Förskrivning av lugnande preparat och insomningstabletter till
unga vuxna på två husläkarmottagningar i Stockholms innerstad
2003 och 2008
Författare:
Linus Hammar: ST-läkare i allmänmedicin, Kvartersakuten Matteus
[email protected]
Klinisk handledare:
Magnus Ellergård: Distriktsläkare, Kvartersakuten Matteus
Författare:
Karin Moks: ST-läkare i allmänmedicin, Kvartersakuten Serafen
[email protected]
Klinisk handledare:
Gunnar Nabseth: Distriktsläkare, Kvartersakuten Serafen
Vetenskaplig handledare:
Ylva Skånér: Distriktsläkare, Med dr, Centrum för allmänmedicin (CeFAM)
[email protected]
2010-05-25
Sammanfattning
Det är viktigt att minimera överförskrivning av lugnande preparat och insomningstabletter till
unga vuxna. Författarnas gemensamma uppfattning var att förskrivningen ökat till denna
patientgrupp och vi ville därför få inblick i just denna fråga, för att belysa eventuell
medikalisering.
Frågeställningar var om antalet individer som förskrivits dessa preparat ökat mellan 2003 och
2008? Fanns någon skillnad i förskrivning till kvinnor och män? Förelåg någon skillnad mellan de
två studerade husläkarmottagningarna?
Studiepopulationen var kvinnor och män i åldern 19 till 29 år, som förskrivits något av dessa
läkemedel och jämförelsegruppen utgjordes av husläkarmottagningens listade i åldersgruppen
som inte förskrivits dessa läkemedel. Journalstatistik togs från de båda husläkarmottagningarna
och vardera författare studerade en läkemedelsgrupp; lugnande (bensodiazepiner) resp
insomningstabletter (z-drugs).
Vad som påvisades med fastställd signifikans var att dubbelt så många kvinnor som män
förskrevs insomningstabletter 2003. Trenden var tydlig även 2008, dock utan signifikans.
Denna journalstudie har inte bekräftat författarnas uppfattning om ökat antal individer förskrivna
lugnande preparat eller insomningstabletter. Den har dock tydligt belyst skillnaden mellan
förskrivning till kvinnor och män. Resultaten väcker intresse att se på ett större material och även
att studera varför förskrivningen till kvinnor är högre än till män.
2
Förskrivning av lugnande preparat och insomningstabletter till
unga vuxna på två husläkarmottagningar i Stockholms innerstad
2003 och 2008
Bakgrund
Från författarnas kliniska vardag finns intryck av en ökad förskrivning till unga vuxna, av
lugnande preparat och insomningstabletter (bensodiazepiner, dess derivat och besläktade medel,
även kallade z-drugs). Liknande observationer har gjorts i Norge där man konstaterat att
förbrukningen av insomningstabletter mer än fördubblats sedan 1999 1. En holländsk studie visar
också att förskrivningen till kvinnor är större än den till män 2.
Denna studie vill belysa utvecklingen genom att jämföra antalet individer som förskrivits
lugnande preparat och insomningstabletter, med fem års mellanrum. Det vore av intresse att se
om medikalisering av sömnbesvär och oro/ångest föreligger dvs att läkare accepterar en
psykosocial problemsituation som ett medicinskt problem.
Syfte
Syftet med projektet är att studera antalet individer som förskrivits något av ovanstående
läkemedel över tid på två husläkarmottagningar i Stockholms innerstad. Resultatet kan användas
som underlag för diskussion om medikalisering av unga vuxna.
Frågeställningar
Har antalet unga vuxna som förskrivits lugnande preparat, respektive insomningstabletter ökat
mellan 2003 och 2008? Finns det någon skillnad i antalet kvinnor jämfört med antalet män som
förskrivits lugnande preparat, respektive insomningstabletter år 2003 mot 2008?
Är det någon skillnad mellan husläkarmottagningarna?
