdig (Marshall et al, 2006, s. 25). Både att personer kan bli skattade som
21
Därav är det ett ”en storlek passar alla” program.
23
högriskförbrytare på grund av sexuella avvikelser och den slutna gruppmiljön kan medföra en
överbehandling av klienterna som kan ha till följd en förhöjd risk för återfall i brott.
Dessa problem med riskinstrumenten och slutna grupper finns inte i The Rockwood
Program. Det görs som tidigare nämnts endast en behovsbedömning och programmet ges i
form av öppna grupper. Man undviker, genom att använda sig av öppna grupper och enbart en
behovsbedömning, att överbehandla klienterna och därmed undviker man den eventuella risk
det kan medföra.
En annan skillnad mellan behandlingsprogrammen som kan påverka återfallsrisken är
tillvägagångssättet och målet med programmet.
Behandlingen i The Rockwood Program kan delas in i tre faser: (1) engagemangs- och
motivationsfasen där de behandlar klienten respektfullt, ökar klientens självkänsla, reducerar
skamkänslor och lär klienten grundläggande coping förmågor. (2) Här utmanas klienten mer
hårt, dock behålls den stödjande attityden. (3) Denna fas fokuserar på att utveckla en ”good
life plan” samt att generera planer för frigivningen med några, men få återfalls- och
preventionsplaner (Marshall et al. 2009, s. 228). Målet med The Rockwood Program som
tidigare nämnt att öka individens förmåga att kunna leva meningsfulla, konstruktiva och
slutligen lyckliga liv och på så sätt avstå från kriminalitet. Denna behandlingsmetod har visat
sig vara väldigt framgångsrik då endast 17 klienter av 534, 3,2 procent, som gått klart
behandlings-programmet har återfallit i sexualbrott under en tioårsperiod (ibid., s. 229). Den
uppskattade återfallsfrekvensen för en obehandlad kontrollgrupp är 16,8 procent 22 (Marshall
et al 2006, s. 96). Programmet verkar även ha lyckats med att behandla personer med
psykopati eller andra personlighetsstörningar, då ingen av dessa personer som genomgått
behandlingsprogrammet har återfallit (Marshall et al. 2008, s. 691).
ROS-programmet kan inte delas in på samma sätt. Det är först i slutet av programmet
som man tar upp ”The Good Lives Model” och då inte i någon större utsträckning. Det
överordnade målet med programmet är som tidigare nämnts att minimera antalet nya offer
(Kwarnmark & Hasselrot 2005, s. 5). Eftersom det ännu inte finns någon svensk utvärdering
av ROS-programmet har jag vänt mig till utvärderingar av de kanadensiska NaSOP
programmen23. På den kanadensiska kriminalvårdens hemsida (Correctional Service Canada)
22
Detta är en uppskattad siffra som bygger på en utvärdering av klienterna med riskinstrumentet STATIC-99.
Det finns alltså ingen kontrollgrupp att jämföra med, utan de har enbart applicerat riskinstrumentet på klienterna
som genomgått behandlingen och därefter uppskattat hur många som borde återfalla i sexualbrott. Studien är i
skrivandets stund fortfarande under arbete (Marshall et al 2009, s. 233).
23
Även här måste man vara försiktig med tolkningar och dra slutsatser. Det finns, trots att ROS-programmet är
hämtat från det kanadensiska NaSOP programmet, stora skillnader i hur programmen är uppbyggda. Exempel på
detta är att i Kanada går klienterna fem dagar i veckan á tre timmar.
24
står deras tre olika program beskrivna. NaSOP – High Intensity, vilket är deras
behandlingsprogram för personer som bedöms ha en hög risk att återfalla i brott, är ny från
och med 2009 och har därför inte utvärderats. NaSOP – Moderate Intensity, vilket det svenska
ROS-programmet är hämtat ifrån, visar inga statistiskt signifikanta resultat för
gärningspersoner med vuxna offer. Dock har det i en senare undersökningar visat sig att det är
en signifikant minskning av antalet som återvänder till fängelset, men inte för nya våldsbrott
inklusive sexualbrott. För gärningspersoner med barnoffer visade det sig inte finnas någon
signifikant reducering i återfall av brott eller återintagning på anstalt. Det sista programmet,
NaSOP – Low Intensity, visade att de som genomgått programmet och hade vuxna offer löpte
86 procent mindre risk att återvända till fängelse pga. nytt brott, dock fann de inga
signifikanta skillnader i reduceringen av vålds- och generell brottslighet. För personer som
hade barnoffer var det 71 procent lägre risk att återvända till anstalt jämfört med
kontrollgruppen. Programmet bidrog inte med någon signifikant reducering av antalet återfall
i våldsbrott inklusive sexualbrott (Correctional Service Canada 2009).
I en metaanalys av Lösel och Schmucker (2005, s. 121) där deras databas bestod av 80
jämförelser (jämförelser innebär att de använt sig av en experimentgrupp och en
kontrollgrupp) från 69 olika studier om sexualförbrytarbehandlingsprograms effektivitet. Man
fann att återfall i sexualbrott för de som hade genomgått behandling var 11,1 procent och 17,5
procent för de som inte hade genomgått behandling (Lösel & Schmucker 2005, s. 128). Fysisk
behandling (kirurgisk kastrering och hormonbehandling) hade större effekt på återfall i
sexualbrott24 än psykosociala behandlingar. Bland de psykosociala behandlingarna var det
endast KBT och klassisk beteendeterapi som hade en signifikant påverkan på återfall i
sexualbrott (ibid., s. 129). Metaanalysen visade även att det endast var program specifikt
utformade för behandling av sexualbrottslingar som hade en signifikant effekt (ibid.). Vidare
visade metaanalysen på att frivillig behandling hade en något bättre effekt än obligatorisk
behandling och att program för ungdomar är lite effektivare än för vuxna. Det tydligaste
fyndet i denna metaanalys är dock den högre graden av återfall hos klienter som hoppar av
programmet (ibid., s. 138).
