GÖTEBORGS UNIVERSITET
PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN
Psykologiska behandlingsmetoder
inom primärvården
Magnus Ekerlid
Examensarbete 20 poäng
Psykologprogrammet
Höstterminen 2006
Handledare: Sven Carlsson
INNEHÅLLSFÖRTECKNING:
Tidigare forskning ...................................................................................................... 5
Psykologer inom primärvården – historik och utvärderingar................................................ 5
Vad är primärvårdspsykologi?................................................................................................. 6
Vilka behöver hjälp av primärvårdspsykologen?.................................................................... 8
Vad är primärvårdspsykologens jobb? .................................................................................. 10
Diagnostisering ...................................................................................................................... 11
Behandlingsmetoder inom primärvården – vad fungerar? .................................................. 12
Syfte ........................................................................................................................... 17
Metod......................................................................................................................... 18
Deltagare ................................................................................................................................ 18
Kvalitativ del.....................................................................................................................................18
Kvantitativ del...................................................................................................................................18
Instrument .............................................................................................................................. 18
Kvalitativ del. ...................................................................................................................................18
Kvantitativ del...................................................................................................................................18
Tillvägagångssätt ................................................................................................................... 19
Kvalitativ del.....................................................................................................................................19
Kvantitativ del...................................................................................................................................19
Bortfallsanalys. ...................................................................................................................... 19
Analys ..................................................................................................................................... 20
Kvalitativ del.....................................................................................................................................20
Kvantitativ del...................................................................................................................................20
RESULTAT............................................................................................................... 20
Kvalitativ del........................................................................................................................... 20
Korttidsterapi....................................................................................................................................20
Diagnostisering och bedömning .......................................................................................................22
Behandling och interventioner..........................................................................................................23
Läkarsamarbete ................................................................................................................................25
Kvantitativ del......................................................................................................................... 27
Bakgrundsfakta .................................................................................................................................27
Läkarsamarbete ................................................................................................................................27
Gruppbehandling ..............................................................................................................................28
Skattningsskalor................................................................................................................................28
Behandlingsmetoder och interventioner ...........................................................................................28
Depression – deskriptiv statistik .......................................................................................................29
Depression – jämförande statistik.....................................................................................................30
Krisreaktioner – deskriptiv statistik ..................................................................................................31
Krisreaktioner – jämförande statistik ...............................................................................................32
Smärtproblematik – deskriptiv statistik.............................................................................................33
Smärtproblematik – jämförande statistik ..........................................................................................34
Utmattningssyndrom – deskriptiv statistik ........................................................................................35
Utmattningssyndrom – jämförande statistik .....................................................................................36
Panikångest – deskriptiv statistik......................................................................................................37
Panikångest – jämförande statistik ...................................................................................................38
1
Social fobi – deskriptiv statistik ........................................................................................................39
Social fobi – jämförande statistik......................................................................................................40
Tvångsproblematik (OCD) – deskriptiv statistik...............................................................................41
Tvångssyndrom (OCD) – jämförande statistik .................................................................................42
Generaliserat ångestsyndrom (GAD) – deskriptiv statistik ..............................................................43
Generaliserat ångestsyndrom (GAD) – jämförande statistik............................................................44
Specifika fobier – deskriptiv statistik ................................................................................................45
Specifika fobier – jämförande statistik..............................................................................................46
Diskussion.................................................................................................................. 46
Referenser ................................................................................................................. 53
Bilaga 1 - intervjuguide ............................................................................................ 56
Bilaga 2 - enkät ......................................................................................................... 57
2
Psykologiska behandlingsmetoder
inom primärvården
Magnus Ekerlid
Sammanfattning. Uppsatsens huvudsakliga frågeställningar var: 1) Vilka
behandlingsmetoder används av primärvårdspsykologer? och 2) Om och hur
anpassar primärvårdspsykologer behandlingsmetoden efter patientens
diagnos? Datainsamlingen utgjordes av fyra intervjuer och en enkät (n=56).
Enkäten analyserades deskriptivt och gruppjämförelser gjordes med ²-test.
Resultaten visade att primärvårdspsykologer i huvudsak använde sig av
eklektiska behandlingsmetoder. Även kognitiv beteendeterapi och kognitiv
terapi användes av relativt många, trots att en klar majoritet hade
psykodynamisk grundutbildning. En rad olika interventioner användes vid
olika diagnoser vilket vittnar om att primärvårdspsykologer förhåller sig
flexibelt till sitt arbetssätt.
I Sverige har folkhälsan förbättrats i flera avseenden under de senaste 20 åren. Detta
tar sig uttryck i bland annat ökad medellivslängd och ökad rörelseförmåga i högre
åldrar. Samtidigt som folkhälsan i stort förbättrats har det, åtminstone sedan mitten av
1990-talet, funnits tecken på att de psykiska besvären i befolkningen ökat. I
socialstyrelsens Folkhälsorapport 2005 (Socialstyrelsen, 2005a) konstateras att mellan
20 och 40 procent av befolkningen uppskattas lida av psykisk ohälsa. Psykisk ohälsa
innefattar i rapporten allt från allvarligare sjukdomstillstånd, som till exempel psykoser,
till lättare psykiska problem, som till exempel oro, ångest och sömnproblem. Av dessa
beräknas 10-15 procent ha allvarliga besvär som kan behöva psykiatrisk behandling.
Den andel av befolkningen som drabbas av de allvarligaste psykiska sjukdomarna har
inte nämnvärt ökat över tid. Däremot kan man sedan början av 1990-talet se en
omfattande ökning av den psykiska ohälsa som kommer till uttryck genom oro och
ångest av olika allvarlighetsgrad. Man kan se en allt mer omfattande sjukskrivningsoch sjukbidragsfrekvens, i huvudsak på grund av psykiatriska diagnoser, vilket går
tvärtemot vad som kan förväntas om man betraktar folkhälsan i stort. I rapporten Hälsa
på lika villkor – nationella mål för folkhälsan (SOU 2000:91) framgår att det finns
starka samband mellan psykisk ohälsa och ohälsosamma levnadsvanor som rökning,
alkohol- och narkotikamissbruk, att utsätta sig för sexuella risker, att äta mindre
hälsosam mat och att röra sig mindre fysiskt. Den nationella folkhälsokommittén gör
bedömningen att den psykiska ohälsan är av den storleksordningen att den är ett
allvarligt hot mot folkhälsan (SOU 2000:91). Samhällets kostnader för sjukvård,
sjukskrivningar, sjukersättning och produktionsbortfall på grund av psykisk ohälsa
beräknades 1997 uppgå till cirka 50 miljarder kronor (Socialstyrelsen, 2005b). I Västra
Götalandsregionen har den psykiska ohälsan tredubblats mellan åren 1997-2005.
Andelen sjukskrivna på grund av psykisk ohälsa i Göteborgs stad är idag 42 procent,
eller 10 000 personer, vilket motsvarar en kostnad på 150 miljoner kronor i månaden
(Järnefors, 2006).
3
Enligt den nationella folkhälsokommitténs delbetänkande Hälsa på lika villkor (SOU
1999:137) har patienter med psykisk ohälsa högre utnyttjande av sjukvård, socialtjänst
och sjukförsäkring än andra patientgrupper. Psykiska sjukdomar är mer
kostnadskrävande än någon annan sjukdomsgrupp och det finns ur såväl sociala,
humanistiska, medicinska som ekonomiska perspektiv starka argument för tidiga
insatser. Förstärkta hälsofrämjande och förebyggande insatser med inriktning på den
psykiska hälsan rymmer enligt rapporten en avsevärd samhällelig ekonomisk
besparingspotential. För att förbättra den psykiska hälsan föreslås i rapporten bland
annat en ökning av psykologisk och psykosocial kompetens inom primärvården. Detta
skulle innebära ökade möjligheter att identifiera och erbjuda tidiga insatser och
behandling för patienter med psykiska och psykosomatiska besvär (SOU 1999:137). En
studie bland allmänläkare i Skåne (Karlsson, 1994) visade att en majoritet av läkarna
(79 %) ansåg att läkarutbildningen inte gav tillfredsställande kunskaper och insikter om
psykologiska och psykosociala faktorer som påverkar hälsan. Flertalet studier har också
visat att psykoterapi är minst lika bra som farmaka vid behandling av måttlig psykisk
ohälsa (Lambert, 2004 i Levallius).
Primärvården har en nyckelroll när det gäller prevention, diagnostik och behandling
av vanliga sjukdomar och besvär (SBU, 2004). För många som befinner sig in någon
slags svårighet är vårdcentralen den första och självklara kontakten. Det kan vara vid
kroppsliga symtom och sjukdomar, psykiska symtom och sjukdomar, livskriser eller
andra problem (Marne, Persson, Selander & Weirén, 2004). Grunden för vad som är
primärvårdens uppdrag finns beskrivet i 5 § hälso- och sjukvårdslagen: ”Primärvården
skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder
eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk
behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver
sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens.” (SFS,
1982:763). Flera undersökningar, såväl nationella som internationella, visar att behovet
av psykologisk behandling inom primärvården är stort. Carlsson (2001) skriver att
siffror runt 30-40 procent återkommer i studier där man bedömer hur många av
primärvårdens patienter som kan tänkas ha behov av psykologisk hjälp. Det innebär
med andra ord att var tredje patient som söker hjälp på vårdcentral har problem som är
relaterade till psykisk ohälsa. Omkring tre miljoner svenskar besöker årligen läkare på
vårdcentral. Räknar man med att var tredje patient har problem som är relaterade till
psykisk ohälsa innebär det att en miljon patienter årligen är i behov av och bäst hjälpta
av psykologiska insatser.
Möjligheterna att få psykologisk behandling ser väldigt olika ut beroende på var i
landet man bor. Ulla Myhr (2005) gjorde i en specialistuppsats en kartläggning av det
totala antalet verksamma psykologer för vuxna på vårdcentraler i Sverige och fann 129
stycken (undantaget psykologer verksamma inom mödra- och barnhälsovården). Totalt
finns det omkring 1 100 vårdcentraler i Sverige. Av de 129 psykologerna återfanns 90
stycken i Västra Götalandsregionen, Skåne och Stockholm. Detta är förvisso landets tre
största landsting, men det visar att det på många geografiska områden råder en brist på
psykologer inom primärvården. Psykologförbundets ordförande Lars Ahlin (2005)
framhöll i en debattartikel att det på sikt bör finnas en psykolog per 5 000 invånare, till
skillnad från dagens situation då det finns en psykolog per 90 000 invånare.
4
Behovet av psykologisk behandling inom primärvården är stort. Samtidigt som
folkhälsan i stort förbättras drabbas fler människor än tidigare av psykisk ohälsa. Detta
väcker en rad intressanta frågor. Vilken hjälp och behandling finns att erbjuda dessa
människor? Hur ser den behandling primärvårdspsykologer ger för olika problem ut?
Carlsson (2001) skriver att primärvårdspsykologernas arbete karaktäriseras av ett
eklektiskt förhållningssätt där man väljer det tillvägagångssätt som man bedömer att
situationen kräver. Vad innebär det att arbeta eklektiskt? Vilka behandlingsmetoder
används? Hur avgör man vilken behandling som passar bäst? Hur arbetar man för att på
ett så bra sätt som möjligt bedöma och diagnostisera patienterna? Finns det vissa
problem/diagnoser som behandlas på i stort sett samma sätt på de flesta vårdcentraler
medan det är stor variation mellan andra problem/diagnoser? Detta är några av de frågor
som ligger till grund för denna uppsats.
Tidigare forskning
Psykologer inom primärvården – historik och utvärderingar
För psykologer är primärvården ett relativt nytt arbetsområde i Sverige. Sedan länge
finns det psykologer inom mödra- och barnhälsovården, men det är först på senare tid
det har blivit vanligare med psykologer knutna till vårdcentraler (Carlsson, 2001). I
USA, England och Holland har psykologer funnits på vårdcentraler betydligt längre än i
Sverige (Marne et al, 2004). Göteborgsområdet har varit ledande i landet när det gäller
primärvårdspsykologer. Av de cirka 130 primärvårdspsykologer som finns i landet finns
50 i Västra Götalandsregionen (Järnefors, 2006). Under mitten av 1990-talet startade
flera projekt där psykologer samarbetade med läkare kring patienter som uppfyllde vissa
kriterier. 1998 inrättades den första psykologtjänsten på vårdcentral i Göteborg och
hösten 2003 fanns det i Göteborg tolv psykologer på 15 av totalt 34 vårdcentraler
(Marne et al, 2004). De projekt som pågick under 90-talets senare del har utvärderats
och uppvisat mycket goda resultat och ersatts med permanenta tjänster. Professor
emeritus Sven Carlsson vid Psykologiska Institutionen vid Göteborgs universitet är den
som ansvarat för utvärderingen av projekten. I rapporten ”Psykologi i primärvården”
(Carlsson, 2001), som baseras på utvärdering av svenska primärvårdspsykologiska
projekt och internationell forskning, konstateras att majoriteten av patienterna upplevde
en påtaglig förbättring av korta psykologinsatser. Exempelvis upplevde drygt 80 procent
av patienterna i POPPIS-projekten (Psykologer och privatpraktiserande läkare i
samverkan) att de haft ganska stor hjälp (33 %) eller mycket stor hjälp (47,3 %) av
psykologsamtalen. Större delen av behandlingarna låg på 7-8 behandlingstillfällen eller
färre, något som flertalet av patienterna ansåg var tillräckligt. Vidare minskade behovet
av sjukskrivning och medicinering hos patienter som i stället för, eller i kombination
med, medicinsk behandling också gavs psykologisk hjälp. Utvärdering av ett projekt i
Mölndal (Carlsson, 2001) visade att även de inblandade läkarna var positiva till
samarbetet med psykolog. Samtliga läkare upplevde sina erfarenheter av samarbetet
som ganska eller mycket positiva, och alla utom en bedömde att patienterna haft ganska
eller mycket stor hjälp av psykologkontakten.
De goda resultaten har upprepats även i senare utvärderingar. Hälsopsykologerna i
Göteborg, som har ett samarbete mellan 23 privatpraktiserande allmänläkare och fyra
psykologer, har i sin utvärdering av verksamheten kunnat visa på lyckade
5
behandlingsresultat med korta behandlingstider (Järvå, 2005). Under verksamhetsåret
mars -04 till april -05 fick varje patient i medeltal sju behandlingstillfällen. En klar
majoritet, 77 procent, bedömde att antalet samtal var ”ganska lagom”. Innan och efter
avslutad behandling fick patienterna fylla i självskattningsformulären Stai
(Spielberger’s state-trate anxiety inventory) och Zung (Zung self-rating depression
scale). Maxpoängen för båda skalorna är 80 poäng, och en hög poäng innebär ett sämre
mående. Medelvärdet för patientgruppen var på Stai 54,6 innan behandling och 40,5
efter avslutad behandling, vilket är en stark och statistisk signifikant förbättring oavsett
kön, ålder och terapeut. För Zung var medelvärdet 48,2 innan behandling och 37,4 efter
avslutad behandling och även det är en stark och statistisk signifikant förbättring. En
övervägande majoritet (88 %) ansåg att de fått ganska eller mycket stor hjälp av
psykologsamtalen. Även de inblandade läkarna fick besvara en enkät. Där framkom att
72,2 procent ansåg att samarbetet med psykolog gjort det lättare att bedöma eventuellt
behov av sjukskrivning. Hälften av de tillfrågade, 50 procent, ansåg att
psykologkontakten förkortat sjukskrivningstiden, 42,9 procent ansåg att den gjort det i
vissa fall och 7,1 procent ansåg att den inte gjort det. Hela 94,7 procent ansåg att de
hade ”mycket goda erfarenheter” från samarbetet med psykolog (Järvå, 2005).
Levallius (2006) utvärderade i en psykologexamensuppsats ett projekt där
samtalsbehandlingar erbjöds på alla (fem) vårdcentraler i Haninge kommun. Tre
psykologer och tre socionomer (samtliga med steg 1-utbildning i psykoterapi) var de
som stod för behandlingen. Resultaten visade en signifikant minskning av
sjukskrivningsgrad samt signifikanta förbättringar i psykiskt mående mätt med
skattningsskalorna Bdi (Beck depression inventory) och Gaf (global assesment and
functioning).
Bower, Rowland, Mellor, Heywood, Godfrey & Hardy (2006) menar att det är osäkert
om det finns långsiktiga fördelar med counselling som komplement till vanlig vård.
Counselling är ett begrepp inom framför allt brittisk primärvård som ibland översätts
med psykologisk rådgivning. Kortfattat innebär counselling en avgränsad insats som
syftar till att hjälpa individen att själv klara ut en besvärlig situation. Bower et al.
utförde en meta-analys av sju olika randomiserade studier där counselling erbjudits till
patienter inom primärvården. Patienterna var visserligen mycket nöjda med samtalen
och effekten var på kort sikt signifikant positiv, men på lång sikt avklingande. Karlsson
(2006) utvärderade i en psykologexamensuppsats POPPIS-projektens långsiktiga effekt.
Utvärderingen byggde på en uppföljning sex månader efter avslutad behandling och
visade att effekten från behandlingen kvarstod.
Vad är primärvårdspsykologi?
Att jobba psykologiskt inom primärvården ger en möjlighet att möta frågor och
problem kring mental hälsa där den allra oftast presenteras. För att arbeta som
primärvårdspsykolog krävs tekniker, attityd och en kunskapsbas som kanske inte
vanligen ges vid traditionella psykologiska utbildningar. De psykologiska behoven hos
primärvårdspatienter kan sammanfattas i tre kategorier: a) psykopatologi, b) stressrelaterade symtom och problem relaterade till kroniska medicinska tillstånd eller
beteendeproblem, och c) människor i sårbara populationer (socialt isolerade, låg
6
ekonomisk standard) (Haas & deGruy, 2004). Primärvårdspsykologi karaktäriseras av
en integrerad biopsykosocial inriktning. Det krävs en medvetenhet om att resurserna är
begränsade och att patienterna måste behandlas effektivt. Behandlingarna är väldigt
korta och bygger på ett sökande efter och byggande på patientens fungerande sidor och
ett tillvaratagande på möjligheter till utbildande och förebyggande interventioner (Haas
& deGruy, 2004). Marne et al. (2004) menar att ett holistiskt synsätt där biologisk
medicin och de psykosociala vetenskaperna integreras är viktigt för att kunna erbjuda
adekvat hjälp. Primärvården behöver därför komplettera den biologiska och medicinska
modellen med kunskap om den roll som emotioner, kognitioner, förväntningar, rädslor
och stress spelar för hälsan.
