Kvalitetsregister Endokardit
Alla fall som behandlats för misstänkt infektiös endokardit – I 33.0 och I 33.9
Infektionsklinik: _________________ Registrerande läkare: _______________
Namnge om ej Infektion: ________________
Patientdata:
Personnummer: ___________ Förnamn: __________________ Efternamn: ____________________
Ålder: __________
Kön: Man
Kvinna
Datum inskr på sjukh: _______ Datum utskr: ________ Vårdtid (dygn):________
När startades IE-Behandling: ________ Tid från insatt behandling till emboli: ________
Diagnos enl Duke´s kriterier: Definitiv
Möjlig
Reject
Andra kriterier:____________________________
Tidigare sjukdom:
Ja
Nej
Vet ej
Diabetes (insulin eller tabl.beh)
Hemodialys
Tumörsjukdom (beh senaste 5 åren)
Tumörtyp:
Peritonealdialys
Pacemaker
ICD (Intracardiac device)
Kronisk IV kateter
Plats för smitta :
Nosokomial
Nosohusial
Samhällsförvärvad
Typ av endokardit:
Nativ vänstersidig endokrdit
Isolerad nativ högersidig endokardit
Protesendokardit
Isolerad pacemakerendokardit
Etiologi:
Blododling utförd
Positiv odling
Negativ odling
>2 bakterie
Positiv PCR/klaff
Blododl bakt 1
Alfa-strc
Strc bovis
Abiotrophia
Granilucatella
S aureus MSSA
S aureus MRSA
KNS
Strc grp A
Strc grp B
Strc grp C
Strc grp F
Strc grp G
Strc pneumoniae
Ent faecalis
Ent faecium
Ent, annan
Ent, ej spec
HACEK
Aerob gramneg stav
Annan grampos
Annan gramneg
Anaerob bakterie
Candida albicans
Annan svamp
Blododl bakt 2
(om <2 bakt)
Alfa-strc
Strc bovis
Abiotrophia
Granilucatella
S aureus MSSA
S aureus MRSA
KNS
Strc grp A
Strc grp B
Strc grp C
Strc grp F
Strc grp G
Strc pneumoniae
Ent faecalis
Ent faecium
Ent, annan
Ent, ej spec
HACEK
Aerob gramneg stav
Annan grampos
Annan gramneg
Anaerob bakterie
Candida albicans
Annan svamp
Blododl bakt 3
(om <3 bakt)
Alfa-strc
Strc bovis
Abiotrophia
Granilucatella
S aureus MSSA
S aureus MRSA
KNS
Strc grp A
Strc grp B
Strc grp C
Strc grp F
Strc grp G
Strc pneumoniae
Ent faecalis
Ent faecium
Ent, annan
Ent, ej spec
HACEK
Aerob gramneg stav
Annan grampos
Annan gramneg
Anaerob bakterie
Candida albicans
Annan svamp
Antal pos blododl: _________ Antal tagna blododl: ___________
PCR/klaff vid op
Alfa –strc
Strc bovis
Abiotrophia
Granilucatella
S aureus-MSSA
S aureus-MRSA
KNS
Strc grp A
Strc grp B
Strc grp C
Strc grp F
Strc grp G
Strc pneumoniae
Ent faecalis
Ent faecium
Ent, annan
Ent, ej spec
HACEK
Aerob gramneg stav
Annan grampos
Annan gramneg
Anaerob bakterie
Candida albicans
Annan svamp
Opererad, neg PCR
Opererad, ej PCR
Klaffodl vid op
Alfa-strc
Strc bovis
Abiotrophia
Granilucatella
S aureus-MSSA
S aureus-MRSA
KNS
Strc grp A
Strc grp B
Strc grp C
Strc grp F
Strc grp G
Strc pneumoniae
Ent faecalis
Ent faecium
Ent, annan
Ent, ej spec
HACEK
Aerob gramneg stav
Annan grampos
Annan gramneg
Anaerob bakterie
Candida albicans
Annan svamp
Opererad, neg odl
Opererad ej klaffodl
PCR/klaff vid obduktion
Alfa-strc
Strc bovis
Abiotrophia
Granilucatella
S aureus-MSSA
S aureus-MRSA
KNS
Strc grp A
Strc grp B
Strc grp C
Strc grp F
Strc grp G
Strc pneumoniae
Ent faecalis
Ent faecium
Ent, annan
Ent, ej spec
HACEK
Aerob gramneg stav
Annan grampos
Annan gramneg
Anaerob bakterie
Candida albicans
Annan svamp
Obducerad neg PCR
Obducerad ej PCR
Ej obducerad
Odling vid obduktion
Alfa-strc
Strc bovis
Abiotrophia
Granilucatella
S aureus-MSSA
S aureus-MRSA
KNS
Strc grp A
Strc grp B
Strc grp C
Strc grp F
Strc grp G
Strc pneumoniae
Ent faecalis
Ent faecium
Ent, annan
Ent, ej spec
HACEK
Aerob gramneg stav
Annan grampos
Annan gramneg
Anaerob bakterie
Candida albicans
Annan svamp
Obducerad neg odl
Obducerad ej odlad
Ej obducerad
Namnge bakterie species / subspecies ( om >1 bakt skriv samtliga): ________________
För enterokocker:
Låggradig aminoglykosid-res