I en nyare metaanalys av Hanson et al. (2009, s. 13) undersöktes effekten av 22 olika
undersökningar vilket resulterade i ungefär samma resultat som Lösel och Schmucker (2005)
metaanalys. 10,9 procent av de som genomgått behandling återföll i sexualbrott, medan 19,2
procent av dem som inte genomgått behandling återföll i sexualbrott (Hanson et al. 2009, s.
24
Detta kan bero på att klienter som genomgår kirurgisk kastrering är mycket motiverade och specifikt utvalda.
Detta innebär att dessa klienter redan har en lägre risk för återfall i sexualbrott (Lösel & Schmucker 2005, s. 135)
25
13). Ett fynd som gjordes i denna metaanalys var att de interventioner som var mest
framgångsrika i att reducera återfall i sexualbrott var de som på ett meningsfullt sätt
behandlade högriskförbrytares kriminogena behov25 (ibid., s. 23).
I Harkins & Beechs (2007) granskning av vad som påverkar effektiviteten av behandling
för sexualförbrytare nämner de att behandlingsmängd (de med störst risk ska få mest
behandling), behandling av sexuellt intresse (riskdomän 126), störda attityder (riskdomän 2),
socioaffektiva funktioner (riskdomän 3) och självreglering (riskdomän 4) alla är avgörande
faktorer för en effektiv behandling. De menar också att motivation är en viktig faktor och
föreslår då en mer positivt inriktad behandling för att öka klientens självkänsla och därmed
motivationen (Harkins & Beech 2007, s. 621). Till sist menar de att terapeuten och därmed
även den terapeutiska alliansen kan vara en av de viktigaste faktorerna som påverkar
förändring hos klienten (ibid., s. 623). Det har även visat sig att för mycket behandling kan ha
en iatrogen27 effekt på klienterna, vilket kan öka risken för återfall i sexualbrott (Marshall &
Yates 2005, s. 221). Vidare har det föreslagits att effekterna av behandlingen maximeras
genom att använda ett mer positivt tillvägagångssätt som fokuserar på att öka klienternas
färdigheter, bibringa prosociala attityder och öka klienternas självkänsla (Harkins & Beech
2007, s. 621).
2.4.6 Summering
Analysen ovan kan inte ge något entydigt svar på frågan hur dessa skillnader i
behandlingsprogrammen påverkar återfallsrisken. I tabell 1 sammanfattas kort de faktorer som
påverkar återfallsrisken i de båda programmen.
Med tanke på ovanstående metaanalyser och de komponenter som ingår verkar båda
programmen vara effektiva för minskade antal återfall i sexualbrott. Det lutar dock åt att The
Rockwood Program är mer effektivt gällande att minska antalet återfall i sexualbrott än ROSprogrammet. Detta kan ha sin grund i programmets fokus på att öka klientens självkänsla och
den mer individuella samt positiva behandling som erbjuds i The Rockwood Program. ROSprogrammet innehåller även en del faktorer som kan medföra en motsatt effekt av
behandlingen. Slutna grupper och användandet av riskinstrument kan innebära en
överbehandling av vissa klienter och därmed öka risken för återfall i sexualbrott (Marshall &
Yates 2005, s. 221).
25
Kriminogena behov är i detta fall synonymt med de stabila dynamiska riskfaktorerna.
Se bilaga 4 för mer information om riskdomänerna
27
Iatrogen kommer från gammalgrekiska och betyder nästan ordagrant ”läkaren orsakar”. Med andra ord får
behandlingen får en motsatt effekt, istället för att minska risken för återfall i brott, ökar den.
26
26
Tabell 1 Tabell över faktorer som minskar, kan minska eller kan öka risken för återfall i sexualbrott i ROSprogrammet respektive The Rockwood Program
ROS-programmet
The Rockwood Program
KBT-program
Brottsspecifikt program
Behandlar kriminogena behov
Terapeutisk allians
GLM
risken för återfall i
sexualbrott
KBT-program
Brottsspecifikt program
Behandlar kriminogena
behov
Terapeutisk allians
Ökar klientens
självkänsla
GLM
Positivt inriktad
behandling
Individanpassat program
GLM
Faktorer som minskar risken
för återfall i sexualbrott
Faktorer som kan minska
Faktorer som kan öka risken
för återfall i sexualbrott
GLM
Slutna grupper
Användandet av riskinstrument
Fokuserar på att klienterna ska
undvika riskfaktorer
Som tidigare nämnts fokuserar man i ROS-programmet på att klienterna skall lära sig
identifiera och hantera sina riskfaktorer samt hur de skall undvika dem. Detta medför en
begränsning för den frigivna individen att bygga ett meningsfullt liv. Denna begränsning kan i
sin tur öka risken för återfall i sexualbrott (Marshall et al. 2008, s. 690). Det finns dock inga
klara bevis för att The Rockwood Programs tillvägagångssätt är mer effektivt. Vad som är
effektivt och om behandling för sexualbrottsdömda fungerar är ett mycket omdebatterat och
kontroversiellt problem (Hanson et al 2009, s. 1). De senaste metaanalyserna visar dock på att
viss behandling av sexualbrottsdömda är effektivt (Harkins & Beech 2007, s. 616) och att en
positivt inriktad behandling ytterligare minskar risken för återfall i brott (ibid., s. 621).
27
3 Diskussion
3.1 Diskussion av metod
Litteraturstudien som metod har i detta examensarbete haft sina för- och nackdelar. Att
det ibland gick relativt snabbt att få tag på information likaså att jag kunnat tillgodose mig en
bred kunskapsöversikt inom en begränsad tid ser jag som en fördel.
Jag fann vissa svårigheter i att tillhandahålla information. Till exempel har jag inte funnit
någon litteratur om ROS-programmet i de databaser jag använt mig av. Istället fick jag vända
mig till Kriminalvårdens huvudkontor och be om programmanualen för ROS-programmet. En
del böcker jag använt mig av fanns ej tillgängliga på Stockholms Universitetsbibliotek utan
beställdes från andra bibliotek, bland annat från Malmö och Oslo.
