RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-06-01
32451
1 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Diabetesprocessen SÄS
2017-05-31
2019-05-31
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Processledare
Diabetesprocessen SÄS
Diabetes under graviditet – utredning och
hantering
Sammanfattning
Riktlinjen beskriver utredning och hantering av diabetes under graviditet
samt noggrann planering inför graviditeten vid känd diabetes och screening
för tidig upptäckt av graviditetsdiabetes. Utöver detta ska noggrann maternell
övervakning och tidig behandling av ev komplikationer under graviditeten
verkställas.
Innehållsförteckning
Sammanfattning ........................................................................................... 1
Förutsättningar ............................................................................................. 2
1.1 Introduktion och mål ........................................................................... 2
1.2 Klassifikation ...................................................................................... 3
1.3 Epidemiologi ...................................................................................... 3
1.4 Regional kartläggning ........................................................................ 3
1.5 Sjukskrivning ...................................................................................... 4
1.6 Patientutbildning ................................................................................ 4
Genomförande ............................................................................................. 5
2.1 Graviditetsdiabetes ............................................................................ 5
2.2 Risker för mor/barn ............................................................................ 5
2.3 Screeningmodell graviditetsdiabetes .................................................. 5
Behandling och uppföljning under graviditeten ............................................. 6
3.1 Nedsatt glukostolerans under graviditet ............................................. 6
3.2 Graviditetsdiabetes ............................................................................ 6
3.3 Kostbehandlad graviditetsdiabetes..................................................... 7
3.3.1.1 Graviditetsövervakning och förlossning vid kostbehandlad
graviditetsdiabetes .............................................................................. 7
3.3.1.2 Insulinbehandling ..................................................................... 7
3.4 Graviditetsövervakning/förlossning vid insulinbehandlad
graviditetsdiabetes ................................................................................... 7
3.4.1.1 BB-vård ................................................................................... 8
3.4.1.2 Efterkontroller .......................................................................... 8
3.4.1.3 Efterkontroll graviditetsdiabetes ............................................... 8
3.4.1.4 Rekommendation Socialstyrelsen ............................................ 9
Typ 1- och typ 2-diabetes ............................................................................. 9
4.1 Risker ................................................................................................ 9
4.2 Planering inför graviditet .................................................................. 10
4.3 Regionvård ...................................................................................... 10
Dokumentbenämning
Diabetes under graviditet – utredning och hantering
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-06-01
32451
2 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Diabetesprocessen SÄS
2017-05-31
2019-05-31
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Processledare
Diabetesprocessen SÄS
4.4 Handläggning under graviditet ......................................................... 11
4.4.1 Blodsockersänkande farmaka, blodtryckssänkande läkemedel
och statiner under graviditet .............................................................. 11
4.5 Metabol kontroll och egenvård ......................................................... 12
4.6 Blodtryck .......................................................................................... 12
4.7 Undersökningar och provtagning...................................................... 12
4.8 Specifik handläggning njurar/urinvägar ............................................ 13
4.9 Specifik handläggning diabetisk ögonsjukdom ................................. 14
4.10 Specifik handläggning makrovaskulär sjukdom .............................. 14
4.11 Ketoacidosbehandling under graviditet........................................... 14
Förlossningstidpunkt................................................................................... 14
5.1 Maternell övervakning under förlossning .......................................... 14
5.2 Fosterövervakning under förlossning ............................................... 15
5.3 Kejsarsnitt ........................................................................................ 15
5.4 BB-vård ............................................................................................ 15
Uppföljning ................................................................................................. 15
6.1 Efterkontroller................................................................................... 15
Dokumentinformation ................................................................................. 16
Referensförteckning ................................................................................... 16
Länkförteckning .......................................................................................... 16
Förutsättningar
1.1 Introduktion och mål
En övergripande målsättning med diabetesvården under graviditet är att
förebygga, eller i tid upptäcka och behandla, medicinska och obstetriska
komplikationer som hotar moderns eller barnets hälsa.
I detta ingår:
Noggrann planering inför graviditeten vid känd diabetes
Screening för tidig upptäckt av graviditetsdiabetes
Noggrann maternell övervakning och tidig behandling av eventuella
komplikationer under graviditeten.
Ett professionellt omhändertagande innefattar i övrigt att ge psykologiskt
stöd och trygghet, kontinuerlig utbildning och uppmuntran till den gravida
kvinnan och hennes närkrets.
Erfarna behandlingsteam med nära samarbetande, obstetrisk och diabetologisk expertis är nödvändig, liksom omedelbar tillgänglighet till vård så snart
behov uppstår.
Dokumentbenämning
Diabetes under graviditet – utredning och hantering
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-06-01
32451
3 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Diabetesprocessen SÄS
2017-05-31
2019-05-31
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Processledare
Diabetesprocessen SÄS
1.2 Klassifikation
Diabetes under graviditet innefattar kvinnor med tidigare känd typ1- och typ
2-diabetes samt graviditetsdiabetes dvs. diabetes som upptäcks under
graviditeten. (Nedsatt glukostolerans IGT, är en lindrigare form av
glukosmetabol störning under graviditeten). Glukosmetabolismen vid
graviditetsdiabetes normaliseras vanligen efter förlossningen. Om så inte sker
ska omklassificering till typ 1- eller typ2-diabetes göras.
