Medicinska krav och rekommendationer för
deltagande i fälttävlan:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Fyll i nedanstående uppgifter och tag med detta kort till varje start i fälttävlan.
PERSONLIGA UPPGIFTER
Om tävlingsläkare eller annan läkare till följd av olycksfall
eller sjukdom har rekommenderat tillfälligt rid eller
tävlingsuppehåll medför detta avstängning från aktivt
tävlande under motsvarande tid.
NAMN (fullständigt): ……………………………………………………………………….
Om medicinska skäl föreligger kan Fälttävlanskommittén
avstänga en ryttare från aktivt tävlande till dess av
fälttävlanskommittén auktoriserad läkare ånyo tillstyrkt
detta.
…………………………………………………………………………………………………….
Detta medicinska kort är obligatoriskt att bära i samband
med start i fälttävlan. Det medicinska kortet skall bäras väl
synligt i bifogad armbindel.
PERSONNUMMER: …………………………………………………………………………
ADRESS: ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
TELEFONNUMMER: ……………………………………………………………………….
NÄRMAST ANHÖRIG:
Namn: ………………………………………………………………………………………….
Om Du är osäker om Ditt medicinska välbefinnande tag det
säkra före det osäkra, kontakta Din ordinarie läkare innan
Du bestämmer Dig för att starta. Speciell aktsamhet skall
iakttagas efter genomgången hjärnskakning.
Släktskap: …………………………………………………………………………………….
Om Du skadat Dig vid en tävling, rådgör med tävlingsläkaren
eller motsvarande innan Du sätter Dig vid ratten och själv
kör hem. Det gäller inte bara Din hälsa, Du kan utgöra en
fara för såväl Dina medtrafikanter som Din (a) hästs (ars).
Telefonnummer: ……………………………………………………………………………
Adress: ……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
RELIGION EL. SPECIELLT RELIGIÖST SAMFUND: …………………………….
ACCEPTERAR BLODTRANSFUSION VID LIVSHOTANDE TILLSTÅND:
Som tävlingsryttare är det rekommenderat att ha ett fulgott
stelkrampsskydd samt en olycksfallsförsäkring som täcker
eventuella skador uppkomna i samband med fälttävlan, så
kontrollera med Ditt försäkringsbolag.
JA
□ □
NEJ
Svenskt ”Medical card” för
FÄLTTÄVLAN
HÄLSODEKLARATION
Lider du av:
Diabetes
- VÄNLIGEN BESVARA NEDANSTÅENDE UPPGIFTER
Nej
Ja
Om Ja, specifiera
Nej
Ja
Om Ja, specifiera
Epilepsi
Astma
Hjärtsjukdom
Allergi
Synstörning
Hörselnedsättning
Psykiska besvär
Har du tidigare haft?
Hjärnskakning
Ryggskador
Bukskador
Genomgått operation?
Haft allvarligare skador
Står Du under
läkarkontroll
Står Du på någon
medicinering
Vad är din blodgrupp (om känd)? …………………………………………….
När erhöll Du senast vaccination mot stelkramp? ……………………..