Haley et al. (1998) menar att primärvården ställer krav som psykologer inte alltid
möter inom andra verksamheter. I en artikel formulerar Haley och hans kolleger
speciella omständigheter som primärvårdspsykologer måste hantera och tips på hur de
behöver arbeta för att tillgodose de krav som ställs. Nedan följer en sammanfattning av
de mest centrala tipsen.
• Vänta inte på att patienten ska komma till dig. I de allra flesta fall kommer
patienter till psykologer efter att först ha träffat en läkare. Ofta har psykologen
sin mottagning någon annanstans, vilket försvårar remitteringen. Genom att
finnas i samma byggnad ses psykologen som en mer naturlig del av
primärvården och stigmat att söka hjälp för psykologiska problem minskar.
Dessutom är det lättare för psykologen att bygga upp relationer och rutiner med
läkare, sjuksköterskor och andra som är inblandade i patientens vård.
• Psykoterapi är inte tillräckligt. Psykologer måste vara breda i sin verksamhet
och inte bara jobba med traditionell psykoterapeutisk behandling. Psykologer
inom primärvården bör bland annat kunna erbjuda individuell behandling,
gruppbehandling, psykoedukation i grupp och krisintervention. Behandlingen
ska kunna ske på psykologens mottagningsrum, i patientens hem eller vid
sjuksängen. Vidare bör psykologer spela en aktiv roll när det gäller information
och utbildning inom primärvården.
• Patienten vet inte varför de träffar dig om inte du berättar. Många patienter som
kommer till primärvårdspsykologer har i första hand sökt hjälp för fysiska
symtom. Även i fall när patienten är medveten om problem som ångest,
depression eller relationsbekymmer är det till läkaren de i första hand vänder sig.
Detta är något som läkare och psykologer måste samarbeta kring. Läkare och
psykolog måste undvika att patienten tolkar det som att problem inte är ”riktiga”
utan bara finns ”i huvudet”. Inte bara patienten behöver veta hur psykologen
arbetar, utan även den remitterande bör vara insatt och förklara för patienten
varför han eller hon är i behov av psykologkontakt.
• Skynda på. Det finns stora skillnader när det gäller läkare och psykologers sätt
att arbeta. Förhållandet till tid är en viktig skillnad. Medicinska mottagningar har
ofta ett högt tempo och resultat förväntas på kort tid. När en läkare ber om hjälp
från psykologen med en bedömning förväntar de sig på kort tid observerbara
fakta, raka besked och förslag på behandling. Många psykologer är ovana vid
detta sätt att arbeta. För att kunna förhålla sig till detta är det viktigt att en
problemfokuserad inställning till arbetet och en patients problematik. Att
fokusera och peka ut problemet eller symtomet är nödvändigt.
• Var förberedd på allt. Psykologer som är verksamma inom primärvården
behöver vara generalister i den mening att de måste vara förberedda på och
7
kunna hantera en mängd problemställningar. De problem patienter söker hjälp
för kan vara allt från personlighetsstörningar till mindre allvarliga psykiska
problem. Primärvårdspsykologer måste kunna bedöma problematiken och ta
ställning till vilken typ av behandling patienten behöver och vid behov remittera
vidare till specialistvård.
Searight, Price och Gafford (2004) menar att psykologer som börjar arbeta inom
primärvården kommer att bli frustrerade om de försöker övertyga sina medicinska
kolleger om betydelsen av ett psykologiskt synsätt. En djuplodande beskrivning av en
patients inre psykodynamik, diskussion om etiologiska teorier och begränsningar inom
existerande forskning bemöts troligen av läkaren med: ”okej, det låter intressant men
patienten jag frågade om är här nu och medan vi har stått här har det kommit två
patienter till”. Psykologer måste anpassa behandling och professionell kommunikation
till de krav primärvården ställer. Tre grundläggande premisser karaktäriserar arbetet
inom primärvården: bred kunskapsbas, effektivitet och pragmatism.
Primärvårdspsykologer möter patienter i alla åldrar och med olika problembilder.
Detta innebär att man snarare än djup kunskap inom speciella områden bör ha en bred
kunskapsbas som täcker de problem man kan komma att möta. Searight et al. menar att
en bra utgångspunkt är att man kan behandla 80-85 procent av de problem man möter
på ett effektivt sätt, för att remittera återstående 15-20 procent till specialister.
Primärvårdspsykologer måste omvärdera mycket av det som traditionellt lärs ut vid
psykologutbildningar. Teorier och diskussioner står ofta i centrum och psykologens
förmåga att undersöka, förstå och beskriva det mänskliga psyket lyfts fram under
utbildningstiden. Detta är dock inte så användbart i primärvårdssammanhang där
praktisk information med omedelbar klinisk relevans efterfrågas (Searight et al, 2004).
Vilka behöver hjälp av primärvårdspsykologen?
Att bedöma behovet av psykologisk hjälp i primärvården är ingen lätt uppgift. Det är
svårt att klassificera ohälsa som antingen somatisk eller psykisk. När det gäller hur stor
andel av primärvårdspatienter som kan tänkas ha behov av psykologisk hjälp
återkommer siffror runt 30-40 procent i olika studier (Carlsson, 2001). White (2000)
skriver att 25-35 procent av alla läkarbesök gäller psykiska problem. Över en period på
20 år beräknas 75 procent av alla kvinnor och 50 procent av alla män ha sökt läkare för
psykiska problem. Allmänläkaren är den som behandlar i princip alla dessa patienter.
Flera undersökningar visar att cirka 80 procent av patienterna med ångest och
depression presenterar sina besvär som rent kroppsliga (SBU, 2005). Karlsson (2004)
skriver att var tionde primärvårdspatient har psykiska besvär som uppfyller kriterierna
för en eller flera psykiatriska diagnoser, men endast en mindre andel patienter remitteras
till psykiatrin. Detta innebär att nästan all psykisk ohälsa behandlas i och av
primärvården. Patienter i primärvården har i jämförelse med patienter inom den
psykiatriska vården vissa specifika särdrag. De söker hjälp tidigare i sjukdomsförloppet,
har ofta lindrigare besvär, är äldre och har flera samtidiga kroppsliga symtom och
sjukdomar (SBU, 2005).
Myhr (2005) skriver i sin specialistuppsats att depression/ångest/kris samt
stressrelaterad depression/ångest är de vanligaste diagnosgrupperna. Stressrelaterad
8
problematik, kriser samt spännings- och smärttillstånd är andra ofta förekommande
problem. Levallius (2006) skriver att depression, ångest och stress/utmattning är de
vanligaste diagnosgrupperna. Även Larssen och Pettersson (2002) menar i sin
intervjubaserade undersökning att ångesttillstånd och depression är de vanligaste
diagnosgrupperna primärvårdspsykologer möter. Olika former av kriser,
relationsproblem, värkproblematik och utbrändhet beskrivs som andra frekventa
problem som presenteras. Vidare menar de att det finns dels tillstånd i gråzonen och
dels tillstånd som inte lämpar sig för den korttidsterapi som ges inom primärvården.
Djupare depressioner, ätstörningar, missbruksproblematik och OCD-problematik hör till
tillstånd som vissa menar att det går att arbeta med medan andra menar att det är
patientgrupper som bör remitteras till psykiatrin. De tillstånd som inte anses lämpliga
för den vård som kan ges inom primärvården är mer allvarliga psykiska problem som
psykoser, allvarliga mano-depressiva tillstånd eller andra personlighetsstörningar
(Larssen och Pettersson, 2002).
Även i internationella sammanhang är det ovan nämnda diagnosgrupper som
förekommer mest inom primärvården. White (2000) skriver att i Storbritannien
rapporterar primärvårdspsykologer konsekvent att ångestproblematik är den främsta
orsaken till att patienter blir remitterade till psykologsamtal. Även depression och
depression och ångest i kombination är vanligt förekommande. Liknande rapporter finns
i amerikanska studier.
Bridges et al. (1991, i Karlsson, 2006) visade i en studie att i de fall då man inom
primärvårdsteamet hade någon som specifikt behandlade psykiska åkommor
accepterade 91 procent av patienterna att bli remitterade till densamma om han eller hon
befann sig på själva vårdcentralen, gentemot 50 procent som accepterade att bli
remitterade till någon extern instans. Barlow (2004) framhåller att det finns en mängd
studier som visat att när patienter själva har möjlighet att välja föredrar de flesta
psykologisk behandling före farmakologisk behandling.
Haas och deGruy (2004) har gjort en sammanfattning av det som de menar
kännetecknar primärvårdspatienter och deras problem. Sammanfattningen består av
följande sex punkter:
1. Många har både medicinska och psykologiska besvär. Detta medför att
primärvårdspsykologer måste ha viss insyn i och förståelse för patientens
medicinska tillstånd. Medicinska komplikationer kan ta sig uttryck som
psykiska symtom och psykiska symtom kan somatiseras, något som
primärvårdspsykologer alltid bör tänka på.
2. Patienternas psykiska problem är ofta ospecifika och dubbeldiagnoser är
vanligt förekommande. Depression och ångestproblem är ofta samtidigt
förekommande, precis som ångest och panikångest, samt depression och
panikångest.
3. Patienterna anser sig inte alltid ha psykiska problem. Många kommer till
psykologen då doktorn hänvisat dem vidare. Själva har de sökt läkarvård för
sina problem. Detta medför att många inte förstår eller accepterar den
behandling som psykologer bedriver.
4. Patienterna
kanske
inte
söker
eller
behöver
psykoterapi.
Primärvårdspsykologer måste tänka bortom traditionellt individualterapeutiska
interventioner i sökandet efter effektiva behandlingsmetoder. Psykoedukation
och material till själv-hjälp, som böcker eller videos, bör kunna erbjudas.
9
5.
6.
En effektiv primärvårdspsykolog bör kunna förklara hur behandlingen går till
och vad den är till för utan att ge patienten orealistiska förhoppningar. Allra
helst bör primärvårdspsykologer fokusera på interventioner som ger omedelbar
effekt, vilket stärker patientens vilja till behandling och förändring.
Patienter söker och behandlas tillfälligt. Det är vanligt att psykologer inom
primärvården möter en patient ett fåtal gånger, behandlar och löser ett problem
för att sedan träffa samma patient ett eller ett par år senare. Detta skiljer sig åt
från synen att man kan/bör behandla allting i en terapi. Primärvårdspsykologer
måste finna sig i att göra tillfälliga insatser som ibland är tillräckliga men
ibland kräver ytterligare behandling i framtiden.
Vad är primärvårdspsykologens jobb?
Primärvårdspsykologer arbetar i huvudsak med behandling. Carlsson (2001) tar i sin
rapport hjälp av det internationella begreppet counselling psychology för att beskriva
primärvårdspsykologers arbetssätt. Counselling skiljer sig från traditionell psykoterapi
på det sättet att det är en avgränsad insats som syftar till att hjälpa individen att själv
klara ut en besvärlig situation. Individens resurser är centrala i behandlingen och ofta
handlar det om en form av hjälp till självhjälp. Det arbete primärvårdspsykologer gör är
ofta preventivt i den mening att allvarliga försämringar förebyggs. Carlsson påpekar
dock att gränserna mellan counselling och psykoterapi är flytande, och att det många
gånger är svårt att säga när det ena övergår i det andra. En av slutsatserna i rapporten är
att det är ett misstag att betrakta primärvårdspsykologen som enbart psykoterapeut.
Svenska och internationella erfarenheter visar att de insatser som
primärvårdspsykologer gör spänner över ett brett fält, och att definiera arbetet som
psykoterapi vore att begränsa psykologens potentiella möjligheter.
Primärvården Göteborg publicerade 2004 rapporten Psykolog på vårdcentral –
verksamhet och visioner (Marne et al, 2004). Författarna är verksamma
primärvårdspsykologer med lång erfarenhet av yrket. I rapporten delas psykologens
arbetsuppgifter på vårdcentral grovt in i tre delar – direkt patientarbete, indirekt
patientarbete och utvecklingsarbete. Till det direkta patientarbetet hör bedömning, olika
former av behandling, preventivt arbete och rådgivning. Till det indirekta patientarbetet
hör handledning av andra yrkesgrupper, internt samarbete kring patientfall, externt
samarbete med vårdgrannar och myndigheter och kunskapsförmedling av psykologisk
kunskap. Till utvecklingsarbetet hör bland annat metodutveckling, forskning,
organisationsutveckling och medverkan vid rekrytering och nyanställning. Författarna
menar att snabba psykologiska interventioner minskar utnyttjandet av andra
vårdinsatser. Därmed minskar belastningen på den övriga sjukvården och bruket av
psykofarmaka minskar. Tvärprofessionell samverkan beskrivs som en viktig faktor i
arbetet med patienter. Ett nära samarbete med läkare leder till fler remitteringar och
bättre vård. Att läkare och psykolog finns på samma plats innebär också att besök hos
psykologen avdramatiseras, och att psykologen ses som en naturlig del av primärvården.
Den psykologiska behandling som ges är i form av korttidsterapi. Målet är att
patienten ska nå en ökad förståelse av sig själv, ökad kompetens att förstå omgivningen
samt ökad förmåga att hantera sin livssituation. De metoder som används kan vara
konsultation i form av klargörande och vägledande samtal, kristerapi för att hjälpa den
10
som befinner sig i kris att bearbeta den uppkomna situationen och få förståelse för
psykologiska processer, korttidsterapi i form av fokuserat arbete med en begränsad
problematik eller stödjande insatser (Marne et al, 2004). Myhr (2005) fann i sin
undersökning att primärvårdspsykologers arbete huvudsakligen bestod av bedömning
och korttidsbehandling.
Diagnostisering
Om uppskattningsvis var tredje patient som uppsöker primärvården har någon form av
psykisk problematik ställs stora krav på den som först möter patienten. Många av dem
som söker hjälp presenterar en somatisk problematik som inte kan ges någon medicinsk
förklaring. I Karlssons undersökning (1994) bedömde allmänläkarna att 27 procent av
de manliga och 37 procent av de kvinnliga patienterna som besökte primärvården under
ett år hade problem som helt eller delvis hade psykosociala orsaker, siffror som
stämmer väl överens med internationella iakttagelser. Det finns en stor mängd litteratur
som visar att läkare inom primärvården i regel misslyckas med att identifiera och
diagnostisera psykiska problem som depression och ångest (Haley et al. 1998).
Depressioner i primärvården tar sig ofta uttryck i sömnbesvär, oro och trötthet snarare
än nedstämdhet, vilket kan göra tillstånden svåra att identifiera (SBU, 2004). Enligt en
artikel i Primärvårdens Nyheter (Andréewitch, 2005) strävar man på Karolinska
Institutet efter att skapa ett utredningspaket som ska hjälpa läkare i diagnostiseringen av
depression och ångest. En vanlig uppskattning är att 5 till 10 procent av de patienter
som söker allmänläkare är deprimerade (SBU, 2004). Levallius (2006) undersökning
visade att de vanligaste diagnosgrupperna enligt läkare var depression (26 %),
generaliserad ångest (14 %) och panikångest (13 %). När terapeuter bedömde samma
patientgrupp var de vanligaste diagnoserna depression (26 %), stress/utmattning (15 %)
och generaliserad ångest (13 %). För cirka en tredjedel av patienterna gjorde läkare och
terapeuter olika bedömningar.
White (2000) menar att hälften av alla patienter med någon form av psykisk ohälsa
inom primärvården i USA inte blir korrekt diagnostiserade. Kush (2001) skriver att det
endast är 50 procent av kliniskt deprimerade patienter som faktiskt söker hjälp, och av
dessa är det endast 50 procent som får en korrekt diagnos och bedömning. Kush (2001)
redovisar också en undersökning som visade att 21 procent av en stor
undersökningsgrupp uppfyllde kraven för klinisk depression med hjälp av Zungs
självskattningsskala, medan endast 1,2 procent av samma grupp uppgav depression som
orsak till att de sökt hjälp. Användningen av empiriska mätinstrument ökar graden av
korrekt diagnostisering av psykiska sjukdomar (Kush, 2001). Även svenska studier
visar liknande resultat. Endast var fjärde patient i primärvården som har depression
identifieras. Detta är oroande eftersom människor med svår depression uppvisar en
överdödlighet i såväl somatiska sjukdomar som självmord. Tidig identifikation och
tidigt insatt behandling kan minska såväl sjukdomstidens längd som risken för återfall
(SOU 1999:137). I rapporten Behandling av depressionssjukdomar (SBU, 2004)
framgår att ett stort antal studier från flera länder entydigt visar att en ökad
diagnostisering av depression inte automatiskt leder till bättre behandling eller
behandlingsresultat. Samtidigt visar studier att patientenkäter med endast en eller två
frågor om depression kan identifiera deprimerade patienter med i stort sett samma
säkerhet som mer omfattande frågebatterier. För att förbättra den diagnostiska
11
säkerheten borde diagnostiska hjälpmedel, utarbetade och utprovade i primärvård,
användas i större utsträckning. Detta skulle både utgöra ett stöd för den som
diagnostiserar och ett utvärderingsinstrument för patienten och behandlaren (SBU,
2005).
Linton (2004) framhåller att arbetet med och behovet av bedömning och
diagnostisering är annorlunda inom primärvården jämfört med många andra områden
där psykologer arbetar. Att diagnostisera patienten med hjälp av DSM är inte alltid
önskvärt eller nödvändigt. Istället bör fokus ligga på en bedömning som ger praktiska
implikationer i behandlingsarbetet. Linton (2004) menar att testning bara bör användas
för de problem där det existerar en fungerande behandling. Testning av patienter kan
även ge fördelar som inte är direkt kopplade till behandlingsarbetet. Det ökar chansen
att tidigare identifiera psykiska sjukdomar vilket leder till en mer effektiv behandling.