Graviditet i samband med diabetes innebär ökade medicinska risker, se
nedan. Riskklassificering görs enligt Whiteskalan:
Whiteskalan, tabell 1
A
Graviditetsdiabetes utan insulinbehandling
AB Graviditetsdiabetes med insulinbehandling
B
Sjukdomsduration < 10 år, diabetesdebutålder ≥ 20 år, inga
kärlkomplikationer utöver eventuell hypertoni och/eller
simplexretinopati
C
Sjukdomsduration 10 – 19 år, diabetesdebutålder ≥ 10 - 19 år, inga
kärlkomplikationer utöver eventuell hypertoni och/eller
simplexretinopati
D
Sjukdomsduration ≥ 20 år, diabetesdebutålder < 10 år,, inga
kärlkomplikationer utöver eventuell hypertoni och/eller
simplexretinopati
F
Proliferativ diabetesretinopati och/eller nefropati
1.3 Epidemiologi
Typ 1-diabetes förekommer hos cirka 300, typ 2-diabetes hos ett fåtal, och
graviditetsdiabetes hos cirka 1-3 % av alla gravida kvinnor i Sverige varje år.
1.4 Regional kartläggning
Gravida kvinnor med diabetes typ 1 och 2 tas om hand inom
mödravårdscentralen (MVC) specialist MVC/obstetrik- enheterna, i
samarbete med diabetesverksamheten vid klinikerna eller i primärvården
(gäller även graviditetsdiabetes i vissa fall). Ansvaret för verkställande ligger
på MVC-organisationen.
Regelbundna teammöten ska genomföras varje månad av specialist MVC/obstetrik, diabetesbarnmorskor, diabetessjuksköterska, diabetesläkare.
Situationen får anpassas till behovet.
Eventuellt krävs deltagande av andra specialister (diabetessjuksköterska,
kurator) som kallas in eller kontakts vid behov. Övriga
specialistverksamheter konsulteras vid behov.
Dokumentbenämning
Diabetes under graviditet – utredning och hantering
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-06-01
32451
4 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Diabetesprocessen SÄS
2017-05-31
2019-05-31
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Processledare
Diabetesprocessen SÄS
Barnmorskor med diabetessköterskekompetens ”diabetesbarnmorskor” ska
finnas inom specialist MVC-organisationen.
Täta vårdkontakter, varje till varannan vecka, i graviditetens slutskede t o m
oftare, behövs under hela graviditeten. Tillgång till dagsjukvård eller
inneliggande vård behövs i samband med initiering/intensifiering av
insulinbehandling, eller vid hotande komplikation.
Ett aktivt uppföljningsprogram inom primärvården av kvinnor som behandlas
för graviditetsdiabetes, se nedan, innebär en ökande patienttillströmning över
tid.
Det finns många starka argument för ett aktivt uppföljningsprogram. Det är
känt att tidig intervention kan förebygga, eller senarelägga, ett framtida
insjuknande i typ 2-diabetes. Människor med typ 2-diabetes har ofta haft
sjukdomen i flera års tid då diagnosen ställs och behandlingskrävande
komplikationer kan förekomma redan då.
1.5 Sjukskrivning
En kvinna med diabetes behöver inte rutinmässigt vara sjukskriven under
graviditeten
I anslutning till insulininställning/intensifiering av terapi, vid akuta
komplikationer, och beroende av komplikationsstatus, kan varierande grad av
sjukskrivning bli aktuell. Det är vanligt att insulinbehandlade kvinnor med
diabetes behöver sjukskrivning under graviditetens sista två månader.
Sjukintyg till arbetsgivare kan många gånger vara till stor hjälp för kvinnans
del. Socialstyrelsens aktuella rekommendationer tar utöver dessa situationer
bland annat upp att graviditet medför ökad belastning, högre krav på tätare
provtagning och ökad risk för insulinkänningar, vilket helt eller delvis
nedsätter arbetsförmågan under hela eller delar graviditeten.
1.6 Patientutbildning
Gravida kvinnor med diabetes och deras partner/närstående deltar i den
utbildning som erbjuds övriga blivande förändrar.
Undervisning om diabetes i samband med graviditet inklusive egenvård sker
individuellt.
Utbildningsmaterial ska finnas att tillgå vid behov. Tills vidare finns inte
möjlighet till gemensam utbildnings- eller mötesplats för gravida kvinnor
med diabetes och deras parter/närstående. En sådan möjlighet bör etableras
via den lokala diabetesföreningen. En kontaktperson utses av
diabetsföreningen.