Det antal texter jag använt mig av i detta examensarbete anser jag vara tillräckliga för en
tillfredsställande analys. Initialt i mitt arbete oroade jag mig för att studierna jag fann skulle
vara för gamla och därmed inaktuella. Senare i mitt arbete bekymrade jag mig snarare över att
texterna skulle vara för nya. För nya texter innebar att jag inte kunde uttala mig med säkerhet
i diverse frågor. Till dessa nya texter hör bland annat utvärderingen av The Rockwood
Program som fortfarande är under arbete. Det finns ingen utvärdering av ROS-programmet
tillgänglig eller studier som entydigt beskriver GLM:s och andra faktorers påverkan på
behandlingen. Som tidigare nämnts är behandlingsprogrammen ständigt under utveckling.
Detta kan innebära en risk att beskrivningen av programmen inte längre är aktuell vilket i sin
tur innebär en brist i detta examensarbete.
Majoriteten av den litteratur som ingår i detta examensarbete är inte svensk. Det finns en
möjlighet att orsakerna bakom sexualbrott och riskfaktorerna för återfall skiljer sig mellan
länder samt att utländska studier inte överensstämmer med svenska förhållanden. Som nämnts
i inledningen finns det ingen universell sexualbrottslag. Lagarna skiljer sig åt gällande
exempelvis vad som anses vara ett sexualbrott, hur lång strafftiden är samt vilka konsekvenser
som följer efter frigivning. Detta betyder att det finns svårigheter att jämföra återfallsstatistik
mellan länder28.
Trots ovanstående brister anser jag att validiteten och reliabiliteten i detta arbete är god.
Validitet innebär att man mäter det man avser att mäta (Bergström & Boréus 2005, s. 34). Den
litteratur som använts i detta examensarbete är tillräcklig för att besvara ovannämnda
frågeställningar. Reliabilitet innebär i detta fall att man är noggrann i undersökningens alla
28
Se bilaga 6 för en mer kvantitativ beskrivning av den använda litteraturen.
28
delar och att man i så stor utsträckning som möjligt eliminerar felkällor (ibid., s. 35). Denna
litteraturstudie kan dupliceras utefter metodbeskrivningen.
3.2 Resultatdiskussion
Som vi kan se i resultat- och analysdelen i detta examensarbete har The Rockwood
Program och ROS-programmet olika mål med behandlingen. ROS-programmet har som mål
att minska antalet nya offer genom att lära klienten känna igen, handskas med och undvika
sina riskfaktorer. En sekundär effekt av behandlingen är att hjälpa klienten till ett bättre liv.
Detta är enligt min mening en habilitering av klienterna då de aldrig blir av med sitt gamla
jag, utan enbart lär sig leva med det. Resultatet av en behandlad klient blir med andra ord en
fungerande person vars huvuduppgift är att inte återfalla i brott och att ständigt undvika sitt
gamla jag. The Rockwood Program å andra sidan har som mål att öka individernas förmåga
att kunna leva meningsfulla, konstruktiva och slutligen lyckliga liv och på så sätt avstå från
kriminalitet. Detta är enligt mig en rehabilitering av klienterna då de får ett nytt och
meningsfullt liv och där det gamla livet läggs bakom dem. Resultatet av en behandlad klient
blir alltså en person som ”vilken som helst” och bidrar därigenom mer meningsfullt till
samhället.
Både den habiliterade och den rehabiliterade klienten löper mindre risk att återfalla i
sexualbrott än klienter som inte har blivit behandlade. Frågan är vad vi i Sverige vill ha? Vill
vi ha habiliterade personer som ständigt måste undvika situationer och leva ett liv i ständig
oro för att återfalla, eller vill vi ha rehabiliterade personer som lever ett ”vanligt” liv med
prosociala mål och som kan bidra till samhället?
Kriminalvården har en vision, inte ett mål, som de kallar ”Bättre ut”. Visionen innebär
att klienterna är bättre rustade för att leva ett liv utan kriminalitet och missbruk efter
verkställd påföljd och att kriminalvårdens arbete gör en positiv skillnad för klienterna
(Kriminalvården u.å. b). Denna vision är ungefär densamma som de mål The Rockwood
Program har. Varför skiljer sig målet med ROS-programmet från Kriminalvårdens visioner?
Kanske ligger problemet i att visionen om ”Bättre ut” innefattar fyra ”nollvisioner”: inga
rymningar, inga droger, inga kriminella aktiviteter samt inget våld, inga hot eller trakasserier.
Det är svårt att se hur dessa nollvisioner gynnar klienterna på det positiva sätt som
Kriminalvården vill få det att framstå. Visioner som gör en positiv skillnad hos klienterna
borde, enligt mig, istället vara att alla klienter skall bemästra ett yrke, alla klienter skall efter
frigivning ha bostad, alla klienter ska utveckla sina starka och positiva sidor och alla klienter
skall hitta sina livsmål.
29
Jag anser att Kriminalvården har ett gammeldags mål (att antalet återfall i brott skall
minska) med en modern vision. Målet bygger på det nu förlegade ”What Works?”- konceptet
som innebar att man skulle använda sig av metoder som visade sig minska risken för återfall i
brott för klienter intagna på anstalt. Idag är dock frågan ”What Works?” mer komplex och
innefattar vad fungerar när, var och med vem (Harkins & Beech 2007, s.616). Hit har
Kriminalvården enligt mig inte nått med sina mål och ligger därmed efter när det gäller vad
som är effektiv behandling.
Jag anser att detta examensarbete bidrar med en översikt av ROS-programmet. Brister
och positiva aspekter i detta program beskrivs. En jämförelse med ett program utvecklat av
William L. Marshall, som av många anses som den person som har betytt mest för
utvecklandet av behandlingsmetoder för sexualbrottsdömda, presenteras i detta
examensarbete. Jag anser att den brist som finns gällande forskning både på teorier om
sexualbrott och orsaker till återfall tydliggörs genom detta examensarbete.