Metod/Material
Detta är en kvantitativ, retrospektiv deskriptiv tvärsnittsstudie.
De inkluderade är kvinnor och män i åldern 19-29 år listade på Kvartersakuterna Serafen och
Matteus 2003 och 2008. Årtalen är valda utifrån det senaste året som statistik fanns tillgänglig i
journalsystemet Medidoc och som jämförelse fem år tidigare. 2003 studeras kvinnor och män i
åldersgrupperna födda 1974-1983 och år 2008 studeras kvinnor och män födda 1979-1988.
Populationens ålder överensstämmer med Försäkringskassans definition av unga vuxna. För att
få ett större patientunderlag togs populationen från två husläkarmottagningar. Samtliga män och
kvinnor som förskrivits ett eller flera av läkemedlen ställdes i relation till totalantalet listade i
samma åldersgrupp under respektive kalenderår. Inga patienter som uppfyllde
inklusionskriterierna exkluderades. Uppgifter om ett snitt av den listade populationen i åldrarna
19-29, uppdelat på kvinnor och män, år 2003 respektive 2008 beställdes från ListON. Snittet togs
fram genom att addera antalet listade patienter i åldersgruppen vid ett givet datum varje månad
under respektive år och därefter dividera dessa med 12. Som jämförelsegrupp användes de listade
patienterna som inte förskrivits något av de aktuella läkemedlen.
3
Läkemedlen delades in i två huvudgrupper enligt ATC (Anatomical Therapeuthic Chemical
classification system)
Lugnande tabletter, ur gruppen N05B redovisas och studeras av Linus Hammar
Insomningstabletter, ur gruppen N05C redovisas och studeras av Karin Moks
Läkemedelsgruppen lugnande tabletter består av:
N05B A01 Diazepam (Diazepam®, Stesolid®, -04 Oxazepam (Oxascand ® Sobril®) -06
Lorazepam (Temesta ®), -12 Alprazolam (Alprazolam®, Xanor®).
Läkemedelsgruppen insomningstabletter består av:
N05C D-02 Nitrazepam (Nitrazepam® Apodorm® Mogadon®, -03 Flunitrazepam
(Flunitrazepam® Fluscand®, -05 Triazolam (Halcion® Triazolam®) samt N05C F01 Zopiklon
(Imovane® Zopiklon®) –02 Zolpidem (Stilnoct®, Zolpidem®) –03 Zaleplon (Sonata®).
Insamling och behandling av data
Båda husläkarmottagningarna använder journalsystemet Medidoc. Med dess statistikprogram
utfördes fyra sökningar (två sökningar på Serafen 2003, 2008 samt två på Matteus 2003 och
2008).
Det hade varit önskvärt att ta fram endast förskrivningar för de studerade grupperna, men
begränsningar i Medidocs statistikprogram gjorde att rådata (födelsedatum, ATC-kod,
läkemedelsmängd samt läkemedelsnamn) utgjordes av samtliga förskrivningar till patienter i alla
åldrar under 2003 och 2008. Respektive resultatfil öppnades i Excel.
De fyra kompletta resultatfilerna sparades på USB-minne. Respektive resultatfil öppnades i Excel
och sorterades efter födelsedatum så att patienter utanför den studerade åldersgruppen raderades.
Därefter sorterades det kvarvarande materialet efter ATC-koder så att koderna i de två
läkemedelsgrupperna selekterades. Resultatfilen innehöll endast födelsedatum och ej
personnummer. Notera att samma individ kunde förekomma flera gånger då sökningen visade
antal förskrivningar och inte antal förskrivna individer. Studiens syfte var att få fram antal
individer varför identifiering av varje förskrivning skedde på individnivå. Identifieringen skedde i
Medidoc där sökning på födelsedatum utfördes och varje förskrivning identifierades. Övriga
personer med samma födelsedatum i Medidoc förbisågs. Förskrivningarna som redovisas i
Excelarket omarbetades på detta sätt till antal förskrivna individer. Samma individ återfanns
således endast en gång i läkemedelsgruppen i excelarket. Vid patientidentifieringen noterades med
hjälp av den näst sista siffran patientens kön (kvinna=K, man=M) och informationen fördes in
manuellt i ny kolumn i excelarket. Personnumret används således inte vidare.