Dokumentbenämning
Diabetes under graviditet – utredning och hantering
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-06-01
32451
5 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Diabetesprocessen SÄS
2017-05-31
2019-05-31
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Processledare
Diabetesprocessen SÄS
Via muntlig information från ”diabetesbarnmorskan” och skriftlig
information i väntrummet på specialistmödravården ska erbjudas kontakt
med person inom diabetesföreningen, som kan förmedla personlig kontakt
eller lämpliga diskussionsforum under graviditets- och efterförloppet.
Genomförande
Den som av behandlingsmässiga eller andra orsaker väljer att avvika från
denna riktlinje i dess bindande delar, ska notera detta i patientens journal
tillsammans med skälet för detta.
2.1 Graviditetsdiabetes
Nationell och internationell konsensus kring screening och behandling av
graviditetsdiabetes saknas. I denna riktlinje är hänsyn tagen till
rekommendationer från WHO (Världshälsoorganisationen), ADA (American
Diabetes Association), Nationella riktlinjer för diabetesvården 2009
(Socialstyrelsen) och Regionala vårdprogrammet för VGR (Västra Götalands
Regionen).
2.2 Risker för mor/barn
För moderns del finns ökad risk för graviditetshypertoni och preeklampsi.
Risken för framtida typ 2-diabetes (40 - 60 % drabbas långsiktigt) är kraftigt
ökad. Ett år efter förlossningen hade i en svensk studie 10 % av kvinnor med
graviditetsdiabetes manifest diabetes.
Risken för intrauterin fosterdöd, makrosomi, traumatiska förlossningsskador
och neonatal hypoglykemi är ökad. Långsiktigt har framförts farhågor för
framtida övervikt och nedsatt glukostolerans/diabetes för barnens del. Det är
inte fullständigt klarlagt vid vilken grad av glukosmetabol rubbning som
risker för barnet uppstår.
2.3 Screeningmodell graviditetsdiabetes
”Slumpsocker”, kapillärt plasma (P)-glukos, utan föregående fasta,
kontrolleras med Hemocue P – glukosmätare, i samband med första besöket
på MVC.
Efter vecka 24 ska slumpsockret kontrolleras var 4:e till var 6:e vecka.
Glukosbelastning (OGTT 75 g).
Peroralt tillförs 75 g glukos, under standardiserade betingelser. Faste (F) Pglukos och 2-timmars (2t) P-glukos dokumenteras (mätinstrument Hemocue,
kapillär plasma).
Indikation för glukosbelastning: Slumpsocker: 8,0 mmol/L – 12,1 mmol/L.
Dokumentbenämning
Diabetes under graviditet – utredning och hantering
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-06-01
32451
6 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Diabetesprocessen SÄS
2017-05-31
2019-05-31
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Processledare
Diabetesprocessen SÄS
Ingen belastning behövs om:
Faste-P-glukos inför belastning > 7,0 mmol/L = diabetes mellitus.
Slumpsocker ≥ 12,2 mmol/L= diabetes mellitus.
(Tolkning: Slumpsocker < 8 mmol/L = normalt utfall).
Övriga indikationer i vissa fall:
tidigare graviditetsdiabetes,
tidigare stort barn (>4,5 kg eller + 2 SD),
övervikt hos modern, BMI > 30,
hereditet för typ 2-diabetes (≥1 förstagradssläkting eller ≥2
andragradssläktingar),
polyhydramnios,
tidigare oförklarad intrauterin fosterdöd,
tecken till accelererad fostertillväxt,
Upprepade glukosbelastningar kan behöva göras under graviditeten.
Tolkning av OGTT
2t-P-glukos ≥10 mmol/L = graviditetsdiabetes
2t-P-glukos 8,9 – 9,9 mmol/L = nedsatt glukostolerans under graviditet
Behandling och uppföljning under graviditeten
3.1 Nedsatt glukostolerans under graviditet
Nedsatt glukostolerans är en lindrig form av glukosmetabol störning under
graviditet.
Kostråd inklusive övriga livsstilsråd erbjuds kvinnor i Västra Götaland.
Basprogrammet för gravida följs med fortsatt slumpsocker och vid behov ny
glukosbelastning enligt riktlinjer, se: Graviditetsdiabetes kostbehandlad
PM/Riktlinjer Närhälsan
3.2 Graviditetsdiabetes
Samtliga kvinnor med graviditetsdiabetes ska få muntlig och skriftlig
information om graviditetsdiabetes då diagnosen ställs. Information ska ges
både om fortsatt handläggning under graviditeten och om betydelsen av
diabetesförebyggande åtgärder för långsiktig hälsa.
Dokumentbenämning
Diabetes under graviditet – utredning och hantering
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-06-01
32451
7 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Diabetesprocessen SÄS
2017-05-31
2019-05-31
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Processledare
Diabetesprocessen SÄS
3.3 Kostbehandlad graviditetsdiabetes
Undervisning i självtest av blodsocker, kostrådgivning och övriga livsstilsråd
erbjuds alla kvinnor med nyupptäckt graviditetsdiabetes.