Dessutom är patienter med oupptäckta psykiska problem en av de mest
medicinkonsumerande grupperna och en korrekt bedömning av denna patientgrupp
skulle spara pengar och förbättra vården. En intressant och viktig aspekt är att patienter
ofta finner det mindre hotande att fylla i olika former av skattningsskalor eller tester än
att ansikte mot ansikte diskutera sina symtom och problem. För de stora
diagnosgrupperna depression, ångest och missbruk menar Linton (2004) att man som
primärvårdspsykolog bör ha en skattningsskala som hjälpinstrument i bedömningen av
varje område.
Farley (2000) framhåller att frågan man bör ställa sig inte är hur många som uppfyller
någon specifik DSM-diagnos, utan snarare hur vanligt det är att psykosociala problem
påverkar ens vardagliga fungerande. Det essentiella inom primärvården är huruvida
psykosociala problem påverkar ens liv i negativ mening eller inte, och inte om man
uppfyller vissa kriterier eller inte. Farley argumenterar därför för ett nytt klassifikationsschema som fäster vikt vid symtom och funktionsgrad snarare än diagnoser. Även
Karlsson (1994) menar att den problematik som primärvårdspatienter uppvisar saknar
en given plats i det medicinska klassifikationssystemet. Traditionella diagnostiska
kriterier utgår ifrån allvarligare psykiatriska störningar, och inte från den typ av
problematik som är vanlig inom primärvården.
Behandlingsmetoder inom primärvården – vad fungerar?
I den internationella litteraturen råder stor samstämmighet om att
primärvårdspsykologer förhåller sig flexibelt i sitt metodval och att de kombinerar
tekniker och byter teknik när behovet så påkallar och att de sällan fixerar antalet
behandlingstillfällen i förväg. De metoder man använder är mångskiftande och spänner
från pedagogik till korttidsterapi, från individuell kontakt till grupper (Carlsson, 2001).
En kvalitativ undersökning (Larssen & Pettersson, 2002) visade att
primärvårdspsykologer arbetar eklektiskt med olika tonvikt på dynamisk respektive
kognitiv inriktning. Myhrs (2005) uppsats visade att primärvårdspsykologer framför allt
jobbar med eklektiska behandlingsmetoder. Terapeuterna i Levallius (2006)
undersökning erbjöd i huvudsak KBT-behandling. White (2000) menar att även om
merparten av kliniskt verksamma psykologer beskriver sitt arbetssätt som eklektiskt, så
är KBT-metoder det som troligen används mest. För att på ett så bra sätt som möjligt
12
kunna tillgodose de krav som primärvården ställer måste psykologer hitta en lämplig
kompromiss mellan antalet patienter och behandlingens kvalitet.
Johnston (i White, 2000) påpekar att psykologiskt arbete inom primärvården, till
skillnad från psykologiskt arbete i ett senare läge inom sjukvården, skulle ge: 1) bättre
kontinuitet i vården, 2) förbättra kommunikationen mellan psykologer och andra
yrkesgrupper, 3) minska stigmat för patienter, 4) förhindra utveckling av allvarligare
tillstånd genom ett tidigt ingripande och 5) utveckla nya terapeutiska tekniker avsedda
för just primärvårdens patienter. White menar att vi idag i stort har uppfyllt de tre första
målen, men att de två sista och viktigaste ännu inte har uppfyllts. I enighet med många
andra anser White att det fortfarande läggs alltför stor vikt vid traditionell individuell
behandling. Alternativa strategier som gruppbehandling, själv-hjälp och preventivt
arbete används alltför sällan. För att alla patienter mer effektivt ska kunna få hjälp måste
nya arbetssätt utvecklas och prövas. White föreslår bland annat en ökad användning av
dator-, internet- och videobaserade behandlingar och ”walk-in/advice clinics” som
erbjuder snabb tillgång till psykolog för en-sessions behandlingar. En session kan då
innehålla rådgivning och tips om självhjälps-material. Vidare föreslås ångest- och
depressionsgrupper som en viktig del av utbudet (White, 2000).
Det finns flera svårigheter när det gäller forskning kring verksamma psykologiska
behandlingsformer inom primärvården. Randomiserade kontrollerade studier (RCT)
som påvisar en viss metods effektivitet är ofta det som räknas som god forskning och
det som utgör basen för evidensbaserade behandlingar (Hemmings, 2000). Inom
engelskspråkig litteratur används begreppen efficacy och effectiveness för att beskriva
olika aspekter av en viss behandlings framgång. Forskning om en metods efficacy
bedrivs under strikt kontrollerade former. De interventioner som används följer ofta en
manual och de klienter som deltar i studien har en väl definierad diagnos. Miljön som
behandlingen äger rum i och behandlingens längd kontrolleras noggrant. Deltagarna
fördelas slumpmässigt i olika behandlingsgrupper för att jämförelser ska kunna göras.
När en behandling visar sig fungera bra finns evidens för behandlingens efficacy. Det
som då återstår är att visa att den goda behandlingseffekten med en viss teknik är
användbar i en mer verklighetsbaserad miljö. Detta är forskning om behandlingens
effectiveness (Hemmings, 2000). Seligman (1995, i Hemmings, 2000) påpekar att det
uppstår problem när man undersöker en behandlingsmetods effektivitet i klinisk miljö:
1. Längden på terapin är inte alltid förutbestämd.
2. Terapi tenderar att vara självkorrigerande på det sättet att metoder som inte
ger resultat ersätts av andra.
3. Patienter väljer ofta aktivt terapeut och terapimodell.
4. Patienter har ofta fler än ett problem.
5. Fokus i behandlingen är ofta på en mer generell nivå än specifika symtom.
Seligman (1995, i Hemmings, 2000) konstaterar att efficacy-forskning är fel metod för
att empiriskt validera en psykoterapimetod. Carlsson (2001) menar också att det finns
flera problem med denna typ av studier. White (2000) menar att de tekniker som är
utvecklade och prövade i forskningssammanhang alltför ofta är testade på i det närmaste
handplockade patienter. Studierna är dessutom genomförda i strikt kontrollerade miljöer
vilket gör att det är svårt att applicera dessa tekniker i en mer realistisk
primärvårdsmiljö. Hemmings (2000) har i en litteraturöversikt gått igenom en mängd
13
olika studier. Undersökningen innefattar både forskning som är utförd i väl
kontrollerade studier och forskning som är utförd under mer realistiska, vardagsnära
omständigheter. Litteraturöversikten ger starkt stöd för att counselling ger goda resultat
på flera olika sätt i primärvårdssammanhang. Chambless och Ollendick (2001) gick
igenom ett stort antal psykoterapistudier för att visa vilka terapier som är
evidensbaserade (empirically supported psychological interventions). De bemöter
argumentet om att efficacy-studier inte går att överföra till kliniska sammanhang med
att det finns studier som visar att evidensbaserade behandlingar visst uppvisar
effectiveness även i kliniska sammanhang, med vissa förbehåll. I de studier som har
påvisat en viss behandlings effectiveness har patienterna inte förbättrats i lika hög grad
som i efficacy-studierna. I vissa studier har patienterna fått en något längre behandling
än vad som varit fallet i efficacy-studierna och det finns överlag få studier som
undersöker behandlingars effectiveness (Chambless & Ollendick, 2001). Lipsey och
Wilson (1993) fann i en meta-analys att behandlingar som gett goda resultat i
strukturerade forskningsmiljöer även gav goda resultat i mer kliniskt komplexa miljöer.
Barlow, Levitt och Bufka (1999, i Beutler, 2004) konstaterade i en artikel att: ”efficacy
studies may be generalizable not only to individuals who do not meet inclusion criteria,
but also to typical populations” (s. 152). Även Lundh (2006b) menar att det vanligaste
utfallet av effectiveness-studier är att de bekräftar resultaten av den experimentella
efficacy-forskningen.
Diskussionen om vad det är som är verksamt inom psykologiska behandlingar
fördjupar denna fråga ytterligare. Psykoterapiforskning är i sig ett stort och omfattande
ämne, och i detta resonemang tas endast en liten del av ämnet upp. Olika
psykoterapiteorier har olika uppfattningar om vad det är som är verksamt.
Psykoterapiforskningen handlar ofta om specifika faktorer och icke-specifika faktorer
(Lundh, 2006a). Till specifika faktorer hör processer eller tekniker som uppfattas som
specifikt verksamma faktorer inom en speciell teoribildning. De icke-specifika
faktorerna är de faktorer som är mer eller mindre gemensamma för all fungerande
psykoterapi. Wampolds (2001, i Sandell 2003) meta-analys av olika studier har fått
mycket uppmärksamhet. Wampold fann inga effektskillnader mellan olika
psykoterapiformer och han slutsats är att det är de gemensamma faktorerna (den
kontextuella modellen) och terapeuten som avgör terapins utgång och att teknikfaktorer
är obetydliga. Det är med andra ord inte terapins specifika innehåll, utan snarare terapin
i sig som är verkningsfull. Sandell (2003) uppmanar med anledning av detta svenska
psykologer att inse ”betydelsen av sina egna förutsättningar och sin egen roll i
relationen till patienten istället för att luta sig mot ogrundade anspråk på den egna
terapiformens unika inneboende effektivitet” (s. 7). Lambert och Ogles (2004)
konstaterar att resultatet att det inte skulle vara några skillnader i effektivitet mellan
olika terapiformer kan förklaras på tre olika sätt: 1) Olika terapier kan uppnå samma
mål, men genom olika processer, 2) det finns skillnader i effektivitet, men det
hittillsvarande forskningsmetoderna har inte förmått upptäcka dessa, samt 3) olika
terapier uppnår sitt resultat genom gemensamma inslag. Enligt författarna är det ännu
för tidigt att avgöra vilken hypotes som är riktig.
Forskningen som Wampold och andra redovisat bekräftar det som inom
psykoterapiforskningen kommit att kallas ”the dodo-bird verdict”. Citatet är hämtat från
Alice i Underlandet: ”everybody has won, so all shall have prizes”, och slutsatsen är att
alla psykoterapiformer i stort sett är lika bra. Frågan kompliceras av att det är långt ifrån
14
alla som håller med om sanningen i ”the dodo-bird verdict”. Kritikerna till ”the dodobird verdict” har i regel starka invändningar mot de data-analyser som ligger till grund
för forskningen. Chambless (2002) håller med om denna kritik och menar dessutom att
forskningen: a) exkluderar vissa patienter (som barn och ungdomar), b) gör felaktiga
generaliseringar, och c) gör den felaktiga tolkningen att den genomsnittliga skillnaden
för alla typer av behandling för alla typer av problem kan antas representera skillnaden
mellan två typer av behandlingsformer vid ett givet problem. Lundh (2006b) påpekar att
ett problem med Wampolds meta-analys är att 79 av 114 behandlingsstudier jämför
olika varianter av kognitiv och beteendeinriktad terapi. Bara fyra studier innehåller
jämförelser med psykodynamisk terapi vilket speglar att forskningen är väldigt ojämnt
fördelad. Ytterligare ett mått på det är att i nuläget uppskattas cirka 90 procent av det
totala antalet randomiserade behandlingsstudier som någonsin publicerats röra olika
former av KBT (Öst, 2006). Beutler (2004) ifrågasätter den definitiva uppdelning som
ofta sker när forskare och kliniker tar ställning antingen för eller emot evidensbaserade
behandlingar. På samma vis argumenterar han emot uppdelningen mellan relation och
teknik och frågar sig varför det inte går att konstatera att både teknik och relation har
betydelse. Beutler (2004) refererar till studier som visat att relation och interventioner,
oberoende av varandra, står för mindre än 10 procent vardera av variansen i utfall.
Larsson (2005) menar att man bör vara försiktig med att tro att psykoterapeutiska
metoder inte kan förbättras, en uppfattning som ligger i förlängningen av idén att det
bara är gemensamma faktorer och inga specifika inslag som är effektiva. Gerhard
Andersson (2005) menar att vi helt enkelt vet mycket lite om exakt vad det är som gör
att våra patienter blir bättre, med undantaget att det tycks vara bättre att få terapi än att
inte få det. Vidare menar Andersson att relationen, som framhålls som en viktig faktor
bland de gemensamma faktorerna, i själva verket förklarar en mycket liten del av
variansen i utfall.
Barlow (2004) menar att psykologi de senaste åren intagit en mer självklar plats inom
sjukvården, och att utvecklingen av evidensbaserade behandlingar är en av orsakerna till
detta. Som orsaker till att psykologer tidigare inte inkluderats i sjukvården nämner
Barlow det stigma som funnits gentemot psykisk sjukdom eller psykologiska aspekter
av sjukdom, det starka stödet för farmakologisk behandling och ett ifrågasättande av
psykologiska interventioners effektivitet. När psykologiska behandlingar nu utvärderas i
kontexten av specifika sjukdomar står det klart att det finns psykologiska interventioner
som är lika, om inte mer, effektiva än farmakologisk behandling eller alternativa
psykoterapeutiska processer. De psykologiska behandlingar som påvisat god effektivitet
skiljer sig åt ifrån varandra eftersom de är specifikt utformade för olika problem.
Barlow hänvisar till en rad undersökningar som konsekvent visar att när väl utformade
psykologiska behandlingar utförs vid specifika psykiska sjukdomar har behandlingarna
evidens. Vidare argumenterar Barlow för att de behandlingar som har påvisad evidens
ska benämnas psykologiska behandlingar (psychological treatments) för att skiljas ut
från det mer allmänna begreppet psykoterapi.
Mauksch (2000) argumenterar för att större hänsyn till patientens preferens vad det
gäller behandling ska tas för att uppnå en effektiv vård. Han hänvisar till
undersökningar som visat att patienter i regel är mer positivt inställda till psykologisk
behandling i form av counselling än medicinering. Andra studier har visat att när
15
patienter känner sig delaktiga och involverade i behandlingens utformning blir
resultaten också bättre.
Statens beredning för medicinsk utvärdering har sammanställt rapporter som bygger
på systematiska och kritiska genomgångar av den vetenskapliga litteraturen inom olika
områden. I rapporten om depressionssjukdomar (SBU, 2004) finns det ett starkt
vetenskapligt underlag för att tillfrisknande från en depression, vilket inte bara innebär
frihet från depressionssymtom utan också återvunnen arbetsförmåga och social
funktion, kan uppnås för det stora flertalet patienter om tillgängliga
behandlingsmöjligheter utnyttjas konsekvent. Utländska primärvårdsstudier har visat att
när organisationen innehållit patientundervisning, telefonstöd till patienter, elektroniska
påminnelser om behandlingsprinciper samt god tillgång till psykiatriker och psykologer
med utbildning i korttidsterapier har bättre behandlingsresultat uppnåtts än vid
rutinvård. De psykoterapeutiska behandlingsformer som visats ha effekt mot depressiva
tillstånd innefattar i regel 15-20 behandlingstimmar och kan ske individuellt, i par eller
grupper. De psykoterapiformer som har mest omfattande stöd i kliniska studier är
beteendeterapi, kognitiv terapi och olika kombinationer av dessa två. När
relationsproblem varit en central del har interpersonell psykoterapi och parterapi
dokumenterad effekt. Ett antal studier av korttidsterapier baserade på psykodynamisk
teori har också visat effekt. Det behandlingarna har gemensamt är att det handlar om
beteendeproblem, tankesätt och relationer som sammanhänger med depressionen. Ett
viktigt steg mot en framgångsrik behandling är att patienterna återupptar sådana
aktiviteter som var lustfyllda före depressionen. När behandling med läkemedel och
psykoterapi (kognitiv terapi, kognitiv beteendeterapi och interpersonell terapi) har
jämförts vid fall av lindrig och måttlig depression har flera studier visat fördel för
psykoterapi. Läkemedelsbehandling ger ofta en snabbare insättande effekt, men vid
studiernas slut är behandlingseffekten likartad. Framgångsrik kognitiv terapi har visat
sig ha en förlängd skyddande effekt i jämförelse med läkemedelsbehandling, det vill
säga antalet nya depressionsepisoder efter avslutad behandling är färre. En gles fortsatt
psykoterapeutisk kontakt har också visat sig minska eller fördröja återinsjuknanden,
särskilt om akutbehandlingen med läkemedel eller psykoterapi inte resulterat i full
symtomfrihet. De försök som gjorts att undersöka om svårare depressioner är mindre
lämpliga för psykoterapi än lindrigare former har inte gett några klara svar.
När det gäller behandling av depressioner i primärvårdsmiljö finns det få studier som
har gjorts med de för primärvården typiska patienter som förutom depression också har
flera kroniska sjukdomar och mediciner för dessa (SBU, 2004). Utvärdering av studier
av psykologisk behandling i primärvårdsmiljö är i många fall problematisk. Ofta
innebär psykologisk behandling fortlöpande tillgång till allmänläkare (rutinvård), vilket
gör det svårt att avgöra om den psykologiska behandlingen bör betraktas som en separat
intervention eller en tilläggsbehandling. Generellt är innebörden och standardiseringen
av interventioner som jämförts oklarare i primärvårdsstudier i jämförelse med andra
kliniska studier. Dessa studier anses ge större verklighetsrepresentativitet, men lägre
precision och differentiering i frågor och svar (SBU, 2004). Det finns dessutom stora
skillnader mellan olika länder när det gäller primärvårdens utformning. Kompetens,
tillgänglighet, organisation, arbetssätt och förankring och förtroende hos befolkning är
viktiga faktorer som skiljer sig åt vilket gör det svårt att utan vidare generalisera
forskningsresultat från ett land till ett annat (SBU, 2004).
16
I SBU-rapporten om ångestsyndrom (SBU, 2005) sammanfattas att det för samtliga
ångestsyndrom finns behandlingsmetoder med dokumenterad effekt. När det gäller
psykologiska behandlingsmetoder har terapier baserade på psykodynamiska teorier
studerats i mycket liten omfattning. De beteendeterapeutiska metoder som används i
studier är framför allt exponering och avslappning.
Vid tillstånd av agorafobi har KBT med exponering dokumenterad effekt. Det finns
begränsat vetenskapligt stöd för att behandlingen ger en mer långvarig symtomfrihet.