Ett ämne som borde undersökas närmare är vad som får svenska sexualbrottslingar att
återfalla. Det finns enligt min vetskap idag ingen svensk undersökning om varför vissa
individer återfaller i sexualbrott och andra inte. En sådan undersökning skulle ge ett gott
underlag för ROS-programmets effektivitet, då det skulle visa sig om programmet behandlar
de komponenter som är kopplade till återfall i Sverige.
Ytterligare en undersökning som jag anser nödvändig är en longitudinell studie på
ungdomar som begått sexualbrott. Som nämnts i inledningen stod ungdomar år 2007 för 20
procent av alla personer som misstänktes för sexualbrott. Forskning har visat att många av de
vuxna sexualförbrytarna påbörjade sin kriminella karriär i ungdomen. Genom denna
undersökning skulle man få reda på vilka faktorer som är avgörande för en fortsatt
sexualförbrytarkarriär. Kunskapen om dessa faktorer skulle kunna bidra till tidigare
brottsförebyggande åtgärder och därmed förhindra framtida sexualbrott.
30
Litteraturlista
American Psychiatric Association. Task Force on DSM-IV (2000). Diagnostic and statistical
manual of mental disorders: DSM-IV-TR. (4. ed.) Washington, DC: American Psychiatric
Association
Beech, A.R., Fisher, D.D. & Thornton, D. (2003). Risk Assessment of Sex Offenders. I:
Professional Psychology: Research and Practice (2003, Vol. 34, No. 4) (ss. 339-352)
Bergström, G. & Boréus, K. (red.)(2005). Textens mening och makt. Metodbok i
samhällsvetenskaplig text- och diskursanalys. Lund: Studentlitteratur
Bryman, A. (2002). Samhällsvetenskapliga metoder. (1:3. uppl.) Malmö: Liber ekonomi.
Correctional Service Canada (2009). Hämtat den 15 december 2010 från: http://www.cscscc.gc.ca/text/prgrm/cor-pro-2009-eng.shtml#_ftn28. Senast uppdaterad den 4 december 2009
Correctional Service Canada (2009a). Hämtat den 2 januari 2010 från: http://www.cscscc.gc.ca/text/prgrm/cor-pro-2009-eng.shtml#_Toc231830462
Dahmström, K. (2005). Från datainsamling till rapport: att göra en statistisk undersökning.
(4., [utök. och aktualiserade] uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Egidius, H. (2008). Psykologilexikon. (4. utg.) Stockhom: Natur och kultur.
Farbring, C. Å. & Forsberg, L. (2010). Motiverande samtal. I: Berman, A.H. & Farbring, C.Å.
(red.) (2010). Kriminalvård i praktiken: strategier för att minska återfall i brott och missbruk.
(1. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Friberg, F. (red.) (2006). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade
examensarbeten. Lund: Studentlitteratur.
Frodlund, Å., Holmberg, S., Marklund, F. & Öberg, J. (2005). Kriminalvårdens särskilda
narkotikainsatser. En utvärdering av arbetet under åren 2002-2005. (Brottsförebyggande
rådet, 2005:3). Stockholm: Brottsförebyggande rådet, Information och förlag.
Gannon, T.A. & Ward, T. (2008). Rape: Psychopathology and theory. I: Laws, D.R. &
O'Donohue, W.T. (red.) (2008). Sexual deviance: theory, assessment, and treatment. (2. ed.)
New York: Guilford Press.
Hale, C., Hayward, K., Azrini, 4.E. & Wincup, E. (red.) (2005). Criminology. Oxford: Oxford
University Press.
Hanson, R.K., Harris, A.J.R, Scott, T-L. & Helmus, L. (2007). Assessing the risk of sexual
offenders on community supervision: The Dynamic Supervision Project. Ottawa: Public
Safety Canada. Hämtat från: http://www.publicsafety.gc.ca/res/cor/rep/_fl/crp2007-05-en.pdf
Hanson, R.K., Bourgon, G., Helmus, L. & Hodgson, S. (2009). A Meta-Analysis of the
Effectivness of Treatment for Sexual Offenders: Risk, Need, and Responsivity. Ottawa: Public
Safety Canada.
31
Harkins, L. & Beech, A.R (2007). A review of the factors that can influence the effectiveness
of sexual offender treatment: Risk, need, responsivity, and process issues. I: Aggression and
Violent Behavior (2007:12) (ss. 615-627).
Hasselrot, B. & Kwarnmark, E. (2005). ROS Relations- och Samlevnadsprogrammet,
Programmanual. Översättning och bearbetning från: Yates, P., Goguen, B. C. & Nichlaichuk.
National Sex Offender Treatment – Moderate Intensity. Correctional Service Canada.
Herdt, G (2006). The sambia ritual, sexuality and change in Papua New Guinea.
Thomson: Wadsworth
Howitt, D. (2009). Introduction to forensic & criminal psychology. (3rd ed.) Harlow,
England: Pearson Education.
Jacobsen – Widding, A. (2000). Kultur, samhälle och sexualitet. I: Lundberg, P.O. (red.)
(2002). Sexologi. (2. uppl.) (ss. 145-160) Stockholm: Liber.
Kafka, M.P. (2003). The monoamine hypothesis for the pathophysiology of paraphilic
disorders. I: Prentky, R., Janus E., Seto, M. & Burgess, A.W. (red.), Understanding and
managing sexually coercive behavior. Annals of the New York Academy of Science (vol.
989) (ss. 86-94).