Plasmasockerprofiler (P-glukos x 7) görs initialt dagligen för att bedöma
graden av hyperglykemi före måltid och 1,5 – 2 timmar efter måltid (pre- och
postprandiella värden) samt vid sänggående. Plasmaglukosprofiler
rekommenderas under resten av graviditeten åtminstone två dagar/vecka,
beroende av tillståndets stabilitet.
P-glukosvärden bedöms enligt nedan (se avsnitt om insulinbehandling).
3.3.1.1 Graviditetsövervakning och förlossning vid
kostbehandlad graviditetsdiabetes
Om kostbehandling räcker som behandling sker fortsatt
graviditetsuppföljning på MVC.
Ytterligare provtagning inklusive ultraljud m m görs på samma indikationer
som för övriga friska gravida. Också förlossningen planeras för kvinnor med
kostbehandlad graviditetsdiabetes inklusive patienter med nedsatt
glukostolerans (IGT) enligt samma riktlinjer som för övriga gravida.
Induktion ska ske endast då klar indikation för detta finns.
3.3.1.2 Insulinbehandling
Ställningstagande till insulinbehandling (vanligen flerdosregim) ska ske vid
fasteplasmaglukos och/eller preprandiella värden > 6 mmol/L och/eller
postprandiella värden (1,5 timmar efter påbörjad måltid) > 8 mmol/L, trots
adekvat kost och övrig egenvård.
Val av insulin:
Måltidsinsulin – direktverkande analoginsulin (Humalog, NovoRapid)
ges i första hand. Konventionellt snabbinsulin går också bra..
Basinsulin – NPH insulin (Insulatard eller motsvarande) rekommenderas.
Långverkande analoginsulin såsom insulin glargin och insulin detemir
kan övervägas istället för NPH-insulin. Det metabola tillståndets stabilitet
avgör antal fullständiga P-glukos-profiler/vecka.
3.4 Graviditetsövervakning/förlossning vid insulinbehandlad
graviditetsdiabetes
Kvinnor med insulinbehandlad graviditetsdiabetes ska följa samma program
för graviditetsövervakning och förlossning som kvinnor med typ 1- och typ
2-diabetes
Kontroller ska ske på specialist-MVC inklusive samarbetande
diabetesverksamhet.
Dokumentbenämning
Diabetes under graviditet – utredning och hantering
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-06-01
32451
8 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Diabetesprocessen SÄS
2017-05-31
2019-05-31
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Processledare
Diabetesprocessen SÄS
Vaginal förlossning i fullgången tid ska eftersträvas. Blodsockret ska vara väl
reglerat under förlossningsarbetet, se sida 14 (Förlossningstidpunkt
respektive Insulindosering under förlossningsarbete och kejsarsnitt).
3.4.1.1 BB-vård
En eventuell insulinbehandling ska avslutas direkt efter förlossningen.
Allmän kost ska gälla vid värdering av P- glukosprofilen, vilket görs i såväl
kost- som kost + insulinbehandlade fall av graviditetsdiabetes.
P-glukosprofil 1-2 dygn, utförs på BB.
Vid fasteplasmaglukos inklusive preprandiella värden > 7 mmol/L och/eller
postprandiella värden > 9 mmol/L ska diabetolog kontaktas.
Glukosprofilen kan vid behov göras efter utskrivningen (korta vårdtider).
Resultat ska meddelas behandlande enhet för ställningstagande och eventuell
vidarebefordran till diabetolog. se, Graviditetsdiabetes uppföljning
diabeteshandboken.se
Särskilda riktlinjer ska gälla för omhändertagande av barnet, inklusive rutiner
för P-glukoskontroller och tillmatning (risk för neonatal hypoglykemi) se:
Hypoglykemi neonatalt, Barn- och ungdomskliniken, SÄS
3.4.1.2 Efterkontroller
Obstetrisk efterkontroll
Ska ske efter 6 – 8 veckor. Kontroll av P-glukos ingår.
3.4.1.3 Efterkontroll graviditetsdiabetes
Remiss för uppföljning ska skickas från MVC under graviditetsvecka 36 till
primärvården för uppföljning.
Om P-glukos normaliseras efter förlossningen ska uppföljning ske inom
primärvården efter 6 – 12 månader. Patienten ska kallas till besöket.
Första uppföljningen i primärvården ska innefatta kontroll av:
HbA1c, F-P-glukos, blodfetter och urinäggvita,
Blodtryck, vikt, längd, BMI och midjeomfång,
Besöket ska innefatta livsstilssamtal och inkludera ett folkhälso- och
riskfaktorperspektiv.
Dokumentbenämning
Diabetes under graviditet – utredning och hantering
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-06-01
32451
9 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Diabetesprocessen SÄS
2017-05-31
2019-05-31
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Processledare
Diabetesprocessen SÄS
Råd om att förändra levnadsvanor
Kvinnor som haft graviditetsdiabetes löper kraftigt ökad risk för diabetes
även senare i livet. Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att
livsstilsbehandling (att avstå från rökning, låg fysisk aktivitet, övervikt,
alkohol) kan förhindra uppkomsten av diabetes hos högriskindivider med
nedsatt glukostolerans inklusive kvinnor som haft graviditetsdiabetes.