4
Lugnande tabletter:
Insomningstabletter:
Fig.1 Illustration över de studerade 16 grupperna.
Statistik
Studiepopulationen bestod av män och kvinnor i åldern 19-29 år som förskrivits något eller flera
av läkemedlen i någon av läkemedelsgrupperna. Antalet patienter härledda ur rådata bearbetades
enligt matrisen nedan. Uppgifter om ett snitt av den listade populationen i åldrarna 19-29,
uppdelat på kvinnor och män, år 2003 respektive 2008 beställdes från ListOn:
År
2003
2008
2003
2008
Husläkarmottagning
Kvartersakuten Serafen
Kvartersakuten Serafen
Kvartersakuten Matteus
Kvartersakuten Matteus
Antal listade
kvinnor
1133
1184
792
815
Antal listade
män
784
819
605
739
Från antalet listade beräknades jämförelsegruppernas storlek ( Antal listade- antal förskrivna =
antal icke förskrivna).
Nollhypotesen är att det inte var någon skillnad i förskrivningen 2003 jämfört med 2008
(signifikansnivå p<0,05.)
För att bekräfta eller förkasta nollhypotesen användes Chi-2 där de nominala värdena är förskrivna
respektive icke förskrivna och de oparade grupperna varierar enligt matriserna i Tabell 1 och 2, på
sidorna 7 och 9 nedan. Beräkningarna är utförda i statistikprogrammet PAST.
Oavsett om signifikans uppnåddes eller ej beräknades därefter de mer lättförståeliga kvoterna
enligt exemplet nedan (andel förskivna):
Totalantal patienter förskrivna lugnande tabletter 2003
Antal listade 2003
= Kvot
5
Etiska överväganden
Alla persondata bearbetades på aggregerad nivå. På respektive husläkarmottagning satt text enligt
bilaga 1, vilket gjorde journalstudier som dessa, inom ramen för kvalitetsuppföljning
/kvalitetsutveckling, etiskt möjliga. Vid framtagning av rådata ur Medidoc framgick endast
födelsedatum. I syfte att från antal förskrivningar få reda på antal förskrivna individer samt kön
utfördes därefter sökning i Medidoc på födelsedatum för att på så sätt tillfälligt få fram
personnummer. Personnumret dokumenterades inte i vidare hantering av data. Rådata med
födelsedatum och tillägg K/M (kvinna/man) förvarades på två USB-minnen och bearbetades på
respektive husläkarmottagning. Detta förfarande godkändes etiskt av granskningsgrupp på
CeFAM 091104.
Resultat
Lugnande tabletter:
Antalet individer som förskrivits lugnande tabletter i de undersökta åldrarna är litet i förhållande
till den listade populationen i samma ålder (ca 1/100). De absoluta talen i respektive undersökt
grupp är mellan 9 och 35. I jämförelsegrupperna (de icke förskrivna av den listade populationen)
varierar antalet från 1380 och 3522.
Det totala antalet förskrivna patienter är i det närmaste konstant från 2003 till 2008, men tittar
man på de enskilda mottagningarna ser man en liten minskning på Serafen och en ökning i
samma storleksordning på Matteus.
Antalet kvinnor som förskrivits lugnande tabletter var lika stort båda åren, medan antalet män
visade på en svag ökning.
Skillnaderna inom gruppen är dock ej signifikant säkerställda.