Höggradig aminoglykosid-res
Kommentar bakteriefynd: _______________________________________________________
Odlingsnegativ endokardit:
Positiv annan etiologi
Q-feber
Bartonella
Brucella
Legionella
Tropheryma whipplei
Serologi använd
PCR metodik använd
Kommentar: __________________________________
Slutlig etiologi
Alfa strc
Strc bovis
Abiotrophia
Granulicatella
S aureus-MSSA
S aureus-MRSA
KNS
Strc grp A
Strc grp B
Strc grp C
Strc grp F
Strc grp G
Strc pneumoniae
Ent faecalis
Ent faecium
Ent, annan
Ent, ej spec
HACEK
Aerob gramneg stav
Annan grampos
Annan gramneg
Anaerob bakt
Candida albicans
Annan svamp
Q-feber
Bartonella
Brucella
Legionella
Tropheryma whipplei
Etiologi saknas/ej fast
PAD / obduktion
PAD / operation
Obducerad PAD pos för IE
Operation PAD pos IE
Obducerad PAD pos för SLE
eller likn icke-inf
Operation PAD pos SLE eller likn
icke -inf
Obducerad PAD neg för IE
Obducerad PAD ej taget
Operation PAD neg IE
Operation PAD ej taget
Ultraljud hjärta
Transthorakalt UCG
Transesofagalt UCG
Fynd:
Vegitation
Abcsess
Nytt läckage klaffprotes
Lossning klaffprotes
Annat UCG fynd
Kommentar: ______________________________________
Ny / större aorta-insuff
Ny / större mitral-insuff
Ny / större pulmonalis-insuff
Annat UCG-fynd
Ny / större tricusp-insuff
Max vegitationsstorlek: _________________
Vegetation pacemaker-kabel
Vegetation annan lokal
Lokal:_____________
Kommentar UCG: ______________________________
Lokal för infektion
Aorta
Mitralis
Annan lokal
Tricuspidalis
VSD
Lokal: ______________________________
Ingen lokal påvisad
Nytt blåsljud
Pulmonalis
Inf pacemaker-kabel
Inf ICD
Kommentar: ______________________________
”Minor” Kriterier
Känt vitium
Klaffprotes
Vaskulära fenomen (emboli)
Övrig UCG-bevis
Tidigare endokardit
IV missbruk
Feber ( >38°)
Immunologiska fenomen
Övr mikrobiol bevis
Kommentar: : _____________________________________________
Vitium
Bikuspid aorta
Mitralvalvsprolaps
Kongenitalt (ej bikuspid aorta)
Rheumatisk vitium
Annat typ av vitium: ____________________________
Protes
>2 klaffproteser
Klaffprotes 1
Klaffprotes 2
Aorta-mekanisk
Aorta-mekanisk
Aorta-biologisk
Aorta-biologisk
Aorta-homograf
Aorta-homograf
Aorta-plastik
Aorta-plastik
Mitralis-mekanisk
Mitralis-mekanisk
Mitralis-biologisk
Mitralis-biologisk
Mitralis-plastik
Mitralis-plastik
Tricuspidalis-mekanisk
Tricuspidalis-mekanisk
Tricuspidalis-biologisk
Tricuspidalis-biologisk
Pulmonalis-mekanisk
Pulmonalis-mekanisk
Pulmonalis-biologisk
Pulmonalis-biologisk
Op VSD
Op VSD
Annat
Annat
Årtal tidigare klaffkirurgi: ___________ Kommentar: ___________________________
Emboli ( före eller under beh)
CNS
Meningit
Spondylit
Annat skelett/led
Hud
Coronarkärl (hjärtinfarkt)
Mjälte
Lever
Lunga
Annat
Annan lokal:__________________ Kommentar: ___________________
Emboli under beh
Datum: ______
Lokal: ___________________
Immunologiska fenomen
Hematuri
Glomeruloneftrit
Pos rheumatoid faktor
Osler´s knutor
Splinter blödning
Annat
Janeway´s fenomen
Övrig mikrobiol bevis: _________________________
Process
När blev pat sjuk (datum cirka):____________ Första läkarkontakt (datum): _____________
När togs pat in på sjukhus: _______________
Pat delay: ________ Delay dr 1:________ Delay sjukhus:________ Total delay:_______
Kommentar: _______________________________
Hjärtsvikt före/ under beh (ökat behov av av ACE-hämmare, diuretika)
Profylaktiska / Polikliniska åtgärder
Tandläkarkontroll
under vårdtid
Information om
antibiotikaprofylax
Poliklinisk beh
(helt/ delvis)
Behandlingtid med effektiv IV antibiotikum (dagar)
Antibiotika ej uppgift
Given dygnsdos Pc-antibiotika
1-dos
2-dos
3-dos
4-dos
5-dos
6-dos
Kontinuerligt
Summering Betalaktam-antibiotika (dagar): ………..