Därför bör diabetesvården ge kvinnan råd om att förändra skadliga
levnadsvanor efter en genomgången graviditetsdiabetes. Diabetesvården bör
även systematiskt följa upp kvinnans vikt, blodglukos och kardiovaskulära
riskfaktorer.
Fysisk aktivitet på recept (FaR) ska användas som ett konkret verktyg att
främja fysisk aktivitet.
Efter första uppföljning ska återbesök ske med 1-2 års mellanrum, så länge
dessa kvinnor är friska. Ingenting hindrar att besöken sker hos
vårdcentralensdiabetessköterska. Patienten ska kallas till besöket.
3.4.1.4 Rekommendation Socialstyrelsen
Hälso- och sjukvården bör efter genomgången graviditetsdiabetes ge allmän
rådgivning om livsstilsbehandling och systematiskt följa upp vikt, blodglukos
och riskfaktorer för hjärt- kärlsjukdom (prioritet 3)
Om P-glukos inte normaliseras efter förlossningen sker uppföljningen
primärt hos diabetolog (se avsnitt ovan).
Typ 1- och typ 2-diabetes
4.1 Risker
Tidigare känd diabetes innebär för moderns del en ökad risk för preeklampsi,
progress av retinopati, njurpåverkan och hjärt-/kärl-komplikationer. För
barnets del är frekvensen missbildningar och spontanaborter förhöjd, och det
finns risk för diabetesfetopati . Den perinatala mortaliteten är förhöjd.
Det finns ett direkt samband mellan långtidsglukosnivå (HbA1c) under den
tidigaste delen av graviditeten och risken för missbildningar hos avkomman
till kvinnor med diabetes. Mycket god långtidsglukosnivå under graviditeten
är avgörande för ett normalt graviditetsutfall.
Dokumentbenämning
Diabetes under graviditet – utredning och hantering
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-06-01
32451
10 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Diabetesprocessen SÄS
2017-05-31
2019-05-31
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Processledare
Diabetesprocessen SÄS
Rekommendation Socialstyrelsen
Hälso- och sjukvården bör verka för att uppnå målet bäste möjliga
glukoskontroll inför graviditet hos kvinnor i fertil ålder med typ 1- och typ 2diabetes (prioritet 1).
4.2 Planering inför graviditet
Kvinnor i fertil ålder med känd diabetes ska informeras om betydelsen av
god metabol kontroll redan flera månader före konceptionen, bland annat för
att minimera den ökade missbildningsrisken. Enligt gällande
rekommendationer rekommenderas att patientens diabetes mellitus är
välinställd före konceptionen med HbA1c 42-47 mmol/mol.
Folsyraprofylax med 400 µg dagligen helst några månader före och under
tidig graviditet ska rekommenderas som kosttillskott (alternativt utfärdas
recept på folsyra (Folacin) 1 mg 0,5 tablett dagligen till patienten).
Rekommendation Socialstyrelsen
Hälso- och sjukvården bör verka för genomförandet av Livsmedelsverkets
rekommendation om tillskott av folsyra vid diabetes (prioritet 2)
En aktiv retinopati ska vara behandlad.
Om HbA1c är högt då graviditeten planeras ska en extra
ögonbottenfotografering göras.
Tyreoideaprover ska kontrolleras på liberala indikationer då graviditet
planeras. Den medicinska situationen ska vara så optimal som möjligt i
anslutning till graviditetens början.
Kvalificerad rådgivning är angelägen till kvinnor med
diabeteskomplikationer (White F).
Samarbete mellan obstetriker och diabetolog är alltid nödvändigt, i vissa fall
ska också framför allt ögonläkare eller nefrolog kontaktas via remiss.
Se under punkt 4.8 Specifik handläggning av njurar/urinvägar
Ytterst sällan bör man avråda kvinnor med diabetes från graviditet. Svår
makrovaskulär sjukdom bör dock ses som en kontraindikation. Svår nefropati
eller retinopati innebär också ökade risker i samband med graviditet.
4.3 Regionvård
Gravida kvinnor med diabetes och svåra vaskulära komplikationer,
exempelvis genomgången hjärtinfarkt ska erbjudas vidareremittering till
antenatalenheten, SU, Göteborg, gärna redan i samband med
prekonceptionell rådgivning.
Dokumentbenämning
Diabetes under graviditet – utredning och hantering
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-06-01
32451
11 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Diabetesprocessen SÄS
2017-05-31
2019-05-31
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Processledare
Diabetesprocessen SÄS
4.4 Handläggning under graviditet
Kontakt med spec MVC/dagsjukvård, inklusive samarbetande diabetesenhet,
ska ske så snart som möjligt efter konstaterad graviditet. Vid behov ska
intensifierad självkontroll av blodsocker, kostrevidering och
insulindostrimning göras, för att i möjligaste mån normalisera förhöjda
sockervärden. Patienter med diabetes typ 1 och patienter med
insulinberoende graviditetsdiabetes ska erbjudas lån av kontinuerlig
blodsockermätare (CGM), om indikation finns. Övriga läkemedel, inklusive
levotyroxin (Levaxin), korrigeras vid behov. Komplikationsstatus ska
bedömas.