Tabell 1: Antal individer som förskrivits lugnande tabletter (bensodiazepiner)
Lugnande tabletter
Förskrivna Icke förskrivna Totalt p-värde Andel förskrivna (%)
Serafen+Matteus 2003
32
3282
3314
Serafen+Matteus 2008
35
3522
3557
Kvinnor-03 Serafen(S) Matteus (M)
16(S),7(M)
1902
1925
Män-03 Serafen (S) Matteus (M)
6(S),3(M)
1380
1389
Kvinnor-08 Serafen(S) Matteus (M)
12(S),12(M) 1975
1999
Män-08 Serafen (S) Matteus (M)
7(S),4(M)
1547
1558
Serafen-03
24
1893
1917
Matteus-03
10
1387
1397
Serafen-08
19
1984
2003
Matteus-08
16
1538
1554
0,94
0,97
0,98
0,11
1,2
0,65
0,14
1,2
0,71
0,13
1,25
0,72
0,81
0,94
1,03
6
Insomningstabletter:
Antalet individer som förskrivits insomningstabletter i de undersökta åldrarna är litet i förhållande
till den listade populationen i samma ålder (som mest 1,5/100). De absoluta talen i respektive
undersökt grupp är mellan 8 och 50. I jämförelsegrupperna (de icke förskrivna av den listade
populationen) varierar antalet från 1378 och 3517. Antalet förskrivna patienter tenderar att ha
minskat från 2003 till 2008. Detta är utan fastställd signifikans, men återkommande i alla
jämförelser.
Antalet kvinnor som förskrivits insomningstabletter var signifikant fler än män under 2003.
Samma tendens fanns under 2008, men då utan fastställd signifikans.
Viss skillnad syns på andelen förskrivna då man jämför husläkarmottagningarna respektive år.
Båda åren var andelen förskrivna högre på Serafen än Matteus. Däremot ses en relativ minskning
i antalet förskrivna på båda mottagningarna från år 2003 till 2008. Den relativa minskningen är
större på Matteus.
Tabell 2: Antal individer som förskrivits insomningstabletter (z-drugs)
Insomningstabletter
Serafen+Matteus 2003
Serafen+Matteus 2008
Förskrivna Icke förskrivna Totalt p-värde Andel förskrivna (%)
50
3264
3314 0,16
1,51
40
3517
3557
1,12
Kvinnor-03 Serafen (S) Matteus (M)
Män-03 Serafen (S) Matteus (M)
27(S),15(M) 1883
4(S),4(M) 1381
1925
1389
0,0002* 2,18
0,58
Kvinnor-08 Serafen (S) Matteus (M)
Män-08 Serafen (S) Matteus (M)
16(S),11(M) 1972
12(S),1(M) 1545
1999
1558
0,15
1,35
0,83
Serafen-03
Matteus-03
31
19
1886
1378
1917
1397
0,55
1,62
1,36
Serafen-08
Matteus-08
28
12
1975
1542
2003
1554
0,08
1,40
0,77
Diskussion
Gemensam diskussion:
Denna journalstudie har inte bekräftat författarnas uppfattning om ökat antal individer förskrivna
lugnande tabletter eller insomningstabletter. Den har dock tydligt belyst skillnaden mellan
förskrivning till kvinnor och män. Resultaten väcker intresse att se på ett större material och även
att studera varför förskrivningen till kvinnor är högre än till män. De troligaste anledningarna till
resultaten är att det faktiskt helt enkelt inte föreligger någon ökning eller möjligen att
studiepopulationen varit för liten eller icke-representativ. För att bättre besvara frågeställningarna
skulle en studie omfattande fler husläkarmottagningar ge mer information.
Vad studien kunnat påvisa är att förskrivningen av insomningstabletter under 2003 var signifikant
högre till kvinnor jämfört med män, vilket också överensstämmer med data från
läkemedelsstatistiken5. Trenden syns även i läkemedelsgruppen lugnande, vilket visats i andra
7
studier2. Möjliga orsaker till detta är att kvinnor lider av sömnstörningar och depressioner och
söker sjukvård i större utsträckning än män. En annan anledning kan vara förskrivning av
lugnande och insomningstabletter utanför indikationerna till kvinnor2. Manliga läkare skriver i
högre utsträckning än kvinnliga ut bensodiazepiner3. Dessa könsskillnader ur både förskrivarens
och den förskrivnas perspektiv, är intresseväckande och ett viktigt ämne för vidare forskning.