Däremot är det inte visat att KBT ger effekt vid svår agorafobi.
Vid specifika fobier är den enda behandling som har säkerställd effekt beteendeterapi
med exponering. Vid social fobi finns det starkt stöd för att kognitiv beteendeterapi,
speciellt i grupp, lindrar symtomen. Kombinationer av antidepressiva läkemedel och
psykologiska terapier har inte gett bättre resultat än behandling med vardera terapin för
sig.
Vid tvångssyndrom är beteendeterapi med responsprevention den bäst dokumenterade
behandlingen, framför allt för tvångshandlingar. Effekten kvarstår vid uppföljningstider
upp till två år, men för detta finns endast måttligt vetenskapligt stöd.
När det gäller posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) talar enstaka studier för att
kortvariga kognitiva terapier som ges redan när de första tecknen på posttraumatisk
stress inträder kan förhindra att ett kroniskt tillstånd utvecklas. Däremot saknas stöd för
att psykologisk debriefing kan förebygga ett kroniskt stressyndrom. Olika former av
upprepad exponering för sådant som påminner om den traumatiska händelsen har visat
sig lindra symtomen. Även EMDR (eye movement desensitization and reprocessing)
har effekt vid PTSD, men ögonrörelserna saknar specifik terapeutisk betydelse.
Vid generaliserat ångestsyndrom har kognitiv beteendeterapi säkerställd effekt.
Det bör tilläggas att de studier som ligger till grund för SBU:s slutsatser om
ångestsyndrom inte är utförda i primärvårdsmiljö. Det finns få randomiserade studier
om psykologisk behandling i primärvård. Det är inte heller särskilt många av dagens
läkemedel mot ångest som är utvärderade i primärvård. Det finns därför ett stort behov
av metodologiskt acceptabla studier som kartlägger basala förhållanden i primärvården
(SBU, 2005).
Vid smärttillstånd leder KBT till bättre social och fysisk funktion samt cirka 25
procent bättre förmåga att bemästra smärtan jämfört med andra beteendeterapier,
läkemedel, fysioterapi respektive ingen behandling alls. Breda och samordnade insatser,
så kallad multimodal rehabilitering (kombination av psykologiska insatser och fysisk
aktivitet/träning eller sjukgymnastik) leder långsiktigt till att smärtan minskar, att fler
människor återgår till arbete och att sjukskrivningstiderna blir kortare, jämfört med
passiv kontroll och/eller enskilda, mindre omfattande insatser (SBU, 2006).
Syfte
Syftet med denna uppsats är att undersöka hur primärvårdspsykologer arbetar och att
undersöka hur de psykologiska behandlingar som ges inom primärvården ser ut.
Följande frågeställningar utgör arbetets utgångspunkt:
• Vilka behandlingsmetoder används av primärvårdspsykologer?
• Om och hur anpassar primärvårdspsykologer behandlingsmetoden efter
patientens diagnos?
17
Metod
Deltagare
Kvalitativ del. Uppsatsens kvalitativa del består av fyra intervjuer. De intervjuade
personerna var alla erfarna psykologer och arbetade som primärvårdspsykologer i
Västra Götalandsregionen. Intervjudeltagarna valdes ut genom ett selektivt urval,
psykologer med lång erfarenhet inom yrket som kunde tänkas ställa upp på en intervju
kontaktades först. Kontakten förmedlades av handledare Sven Carlsson. Samtliga
intervjuade var kvinnor.
Kvantitativ del. Uppsatsens kvantitativa del består av en enkät som skickades ut till
primärvårdspsykologer. Ambitionen var att nå ut till så många som möjligt av landets
uppskattningsvis cirka 130 primärvårdspsykologer. Enkäter skickades till alla som det
fanns tillgång till e-postadress till.
Instrument
Kvalitativ del. Vid intervjuerna användes en intervjuguide (bilaga 1). Intervjuerna var
semi-strukturerade och syftade till att ge en bredare bild av primärvårdspsykologi i
allmänhet och behandling och diagnostisering i synnerhet. Ytterligare ett syfte med
intervjuerna var att de skulle utgöra en grund till hur enkätfrågorna skulle formuleras.
Kvantitativ del. Efter att intervjuerna genomförts gjordes en enkät (bilaga 2). Enkäten
bestod i huvudsak av frågor kring behandlingsmetoder och interventioner. Inledande
frågor ställdes bland annat om hur länge undersökningsdeltagarna arbetat inom
primärvården, om de var legitimerade psykoterapeuter och vilken inriktning deras
grund- och/eller vidareutbildning i psykoterapi hade. Frågor kring psykologernas
samverkan med läkare ställdes också.
Ett antal diagnoser och interventioner valdes ut till frågorna om hur behandlingen
utformades. De problemområden/diagnoser som valdes ut baserades främst på vad
tidigare primärvårdsforskning visat är vanliga problem. Då det fanns farhågor om att
undersökningsdeltagarna skulle uppfatta det som svårt att svara på frågor om diagnoser
utan att veta mer om personen som sökte hjälp inleddes frågorna om behandling med
följande text:
”Bland de patienter som kommer till primärvården finns ofta en stor bredd i
problembilden. Många olika faktorer – psykologiska, sociala och medicinska
– samverkar och gör varje problem och situation speciell. Nedan följer ett
antal frågor om behandling av specifika diagnoser. Bakom varje diagnos
kan det rymmas en mängd olika situationer eller erfarenheter som man bör
ta hänsyn till i behandlingen. Jag är medveten om att det kan vara svårt att
svara på frågor om behandling utan att veta mer om personen bakom
diagnosen, men vill att Du så gott det går besvarar frågorna”.
De frågor som berörde behandlingsmetod och interventioner var formulerade: ”Vilken
behandlingsmetod tycker du bäst beskriver den behandling du ger vid
18
depression/panikångest m.m?” och ”Vilka interventioner använder du dig främst av vid
behandling av depression/panikångest m.m?”. För frågorna om behandlingsmetod fanns
svarsalternativen psykodynamisk korttidsterapi, kognitiv beteendeterapi, kognitiv terapi,
interpersonell terapi, eklektisk terapi och annan behandlingsmetod. För frågorna om
interventioner fanns svarsalternativen tolkning, klarifiering, hemläxor, exponering,
psykoedukation, överföringsreaktioner, avspänningsövningar, mindfulness-strategier,
kognitiv omstrukturering, motiverande intervju och annan intervention. Såväl
behandlingsmetoder som interventioner valdes ut därför att de är stora och välkända
metoder respektive terapeutiska tekniker. Dessutom användes intervjuerna som grund
för frågornas utformning.
Utöver detta innehöll enkäten även frågor om undersökningsdeltagarna arbetade med
gruppbehandling och om de använde sig av skalor för bedömning och utvärdering av
sitt arbete.
Tillvägagångssätt
Kvalitativ del. Intervjuerna genomfördes under våren 2006. Kontakt med de berörda
personerna togs genom e-post och telefon. Intervjuerna genomfördes på
undersökningsdeltagarnas arbetsplatser och tog cirka 45-60 minuter. Samtliga intervjuer
spelades in. På grund av tekniska problem kunde dock endast två intervjuer spelas in i
sin helhet.
Kvantitativ del. Enkäten skickades i maj 2006 per e-post ut till 136
primärvårdspsykologer. Två veckor efter utskicket fick deltagarna en påminnelse. Epostadresserna samlades in från olika håll. En lista med e-postadresser till 134
primärvårdspsykologer från ett tidigare uppsatsarbete (Myhr, 2005) fanns tillgänglig
och var till stor hjälp. Adresslistan kompletterades med en lista över
primärvårdspsykologer inom Västra Götalandsregionen. Totalt skickades 136 e-brev.
Vissa e-postadresser var felaktiga och vissa var inaktuella. Med de e-post som inte gick
fram (felaktiga adresser) och de som svarat att de inte jobbar inom primärvården
borträknade kvarstod 108 utskickade enkäter. Av dessa svarade 56 psykologer vilket ger
en svarsfrekvens på 52 procent. Sju av dessa svarade att de inte kunde eller ville svara
på enkäten på grund av dess utformning. Med dessa borträknade blir det totala antalet
besvarade enkäter 49 vilket ger en svarsfrekvens på 45 procent.
Bortfallsanalys. 45 procent av undersökningsdeltagarna svarade på enkäten vilket inte
riktigt motsvarade förhoppningarna. 28 av de adresser som användes var inaktuella,
antingen på grund av att de var felaktiga eller att personerna i fråga inte längre jobbade
inom primärvården. Det finns troligen fler adresser som hade detta problem, men som
inte kommit till min vetskap, vilket innebär att den egentliga svarsfrekvensen med
säkerhet är högre än 45 procent. De som svarade att de inte ville delta i studien
motiverade detta med: ”Tyvärr, enkäten är så formulerad att det kommer att ta rätt lång
tid för mig att ge ett korrekt svar så jag har beslutat mig för att avstå från att delta”,
”…(jag) kan och vill inte renodla enligt frågorna”. Det inkom också ett längre svar där
fem psykologer motiverade varför de inte ville svara på enkäten. Anledningen kan
sammanfattas med: ”Vi tycker att det är svårt att besvara din enkät då frågorna är
formulerade på ett sätt som strider mot vår syn på psykiskt lidande /…/ det är svårt att
19
se patientens diagnos/symtom som det enda kriteriet när behandlingsinsats ska
bestämmas utan vi får se till människan som drabbats, vad som hänt och vilka behov
och förutsättningar den människan har. Därför använder vi den behandlingsmetod och
de interventioner som stämmer med respektive persons problematik och personliga
förutsättningar”. Det är sannolikt att det är flera av dem som inte har valt att svara som
har samma inställning till frågorna som de som motiverade sitt val att inte delta.
Analys
Kvalitativ del. Samtliga intervjuer spelades in. På grund av tekniska problem kunde
dock endast två intervjuer transkriberas i sin helhet. En av intervjuerna kunde inte
transkriberas alls och en kunde delvis transkriberas. De intervjuer som inte kunde
transkriberas sammanfattades och skrevs ned ur minnet. Därefter bearbetades materialet
med tematisk analys (Hayes, 2000). Materialet sorterades in i fyra övergripande teman –
korttidsterapi, diagnostisering och bedömning, behandling och interventioner samt
läkarsamarbete. För varje tema valdes ett belysande citat ut.
Kvantitativ del. Resultaten från de besvarade enkäterna kodades och matades in i
SPSS. Frågorna om behandlingsmetod var formulerade ”Vilken behandlingsmetod
tycker du bäst beskriver den behandling du ger vid…?” och tanken var att
undersökningsdeltagarna skulle kryssa för ett alternativ. Många kryssade dock för flera
alternativ och alla markerade svarsalternativ registrerades vid analysarbetet. Deskriptiva
analyser gjordes för att se hur svaren hade fördelat sig över de olika svarsalternativen.
Mest fokus lades på vilka behandlingsmetoder och interventioner som användes. Vidare
gjordes ²-test för att se om det fanns någon skillnad mellan de olika
behandlingsmetoderna med avseende på vilka interventioner som användes vid
respektive diagnos. Eftersom alla markerade svarsalternativ registrerades återfanns vissa
individer i flera grupper, vilket försvårade gruppjämförelserna. Den som svarade att
han/hon använde sig av psykodynamisk och kognitiv behandlingsmetod vid till exempel
depression återfanns med andra ord i såväl den psykodynamiska som den kognitiva
gruppen. Det gick med det insamlade materialet inte att göra andra relevanta
gruppindelningar. Då det var så få som svarat interpersonell terapi och annan
behandlingsmetod gjordes inga jämförande analyser av dessa grupper.
I resultatredovisningen förekommer följande förkortningar för de olika
behandlingsmetoderna: PDT (psykodynamisk korttidsterapi), KBT (kognitiv
beteendeterapi), KT (kognitiv terapi) och ET (eklektiskt terapi).
RESULTAT
Kvalitativ del
Korttidsterapi
”Här är det korttidsterapi för akuta problem som gäller/…/ Man kan inte
boka upp sig med långtidspatienter för då skulle man inte göra någon
nytta.”
20
Undersökningsdeltagarna, som jobbade som psykolog antingen på vårdcentral eller på
läkarmottagning, hade ingen möjlighet att erbjuda några längre behandlingsinsatser.
Samtliga intervjuade uppgav att det i stort sett uteslutande handlade om korta
behandlingstider. Som mest kunde man som patient träffa en primärvårdspsykolog tolv
gånger. Medeltalet för antalet behandlingar låg på 6-7 gånger.
”Vi har max tolv som antal behandlingar /…/ vissa är ju undantag förstås,
men medeltalet ligger på sju behandlingar.”
Detta innebar att det inte var alla typer av problem som lämpade sig för behandling
inom primärvården. Missbruk nämndes av många som ett exempel på problem som inte
togs emot. Patienter med en tidigare lång historia inom psykiatrin och patienter med
allvarliga psykiska problem var ytterligare exempel på problemgrupper som sällan
erbjöds behandling inom primärvården. Då patienten inte ansågs vara hjälpt av
korttidsterapi föreslogs oftast en remittering till psykiatrin.
”Jag tycker att om man jobbar i primärvård ska man ha förmåga att skilja
ut det som ska behandlas i primärvård av psykolog och det som inte ska
behandlas i primärvård av psykolog.”
I regel var det en läkare som var den förste som mötte patienten och gjorde
bedömningen om en psykologisk insats var befogad eller inte. Erfarna läkare var bättre
på att sålla patienter medan det blev fler felremitteringar då mer oerfarna läkare gjorde
den första bedömningen.
”Läkarna skriver en remiss till oss, men vi tycker att det är bra om läkarna
pratar med oss redan innan de skriver remissen så att man undviker att göra
patienter besvikna och så att man inte tappar tid på att patienter kommer till
oss och så är det något annat de behöver än det vi kan erbjuda.”
Även om de allra flesta patienterna behandlades på ett fåtal sessioner fanns det
exempel då antalet sessioner översteg den tidigare nämnda gränsen tolv gånger. I dessa
fall var det psykologen som gjorde bedömningen att det var oetiskt att avsluta en
påbörjad behandling i ett alltför tidigt skede eller bedömde att vissa tillstånd krävde en
längre behandling.
”Jag förbehåller mig rätten att ha terapier som är längre än tolv gånger, då
jag anser att det ibland är oetiskt att avsluta på så kort tid. Det är inte
många det handlar om, kanske två per år”. ”Och det finns folk som jag har
under längre tid också för att jag har alldeles själv bestämt mig för att om
man till exempel är nära anhörig till någon som har tagit livet av sig då ska
man få gå kvar hos mig en längre tid.”
Att antalet sessioner var begränsat behövde dock inte innebära att behandlingen
skedde inom en begränsad tidsrymd. Patienterna kunde träffa psykologen en gång i
veckan eller till och med två gånger i veckan inledningsvis för att efter några gånger
börja komma mera sällan. På så sätt kunde en behandling med ett till antalet få sessioner
sträcka sig över en längre tid.
21
”Det brukar vara en utglesning av kontakten. Vi kan bestämma att patienten
kommer tillbaka för booster-sessions om det behövs.”
En annan viktig del i att det är korttidsterapi var att fånga upp patienterna i ett så tidigt
skede som möjligt.
”Det är ju också en framgångsfaktor tror jag, att man kommer in i ett så
tidigt skede, innan problemet har hunnit förstorats och fördjupats och blivit
mer kroniskt.”
Det gjorde det möjligt att ta fasta på det friska och stärka upp det som fungerade bra
hos patienten i behandlingen. Den faktiska väntetiden kunde dock variera stort beroende
på var man sökte hjälp. På en vårdcentral fick nära 90 procent tid inom fjorton dagar,
medan väntetiden på en annan var närmare ett år.
Diagnostisering och bedömning
”Det är ofta att det är nåt annat än vad patienten har sagt till läkaren. Jag
ställer min diagnos och talar om vad för läkaren ibland vad det egentligen
handlar om.”
Eftersom patienterna i regel träffade en läkare först var det också läkaren som gjorde
den första bedömningen av patientens problematik. När läkaren remitterade vidare till
psykologen kunde det ske med en diagnos eller en önskan om ytterligare bedömning.
Ofta hade läkaren bara ett kort möte med patienten bakom sig och väldigt lite
information att gå på. Det innebar att diagnosen snarare var ett slags utgångspunkt eller
arbetshypotes.
”Doktorn brukar för det mesta skriva sin diagnos, men det är inte alltid.
Ibland så står det bara behöver psykologkontakt eller så, bedömning eller så
/…/ när det gäller diagnoser som handlar som det psykiska så tycker väl jag
inte att primärvårdsdoktorer är så där jätteduktiga på det ändå.”
När psykologen träffade patienten kunde läkarens bedömning antingen bekräftas eller
revideras. Även om läkaren i det första skedet gjort en korrekt bedömning kunde
psykologen behöva finjustera och på ett mer precist sätt beskriva problemet.
”Läkaren ställer diagnosen depression, men läkaren kanske inte värderar
djupet, graden av depression.”
Patienten kunde komma med information som läkaren aldrig fick vetskap om och
psykologen kunde då på ett bättre sätt ringa in och få ett grepp om problematiken.
”Det är mycket vanligt att patienten bara säger någonting hos doktorn,
skickar upp nån slags röksignal om att det är nånting här, och då är jag
jätteglad att doktorn uppfattar detta och skriver en remiss och sen kan vi
prata om vad det egentligen handlar om.”
22
Ett psykologiskt synsätt på ett problem ledde ofta till ett i jämförelse med läkaren
annorlunda sätt att formulera sig på.
”Läkaren kan skriva till exempel maladaptiv stressreaktion. Vaddå
maladaptiv? När jag träffar patienten och ser bakgrunden är reaktionen inte
alls maladaptiv.”
För psykologerna var det inte alltid relevant att sätta någon specifik diagnos på
patienten.
”För mig själv sätter jag en diagnos som blir ett arbetsredskap /…/ men det
är ju inte så att jag i första hand tycker att det är angeläget att ta reda på
om det är mest depression eller mest ångest eller mest nåt annat.”