4.4.1 Blodsockersänkande farmaka, blodtryckssänkande
läkemedel och statiner under graviditet
Perorala antidiabetika ska sättas ut i samband med konstaterad graviditet.
Kvinnor med typ 2-diabetes erhåller istället insulinbehandling i flerdosregim.
Humaninsuliner och de direktverkande analoginsulinerna NovoRapid och
Humalog kan användas fritt under graviditeten. En allmän rekommendation
att initiera behandling med långverkande analoginsulin under graviditet finns
inte. Fortsatt behandling med Lantus sker på många håll, med goda resultat.
Levemir är hittills betydligt mindre beprövat, men har använts under
graviditet och även Tresiba.
Insulinpumpterapi ska fortsätta under graviditet, men att starta pumpterapi
kan innebära nyinställningsproblem, och stark indikation bör i så fall finnas.
I övrigt ska risken för bildning av ketoner och utvecklande av ketoacidos,
redan vid måttliga förhöjda blodsocker i samband med insulinpumpterapi,
beaktas. Se riktlinje Diabetes mellitus med ketoacidos och hyperglykemiskt
hyperosmolärt syndrom inom slutenvården, SÄS
Många kvinnor behandlas med ACE-hämmare mot hypertoni eller
albuminuri. Terapin ska utsättas, åtminstone under andra och tredje
trimestern (risk finns för framför allt neonatal njursvikt och hypotoni). Som
antihypertensiva farmaka under graviditet rekommenderas betablockad och
eventuellt under graviditetens senare del kalciumantagonister
(dihydropyridinderivat).
Någon gång kan metyldopa (Aldomet) komma i fråga. Särskilt vid
njurpåverkan och ödem föreslås Furosemid.
Statinbehandling är vanligt bland kvinnor med typ 1-diabetes. Terapin ska
sättas ut tillfälligt under graviditet och amning (påverkad kolesterolsyntes för
fostrets del, bristande säkerhetsstudier, m.m). Vid indikation för tidig
återinsättning av statin efter förlossning ska patienten inte amma.
Dokumentbenämning
Diabetes under graviditet – utredning och hantering
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-06-01
32451
12 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Diabetesprocessen SÄS
2017-05-31
2019-05-31
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Processledare
Diabetesprocessen SÄS
4.5 Metabol kontroll och egenvård
HbA1c ska kontrolleras med cirka 4 – 6 veckors intervall under graviditeten.
Normoglykemi (HbA1c inom referensintervallet, preprandiella värden < 6
mmol/L och postprandiella värden < 8 mmol/L) ska eftersträvas.
Ett jämnt blodsockerläge, med undvikande av såväl svåra känningar som
hyperglykemier, är önskvärt.
Självtest av P-glukos ska göras före och 1,5 timmar efter varje större
påbörjad måltid, vid sänggående, och vid behov även nattetid. Stabiliteten i
blodsockervärdena får avgöra intensiteten i antal mätningar per dygn,
respektive antal fullständiga glukosprofiler per vecka. Fastevärden, övriga
preprandiella värden och glukoskontroll vid sänggående tillhör rutinen.
Förekomst av ketoner ska kontrolleras vid varje mottagningsbesök och
exempelvis vid infektioner (gastroenterit) och redan vid måttligt förhöjda
blodsockervärden. Vid insulinpumpbehandling ska man vara särskilt vaksam.
Förekomst av ketoner ska kontrolleras i samband med mottagningsbesök.
4.6 Blodtryck
Vid okomplicerad diabetes ska samma riktlinjer för initiering av
blodtrycksbehandling som för övriga gravida följas. Allmänt ska bltr ligga
under 140/90. Vid känd njurpåverkan ska blodtrycket vara mindre än 130/85.
4.7 Undersökningar och provtagning
Vid inskrivning ska Hb, Na, K, Ca, HbA1c, urinäggvita, urinodling och
tyreoideaprover kontrolleras. Vid känd njurpåverkan inklusive enbart
mikroalbuminuri ska dessutom kreatinin kontrolleras (vilket annars sker först
vecka 12).
Vid varje besök ska vikt, blodtryck, urinstickor, kreatinin samt tU-albumin
kontrolleras.
HbA1c ska enligt ovan kontrolleras med cirka 6 veckors mellanrum.
Amniocentes görs endast på sedvanlig indikation. Förekomsten av
kromosomrubbningar är inte ökad vid diabetes.
Vecka 18 – 20 ska ultraljud erbjudas med organgenomgång för
missbildningsbedömning.
Fostertillväxt och fostervattenmängd ska kontrolleras i graviditetsvecka 28,
32 och 36.
CTG-kurva ska göras 1 gång/vecka från vecka 33 och 2 gånger/vecka från
vecka 37.