Tanken kring en utvidgning av studien har givetvis kommit upp under arbetet. Det skulle vara av
intresse att, med samma insamlade material, även studera antalet förskrivningar per individ,
förskrivnings-/behandlingslängd, antalet förskrivare, förskrivningsindikationer samt antalet
individer som fått tabletter ur båda läkemedelsgrupperna och/eller varit aktuella vid båda
observationsåren.
Andra faktorer som med fördel kan innefattas i en vidare studie är läkarnas uppföljning av
patienterna, läkarnas attityder och om de förändras över tid. Vidare skulle även läkarnas
utbildningsnivå, kön, tillgång till psykoterapikompetent personal, vilka behandlingsriktlinjer som
används och om dessa förändrats under 2003 till 2008, vara av intresse. Omsättningen av läkare
har troligen betydelse då förskrivarens ålder, kön, kunskapsnivå och tidigare erfarenheter spelar
roll för förskrivningsmönstret1,3,6 .
Studien kan ligga till grund för vidare kvalitetsarbete och som diskussionsunderlag på
husläkarmottagningar. Exempelvis är den relativa ökning av antalet patienter som förskrivits
bensodiazepiner på Kvartersakuten Matteus under de studerade åren inte statistiskt granskade.
Det skulle likaså vara intressant att statistiskt pröva skillnad i andel förskrivna avseende
insomningstabletter 2003 resp 2008.
Studiens välavgränsade format gör den dessutom lättbegriplig och verklighetsförankringen
förenklar vidare diskussion. Förhoppningsvis inspirerar denna studie till ständig fortbildning och
diskussion inom området.
Upprinnelsen till studien var författarnas intryck av en ökad förskrivning av de studerade
preparaten till unga vuxna. Då studien inte har kunnat bekräfta detta väcks frågan varför dessa
intryck uppstått. En viktig insikt är att fortsatt omvärdera de egna intrycken och uppfattningarna,
vilka ofta spelar stor roll i läkarens kliniska vardag.
Lugnande tabletter
Avseende analysen av antalet individer som förskrivits lugnande tabletter uppnås inga resultat
med signifikans varför några säkra slutsatser ej kan dras. För att möjligen uppnå signifikans krävs
troligen att den studerade populationen ökas.
Det totala antalet förskrivna patienter är i det närmaste konstant från 2003 till 2008 (0,97 resp
0.98%) vilket också överensstämmer med socialstyrelsens officiella statistik som inte visar på
några större förändringar i förskrivningen5. Noteras bör dock att denna studie ser till antalet
förskrivna patienter, medan Socialstyrelsens officiella statistik baseras på antalet expedierade
läkemedel.
De övriga relativa ökningar och minskningar som ses är inte statistiskt signifikanta varför vidare
spekulation till orsaker lämnas därhän.
Insomningstabletter
Det faktum att antalet förskrivna patienter tenderar att ha minskat från 2003 till 2008 är ett något
oväntat resultat utifrån författarnas bakgrund och idé kring projektet. Varken antalet förskrivna
eller andelen förskrivna har ökat.
8
Bland antalet förskrivna patienter var det signifikant fler kvinnor än män under 2003. Samma
tendens fanns under 2008, men då utan fastställd signifikans. Att fler kvinnor än män expedieras
insomningstabletter är en etablerad sanning2 som bekräftas senast i Sveriges läkemedelsstatistik5 .
Varför så är fallet är ett ämne för mycket tankar och möjlighet till vidare undersökningar och
diskussion.