Kriminalvården (2007). Ackreditering Av Brotts- och Missbruksrelaterade program i svensk
kriminalvård. Hämtat den 8 december 2010 från: http://www.kriminalvarden.se/upload/
fangelse/Arbete_utbildning_behandling/Ackreditering_av_program_i_Kriminalvarden.pdf?ep
slanguage=sv
Kriminalvården (2008). Förslag till Verksamhetsplan för nationella programmet ROS
inclusive ROS Individ 2009, Ulf Jonson (2008-01-25)
Kriminalvården (2010). Kriminalvårdens budgetunderlag 2011. Hämtat 11 november 2010
från Kriminalvården: http://www.kriminalvarden.se/upload/Informationsmaterial/
Budgetunderlag_2011.pdf
Kriminalvården (u.å.) Begreppsdefinition sexualbrott. Hämtat 10 november 2010 från
Kriminalvården: http://www.kriminalvarden.se/sv/Statistik/Sexualbrott/Begreppsdefinitionsexualbrott/
Kriminalvården (u.å. a). Programfolder ROS Relation och Samlevnad. Hämtat 1 december
2010 från Kriminalvården:
http://www.kriminalvarden.se/upload/Informationsmaterial/ROS_1003.pdf?epslanguage=sv
Kriminalvården (u.å. b). Visionen ”Bättre ut”. Hämtat den 28 december 2010 från
Kriminalvården: http://www.kriminalvarden.se/Om-Kriminalvarden/Vision/
Kwarnmark, E. (2010). Psykologisk behandling av sexualbrottsdömda. I: Berman, A.H. &
Farbring, C.Å. (red.) (2010). Kriminalvård i praktiken: strategier för att minska återfall i
brott och missbruk. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
32
La Fond, J.Q. (2005). Preventing sexual violence: how society should cope with sex offenders.
Washington, DC: American Psychological Association.
Lardén, M. Personlig kontakt via mail den 19 november 2010
Lewin, B. (2002). Sexualiteten som social konstruktion. I: Lundberg, P.O. (red.) (2002).
Sexologi. (2. uppl.) (ss. 245-252) Stockholm: Liber.
Långström, N. (2002). Sexualbrottsförövare: Psykiatriska aspekter och återfallsrisk. I:
Lundberg, P.O. (red.) (2002). Sexologi. (2. uppl.) (ss. 245-252) Stockholm: Liber.
Lösel, F. & Schmucker, M. (2005). The effectiveness of treatment for sexual offenders: A
comprehensive meta-analysis. I: Journal of Experimental Criminology (2005:1) (ss. 117-146)
Macgregor, S. (2008). Sex offender treatment programs: effectiveness of prison and
community based programs in Australia and New Zealand. I: Attorney General´s Department
of NSW, Indigenous Justice Clearinghouse (Brief 3, April 2008).
Marshall, W.L., Anderson, D. & Fernandez, Y. (1999). Cognitive behavioural treatment of
sexual offenders. Chichester; Toronto: J. Wiley.
Marshall, W.L. & Marshall, L.E. (2000). The Origins of Sexual Offending. I: Trauma,
Violence & Abuse (2000 1:250) hämtat från: http://tva.sagepub.com/content/1/3/250
Marshall, W.L. & Yates, P.M. (2005). Comment on Mailloux et al´s (2003) Study “Dosage of
treatment to Sexual Offenders: Are we overprescribing?” I: International Journal of Offender
Therapy and Comparative Criminology (2005, 49:2) (ss. 221-224).
Marshall, W.L., Marshall, L.E., Serran, G.A. & Fernandez, Y,M. (2006). Treating sexual
offenders: an integrated approach. New York: Routledge.
Marshall, W.L., Marshall, L.E., Serran, G.A. & O´Brien, M.D. (2008). Sexual Offender
Treatment: a Positive Approach. I: The Psychiatric clinics of North America (2008, 31;4) (ss.
681-696).
Marshall, W.L., Marshall, L.E., Serran, G.A. & O´Brien M.D. (2009). Self-esteem, shame,
cognitive distortion and empathy in sexual offenders: their integration and treatment
implications. I: Psychology, Crime & Law (2009, Vol 15; Nos 2 &3) (ss. 217-234)
Martens, P.L. & Selin, K.H. (2008). Sexualbrott. I: Brottsförebyggande rådet
Brottsutvecklingen i Sverige fram till år 2007 (ss. 161 – 189) Stockholm: Brottsförebyggande
rådet.
McGuire, J. (2004). Understanding psychology and crime: perspectives on theory and action.
Maidenhead: Open University Press.
Moster, A. Wnuk, D. W. & Jeglic, E. L. (2008). Cognitiv Behavioral Therapy Interventions
With Sex Offenders. Journal of Correctional Health Care, 14(2), (ss. 109-121)
33
Nilsson, G. (2009). Könsmakt eller häxjakt?: antagonistiska föreställningar om mäns våld
mot kvinnor. Diss. Lund : Lunds universitet, 2009. Lund.
Quakenbush, R.E. (2003). The Role of theory in the assessment of sex offenders. Journal of
child sexual abuse. Årgång 12(¾) (ss. 77-102). Beställt från Bayerische Staatsbibliothek
Munchen.
The Medical News (u.å.). What is Neuromodelation? Hämtat den 21 januari 2011 från:
http://www.news-medical.net/health/What-is-Neuromodulation.aspx
Uppsala universitet & Brottsoffermyndigheten (2001). Slagen dam: mäns våld mot kvinnor i
jämställda Sverige : en omfångsundersökning. Umeå: Brottsoffermyndigheten.
Veneziano, C., Veneziano, L., Legrand, S. & Richards, L. (2004). Neuropsychological
Executive Functions of Adolescent Sex Offenders and Nonsex Offenders. I: Perceptual and
Motor Skills(2004:98)(ss. 661-674).
Ward, T. (2002). Good lives and the rehabilitation of offenders Promises and Problems. I:
Aggression and Violent Behavior (2002:7) (ss. 513-528)
Ward, T., Polaschek, D.L.L. & Beech, A.R. (2005). Theories of sexual offending. Chichester:
Wiley.
Ward, T. & Beech, A.R. (2006). An integrated theory of sexual offending. I: Aggression and
Violent Behavior. (2006:11) (ss. 44-63)
Ward, T. & Beech, A.R. (2008). An integrated theory of sexual offending. I: Laws, D.R. &
O'Donohue, W.T. (red.) (2008). Sexual deviance: theory, assessment, and treatment. (2. ed.)