Dokumentbenämning
Diabetes under graviditet – utredning och hantering
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-06-01
32451
13 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Diabetesprocessen SÄS
2017-05-31
2019-05-31
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Processledare
Diabetesprocessen SÄS
4.8 Specifik handläggning njurar/urinvägar
Merparten kvinnor med diabetisk njursjukdom drabbas av ökande proteinuri
under graviditeten.
Nefrotiskt syndrom och tilltagande hypertoni kan förekomma. Tillståndet kan
vara svårt att skilja från preeklampsi. I de allra flesta fall sker regress av
nytillkommen njurpåverkan efter förlossningen, bestående
njurfunktionsnedsättning är ovanligt.
Kreatinin och U-Albumin:
Njurfriska kvinnor
tU-albumin (natt) ska kontrolleras åtminstone 1 gång (vid graviditetens
början).
Vid etablerad njurpåverkan (proteinuri, mikroalbuminuri):
Kreatinin och tU-albumin ska kontrolleras redan från början 1
gång/månad.
Kontroll med urinsticka ska ske varannan vecka, efter vecka 35 varje
vecka.
Om protein 2-3+ eller mer ska kvantifiering av proteinmängden göras.
Vid snabbt ökande proteinuri ska preeklampsi misstänkas och sedvanlig
utredning och uppföljning ska göras.
Se riktlinje Preeklampsi och hypertoni i samband med graviditet, SÄS
Iohexolclearance ska beställas vid inskrivningen, om White F-diabetes (se
tabell 1) föreligger (i de fall då Cr-EDTA eller iohexolclearance ej gjorts de
senaste 1-2 åren). Övriga kvinnor ska undersökas med clearance efter
individuell bedömning.
Ovanstående provtagningar ska ordnas via specialistmödravården, i
samarbete med diabetesverksamheten. Samarbete med nefrolog ska ske vid
behov.
Urinodling ska göras vid inskrivningen och rutinmässigt också sista
trimestern i samband med njurpåverkan. Vid urinvägsinfektionstendens ska
upprepad odling göras 1 gång/månad.
Dokumentbenämning
Diabetes under graviditet – utredning och hantering
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-06-01
32451
14 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Diabetesprocessen SÄS
2017-05-31
2019-05-31
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Processledare
Diabetesprocessen SÄS
4.9 Specifik handläggning diabetisk ögonsjukdom
Om sex månader förflutit sedan senaste ögonbottenfotografering ska ny
undersökning göras då graviditet konstaterats. Om ögonbottenfotografering
det senaste halvåret visat simplexretinopati ska undersökningen göras om i
tredje trimestern. Om känd makulopati, preprofilerativ- eller proliferativ
diabetesretinopati föreligger, eller om kvinnan har etablerad kontakt med
ögonkliniken, skrivs remiss direkt dit. I övrigt kan en snabb och dramatisk
förbättring av metabol kontroll vara indikation för förnyat ögonbottenfoto
(risk finns för progress av retinopati).
Remisser ska skrivas från den mottagning som ansvarar för kvinnans
diabetesbehandling under graviditeten.
Ögonkomplikationer inklusive behandlad retinopati är i sig inte indikation
för sectio. Samarbete med ögonläkare ska ske vid behov.
4.10 Specifik handläggning makrovaskulär sjukdom
En noggrann bedömning av kardiovaskulär status inklusive riskbedömning
ska göras. Ett nära samarbete mellan obstetriker och diabetolog är
nödvändigt.
4.11 Ketoacidosbehandling under graviditet
Ketoacidos under graviditet är ett mycket allvarligt tillstånd som ska
behandlas med intravenös vätska och insulindropp. Specifik
acidosbehandling (Tribonat, Natriumbikarbonat) ska om möjligt undvikas.
IVA-vård, eller vård på medicinklinik alternativt obstetrikenhet kan bli
aktuellt. Se riktlinje Diabetes mellitus med ketoacidos och hyperglykemiskt
hyperosmolärt syndrom inom slutenvården, SÄS
Förlossningstidpunkt
I okomplicerade fall är huvudprincipen en spontant startad vaginal
förlossning i fullgången tid. Vid 40 veckors graviditetslängd ska bedömning
med ställningstagande till induktion göras. Om fortsatt exspektans ska
fosterövervakning med CTG göras med 1-2 dagars intervall. Induktion ska
ske senast vid 41 fullgångna veckor.
5.1 Maternell övervakning under förlossning
Fri venväg, glukosinfusion 5% tillgänglig, kontroll av P-glukos en
gång/timma ska gälla. Normoglykemi, P-glukos 4-7 mmol/L, ska
eftersträvas. Vid P-glukos > 7 mmol/L ska små doser direktverkande insulin
övervägas. Infusion med Glukos och insulin kan vara ett alternativ.
Dokumentbenämning
Diabetes under graviditet – utredning och hantering
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-06-01
32451
15 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Diabetesprocessen SÄS
2017-05-31
2019-05-31
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Processledare
Diabetesprocessen SÄS
5.2 Fosterövervakning under förlossning
Barnen är asfyxikänsliga, särskilt om makrosomi föreligger. Kontinuerlig
fosterövervakning ska ske då förlossningen gått in i aktivt skede.