Ytterligare kan man observera en tendens till fler patienter som förskrivits insomningstabletter på
Serafen jämfört med Matteus, både 2003 men främst 2008 (p=0,08). Vid båda
husläkarmottagningarna minskade dock antalet individer och andel förskrivna över tiden.
Minskningen i andelen förskrivna i absoluta tal är 43% på Matteus och 14% på Serafen. Det vore
intressant att statistiskt pröva skillnad i andel förskrivna på respektive husläkarmottagning 2003
och 2008. Detta kommer studeras närmare av artikelförfattarna i ett framtida kvalitetsarbete. Det
skulle givetvis vara av intresse att se hur andelen förskrivna individer på Serafen resp Matteus står
i förhållande till andra husläkarmottagningar i närområdet och i Storstockholm.
Referenser:
1
Strand Bachmann Ch, Berg EA, Spigset O, Slørdal L: Benzodiazepinliknende hypnotikaholdninger og forskrivningspraksis blant allmennleger. Tidsskrift for Den norske legeforening
nr.2, 2008; 128: 166-70.
2
van der Waals FW, Mohrs J, Foets M: Sex differences among recipients of benzodiazepines in
Dutch general practice. British Medical Journal 1993; 307: 363-6.
3
Järbrink K, Carlsten A, Fredriksen SO: Swedish physicians’ inclination to prescribe
benzodiazepines: differences between regions and characteristics of the prescriber. Scandinavian
Journal of Public Health. 1999; 1: 22-29
4
Regionalt Vårdprogram,Läkemedelsberoende,Lugnande mediciner,sömnmedel och
smärtstillande läkemedel, Stockholms läns Landsting, framtaget av Britt Vikander.
5
Sveriges officiella statistik, Statistik – Hälso- och sjukvård, Läkemedel – statistik för år 2009
6
Siriwardena AN, Qureshi Z, Gibson S, Collier S, Latham M: GP’s attitudes to benzodiazepine
and ‘Z-drug’ prescribing: a barrier to implementation of evidence and guidance on hypnotics.
British journal of General Practice, 2006 Dec; 56(533):964-7.
9
Bilaga 1:
Information om vårdregister
Patienter registreras inom hälso- och sjukvården i bland annat journaler. Hälsooch sjukvården ska informera om att registreringar görs. Kvartersakuten Serafen
vill kort förklara varför vårdregister finns och vad de innehåller.
Behandling av personuppgifter i vården sker i datoriserade vårdregister. Registren
är till för att dokumentera uppgifter enligt patientjournallagen, samt för ekonomisk
redovisning.
Uppgifterna i registren består av namn, personnummer, diagnos, tidpunkt för
besök samt andra uppgifter som behövs för att bedriva vård.
Enligt lag överförs vissa uppgifter till landstingets register. Uppgifterna kan sedan
användas för statistik, uppföljning och forskning.
Den personliga integriteten skyddas genom bestämmelser i sekretesslagen,
patientjournallagen och personuppgiftslagen. De här lagarna säger också att man
har rätt att begära rättelse av oriktiga eller missvisande uppgifter. Vidare har man
rätt till skadestånd vid behandling av personuppgifter i strid med denna lag.
Sjukvårdspersonal får inte ta del av uppgifter i registret annat än om det
behövs för den vård som är aktuell. Informationen i vårdregistren bevaras med
undantag av sådana uppgifter som bara har kortvarig betydelse. Det är
arkivmyndigheten som beslutar hur registren skall gallras och bevaras.
Personuppgifter får registreras i vårdregister oberoende av den registrerades
samtycke. Man kan inte vägra att bli registrerad i ett vårdregister. Däremot har man
rätt att få veta vilka uppgifter som finns om en själv i registret.
Ansvarig för arkivet är xxxxxxxx. Vill du veta mer om vård-registret kan du
kontakta honom/henne på telefon xxxxxx eller via e-post xxxxxxxx.
10