Om psykologerna använde sig av andra instrument än själva mötet med patienten för
att diagnostisera och bedöma problematiken varierade. Depressionsskalorna Zung och
Bdi (Beck depression inventory) och ångestskalorna Stai och Bai (Beck anxiety
inventory) var exempel på självskattningsformulär som användes.
”Jag tycker att det är bra för att värdera graden av depression och om det
över huvud taget handlar om depression, och det är bra att kunna värdera
mängden ångestsymtom och graden av ångest. Och se att det handlar om det
över huvud taget.”
Men alla använde sig inte av skattningsskalor.
”När det gäller mitt eget arbete tycker jag att jag klarar mig, jag får
tillräckligt med information på andra sätt.”
Behandling och interventioner
”Man måste ju anpassa behandlingsmetoden efter patienten och problemet
och efter omständigheterna som vi arbetar under /…/ Patienterna som vi
träffar har så väldigt olika typer av problem, väldigt skiftande, så därför
måste våra arbetsmetoder också vara skiftande, det går inte att bara köra
med nåt.”
Inom primärvården var det en stor bredd i den problematik patienterna sökte hjälp för,
vilket ställde krav på den psykologiska behandlingen. De intervjuade hade en i grunden
psykodynamisk utbildning men hade med hjälp av vidareutbildning eller erfarenhet
inkluderat många andra behandlingssätt i sin repertoar och arbetade väldigt eklektiskt.
”Jag säger ju också att jag jobbar eklektiskt eller pragmatiskt. Det som
fungerar för patienten det använder jag och plockar från olika skolor”.
Det eklektiska förhållningssättet innebar att en viss typ av interventioner användes vid
till exempel ångestproblematik medan patienter med depression kanske var i behov av
andra insatser.
23
”Jobbar man som psykolog på vårdcentral så tror jag att man har en väldig
nytta av att ha en bred erfarenhet, bred kompetens, kunskap om olika
metoder /…/ patienterna är så olika att man måste kunna olika saker för att
hjälpa dom.”
Att behandlingen var tidsbegränsad innebar att arbetet blev fokuserat och riktat mot
patientens problem.
”Vi har inte ambitionen att kunna bota allting med korttidsterapi, men
ambitionen är att starta en god cirkel som patienten förhoppningsvis kan
fortsätta med på egen hand.”
En av de intervjuade tyckte att det inte gick att säga hur behandlingen för en viss
diagnos eller problematik såg ut då det kunde variera väldigt beroende på personen
bakom diagnosen. En annan tyckte att det gick väldigt lätt att generalisera, i det här
fallet i behandlingen av panikångest:
”Det går att generalisera för att det är så likt att ibland tänker jag att jag
ska spela in ett band och så sätter jag på det medan jag går ut och fikar,
men det går ju inte.”
Generellt vid ångestproblematik beskrev psykologerna annars en ganska likartad
behandling, framför allt vid diagnoser som panikångest och social fobi. Behandlingen
inleddes i regel med psykoedukation. Psykologerna förklarade vad ångest är, hur
kroppen reagerar vid ångestattacker och gav patienterna en förklaring till vad som
händer. Avslappningsövningar var också vanligt, precis som samtal om hur man
distraherar sig från oroande tankar, samtal om katastroftankar och vad man kan göra för
att förebygga ångest.
”Många kommer med ångestproblem, panikångest är jättevanligt och
jättetacksamt att arbeta med, och dom vet helt enkelt inte hur kroppen
fungerar. Så då får man lära ut det först.”
Vid generaliserade ångestsyndrom blev infallsvinklarna lite bredare och behandlingen
var inte lika likartad. En beskrev att man i behandlingen tittade på patientens nuvarande
relationer och hur de hade sett ut tidigare och vad patienten hade för förmåga att känna
trygghet, stabilitet och tillit. En annan beskrev hur man i behandlingen försökte få
förståelse för problemet genom att hitta förklaringar i till exempel genetiska
komponenter samt modellinlärning från föräldrar. Sedan gällde det att lägga märke till
vad man tänker om saker och ting, ifrågasätta det och försöka tänka på något
annorlunda sätt. Behandlingen av just generaliserat ångestsyndrom beskrevs som lite
svårare och tidsmässigt mer krävande.
”Dom är så fast i tankemönster, att det här är farligt och man
uppmärksammar det, är överobservant på allting. Men när man väl förstår,
och det kan ta tid innan man förstår, och kommit över en viss tröskel, så
tycker jag att det också brukar gå bra, att det lossnar.”
Vid behandling av depressioner var psykologen ofta inblandad i frågan om det var
aktuellt med medicinering eller inte.
24
”Helst vill jag att läkaren inte tar något beslut om medicinering innan
patienten har träffat mig. Då kan jag vara med och bedöma om det finns
något behov eller inte. Ibland kan jag föreslå att läkaren ska sätta in
medicin, ibland bedömer jag att det inte behövs.”
Djupet, eller graden av depression, var en avgörande faktor i om det behövdes
farmakologisk behandling.
”Då kan jag se att det är en djup depression och då går det inte bara
med samtalsterapi utan då måste man ha kombinationsbehandling,
både samtal och medicin. Medan lätta och medelsvåra depressioner
kan behandlas enbart med samtalsterapi.”
Den psykologiska behandlingen var inriktad på att nå förståelse för vad som utlöste
depressionen och vilka situationer och händelser som fanns i bakgrunden som bidragit
till patientens nuvarande situation. Detta normaliserade reaktioner och förklarade varför
det hade blivit som det hade blivit. Det kunde vara såväl faktorer i patientens nuvarande
liv som mer utvecklingspsykologiska aspekter som utgjorde fokus i behandlingen.
Hemläxor var en intervention som används flitigt såväl vid ångestrelaterade problem
som vid behandling av depression. Ett exempel på hemläxor vid
depressionsbehandlingar kunde vara att varje dag skriva en lista över positiva saker som
hänt under dagen. Detta för att deprimerade patienter tenderade att uppmärksamma
endast det som bekräftade depressionen och en hemläxa som denna kunde hjälpa till att
vidga perspektivet. Vid exempelvis social fobi och panikångest var det mer frågan om
exponeringsövningar. Avspänningsövningar som patienten kunde använda sig av vid
olika situationer lärdes också ut, framför allt vid ångestproblematik. Även
interventioner som till exempel tolkning och överförings- och motöverföringsreaktioner
användes, men med större variation mellan olika psykologer, framför allt när det gällde
överförings- och motöverföringsreaktioner. En psykolog tyckte till exempel att:
”Det här med överföring och motöverföring tycker jag är väldigt viktigt att
ha med hela tiden, att jag tänker på det.”
medan en annan menade att:
”Om jag tror att patienten är inne på överföringar så försöker jag snabbt
bryta det /…/ för att det här är mycket mera här och nu.”
Läkarsamarbete
”Det är ju inte så att läkarna remitterar en patient till oss och sen så tar vi
över, utan det är mer frågan om ett samarbete. Och vi pratar ofta med
varandra, inte så långa haranger, men mer att man byter några ord om hur
dagsläget är och om man behöver anpassa eller justera arbetet på något
sätt.”
25
Graden av samarbete mellan den remitterande läkaren och psykolog varierade mellan
olika ställen, men alla var överens om att det var en viktig del i arbetet. Detta gällde dels
själva behandlingens utformning men det tycktes även ha en avdramatiserande effekt att
patienten var på en vårdcentral och att patienten i allmänhet först träffade en läkare. Det
beskrevs som att behandlingen på något sätt fick en större tyngd när det var flera
personer inblandade.
”… det här nära samarbetet mellan läkare och psykolog gör att patienterna
känner sig väldigt omhändertagna, att det är två personer inblandade i
deras behandling och ibland är det ju ännu flera, det kan vara sjukgymnast
och sjuksköterska också.”
Att läkaren kunde förklara hur den psykologiska behandlingen i stort skulle komma att
se ut kunde också hjälpa till att göra patienten mer motiverad. Många patienter som kom
till psykologen skulle kanske aldrig på egen hand ha sökt sig till en psykologisk
behandling. Men när det fanns ett etablerat samarbete mellan läkare och psykolog och
när man fick träffa en psykolog på en vårdcentral och inte på någon annan mottagning
blev det en mer naturlig del i patientens behandling.
”Det är viktigt att läkare och psykolog arbetar på samma ställe. Jag brukar
säga att vi arbetar efter UST-metoden – under samma tak.”
Många framhöll just denna faktor då det avdramatiserade psykologbesöket. För att
samarbetet skulle fungera bra måste läkarna veta vad det är psykologen gör.
”Så vi måste vara väldigt öppna och konkreta gentemot främst läkarna men
även annan personal på vårdcentralen och beskriva vad det är vi gör och
hur vi gör det och varför vi gör det.”
Utöver att samarbetet gjorde att patienterna kände sig väl omhändertagna och att det
avdramatiserade ett besök hos psykologen hade det också en påverkan på själva
behandlingen. Läkare och psykolog kunde tillsammans diskutera en patient och jobba
gemensamt mot samma mål. Ett nära samarbete beskrevs som något som påverkade
behandlingen positivt.
”Ju närmre samarbete med läkaren, desto bättre effekt tycker jag faktiskt
behandlingen har.”
I hur stor utsträckning det faktiskt skedde ett samarbete berodde bland annat på
patientens problematik och på hur ofta läkaren och psykologen hade möjlighet att
träffas, och förstås i vilken utsträckning de prioriterade att göra det.
”Vi samarbetar egentligen för lite tycker jag. Men dom har ju jättemycket att
göra och dom har svårare att lägga upp sin dag än jag. Jag har mina
planerade besök och dom måste ta en massa saker som kommer akut /…/
men det är samtidigt så att skulle jag behöva prata med någon så är de
väldigt öppna för det”.
En annan faktor som påverkade graden av samarbete var läkarens erfarenhet och vana
av att arbeta med psykologer. Erfarna läkare beskrevs som bättre på att avgöra vilka
26
som kunde vara betjänta av psykologisk behandling, medan läkare med mindre
erfarenhet oftare behövde hjälp med bedömning.
”…dom som kommer och inte är så vana kan säga: Kan du träffa den här
patienten, jag fattar ingenting, jag blir bara galen. Ska hon till dig eller nån
annanstans? Ta henne! Då har jag träffat den personen och sen har vi
tillsammans kunna bestämma hur vi ska gå vidare, och det har varit
jättebra.”
Ett möte mellan läkare och psykolog kunde resultera i till exempel en gemensam
bedömning eller som tidigare nämnts en samsyn på om det behövdes medicinering eller
inte.
Kvantitativ del
Bakgrundsfakta
Av undersökningsdeltagarna var 73,5 procent kvinnor och 26,5 procent män. En klar
majoritet, 81,7 procent, hade fått sin anställning år 2000 eller senare. Nästan hälften,
42,9 procent, hade fått sin anställning år 2004 eller senare. Merparten av
undersökningsdeltagarna, 77,6 procent, arbetade heltid och i stort sett samtliga, 93,9
procent, hade sin arbetsplats på en vårdcentral. 30,6 procent var legitimerade
psykoterapeuter. Av dessa hade 56 procent psykodynamisk inriktning i sin
terapeututbildning. 25 procent hade KBT-inriktning och 12,5 procent hade kognitiv
inriktning. Psykodynamisk inriktning var vanligast även inom psykoterapidelen på
psykologprogrammet. Där uppgav 71,7 procent psykodynamisk inriktning, 6,5 procent
KBT-inriktning, 10,9 procent kognitiv inriktning och 10,9 procent annan inriktning som
exempelvis eklektisk inriktning eller ”basperspektiv”. Nästan samtliga, 95,9 procent,
fick sina patienter via remiss och drygt hälften, 55,1 procent, fick utöver läkarremisser
även patienter från annat håll. I de flesta fall hade då patienterna möjlighet att själva
direkt ta kontakt med psykologen och i vissa fall var det någon annan personalgrupp än
just läkare, till exempel sjukgymnast eller sjuksköterska, som förmedlade kontakten.
80,9 procent uppgav att de tyckte det var viktigt att ha en ”första teori” att luta sig
emot vid bedömningen av en patient. Inte riktigt lika många, men fortfarande en klar
majoritet, 73,5 procent, tyckte att det var viktigt att ha en ”första teori” att luta sig emot
vid behandlingen av en patient.
Läkarsamarbete
Alla undersökningsdeltagare uppgav att de samrådde med läkare om sina patienter. På
vilket sätt eller hur ofta psykologen och läkaren samrådde varierade dock. Vissa uppgav
varje dag eller flera dagar i veckan medan andra uppgav ”vid behov, någon gång per
termin om det behövs” eller ”inte så ofta som jag önskar”. Gemensamt för de flesta var
dock att samarbetet skedde genom informella möten vid behov och inte regelbundet
schemalagt. 79,6 procent uppgav att de samordnade behandlingen med läkare och 68,1
procent uppgav att det vid vissa problem var vanligare att de samordnade behandlingen.
27
Samordningen berörde framför allt frågor kring medicinering och sjukskrivning. De
problem som oftare ledde till samordning exemplifierades på en mängd olika sätt.
Psykosomatiska besvär, ångest, depression och utmattningssyndrom nämndes ofta,
precis som problem av mer allvarlig psykiatrisk karaktär. Vissa påpekade att
samordning är något som alltid sker, oavsett patientens problematik.
Gruppbehandling
46,9 procent av undersökningsdeltagarna arbetade även med grupper, utöver de
individuella behandlingarna. Utmattningssyndrom, stress- och smärtproblematik var de
vanligaste problem som behandlades i grupp. En uppgav att han/hon arbetade med
MBCT (mindfulness-based cognitive therapy) i återfallsförebyggande syfte vid
depressioner och en arbetade med social fobi i grupp. Vissa uppgav att de inom den
närmaste tiden skulle påbörja gruppbehandlingar. Grupperna leddes antingen av en eller
flera psykologer eller av psykolog tillsammans med sjukgymnast eller sjuksköterska.
Kurator, friskvårdare och psykiatripersonal nämndes också som samarbetspartners vid
gruppbehandlingar.
Skattningsskalor
Drygt hälften, 57,1 procent, använde sig av skattningsskalor som hjälp vid
bedömningen av en patients problematik. Något färre, 34,7 procent, använde sig av
skattningsskalor för att genom före- och eftermätningar värdera effekten av
behandlingen. De skalor som användes mest var Bdi och Bai. De som svarade ja på
frågan om de använde sig av skalor använde i regel en mängd olika skalor.
Behandlingsmetoder och interventioner
När det gäller behandlingsmetoder och interventioner visade resultaten att det för
varje diagnos användes flera olika behandlingsmetoder och interventioner. Svaren
fördelade sig relativt jämnt över alternativen psykodynamisk terapi, kognitiv
beteendeterapi, kognitiv terapi och eklektisk terapi. Vid fem av nio diagnoser
(depression, krisreaktioner, smärtproblematik, utmattningssyndrom, panikångest) var
eklektisk terapi den vanligaste behandlingsmetoden. Kognitiv beteendeterapi användes
av flest vid social fobi, OCD och specifika fobier medan kognitiv terapi användes av
flest vid generaliserat ångestsyndrom. Inte vid någon diagnos angav mer än hälften
samma behandlingsmetod. Störst enighet i svaren fanns vid utmattningssyndrom där
47,8 procent angav eklektisk terapi och vid specifika fobier där 45,7 procent angav
kognitiv beteendeterapi.
En översikt av de interventioner som användes visade att psykoedukation användes av
en klar majoritet, oavsett diagnos och behandlingsmetod. Även hemläxor och kognitiv
omstrukturering användes frekvent vid många olika problem.
Frågorna om vilken behandlingsmetod som bäst beskrev den behandling som gavs vid
respektive diagnos besvarades ofta med mer än ett alternativ. En översikt visade att
28
ungefär hälften av alla som angav en viss behandlingsmetod endast angav detta svar,
medan övriga angav ytterligare en eller två (och i enstaka fall tre) andra
behandlingsmetoder.
Nedan följer en närmare beskrivning av resultaten för frågorna om behandling och
interventioner. Resultaten redovisas diagnos för diagnos och består av en deskriptiv
beskrivning för de behandlingsmetoder och interventioner som används vid respektive
diagnos följt av en jämförande analys av olika behandlingsmetoder.
Depression – deskriptiv statistik
Tabell 1.1
Behandlingsmetoder vid depression.
Antal
Procent
PDT
KBT
KT
IPT
ET
Annan
Ej svar
15
32,6
11
23,9
15
32,6
2
4,3
19
41,3
3
6,5
3
Eklektisk terapi var den behandlingsmetod som flest undersökningsdeltagare angav att
de använde sig av vid behandling av depression (tabell 1.1). Därefter följde
psykodynamisk korttidsterapi och kognitiv terapi. Kognitiv beteendeterapi var det också
relativt många som använde sig av. När det gällde andra behandlingsformer var det
beteendeaktivering, existentiell terapi och stödjande/bekräftande samtal som nämndes.
Några påpekade behovet av normalisering, bemötande och relationsskapande åtgärder
som viktiga delar i behandlingen.
Alla interventioner användes vid depressionsbehandling (tabell 1.2). Psykoedukation
användes av en klar majoritet. Hemläxor, klarifiering och kognitiv omstrukturering var
andra interventioner som fler än hälften använde sig av. De interventioner som gömde
sig bakom svarsalternativet ”annan intervention” var bland annat locus of control,
KASAM och ”Att sammanföra olika delar av patientens berättelse, visa på samband
patienten ej själv uppmärksammat” .
Tabell 1.2
Interventioner som användes vid depressionsbehandling.
Antal
Procent
Psykoedukation
Kognitiv omstrukturering
Klarifiering
Hemläxor
Tolkning
Mindfulness-strategier
Överföringsreaktioner
Motiverande intervju
37
36
29
27
20
18
14
12
77,1
75
60,4
56,3
41,7
37,5
29,2
25
Avspänningsövningar
Exponering
Annan intervention
Ej svarat
10
9
8
1
20,8
18,8
16,7
29
Depression – jämförande statistik
Tabell 1.3
Interventioner vid depression uppdelat på respektive behandlingsmetod.