New York: Guilford Press. (ss. 21-36)
34
Bilaga 1
Definition av vad sexualbrott är i denna uppsats är densamma som i Kriminalvårdens
statistik och innefattar följande handlingar:
Våldtäkt
Grov våldtäkt
Sexuellt tvång
Grovt sexuellt tvång
Sexuellt utnyttjande av person i beroendeställning
Grovt sexuellt utnyttjande av person i beroendeställning
Våldtäkt mot barn
Grov våldtäkt mot barn
Sexuellt utnyttjande mot barn
Sexuellt övergrepp mot barn
Grovt sexuellt övergrepp mot barn
Samlag med avkomling
Samlag med syskon
Utnyttjande av barn för sexuell posering
Koppleri
Grovt utnyttjande av barn för sexuell posering
Köp av sexuell handling av barn
Sexuellt ofredande
Köp av sexuella tjänster
Grovt koppleri
(Kriminalvården, u.å.).
35
Bilaga 2
Sexualbrottets etiologiska väg
Dåliga
anknytningsband
förälder/barn
Skapar dåligt
självförtroende
Skapar sårbarhet
Genererar dåliga
relationsstilar
Ökad risk att bli
sexuellt utnyttjad
Leder till olämplig
sexuell uppväxt
Genererar dåliga
hanteringsstilar
Lär sig hantera
situationer genom
sex
Betingningsprocesser
förstärker denna
tendens
Predisponerad att
begå sexualbrott
Ohämmande
influenser
Möjlighet att begå
brott
Brott
Betingningsprocess
Befäster
sexualbrotten
(Marshall & Marshall 2000, s. 252 egen översättning).
36
Kognitiva
förvrängningar
Bilaga 3
Utförlig beskrivning av ITSO
Neuropsykologiska funktioner: Trait system
Motivation/
Emotion
Kliniska symtom:
Tillståndsfaktorer
Problem med
reglering av
emotioner/beteende
Behov av intimitet och
kontroll
Brottsstödjande
kognitioner
Avvikande arousal
Handlings
-val och
kontroll
Perception
och minne
Biolo
giskt
funger
ande
Hjärnutveckling
Genetik
Evolution
Social
inlärn
ing
Sexualbrott
Ekologisk nisch: proximal
och distal
Social och kulturell
miljö
Personliga
omständigheter
Fysisk omgivning
HANDLING
Underhållande och
eskalering
Figur 1. The Integrated Theory of Sexual Offending (ITSO) (Ward & Beech 2008, s. 23) (egen översättning)
Biologiskt fungerande och hjärnutveckling. Abnormal hjärnutvecklingen är en
brottsrelaterad sårbarhet. Många biologiska variabler är associerade med abnormal
hjärnutveckling t.ex. biologiskt ärvda parningsstrategier som krånglar, modulering av sexuellt
beteende genom hormonella aktiviteter och den biologiska processen som är associerad med
anknytning. Evolutionens roll i hjärnutvecklingen har med Darwins teori att göra. Förutom
naturligt urval urskiljde Darwin sexuellt urval. Idén bakom sexuellt urval är att en specifik
arts kvinnliga och manliga medlemmar kommer att demonstrera distinkta preferenser i valet
av partner. Dessa preferenser baseras på fysiska- och/eller beteendekaraktäristika hos
organismen. Vissa av dessa genetiska predispositionerna kan vara sammanlänkade med
individens kön och på så sätt skapa genusbundna sårbarheter som t.ex. att män våldtar om de
inte kan attrahera en sexuell partner (Ward & Beech 2008, s. 24).
37
Gene-culture coevolution theory av Odlingsmee, Laland och Feldman (2003) är ett
evolutionärt synsätt på människans beteende som är kapabelt att införliva människans
plasticitet29 och dess förmåga för kultur. Denna flexibla evolutionsmodell menar att genetik,
individuell inlärning och kulturella processer alla är av betydelse för den mänskliga
evolutionen. Detta medför att förklaringen för de mänskliga dragen (eng. trait) med stor
sannolikhet involverar tre olika processer. Genetiska faktorer kan resultera i en predisposition
att söka efter vissa egenskaper (t.ex. relationer och sexuell tillfredsställelse) medan inlärande
händelser, inom en specifikt kulturell kontext, ger individen socialt konstruerade sätt att
uppnå dessa aktiviteter, utfall och värderade upplevelser. Detta innebär att orsaken bakom
sexuellt aggressivt beteende sannolikt har en naturalistiskt grund och att motiverade
vinklingar och kognitiva vanföreställningar leder individen att söka grundläggande mänskliga
behov på ett socialt oaccepterat sätt (ibid.).
Ekologisk nisch: proximala och distala faktorer. En andra källa till brottsrelaterad
sårbarhet är individens ekologiska nisch. Den ekologiska nischen kan i specifika
omständigheter orsaka att en person begår ett sexualbrott trots avsaknaden av några
signifikanta psykologiska problem eller sårbarheter. Funktionen och innehållet av en persons
psykologiska system bestäms genom en kombination av biologiskt arv och social inlärning.
När dessa en gång har blivit förvärvade, ses de psykologiska sårbarheterna som att fungera
som en diates, dvs. en stadigvarande benägenhet. Det gör det alltså mer sannolikt att en
individ måste kämpa mer för att möta specifika miljömässiga utmaningar effektivt och ökar
därmed risken att en individ kommer att begå ett sexualbrott. Detta är distala riskdimensioner.
Proximala riskfaktorer är en individs aktuella ekologi och fysiska miljö och är även avgörande
för sexualbrottets etiologi. Den aktuella ekologin och den fysiska miljön skapar potentiella
offer och genererar specifika omständigheter som sätterigång de psykologiska svårigheterna.
Sexualbrott är alltså ursprunget från ett relationsnätverk mellan individen och deras lokala
nischer och är inte enbart en konsekvens av individuell psykopatologi (ibid., s. 25-26). Den
sociala och kulturella miljön en person befinner sig i och är uppvuxen i är lika avgörande för
utvecklingen av de neuropsykologiska funktionerna som de biologiska orsakerna (ibid.).