Barnläkare/neonatolog ska informeras om pågående förlossning och ta
ställning till om barnet ska observeras på barnklinik (neonatalavdelning) eller
om det ska eftervårdas tillsammans med mamman på BB.
5.3 Kejsarsnitt
Sedvanliga obstetriska indikationer för kejsarsnitt gäller med tillägget att vid
beräknad fostervikt > 4500 g bör kejsarsnitt övervägas.
Insulindosering under förlossningsarbete och kejsarsnitt
Kvinnor med insulin flerdosregim ska ta basinsulinet som vanligt. Kvinnor
med insulinpump rekommenderas minska/pausa basaldosen som vid fysisk
aktivitet.
P-glukos ska kontrolleras varje timme och snabbinsulin (vid pumpbehandling
bolusdos) ges vid behov både tillkvinnor som försörjer sig per os och till dem
som får glukosdropp. Glukosdropp med insulin kan vara ett alternativ i vissa
fall.
5.4 BB-vård
Pregravida insulindoser, eller eventuellt lägre, ska ges efter förlossningen.
Särskilt första dygnet post partum, och i anslutning till att
bröstmjölksproduktionen kommer igång, är risken för hypoglykemi mycket
stor. Justering av insulindoser behövs ofta och exempelvis söt saft ska finnas
tillgängligt vid amning. Se riktlinje Hypoglykemi neonatalt, SÄS
Uppföljning
6.1 Efterkontroller
Obstetrisk efterkontroll ska ske 6-8 veckor efter partus, eller tidigare vid
komplikationer.
Tid till ordinarie diabetesmottagning ska bokas inom 4-6 veckor efter
förlossning.
En kvinna med typ 2-diabetes, som efter förlossningen behöver ha kvar en i
anslutning till graviditeten startad insulinbehandling (perorala antidiabetika
kontraindicerade under amning) ska remitteras till diabetolog för fortsatt
uppföljning.
Dokumentbenämning
Diabetes under graviditet – utredning och hantering
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-06-01
32451
16 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Diabetesprocessen SÄS
2017-05-31
2019-05-31
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Processledare
Diabetesprocessen SÄS
Dokumentinformation
För innehållet svarar
Detlef Hess, överläkare, medicinkliniken, SÄS
Karin Pihl, överläkare, kvinnokliniken, SÄS
Snezana Malbasic, överläkare, kvinnokliniken, SÄS
Remissinstanser (utgåva 1, 2010-03-25)
Kvinnokliniken, SÄS
Specialistmödravården, Borås
Diabetesmottagningen Borås/Skene, SÄS
Barn- och ungdomskliniken, SÄS
Dokumentet är förankrat med processchef
Fastställt av
Detlef Hess, processledare diabetesprocessen
Nyckelord
Diabetes, graviditet, graviditetsdiabetes, förlossning, screening, behandling
Referensförteckning
1. Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 – Stöd för styrning och ledning.
Publiceringsår: 2010 Artikelnummer: 2010-1-1 ISBN: 978-91-86301-66-8
2. Lokalt vårdprogram Diabetes för hälso- och sjukvårdspersonal Ansvarig
utgi- vare: Vårdsamverkan ReKo Sjuhärad Utgivningsdatum: 2005-05-09
Uppdate ringsdatum: 2008-04 Utgåva nr: 2 Dokumentnivå: Policy Gäller:
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo Sjuhärad
3. Regionalt vårdprogram/RIKTLINJER 2008 Diabetes och graviditet
Diabeteshandboken.se –onlineversion- Ansvarig utgivare Peter Fors ÖL
med-klin Alingsås lasarett http://www.diabeteshandboken.se/
Länkförteckning
Graviditetsdiabetes kostbehandlad, SU. Graviditetsdiabetes
kostbehandlad PM/Riktlinjer Närhälsan
Graviditetsdiabetes uppföljning, Diabeteshandboken. Graviditetsdiabetes
uppföljning diabeteshandboken.se
Hypoglykemi neonatalt (neonatalföreningen), Medicinsk
beredningsgrupp SÄS, Hypoglykemi neonatalt, Barn- och
ungdomskliniken, SÄS under rubrik Sök styrdokument
Diabetes mellitus med ketoacidos och hyperglykemiskt hyperosmolärt
syndrom inom slutenvården, Diabetesprocessen SÄS. Diabetes mellitus
med ketoacidos och hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom inom
slutenvården, SÄS under rubrik Sök styrdokument
Dokumentbenämning
Diabetes under graviditet – utredning och hantering
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-06-01
32451
17 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Diabetesprocessen SÄS
2017-05-31
2019-05-31
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Processledare
Diabetesprocessen SÄS
Preeklampsi och hypertoni i samband med graviditet, Förlossningsenhet
SÄS. Preeklampsi och hypertoni i samband med graviditet, SÄS under
rubrik Sök styrdokument
Dokumentbenämning
Diabetes under graviditet – utredning och hantering