PDT
Tolk.
Heml.
Klarif.
Expon.
Psyked.
Överför.
Avspänn.
Mindfuln.
Kog. oms
Mot. Int.
Annan
KBT
KT
ET
Antal
Procent
Antal
Procent
Antal
Procent
Antal
Procent
11
2
73,3 **
13,3 **
2
9
18,2
81,8
1
5
6,7 **
100 **
8
8
42,1
42,1
11
73,3
4
36,4
6
40
13
68,4
1
11
9
2
2
7
2
1
6,7
73,3
60 **
13,3
13,3 *
46,7 **
13,3
6,7
5
9
1
3
7
11
4
2
45,5 *
81,8
9,1
27,3
63,6
100 *
36,4
18,2
5
10
0
6
10
14
5
3
33,3
66,7
0 **
40
66,7 *
93,3
33,3
20
2
16
6
5
6
13
6
3
10,5
84,2
31,6
26,3
31,6
68,4
31,6
15,8
* Signifikant skillnad, p<,05
** Signifikant skillnad, p<,01
De som använde psykodynamisk korttidsterapi vid behandling av depression använde
sig framför allt av interventionerna tolkning, klarifiering och psykoedukation. Även
överföringsreaktioner användes av många. Det fanns signifikanta skillnader vid ²-test
och Fisher’s exakta test mellan de som angav att de använde sig av PDT och de som
inte angav det svarsalternativet när det gällde interventionerna tolkning, hemläxor,
överföring och kognitiv omstrukturering. De som använde PDT använde sig i högre
utsträckning än andra av tolkning ( ² (1, N=46) = 10,93, p<,01), överföringsreaktioner
(Fisher’s exakta test (N=46) p<,01) och kognitiv omstrukturering (Fisher’s exakta test
(N=46) p<,01). De använde sig i mindre utsträckning än andra av hemläxor ( ² (1,
N=46) = 16,89, p<,01) och mindfulness-strategier ( ² (1, N=46) = 6,2, p<,05).
De som använde kognitiv beteendeterapi vid behandling av depression använde sig
framför allt av interventionerna hemläxor, psykoedukation och kognitiv
omstrukturering. Även mindfulness-strategier användes av många. De som använde
KBT skiljde sig vid ²-test och Fisher’s exakta test signifikant från övriga på det sättet
att exponering (Fisher’s exakta test (N=46), p<,05) och kognitiv omstrukturering
(Fisher’s exakta test (N=46), p<,05) användes i större utsträckning.
Bland dem som använde kognitiv terapi var hemläxor, psykoedukation, mindfulnessstrategier och kognitiv omstrukturering de interventioner som användes mest. Det fanns
statistiska skillnader när det gällde hemläxor ( ² (1, N=46) = 17,12, p<,01) och
mindfulness-strategier ( ² (1, N=46) = 7,09, p<,05) som visade att dessa interventioner
användes i större utsträckning av de som använde kognitiv terapi än av andra. Tolkning
( ² (1, N=46) = 9,85, p<,01) och överföringsreaktioner (Fisher’s exakta test (N=46),
p<,01) användes i mindre utsträckning av de som behandlade med kognitiv terapi.
De som använde eklektisk terapi arbetade ofta med klarifiering, psykoedukation och
kognitiv omstrukturering. Även tolkning och hemläxor användes av relativt många. Det
fanns inte för någon intervention någon statistisk skillnad i jämförelser med de som
30
använde eklektisk terapi och de som inte gjorde det.
Krisreaktioner – deskriptiv statistik
Tabell 2.1
Behandlingsmetoder vid krisreaktioner.
Antal
Procent
PDT
KBT
KT
IPT
ET
Annan
Ej svar
15
32,6
8
17,4
13
28,3
2
4,3
19
41,3
6
13
3
Eklektisk terapi var den behandlingsmetod som användes mest vid behandling av
krisreaktioner (tabell 2.1). Även psykodynamisk korttidsterapi och kognitiv terapi var
vanliga behandlingsmetoder. En undersökningsdeltagare angav kristerapi som
behandlingsform under svarsalternativet ”annan behandlingsmetod” och påpekade att
det är en särkskild metodik. Krisbearbetning, debriefing, bemötande vid kris och
stödjande samtal var andra svar som gavs under ”annan behandlingsmetod”.
Psykoedukation uppgavs av en mycket stor del undersökningsdeltagare som en vanlig
behandlingsintervention vid krisreaktioner (tabell 2.2). Klarifiering och kognitiv
omstrukturering var också vanligt förekommande. Bland de övriga interventionerna var
det relativt jämna siffror. Nästan en femtedel uppgav svarsalternativet ”annan
intervention”. Exempel på det som angavs där var: ”Hålla i, hålla om, hålla ut.
Härbärgera”, ”Vid krisreaktioner handlar det mycket om att begripliggöra!”,
”Bemötande, trygghet och relationsskapande viktigt”! samt ”Går igenom
krisen/händelsen, hitta alla detaljer – fokus på fakta”.
Tabell 2.2
Interventioner vid behandling av krisreaktioner.
Antal
Procent
Psykoedukation
Klarifiering
Kognitiv omstrukturering
Mindfulness-strategier
Tolkning
Avspänningsövningar
Hemläxor
Annan intervention
39
83
25
53,2
23
48,4
16
34
11
23,4
11
10
23,4
21,3
9
19,1
Överföringsreaktioner
Motiverande intervju
Exponering
Ej svarat
8
5
17
10,6
4
8,5
2
31
Krisreaktioner – jämförande statistik
Tabell 2.3
Interventioner vid krisreaktion uppdelat på respektive behandlingsmetod.
PDT
Antal
Procent
KBT
Antal
4
28,6
0
Tolk.
0
0 *
3
Heml.
8
57,1
1
Klarif.
0
0
1
Expon.
11
78,6
7
Psyked.
5
35,7 *
1
Överför.
2
14,3
1
Avspänn.
3
21,4
4
Mindfuln.
28,6
4
Kog. oms 4
1
7,1
1
Mot. Int.
0
0 *
0
Annan
* Signifikant skillnad, p<,05
** Signifikant skillnad, p<,01
KT
ET
Procent
Antal
Procent
Antal
Procent
0
37,5
1
4
7,7
30,8
7
3
36,8
15,8
12,5 *
12,5
87,5
3
2
10
23,1 **
15,4
76,9
12
3
17
63,2
15,8
89,5
12,5
12,5
50
50
1
4
9
10
7,7
30,8
69,2 **
76,9 *
4
5
5
9
21,1
26,3
26,3
47,4
12,5
0
2
1
15,4
7,7
2
5
10,5
26,3
De som behandlade krisreaktioner med psykodynamisk terapi använde sig framför allt
av psykoedukation, klarifiering och överföring. Det fanns signifikanta skillnader när det
gällde hemläxor (Fisher’s exakta test (N=45), p<,05) som användes i mindre
utsträckning och överföring (Fisher’s exakta test (N=45), p<,05) som användes i större
utsträckning i jämförelse med övriga.
När det gällde KBT-behandling och krisreaktioner var psykoedukation, mindfulnessstrategier, kognitiv omstrukturering och hemläxor de vanligaste interventionerna. Det
fanns en statistisk skillnad när det gällde klarifiering (Fisher’s exakta test (N=45),
p<,05) som användes i mindre utsträckning inom denna grupp.
Vid kognitiv terapi användes psykoedukation, kognitiv omstrukturering och
mindfulness-strategier frekvent. Kognitiv omstrukturering ( ² (1, N=45) = 5,75, p<,05)
och mindfulness-strategier (Fisher’s exakta test (N=45), p<,01) användes i jämförelse
med övriga i större utsträckning. Även när det gällde klarifiering ( ² (1, N=45) = 6,72,
p<,01) fanns en statistisk skillnad som visade att den interventionen användes i mindre
utsträckning bland de som behandlade med kognitiv terapi.
De som använde sig av eklektisk terapi arbetade främst med psykoedukation,
klarifiering och kognitiv omstrukturering. Inga statistiska skillnader fanns som skiljde ut
de som använde eklektisk terapi från övriga.
32
Smärtproblematik – deskriptiv statistik
Tabell 3.1
Behandlingsmetoder vid smärtproblematik.
Antal
Procent
PDT
KBT
KT
IPT
ET
Annan
Ej svar
12
26,1
12
26,1
14
30,4
2
4,3
19
41,3
6
13
3
Eklektisk terapi var den vanligaste behandlingsmetoden vid smärtproblematik, följt av
kognitiv terapi, psykodynamisk korttidsterapi och kognitiv beteendeterapi (tabell 3.1).
Hypnos, massage, basal kroppskännedom och ACT (acceptance and commitment
therapy) är exempel på svar som angavs under ”annan behandlingsmetod”.
Den intervention (tabell 3.2) som användes mest vid smärtproblematik var
psykoedukation. Avspänningsövningar, klarifiering och kognitiv omstrukturering var
andra interventioner som mer än hälften använde sig av. Även mindfulness-strategier
och hemläxor var vanligt förekommande. Många kommenterade att de samarbetade
med sjukgymnaster vid smärtproblematik. Några uppgav att de hade ytterst få patienter
med smärtproblematik och en uppgav att han/hon inte behandlade smärtproblematik,
men i förekommande fall kunde göra bedömningar.
Tabell 3.2
Interventioner vid behandling av smärtproblematik.
Antal
Psykoedukation
Avspänningsövningar
Klarifiering
Kognitiv omstrukturering
Mindfulness-strategier
Hemläxor
Tolkning
Överföringsreaktioner
Exponering
Motiverande intervju
Annan intervention
Ej svarat
Procent
34
72,3
27
57,4
25
53,2
24
51,1
23
48,9
22
18
46,8
38,3
9
19,1
9
9
19,1
19,1
9
19,1
2
33
Smärtproblematik – jämförande statistik
Tabell 3.3
Interventioner vid smärtproblematik uppdelat på respektive behandlingsmetod.
PDT
Antal
Procent
KBT
Antal
KT
Procent
Antal
ET
Procent
Antal
Procent
Tolk.
Heml.
10
3
83,3 **
25
1
9
8,3 *
75 *
2
10
14,3 *
71,4 *
10
6
52,6
31,6
Klarif.
Expon.
11
3
8
91,7 **
25
66,7
4
5
10
33,3
41,7 *
83,3
4
2
10
28,6 *
14,3
71,4
11
2
15
57,9
10,5
78,9
0
66,7
66,7
58,3
33,3
16,7
1
10
10
7
0
3
7,1
71,4
71,4
50
0 **
21,4
6
10
6
9
3
5
31,6
52,6
31,6 *
47,4
15,8
26,3
Psyked.
5
41,7 *
0
Överför.
6
50
8
Avspänn.
4
33,3
8
Mindfuln.
41,7
7
Kog. oms 5
3
25
4
Mot. Int.
0
0
2
Annan
* Signifikant skillnad, p<,05
** Signifikant skillnad, p<,01
Psykodynamisk behandling vid smärtproblematik karaktäriserades av interventionerna
tolkning, klarifiering och psykoedukation. Det som statistiskt skiljde ut denna grupp
från övriga var att tolkning (Fisher’s exakta test (N=45), p<,01), klarifiering ( ² (1,
N=45) =9,7, p<,01) och överföring (Fisher’s exakta test (N=45), p<,05) användes mer
inom psykodynamisk terapi.
KBT-gruppen använde sig framför allt av psykoedukation och hemläxor. Statistiska
skillnader fanns när det gällde hemläxor ( ² (1, N=45)=5,3 p<,05), exponering (Fisher’s
exakta test (N=45), p<,05) och tolkning (Fisher’s exakta test (N=45), p<,05). Hemläxor
och exponering användes mer och tolkning användes mindre inom KBT-gruppen i
jämförelse med övriga.
De vanligaste interventionerna inom kognitiv terapi var hemläxor, psykoedukation,
avspänningsövningar och mindfulness-strategier. Hemläxor ( ² (1, N=45) = 5,0, p<,05)
och motiverande intervju (Fisher’s exakta test (N=45), p<,05) användes statistiskt mer
inom KT-gruppen medan tolkning ( ² (1, N=45) =4,8, p<,05) och klarifiering ( ² (1,
N=45)=,01, p<,05) användes statistiskt mindre.
De interventioner som användes mest inom eklektisk terapi var psykoedukation,
klarifiering, tolkning och avspänning. Den enda intervention som skiljde ut denna grupp
statistiskt var mindfulness-strategier ( ² (1, N=45) = 5,0 p<,05) som användes mindre i
jämförelse med övriga.
34
Utmattningssyndrom – deskriptiv statistik
Tabell 4.1
Behandlingsmetoder vid utmattningssyndrom.
Antal
Procent
PDT
KBT
KT
IPT
ET
Annan
Ej svar
13
28,3
13
28,3
13
28,3
4
8,7
22
47,8
3
6,5
3
Eklektisk terapi var den vanligaste behandlingsmetoden vid utmattningssyndrom
(tabell 4.1). Därefter var det jämnt fördelat med lika många undersökningsdeltagare som
uppgav psykodynamisk korttidsterapi, kognitiv beteendeterapi och kognitiv terapi som
behandlingsmetod.
Psykoedukation, kognitiv omstrukturering och hemläxor var de vanligaste
interventionerna vid behandling av smärtproblematik (tabell 4.2). Även klarifiering,
avspänningsövningar och mindfulness-strategier var vanligt förekommande. Bland
andra interventioner nämndes bland annat att man arbetade med
gränssättningsproblematik.
Tabell 4.2
Interventioner vid behandling av utmattningssyndrom.
Psykoedukation
Kognitiv omstrukturering
Hemläxor
Klarifiering
Avspänningsövningar
Mindfulness-strategier
Tolkning
Överföringsreaktioner
Exponering
Motiverande intervju
Annan intervention
Ej svarat
Antal
Procent
41
87,2
30
63,8
29
61,7
28
59,6
23
48,9
22
18
46,8
34
9
19,1
8
8
17
17
3
6,1
2
35
Utmattningssyndrom – jämförande statistik
Tabell 4.3
Interventioner vid utmattningssyndrom uppdelat på respektive behandlingsmetod.
PDT
Antal
Tolk.
Heml.
Klarif.
Procent
KBT
Antal
KT
Procent
Antal
ET
Procent
Antal
Procent
7
2
53,8
15,4 **
1
13
7,7 *
100 **
2
12
15,4
92,3 **
11
11
50 *
50
9
69,2
5
38,5
6
46,2
16
72,2
38,5 *
84,6
3
12
23,1
92,3
2
21
9,1
95,5
0
46,2
76,9 *
92,3 *
2
10
9
11
15,4
76,9 *
69,2
84,6
6
11
8
11
27,3
50
36,4
50
23,1
2
15,4
4
18,2
0
0
0
3
13,6
1
7,7
5
Expon.
10
76,9
11
Psyked.
5
38,5 *
0
Överför.
7
53,8
6
Avspänn.
3
23,1 *
10
Mindfuln.
6
46,2
12
Kog. oms
2
15,4
3
Mot. Int.
0
0
0
Annan
* Signifikant skillnad, p<,05
** Signifikant skillnad, p<,01
Psykodynamisk terapi vid utmattningssyndrom bestod ofta av interventionerna
psykoedukation, klarifiering, tolkning och avspänning. ²-test och Fisher’s exakt test
visade att det som statistiskt skiljde ut denna grupp i jämförelse med övriga
behandlingsformer var att hemläxor ( ² (1, N=46) = 15,74, p<,01) och mindfulnessstrategier ( ² (1, N=46) = 4,5, p<,05) användes i mindre utsträckning och att
överföringsreaktioner (Fisher’s exakta test (N=46), p<,05) användes i större
utsträckning.
De interventioner som var vanligast förekommande inom KBT var hemläxor,
psykoedukation, kognitiv omstrukturering och mindfulness-strategier. Statistisk analys
visade att hemläxor ( ² (1, N=46) = 11,65, p<,01), kognitiv omstrukturering (Fisher’s
exakta test (N=46), p<,05), mindfulness-strategier ( ² (1, N=46) = 6,15, p<,05) och
exponering (Fisher’s exakta test (N=46), p<,05) var utmärkande för KBT-gruppen på
det sättet att dessa interventioner användes mer i jämförelse med övriga
behandlingsmetoder. Det fanns en statistisk skillnad även för tolkning (Fisher’s exakta
test (N=46), p<,05) som användes i mindre utsträckning i denna grupp.
Bland dem som använde kognitiv terapi vid utmattningssyndrom användes ofta
psykoedukation, hemläxor, avspänningsövningar, kognitiv omstrukturering och
mindfulness-strategier. Det fanns statistiska skillnader vid ²-test när det gällde
hemläxor ( ² (1, N=46) = 7,52, p<,01) och avspänningsövningar ( ² (1, N=46) = 5,25,
p<,05) som var interventioner som användes mer inom KT-gruppen i jämförelse med
övriga.
Psykoedukation och klarifiering var de två vanligaste interventionerna bland de som
arbetade med eklektisk terapi vid utmattningssyndrom. Den enda statistiska skillnad
som skiljde ut denna grupp gällde interventionen tolkning ( ² (1, N=46) = 5,80, p<,05)
som användes mer i jämförelse med övriga.
36
Panikångest – deskriptiv statistik
Tabell 5.1
Behandlingsmetoder vid panikångest.
Antal
Procent
PDT
KBT
KT
IPT
ET
Annan
Ej svar
7
14,9
19
40,4
14
29,8
2
4,3
20
42,6
0
0
2
Eklektisk terapi och kognitiv beteendeterapi var de vanligaste behandlingsmetoderna
vid panikångest (tabell 5.1). Därefter följde kognitiv terapi och psykodynamisk
korttidsterapi. Ingen valde svarsalternativet ”annan behandlingsform” för panikångest.
Psykoedukation och hemläxor var de mest frekvent använda interventionerna (tabell
5.2) vid panikångest. Även avspänningsövningar, kognitiv omstrukturering och
exponering användes av många. Bland de öppna kommenterarna nämndes bland annat:
”svårare tillstånd av panikångest tillhör psykiatrin”, ”informerar ofta om SSRI”,
”Existentiell intervention. Ofta stressrelaterat och behandlas då därefter” samt ”Börjar
oftast med symtomen för att sedan arbeta med orsakerna (mer eklektiskt och kognitivt
ibland, beroende på patienten)”.