Neuropsykologiska funktioner: Både biologiska arv och social inlärning kan ha stor
påverkan på en individs hjärnutveckling och då specifikt på tre sammankopplade
neuropsykologiska system som spelar roll för den psykologiska funktionen (ibid., s. 26).
29
Plasticitet är en term som används i flera olika sammanhang när man vill framhäva det mänskliga beteendets
oerhörda föränderlighet och anpassningsbarhet. Rörlighet, modifierbarhet, öppen för alternativ, flexibilitet
(Egidius 2008, s. 520).
38
Motivations/emotionssystemet: Associerat med cortikala systemet, limbiska systemet
och hjärnstammen. Systemets huvudsakliga funktion är att tillåta mål och värderingar
snabbt påverka perceptions- och handlingsval och att justera motivationstillstånd så
att de instämmer med de föränderliga omständigheterna. Problem i en individs
genetiska arv, kulturella uppväxt eller negativa erfarenheter kan leda till problem i
motivations/emotionssystemet. Bristen på mellanmänskliga funktioner (problem med
att identifiera känslor, mellanmänskliga relationer, intimitetsproblem och
anknytningsproblem) är det som i litteraturen har beskrivits som en del av de stabila
dynamiska riskfaktorer (se bilaga 3, socioaffektiva funktioner) (ibid.).
Val av handling och kontrollsystemet: Associerat med frontala cortex, basala
ganglier och delar av thalamus. Dess huvudsakliga uppgift är att planera,
implementera, utvärdera handlingsplaner och att kontrollera beteende, tankar och
känslor. Systemet arbetar med att skapa och implementera handlingsplaner designade
att uppnå individuella mål. Systemet är tätt sammankopplat med
motivation/emotionssystemet och med perceptions- och minnessystemet. Problem i
detta system gäller självreglage som t.ex. impulsivitet, misslycka hämma negativa
känslor och dålig problemlösningsförmåga. Igen är dessa problem beskrivna som
stabila dynamiska riskfaktorer i litteraturen (se bilaga 3, generell självreglering)
(ibid., s. 27).
Perceptions- och minnessystemet: Är primärt associerat med hippocampus och bakre
neocortex. Dess huvudsakliga funktion är att processera inkommande sensorisk
information, konstruera representationer av objekt och händelser och att göra dessa
tillgängliga för de andra systemen. Problem i perceptions- och minnessystemet kan
leda till opassande trosföreställningar, attityder och problematiska tolkningar av
sociala möten. Vid närvaron av kroniskt aktiverade opassande trosföreställningar
aktiveras troligtvis problematiska mål och emotioner som i sin tur gör det svårt för en
person att kontrollera sitt sexuella beteende effektivt. Även dessa problem är
kopplade till stabila dynamiska riskfaktorer (se bilaga 3, dysfunktionella scheman)
(ibid.).
Om problem uppstår i något av de tre neuropsykologiska systemen kan detta påverka en
persons adaptiva funktion. Dessa tre system antas ständigt interagera i orsakandet av ett
sexualbrott. Motiven och de utmärkande problem som är relaterade till en persons brottsgång
kan dock variera, beroende på de specifika typerna av problem i dessa system. Ett antal olika
39
problem kan uppstå inom dessa tre system som kan ge upphov till olika kliniska uttryck och
behandlingsbehov.
Enligt ITSO står bristerna i de neuropsykologiska funktionerna i inbördes förhållande
med individens proximala ekologi. Detta bidrar till att skapa fyra grupper symtom/kliniska
fenomen som är direkt relaterade med sexualbrott. Dessa kliniska symtom kan ses som akuta
riskfaktorer eller som de akuta tillstånden av de fyra stabila dynamiska riskområdena (Bilaga
4). När väl dessa kliniska fenomen är yttrade i uttrycklig form som starka emotionella- och
beteendeuttryck, behov av intimitet/kontroll, brottsstödjande kognitioner och avvikande
sexuell arousal är det sannolikt att det leder en person som är benägen att begå ett sexualbrott
till att begå brottet om ekologin stämmer in (ibid., s. 28).
Efter att ett sexualbrott har begåtts tjänar det som en underhållande och eskalerande
faktor för framtida sexualbrott. Sexualbrottet påverkar personens ekologiska och psykologiska
funktion, t.ex. kan en person som begått ett sexualbrott mot ett barn resultera i att personen bli
ännu mer isolerad från socialt stöd och får därmed ännu svårare att bilda lämpliga intima
relationer (ibid., s. 31).
40
Bilaga 4
Stabila dynamiska riskfaktorer enligt Thornton
De stabila dynamiska riskfaktorerna är uppdelade i fyra olika domäner
1) Avvikande sexuellt intresse t.ex. huvudsakligen sexuell tankfullhet, föredrar barn
sexuellt, sexualiserat våld och brottsrelaterad fetisch
2) Dysfunktionella scheman (kognitiva förvrängningar eller störda attityder) t.ex.
fientliga attityder, sexuellt berättigande, stödjande tro för utnyttjande av barn, kvinnor
gillar, söker och bekymrar sig inte över våldtäkter, kvinnor förtjänar att bli våldtagna,
kvinnor är svekfulla, andra rättfärdiganden för sexuella övergrepp på kvinnor och
fientlighet mot andra offergrupper
3) Socioaffektiva funktioner t.ex. otillräcklighet (låg självkänsla, misstänksamhet m.m.),
förvriden intimitetsbalans (lättare med barn än vuxna), aggressivt tänkande (paranoia,
missnöjdsamhet, ilska m.m.), oemotionell/hjärtlös trait och emotionell ensamhet
4) Självförvaltning eller generella självregleringsproblem t.ex. impulsiv livsstil, dålig
problemlösnings förmåga och dålig emotionell kontroll
Akuta dynamiska riskfaktorer enligt Hanson & Harris
Tillgång till offer
Emotionell kollaps
Fientlighet
Alkohol/drog konsumtion
Sexuell upptagenhet
Avvisning av övervakning
(Beech et al., 2003, s. 344-345, egen översättning)
41
Bilaga 5a
Kriterier för implementering av beteendeprocedurer för att modifiera sexuella arousalmönster.