PcG…….. Isoxa-pc……. Ampicillin…….Cefuroxime……. Cefotaxime…..
Ceftriaxone …….. Ceftazidime ……….. Karbapenem ……..Tazobactam .......
Aminoglykosid (dagar) ............
Summering Glykopeptid-antibiotika (dagar) ……. Vancomycin…….. Teicoplanin ……..
Klindamycin …….. Fucidinsyra IV eller PO ……. Rifampicin IV eller PO……..
Ciprofloxacin IV eller PO …….
Annat kinolon IV eller PO ……… Vilken kinolon _______________
Linezolid …….. Daptomycin ……..
Annat antibiotika 1 ……… Namn antibiotika 1 _____________
Annat antibiotika 2 ……… Namn antibiotika 2 _____________
Total behandlingstid antibiotika (gäller enbart IE-beh) ………..
Kommentar antibiotika-beh ___________________________________________
Operation under behandling
Operation under behandling
Datum: ________
Op-dag under behandling ……….
Operationsindikation / er
Hjärtsvikt
Vegitation
Abcess
Infekterad klaffprotes
Annat
Embolisering
Klafflossning
Kommentar: _______________________
Typ av operation
Klaffbyte
Borttagande av vegetation
Fistel/ abscessdränering
Extraktion pacemaker-kabel
Extraktion hela pacemakersystemet
Klaffplastik
Aortaklaff
Mitralklaff
Tricuspidalis
Pulmonalis
Biologisk klaff
Biologisk klaff
Biologisk klaff
Biologisk klaff
Mekanisk klaff
Mekanisk klaff
Mekanisk klaff
Mekanisk klaff
Homograft
Homograft
Homograft
Homograft
Klaffplastik
Klaffplastik
Klaffplastik
Klaffplastik
Annat
Annat
Annat
Annat
Reopererad under behandlingstid
Datum: _______ Kommentar: _________________
Behandlingsresultat
Utskriven, klinisk utläkt
Utskriven, fortsatt antibiotika PO på endokarditindikation
Utskriven, fortsatt antibiotika PO på annan indikation
Behandlingsresultat okänt
Dödsfall under vårdtid
Datum dödsfall under vårdtid: ________
Dödsdag under vårdtid:________
Dödsorsak / er
Hjärtsvikt
Annan kardiell orsak
Cerebral emboli
Död, annan IE-relaterad orsak
Död, ej IE-relaterad orsak
Post komplikation
Kommentar dödsorsak: ____________________________________________
Klinisk kontroll
Uppföljning skett
Datum uppföljning: _________ Kontrolldag efter beh: ________
Kliniskt utläkt
Ny IE
Datum ny beh start:_______
Relaps av tidigare IE
Bakterie
Alfa-strc
Strc bovis
Abiotrophia
Granilucatella
S aureus-MSSA
S aureus-MRSA
KNS
Strc grp A
Strc grp B
Strc grp C
Strc grp F
Strc grp G
Strc pneumoniae
Ent faecalis
Ent faecium
Ent, ej spec
HACEK
Aerob gramneg stav
Annan grampos
Annan gramneg
Anaerob bakt
Ent, annan
Candida albicans
Annan svamp
Operation under uppföljning
Datum operation: __________
Sen operationsindikation
Hjärtsvikt
Ökande klaff-insuff
Ökande paravalvulärt läckage
Åtgärd fistel, annan kompl
Klafflossning
Typ av sen operation
Klaffbyte
Borttagande av vegetaion
Fistel/abscessdränering
Extraktion pacemakerkabel
Extraktion hela pacemakersystemet
Klaffplastik
Aortaklaff
Mitralklaff
Tricuspidalis
Pulmonalis
Biologisk klaff
Biologisk klaff
Biologisk klaff
Biologisk klaff
Mekanisk klaff
Mekanisk klaff
Mekanisk klaff
Mekanisk klaff
Homograft
Homograft
Homograft
Homograft
Klaffplastik
Klaffplastik
Klaffplastik
Klaffplastik
Annat
Annat
Annat
Annat
Död under uppföljning
Datum dödsfall:___________
Dödsorsak / er
Hjärtsvikt
Annan kardiell orsak
Cerebral emboli
Postop komplikation
Död, annan IE –relaterad orsak
Död , ej IE-relaterad orsak
Kommentar:___________________________________________
Kliniskt sequelae – nytt eller försämrat jfr innan IE
Kardiellt
Hjärtsvikt
Aortainsuff
Pulmonalisinsuff
Annat
Mitralisinsuff
Tricuspidsalisinsuff
Kommentar: ______________________
Cerebralt
Kommentar: _____________________________________
Postoperativt
Kommentar: __________________________________
Annat
Kommentar: _____________________________________
Kontroll med ultraljud
Datum ultraljud: ________________________
Ultraljud sequelae – nytt eller försämrat jfr innan IE
Hjärtsvikt
Aortainsuff
Mitralisinsuff
Tricuspidalisinsuff
Pulmonalisinsuff
Paravalvulärt läckage
Annat
Kommentar: _________________________
Ja, något sequelae
Övrigt
Övriga kommentarer