Tabell 5.2
Interventioner vid behandling av panikångest.
Antal
Psykoedukation
Hemläxor
Avspänningsövningar
Kognitiv omstrukturering
Exponering
Klarifiering
Mindfulness-strategier
Tolkning
Överföringsreaktioner
Motiverande intervju
Annan intervention
Ej svarat
Procent
43
89,6
37
77,1
32
66,7
31
64,6
28
58,3
25
20
52,1
41,7
15
31,3
7
7
14,6
14,6
2
4,2
1
37
Panikångest – jämförande statistik
Tabell 5.3
Interventioner vid panikångest uppdelat på respektive behandlingsmetod.
PDT
Tolk.
Heml.
Klarif.
Expon.
Psyked.
Överför.
Avspänn.
Mindfuln.
Kog. oms
Mot. Int.
Annan
KBT
KT
ET
Antal
Procent
Antal
Procent
Antal
Procent
Antal
Procent
6
4
87,5 **
57,1
3
17
15,8
89,5
1
13
7,1 *
92,9
11
12
55 **
60 *
6
87,5 *
7
36,8
4
28,6 *
15
75 **
4
5
57,1
71,4
16
18
84,2 **
94,7
9
12
64,3
85,7
8
19
40 *
95
3
6
1
3
42,9 *
85,7
14,3
42,9
1
14
10
15
5,3
73,7
52,6
78,9
1
9
6
9
7,1
64,3
42,9
64,3
5
14
6
11
25
70
30
55
0
0
0
0
3
0
15,8
0
1
0
7,1
0
2
2
10
10
* Signifikant skillnad, p<,05
** Signifikant skillnad, p<,01
Tolkning, klarifiering och avspänningsövningar var de vanligaste interventionerna
inom den grupp som uppgav att de behandlade panikångest med psykodynamisk
korttidsterapi (tabell 5.3). Statistiska skillnader vid ²-test och Fisher’s exakta test fanns
när det gällde tolkning (Fisher’s exakta test (N=47), p<,01), klarifiering (Fisher’s
exakta test (N=47), p<,05) och överföring (Fisher’s exakta test (N=47), p<,05). Dessa
tre interventioner användes mer bland PDT-gruppen i jämförelse med övriga.
Hemläxor, psykoedukation och exponering var interventioner som användes mycket
av dem som behandlade panikångest med KBT. Den enda statistiska skillnaden som
fanns i denna grupp i jämförelse med övriga var när det gällde exponering ( ² (1, N=47)
= 8,04, p<,01) som användes i större utsträckning.
Kognitiv terapi vid panikångest utmärktes av hemläxor, psykoedukation, exponering
och avspänningsövningar. Klarifiering ( ² (1, N=47) = 4,04, p<,05) och tolkning
(Fisher’s exakta test (N=47), p<,05) i denna grupp användes i mindre utsträckning i
jämförelse med övriga.
Eklektisk terapi innefattade framför allt psykoedukation, klarifiering och
avspänningsövningar. I jämförelse med övriga fanns det statistiska skillnader som
visade att hemläxor (Fisher’s exakta test (N=47), p<,05) och exponering ( ² (1, N=47)
= 5,54, p<,05) användes i mindre utsträckning och att tolkning ( ² (1, N=47) = 10,58,
p<,01) och klarifiering ( ² (1, N=47) = 7,98, p<,01) användes i större utsträckning bland
de som behandlade med eklektisk terapi.
38
Social fobi – deskriptiv statistik
Tabell 6.1
Behandlingsmetoder vid social fobi.
Antal
Procent
PDT
KBT
KT
IPT
ET
Annan
Ej svar
10
21,3
19
40,4
15
31,9
1
2,1
17
36,2
1
2,1
2
Kognitiv beteendeterapi var den mest använda behandlingsmetoden vid social fobi
(tabell 6.1). Eklektisk terapi och kognitiv terapi användes också ofta. De öppna
kommentarerna visade att många behandlade med inslag från flera olika
behandlingsmetoder. ”Grundbemötande utifrån psykodynamiskt, inslag av kognitiv,
lösningsfokuserat, familjeterapeutiskt” var en kommentar. En annan kommentar var:
”Informerar om SSRI. Träffar inte så många sociala fobiker. Tycker de behöver
gruppbehandling, vilket inte jag kan erbjuda”.
Fyra interventioner särskiljde sig vid behandling av social fobi och det var
exponering, psykoedukation, hemläxor och kognitiv omstrukturering (tabell 6.2).
Klarifiering och avspänningsövningar var andra interventioner som användes flitigt.
Tabell 6.2
Interventioner vid behandling av social fobi.
Exponering
Psykoedukation
Hemläxor
Kognitiv omstrukturering
Klarifiering
Avspänningsövningar
Mindfulness-strategier
Tolkning
Motiverande intervju
Överföringsreaktioner
Annan intervention
Ej svarat
Antal
Procent
36
76,6
36
76,6
35
74,5
33
70,2
26
55,3
26
17
55,3
36,2
13
27,7
11
10
23,4
21,3
3
2
39
Social fobi – jämförande statistik
Tabell 6.3
Interventioner vid social fobi uppdelat på respektive behandlingsmetod.
PDT
Antal
Procent
KBT
Antal
5
50
2
Tolk.
4
40 *
18
Heml.
9
90 *
8
Klarif.
6
60
18
Expon.
7
70
15
Psyked.
6
60 **
2
Överför.
4
40
13
Avspänn.
2
20
9
Mindfuln.
5
50
18
Kog. oms
3
30
5
Mot. Int.
0
2
0
Annan
* Signifikant skillnad, p<,05
** Signifikant skillnad, p<,01
KT
ET
Procent
Antal
Procent
Antal
Procent
10,5
94,7 **
3
12
20
80
9
10
56,3 **
62,5
42,1
94,7 *
78,
5
13
11
33,3 *
86,7
73,3
14
11
14
87,5 **
68,8
87,5
10,5
68,4
47,4
94,7 **
2
10
5
11
13,3
66,7
33,3
73,3
6
7
5
9
37,5 *
43,8
31,3
56,3
26,3
1
6,7
4
25
0
0
0
3
18,8**
Psykodynamisk terapi vid social fobi innefattade framför allt klarifiering,
psykoedukation, exponering och överföringsreaktioner (tabell 6.3). De interventioner
som vid ²-test och Fisher’s exakta test statistiskt skiljde ut denna behandlingsform i
jämförelse med övriga var klarifiering (Fisher’s exakta test (N=46), p<,05) och
överföring (Fisher’s exakta test (N=46), p<,01) som användes mer i jämförelse med
andra behandlingsmetoder och hemläxor (Fisher’s exakta test (N=46), p<,05) som
användes mindre i jämförelse med andra behandlingsmetoder.
De interventioner som användes mest frekvent av dem som uppgav KBT som
behandlingsmetod var hemläxor (Fisher’s exakta test (N=46), p<,05), exponering
(Fisher’s exakta test (N=46), p<,01) och kognitiv omstrukturering ( ² (1, N=46) = 9,69,
p<,01). Det fanns statistiska skillnader för alla dessa tre interventioner som användes
mer inom KBT än de övriga behandlingsmetoderna.
Kognitiv terapi vid social fobi innefattade framför allt hemläxor, exponering,
psykoedukation och kognitiv omstrukturering. Den enda intervention som vid ²-test
utgjorde någon statistisk skillnad i jämförelse med andra behandlingsmetoder var
klarifiering ( ² (1, N=46) = 3,96, p<,05) som användes mindre än inom den övriga
gruppen.
Psykoedukation, klarifiering och exponering var de vanligaste interventionerna inom
eklektisk terapi. Det fanns statistisk skillnad mellan gruppen som uppgett eklektisk
terapi och övriga när det gällde tolkning (Fisher’s exakta test (N=46), p<,01),
klarifiering ( ² (1, N=46) = 10,87, p<,01), överföring (Fisher’s exakta test (N=46),
p<,05) och annan intervention (Fisher’s exakta test (N=46), p<,05). Alla dessa var
interventioner som användes mer inom eklektisk terapi än inom de andra
behandlingsmetoderna.
40
Tvångsproblematik (OCD) – deskriptiv statistik
Tabell 7.1
Behandlingsmetoder vid tvångsproblematik (OCD).
Antal
Procent
PDT
KBT
KT
IPT
ET
Annan
6
13
16
34,8
12
26,1
1
2,2
13
28,3
2
4,3
Behandlar Ej svar
ej OCD
9
19,6
3
Kognitiv beteendeterapi, eklektisk terapi och kognitiv terapi var de tre vanligaste
behandlingsmetoderna vid tvångsproblematik (tabell 7.1). Därefter följde en relativt stor
grupp som uppgav att de inte behandlar tvångsproblematik. De allra flesta inom denna
svarskategori remitterade vidare dessa patienter till psykiatrin. Andra uppgav att de
sällan träffade patienter med denna problematik.
Psykoedukation, hemläxor och exponering var de tre vanligast förekommande
interventionerna vid tvångsproblematik (tabell 7.2). Även kognitiv omstrukturering och
klarifiering användes av många. Svarskategorin ”annan intervention” rymde bland annat
interventioner som responsprevention, beteendeterapi och information om SSRI.
Tabell 7.2
Interventioner vid behandling av tvångsproblematik (OCD).
Antal
Procent
Psykoedukation
Hemläxor
Exponering
Kognitiv omstrukturering
Klarifiering
Avspänningsövningar
Tolkning
Mindfulness-strategier
29
63
28
60,9
27
58,7
21
45,7
17
37
15
12
32,6
26,1
10
21,7
Motiverande intervju
Överföringsreaktioner
Annan intervention
Ej svarat
7
6
15,2
13
4
8,7
9
41
Tvångssyndrom (OCD) – jämförande statistik
Tabell 7.3
Interventioner vid tvångssyndrom (OCD) uppdelat på respektive behandlingsmetod.
PDT
Antal
Procent
KBT
Antal
6
100 **
1
Tolk.
3
50
15
Heml.
5
83,3
6
Klarif.
4
66,7
14
Expon.
2
33,3 *
14
Psyked.
2
33,3
0
Överför.
3
50
9
Avspänn.
2
33,3
5
Mindfuln.
50
10
Kog. oms 3
1
16,7
3
Mot. Int.
0
0
2
Annan
* Signifikant skillnad, p<,05
** Signifikant skillnad, p<,01
KT
ET
Procent
Antal
Procent
Antal
Procent
6,3 **
93,8 *
1
11
8,3
91,7
8
7
66,7 **
58,3
37,5
87,5
87,5
4
11
9
33,3
91,7
75
9
7
10
75 **
58,3
83,5
0
56,3
31,3
62,5
1
5
6
8
8,3
41,7
50
66,7
5
4
2
7
41,7 **
33,3
16,7
58,3
18,8
12,5
2
1
16,7
8,3
3
1
25
8,3
De som behandlade tvångssyndrom (OCD) med psykodynamisk korttidsterapi
använde sig framför allt av tolkning, klarifiering och exponering (tabell 7.3). ²-test och
Fisher’s exakta test visade statistiska skillnader för denna grupp jämfört med övriga när
det gällde tolkning (Fisher’s exakta test (N=36), p<,01) som användes i större
utsträckning och psykoedukation (Fisher’s exakta test (N=36), p<,05) som användes i
mindre utsträckning.
Bland de som behandlade med KBT användes framför allt hemläxor, exponering och
psykoedukation. För interventionerna tolkning (Fisher’s exakta test (N=36), p<,01) och
hemläxor (Fisher’s exakta test (N=36), p<,05) fanns det statistiska skillnader som
visade att tolkning användes i mindre utsträckning och hemläxor i större utsträckning
jämfört med övriga.
Hemläxor, exponering och psykoedukation var de vanligaste interventionerna inom
kognitiv terapi. Det fanns inga interventioner som på ett statistiskt signifikant sätt
användes mer eller mindre bland de som använde kognitiv terapi.
De interventioner som tydligast användes inom eklektisk terapi var psykoedukation,
klarifiering och tolkning. Tolkning (Fisher’s exakta test (N=36), p<,01), klarifiering ( ²
(1, N=36) = 6,81, p<,01) och överföring (Fisher’s exakta test (N=36), p<,01) användes
statistiskt mer inom eklektisk terapi i jämförelse med övriga.
42
Generaliserat ångestsyndrom (GAD) – deskriptiv statistik
Tabell 8.1
Behandlingsmetoder vid generaliserat ångestsyndrom (GAD).
Antal
Procent
PDT
KBT
KT
IPT
ET
Annan
12
26,1
15
32,6
18
39,1
2
4,3
17
37
0
0
Behandlar Ej svar
ej GAD
2
4,3
3
Vid behandling av generaliserat ångestsyndrom (GAD) var kognitiv terapi, eklektisk
terapi och kognitiv beteendeterapi de vanligast förekommande behandlingsmetoderna
(tabell 8.1). Även psykodynamisk korttidsterapi användes av relativt många. Ingen
markerade svarsalternativet ”annan behandlingsmetod”. De som inte behandlade
generaliserat ångestsyndrom uppgav att de remitterade denna patientgrupp till
psykiatrin.
Den vanligaste interventionen vid behandling av generaliserat ångestsyndrom var
psykoedukation följt av kognitiv omstrukturering, klarifiering och hemläxor (tabell 8.2).
Bland de öppna kommentarerna påpekades bland annat att ”generaliserat
ångestsyndrom kan vara svårbehandlat vid korttidsterapi. Det är väldigt få som
remitteras till mig. De flesta tror jag har behandling med SSRI-preparat”. En annan
beskrev arbetet så här: ”Hjälper patienten identifiera de tankar som sätter igång
ångestberedskap, omstrukturerar dem, eller förhindrar dem att ingångsätta
försvarsmekanismers uppkomst, oftast genom ‘habituering’ då ingen åtgärd tas”.
Tabell 8.2
Interventioner vid behandling av generaliserat ångestsyndrom (GAD).
Psykoedukation
Kognitiv omstrukturering
Hemläxor
Klarifiering
Avspänningsövningar
Exponering
Tolkning
Mindfulness-strategier
Överföringsreaktioner
Motiverande intervju
Annan intervention
Ej svarat
Antal
Procent
37
80,4
31
67,4
28
60,9
29
63
29
63
23
22
50
47,8
20
43,5
11
9
23,9
19,6
2
4,3
2
4,3
43
Generaliserat ångestsyndrom (GAD) – jämförande statistik
Tabell 8.3
Interventioner vid generaliserat ångestsyndrom uppdelat på respektive
behandlingsmetod.
PDT
Antal
Procent
KBT
Antal
12
100 **
3
Tolk.
4
33,3 *
13
Heml.
11
91,7 *
6
Klarif.
4
33,3
12
Expon.
10
83,3
13
Psyked.
6
50
*
1
Överför.
8
66,7
12
Avspänn.
2
16,7 *
12
Mindfuln.
33,3 **
14
Kog. oms 4
2
16,7
3
Mot. Int.
0
0
0
Annan
* Signifikant skillnad, p<,05
** Signifikant skillnad, p<,01
KT
ET
Procent
Antal
Procent
Antal
Procent
20 **
86,7 *
5
15
27,8 *
83,3 *
13
7
81,3 **
43,8 *
40 *
80 *
86,7
10
13
13
55,6
72,2 *
72,2
14
6
15
87,5 *
37,5
93,8
6,7 *
80
80 **
93,3 *
20
0
2
13
10
15
4
0
11,1
72,2
55,6
83,3
22,2
0
7
9
6
9
3
2
43,8 *
56,3
37,5
56,3
18,8
12,5
Behandling med psykodynamisk korttidsterapi vid generaliserat ångestsyndrom
(GAD) bestod framför allt av tolkning, klarifiering och psykoedukation (tabell 8.3). ²test och Fisher’s exakta test visade att de interventioner som statistiskt användes mer
inom psykodynamisk behandling var tolkning ( ² (1, N=43) = 17,45, p<,01), klarifiering
(Fisher’s exakta test (N=43), p<,05) och överföring (Fisher’s exakta test (N=43),
p<,05). Hemläxor (Fisher’s exakta test (N=43), p<,05), mindfulness-strategier ( ² (1,
N=43) = 5,96, p<,05) och kognitiv omstrukturering (Fisher’s exakta test (N=43), p<,01)
användes alla i mindre utsträckning inom denna grupp.
De interventioner som användes mest inom KBT-gruppen var kognitiv
omstrukturering, hemläxor och psykoedukation. Statistiska skillnader erhölls vid ²-test
och Fisher’s exakta test för hemläxor ( ² (1, N=43) = 5,62, p<,05), exponering ( ² (1,
N=43) = 6,51, p<,05), mindfulness-strategier ( ² (1, N=43) = 10,38, p<,01) samt
kognitiv omstrukturering (Fisher’s exakta test (N=43), p<,05) som visade att dessa
interventioner användes i större utsträckning inom denna grupp. Tolkning ( ² (1, N=43)
= 7,67, p<,01) och klarifiering ( ² (1, N=43) = 6,40 p<,05) användes i mindre
utsträckning.
Kognitiv terapi karaktäriserades vid GAD av hemläxor och kognitiv omstrukturering.
Statistiska skillnader fanns för hemläxor ( ² (1, N=43) = 5,60, p<,05) och exponering ( ²
(1, N=43) = 4,37 p<,05) som användes i större utsträckning. Tolkning ( ² (1, N=43) =
5,50 p<,05) användes i mindre utsträckning inom kognitiv terapi i jämförelse med
övriga.
Psykoedukation, klarifiering och tolkning användes av en klar majoritet av de som
behandlade med eklektisk terapi. För interventionerna tolkning ( ² (1, N=43) = 10,71
p<,01), klarifiering ( ² (1, N=43) = 5,62, p<,05) och överföring (Fisher’s exakta test
(N=43), p<05) fanns statistiska skillnader som visade att dessa interventioner användes
44
mer inom denna grupp. Statistisk skillnad fanns även för hemläxor ( ² (1, N=43) = 3,95
p<,05) som användes mindre bland de som behandlade med eklektisk terapi.