1. Klientens sexuella historia avslöjar en hög frekvens av avvikande handlingar som är
beständiga över tid.
2. Fallometriska utvärderingar avslöjar a) jämn eller hög arousal för avvikande sexuella
akter än normala b) arousal för avvikande handlingar ≥ 30 procent av full erektion.
3. Klientens självrapportering beskriver ihållande avvikande sexuella fantasier eller
sanna oönskade arousal jämte personal eller personer som syns i media.
4. Klientens beteende på institutionen avslöjar att denne samlar på olämpliga bilder eller
att denne ihärdigt tittar på TV-serier som innehåller klientens typ av offer.
5. Klienten har försökt sexuellt övergripa sig på personal eller andra medfångar.
(Marshall et al. 2006, s. 63)
Bilaga 5b
The Good Lives Model innebär kortfattat att alla människor söker som en del av sin natur att
uppnå vissa primära behov. Dessa primära behov kan anses härstamma från tre olika faktorer;
kroppen, personen (jaget) och det sociala livet.
a.
Kroppens primära behov kan ses som de fysiologiska behoven av mat, vatten, sex,
värme, sömn och kroppslig hälsa
b.
Personens (jaget) primära behov är autonomi, bekantskap och kompetens. Dessa kan
brytas ned i ytterligare ett steg, t.ex. kan bekantskap brytas ned till behov av intimitet,
empati m.m. och kompetens kan brytas ned till vilja, förmåga, språk m.m.
c.
Sociala livets primära behov är socialt stöd, familjeliv, meningsfullt arbete och fritid.
För att dessa behov ska kunna uppnås av en person måste denne besitta interna och externa
förutsättningar i form av färdigheter, kunskap, tillfälle och stöd från andra. Om det är så att
dessa primära behov inte kan uppnås kommer personen att få en dålig självbild, låg
självkänsla och dåliga relationer till andra. Detta resulterar i att en person försöker uppnå de
primära behoven på ett avvikande eller socialt oaccepterat sätt
(Ward 2002, s. 519 och 517-518).
42
Bilaga 6
Kvantitativ beskrivning av litteraturen
Tabell 1 Tabell över sökord och antal träffar. Antal träffar gäller för samtligt valda databaser. Resterande litteratur
har hittats genom sekundärsökning av valda artiklarna.
Sökord
Träffar
Vetenskapligt
Böcker
Lästa
Valda
granskade
Sex* offen*
2008
1308
175
24
8
114
69
15
10
6
1795
1297
124
7
2
35
23
1
2
0
treat*
Theory of
sex* offen*
Sex*offen*
recidivism
Sex* offen*
relapse
Av examensarbetets 51 referenser är 20 stycken böcker/antologier, 19 artiklar, sju
webbadresser och en personlig kontakt.
Av de 19 böckerna/antologierna som inkluderas kommer sju från Sverige. Fyra av dessa
är metodböcker, en är en omfångsundersökning om mäns våld mot kvinnor, en är en bok om
sexologi och en om kriminalvård i praktiken. Resterande 12 böcker kommer från Kanada,
USA och Storbritannien. Den äldsta boken är tryckt 1999 och den senaste 2010. ROSprogrammets manual är tryckt 2005 och är en omarbetning och översättning av det
kanadensiska NaSOP – MI programmet.
Endast tre av de 19 artiklarna är svenska. Två av dessa kommer från Brottsförebyggande
rådet och en från Kriminalvården. Av de 16 resterande artiklar kommer tre från tidsskriften
”Aggression and Violent Behavior”, två från ”Public Safety Canada”, en från Attorney
General´s Department of NSW “Indigenous Justice Clearinghouse” samt resterande från
tidsskrifterna ”Professional Psychology: Research and Practice”, ” Annals of the New York
Academy of Sciences”, ”Journal of Experimental Criminology”, ”International Journal of
Offender Therapy and Comparative Criminology”, “The Psychiatric clinics of North
America”, “Psychology, Crime & Law”, “Journal of Correctional Health Care”, “Journal of
child sexual abuse” och “Perceptual and Motor Skills”.
43
Större delen av de artiklar jag använt mig av innefattar både kvalitativa och kvantitativa
metoder. Två artiklar, skrivna av Hanson, R.K., Bourgon, G., Helmus, L. & Hodgson, S. och
Lösel, F. & Schmucker, M., är metaanalyser. De texter som är skrivna av William L.
Marshall med flera bygger på forskning från The Rockwood Program. Denna forskning har
pågått i snart 15 år och sker parallellt med programmet.
44
Bilaga 7
Illaluktandeaversion: Vid avvikande tankar och fantasier som leder till upphetsning skall
klienten inhalera en illaluktande odör t.ex. lukten av ruttet kött.
Ammoniakavserion: Om klienten rapporterar frekventa avvikande tankar som anses störa
dennes framsteg i behandlingen. Klienten skall då alltid bära med sig en liten flaska
med ammoniak och så fort en avvikande sexuell tanke uppkommer andas in ammoniak
lukten.
Masturbationsbetingning: Klienten ska genom masturbation utveckla en lämplig sexuell
upphetsning. Klienten börjar med att tänka på det som gör honom upphetsad, därefter
skall han vid påbörjad masturbering ändra tankar till lämplig sexuell upphetsning och
vidhålla dessa tills utlösning.
”Covert association”: Klienten skall på små lappar skriva minst fem olika brottssekvenser och
på baksidan fem olika konsekvenser av detta. Klienten skall alltid bära med sig dessa
lappar och läsa dem minst tre gånger om dagen. Med tiden skall han avbryta läsningen
av brottssekvenserna tidigare och övergå till konsekvenserna. Detta medför att klienten
kopplar in konsekvenserna i ett tidigare skede.
Marshall et al. 2006, s. 65-66
45