Specifika fobier – deskriptiv statistik
Tabell 9.1
Behandlingsmetoder vid specifika fobier.
Antal
Procent
PDT
KBT
KT
IPT
ET
Annan
4
8,7
21
45,7
12
26,1
1
2,2
9
19,6
1
2,2
Behandlar Ej svar
ej fobier
9
19,6
3
Vid behandling av specifika fobier var kognitiv beteendeterapi den behandlingsmetod
som användes av klart flest psykologer (tabell 7.1). Kognitiv terapi och eklektisk terapi
var därefter de vanligaste behandlingsmetoderna. En relativt stor andel angav att de inte
behandlade specifika fobier. Anledningarna till detta varierade och kommentarerna
visade en delvis splittrad syn på problematiken. Vissa remitterade till psykiatrin eller
hänvisade till privata mottagningar. Någon uppgav att han/hon ”ej prioriterade detta då
resurserna är knappa”. Flera menade att de sällan fick eller aldrig hade mött patienter
med denna problematik medan en uppgav att han/hon behandlat flera patienter med
kräkfobi. Ytterligare någon menade att om det kom patienter med denna problematik så
var det bara ett delsymtom. En liknande kommentar var: ”Mycket ovanligt att jag får
patienter som bara lider av specifik fobi, ofta en kombination av olika saker”.
Exponering, hemläxor och psykoedukation var de klart vanligaste interventionerna
(tabell 9.2). Även avspänningsövningar och kognitiv omstrukturering var vanligt
förekommande interventioner. Beteendeterapi och habituering nämndes bland de öppna
kommentarerna som ytterligare interventioner som användes. Någon nämnde också att
han/hon arbetade med ”dynamisk djupare analys, vid s k fobier med symbolvärde”.
Tabell 9.2
Interventioner vid behandling av specifika fobier.
Antal
Procent
Exponering
Hemläxor
Psykoedukation
Avspänningsövningar
Kognitiv omstrukturering
Klarifiering
Mindfulness-strategier
Ej svarat
32
68,1
31
66
30
63,8
21
44,7
19
40,4
15
12
31,9
25,5
9
19,1
Motiverande intervju
Tolkning
Överföringsreaktioner
Annan intervention
6
5
12,8
10,6
3
1
6,4
2,1
45
Specifika fobier – jämförande statistik
Tabell 9.3
Interventioner vid specifika fobier uppdelat på respektive behandlingsmetod.
PDT
Antal
Procent
KBT
Antal
2
50 *
2
Tolk.
3
75
18
Heml.
3
75
8
Klarif.
3
75
21
Expon.
1
25 *
17
Psyked.
1
25
0
Överför.
2
50
14
Avspänn.
2
50
8
Mindfuln.
2
50
10
Kog. oms
0
0
4
Mot. Int.
0
0
1
Annan
* Signifikant skillnad, p<,05
** Signifikant skillnad, p ,01
KT
ET
Procent
Antal
Procent
Antal
Procent
9,5
85,7
1
10
8,3
83,3
2
6
22,2
66,7
38,1
100 **
81
4
9
9
33,3
75
75
5
7
6
55,6
77,8
66,7
0
66,7
38,1
47,6
19
1
7
5
8
0
8,3
58,3
41,7
66,7
0
2
4
2
4
1
22,2
44,4
22,2
44,4
11,1
4,8
0
0
0
0
Endast fyra undersökningsdeltagare sade sig behandla specifika fobier med
psykodynamisk korttidsterapi (tabell 9.3). Bland dessa var hemläxor, klarifiering och
exponering de vanligaste interventionerna. Det som skiljde ut gruppen från övriga var
dock att de använde sig mer utav tolkning (Fisher’s exakta test (N=37), p<,05) och
mindre utav psykoedukation (Fisher’s exakta test (N=37), p<05).
KBT-gruppen använde sig framför allt av exponering, hemläxor och psykoedukation.
Den enda statistiska skillnad som fanns gällde exponering (Fisher’s exakta test (N=37),
p<,01) som användes mer inom denna grupp.
Exponering, hemläxor och psykoedukation var de vanligaste interventionerna även
bland de som behandlade med kognitiv terapi och bland de som behandlade med
eklektisk terapi. Inga statistiska skillnader fanns när det gällde dessa två grupper.
Diskussion
Syftet med denna uppsats kan sammanfattas i två huvudsakliga frågeställningar: 1)
Vilka behandlingsmetoder används av primärvårdspsykologer? och 2) Om och hur
anpassar primärvårdspsykologer behandlingsmetoden efter patientens diagnos?
Svaret på den första frågan är att primärvårdspsykologer använder sig av flera olika
behandlingsmetoder och att de har en relativt flexibel inställning till val av
behandlingsmetod. Eklektisk terapi visade sig vara den allra vanligaste
behandlingsmetoden, vilket stämmer väl överens med tidigare studier (Carlsson 2001;
Larssen & Pettersson 2002; Myhr 2005). Även internationella studier bland kliniskt
verksamma behandlare har visat att hälften till två tredjedelar föredrar att arbeta med
olika tekniker som har sin grund i olika teoretiska skolor (Lambert, Bergin, & Garfield,
2004).
46
Svaret på den andra frågan är att primärvårdspsykologer anpassar behandlingsmetod
efter patientens diagnos på det sättet att olika diagnoser behandlas med olika metoder
och interventioner. Psykoedukation var den klart vanligaste interventionen vid i stort
sett samtliga diagnoser, och det var vid alla diagnoser utom två över 70 procent som
använde sig av denna intervention. I övrigt varierade användandet av interventioner
beroende på diagnosen vilket visar att primärvårdspsykologer förhåller sig flexibelt till
olika behandlingssätt. Här är det dock viktigt att påpeka att många
undersökningsdeltagare kommenterade att de tar hänsyn till många olika faktorer, inte
bara patientens problematik, när de bestämmer behandlingsmetod. Ett fåtal avstod
dessutom att besvara frågorna om behandling då de inte ville uttala sig utan att veta mer
om personen bakom diagnosen.
Intressant är att det inte vid någon diagnos var mer än hälften som använde sig av
samma behandlingsmetod. En vanlig diagnos som depression behandlades till exempel
lika ofta med psykodynamisk terapi som med kognitiv terapi. En viktig fråga är hur pass
lika eller olika dessa behandlingsmetoder i praktiken är. Om man tittar på de tre
vanligaste interventionerna inom varje behandlingsmetod ser man såväl intressanta
likheter som olikheter. Vid samtliga diagnoser hade PDT och ET minst två av de tre
vanligaste interventionerna gemensamt. Samma gällde när man jämförde KBT och KT.
Vid en översikt av förhållandena mellan PDT och KBT så var skillnaderna större. Dessa
behandlingsmetoder hade, utöver psykoedukation, exponering vid social fobi, OCD och
specifika fobier samt hemläxor vid specifika fobier gemensamt bland de tre vanligaste
interventionerna. PDT och KT hade samma gemensamma beröringspunkter som PDT
och KBT, men dessutom avspänning vid utmattningssyndrom och panikångest.
Eklektisk terapi hade i regel någon intervention gemensam med antingen KBT, KT eller
båda två. Sammanfattningsvis förefaller det alltså som om PDT och ET i praktiken är
väldigt lika, precis som KBT och KT.
Den statistiska analysen av enkätsvaren tyder på att eklektisk terapi ofta bestod av
interventioner som vanligtvis förknippas med psykodynamisk terapi, som till exempel
tolkning, klarifiering och överföringsreaktioner. Tolkning, klarifiering och överföring
var interventioner som statistiskt användes mer bland de som behandlade med eklektisk
terapi vid social fobi, tvångsproblematik (OCD) och generaliserat ångestsyndrom. Med
undantag för överföring gällde samma vid panikångest. Hur dessa resultat ska tolkas är
inte givet. Kanske är det ett uttryck för att många har en psykodynamisk
grundutbildning som skiner igenom trots att de anser sig behandla eklektiskt? Just
tolkning, klarifiering och överföring beskrivs ofta som viktiga grunder i psykodynamisk
behandling och även om andra interventioner ofta används kanske det är något som
många anser sig ”alltid ha med sig”. Billy Larsson vid psykologiska institutionen vid
Göteborgs universitet gör i sitt pågående arbete med en doktorsavhandling en studie
kring likheter och skillnader mellan olika terapeutiska inriktningar och har funnit
liknande resultat, det vill säga att det finns stora likheter mellan de som anser sig jobba
med PDT och de som anser sig jobba integrativt/eklektiskt (personlig kommunikation,
26 september, 2006). Larssen och Pettersson (2002) kom i sin uppsats fram till att
många av de som ansåg sig jobba eklektiskt gjorde det med antingen ”kognitiv
betoning” eller ”dynamisk betoning”. I Myhrs (2005) enkätundersökning sade sig en
majoritet använda sig av eklektisk behandling. Många uppgav också alternativen
dynamisk behandling eller dynamisk + KT/KBT, eller dynamisk + psykoedukation.
Samtidigt som många sade sig arbeta eklektiskt var det så många som 80,9 procent
47
som uppgav att de tyckte det var viktigt att ha en ”första teori” att luta sig emot vid
bedömningen av en patient. 73,5 procent tyckte att det var viktigt att ha en ”första teori”
att luta sig emot vid behandlingen av en patient. Med tanke på att en stor del arbetar
eklektiskt kan detta tolkas som att merparten har en teoretisk grundsyn som de utgår
ifrån och framför allt använder sig av, men att de vid behov plockar in interventioner
från andra teoretiska skolor. I enkäten efterfrågades aldrig vilken teori det i så fall var
om man ansåg att det var viktigt med en ”första teori”, men med tanke på att
psykodynamisk teori dominerade bland undersökningsdeltagarnas grundutbildning
torde det också vara den som i de flesta fall utgör ”första teori”.
En intressant detalj är att så många svarat eklektisk terapi och utöver det en eller två
andra behandlingsmetoder. Eklektisk terapi borde ju per definition bestå av inslag från
en rad olika behandlingsmetoder. Det är också intressant att kognitiv beteendeterapi och
kognitiv terapi har angetts i så pass hög grad som behandlingsmetoder då 71,7 procent
uppgett att de på psykoterapidelen på psykologprogrammet läst psykodynamisk
inriktning. Även bland de legitimerade psykoterapeuterna var det en majoritet som hade
psykodynamisk inriktning. En inte alltför vild gissning är att många har gått kurser eller,
som en av intervjudeltagarna uttryckte det, ”snappat upp” kognitiva tekniker och
beteendetekniker från kollegor eller från annat håll. Det vittnar också om att kognitiv
terapi och kognitiv beteendeterapi snarare betraktas som tekniker än ett övergripande
förhållningssätt.
Det fanns en stor variation, både i de kvalitativa och i de kvantitativa resultaten, när
det gällde frågorna om skattningsskalor. I enkäten uppgav 57 procent att de använde sig
av skattningsskalor som hjälp vid bedömningen och 35 procent använde skalor för att
värdera effekten av behandlingen. Dessutom var det en stor spridning i vilka skalor som
eventuellt användes. En av intervjudeltagarna uttryckte att hon fick ”tillräckligt med
information på andra sätt”, som argument för att inte använda skalor. Samtidigt
förekom det i intervjuerna tveksamheter till läkarnas förmåga till rätt bedömning. Att
skattningsskalor inte används i större utsträckning borde innebära att variationen i
bedömningen av en patients problematik blir större. Studier (Kush, 2001) indikerar att
empiriska mätinstrument ökar graden av korrekt diagnostisering av psykiska sjukdomar.
För ångest och depression, som är de största diagnosgrupperna inom primärvården,
finns väl utvärderade mätinstrument som borde kunna vara till stor hjälp. För en
tredjedel av patienterna i Levallius (2006) undersökning gjorde läkare och terapeuter
olika bedömningar. Ett slags standard-batteri med skattningsskalor borde kunna tillföra
såväl primärvårdspsykologer som allmänläkare större tillförlitlighet i bedömningen och
dessutom ge nyttig information i utvärderingen av arbetet. Detta behöver inte ta
speciellt mycket tid och skulle kunna administreras redan i väntrummet.
En annan aspekt av denna fråga är vem en patient först får möta inom primärvården. I
enkäten fick drygt hälften av undersökningsdeltagarna inte bara sina patienter via
läkarremisser, utan även från andra håll. På vissa ställen fanns möjlighet att direkt ta
kontakt med primärvårdspsykolog, utan remiss. Vissa uppgav också att de fick patienter
som hänvisats till psykolog från sjukgymnaster eller sjuksköterskor. Möjligheten att
som patient söka sig direkt till psykolog på vårdcentral borde finnas mer utbrett.
Samtidigt visar forskning (Haas & deGruy, 2004) att det finns en poäng med att
patienter kommer till psykologer via läkare. På så sätt avdramatiseras psykologbesöket
samtidigt som läkarens status skänker legitimitet till en psykologisk behandling.
Dessutom finns det flera positiva effekter av ett nära samarbete mellan läkare och
48
psykolog. Att ett psykologbesök behöver avdramatiseras har troligen att göra med att
förhållandevis få vet vad psykologer gör på vårdcentraler och hur olika behandlingar går
till. Många patienter känner inte ens till att det finns möjlighet att få samtalsterapi på sin
vårdcentral (Levallius, 2006). Med fler psykologer och bättre information är det troligt
att behovet av avdramatisering med tiden kommer att försvinna.
Vid intervjuerna framkom att svårare psykiatriska tillstånd som psykoser eller
missbruksproblematik inte kan behandlas inom primärvården utan bör remitteras till
psykiatrin. Även tvångsproblematik fanns det vissa tveksamheter till, något som
bekräftades av enkätsvaren. En femtedel uppgav att de inte behandlade
tvångsproblematik. För specifik fobi var siffrorna likadana. Är detta problem som bör
behandlas inom primärvården eller hör de hemma någon annanstans? Anledningarna till
att vissa inte behandlade tvång och specifika fobier framkom inte riktigt i enkäten.
Vissa menade att det var ”tillstånd som hör hemma inom psykiatrin”, medan andra
menade att de inte stött på dessa problem inom primärvården (några hade i och för sig
varit anställda relativt kort tid när enkäten gjordes). Ångest hör till en av de vanligaste
diagnosgrupperna inom primärvården (Larssen & Pettersson, 2002; Myhr, 2005;
Levallius, 2006), och såväl tvång som specifik fobi räknas som ångestproblematik. Så
hur kommer det sig att vissa inte så ofta stöter på dessa problem, andra remitterar vidare
till psykiatrin eller privata mottagningar och ytterligare andra behandlar dessa problem?
En förklaring kan vara att dessa problem faktiskt inte är så vanligt förekommande inom
primärvården. Om det förhåller sig så kan man fråga sig varför det är så, då det inte
råder någon större tvekan om att det är en problematik som finns hos många människor.
Och för såväl tvångsproblematik som specifika fobier finns det belägg för att korta
terapier är framgångsrika. En annan tanke är att det sker dels underdiagnostisering och
dels olikheter i bedömnings- och diagnostiseringsarbetet. Det är möjligt att det som en
psykolog betraktar och behandlar som tvång betraktar och behandlar en annan som
depression. Ytterligare en tänkbar förklaring är att vissa känner sig bekväma med att
behandla till exempel tvång på kort tid medan andra bedömer att de inte under de
förutsättningar som finns kan ge en rättvis behandling, och därför remitterar vidare.
Psykodynamisk behandling har aldrig systematiskt utvärderats vid vare sig specifik fobi
eller OCD. Vid OCD är den gängse uppfattningen att effekten är tveksam (SBU, 2005).
Med tanke på att så många har psykodynamisk grundutbildning kanske det också
avspeglar sig i statistiken på det sättet att många avstår från att behandla dessa problem,
eller helt enkelt remitterar vidare till instans där patienterna kan få behandling. Ett
problem i denna otydlighet uppstår när en patient på en vårdcentral får adekvat
behandling för sin tvångsproblematik, men på en annan vårdcentral remitteras vidare till
psykiatrin. Det vore eftersträvansvärt att ha så lika förhållanden som möjligt på olika
vårdcentraler.
Enkätsvaren visade att knappt hälften av undersökningsgruppen utöver individuella
behandlingar även arbetade med gruppbehandlingar. Haas och deGruy (2004) skriver att
primärvårdspsykologer måste tänka bortom traditionellt individualterapeutiska
interventioner i sökandet efter effektiva behandlingsmetoder. Enkäten innehöll inga
frågor om detta, men det är inte en alltför vågad gissning att individuell behandling och
gruppbehandling är de enda slags behandlingar som i regel erbjuds inom primärvården.
De senaste åren har undersökningar visat goda resultat för internet-baserad behandling
vid panikångest, social fobi, sömnsvårigheter och depression (Carlbring, 2004). Är det
49
något som skulle kunna införas på vårdcentraler? Andra behandlingsmetoder, som det
White (2000) kallar ”walk-in clinics” där en-sessionsbehandlingar erbjuds, skulle det
kunna utveckla vården ytterligare? Telefonrådgivning och elektroniska påminnelser om
behandlingsprinciper är andra metoder som har prövats med framgång. Enkätsvaren
visade att psykoedukation används av i stort sett samtliga primärvårdspsykologer och
vid alla typer av problem. Information om psykisk hälsa och ohälsa borde kunna finnas
tillgängligt även för de som inte får träffa psykologen. Informativa hemsidor och
informationsfoldrar skulle kunna vara till hjälp för många. Det som ligger närmast till
hands när det gäller alternativ till traditionell individualbehandling är förstås
gruppbehandlingar, som redan finns på vissa vårdcentraler. Vid tillstånd som till
exempel social fobi finns det mer stöd för gruppbehandlingar än för individuella
behandlingar (SBU, 2005). Den kommande utvecklingen innefattar förhoppningsvis
inte bara fler psykologer utan också fler framgångsrika och evidensbaserade
behandlingsmetoder.
Hälso- och sjukvårdslagen § 3 a säger att ”När det finns flera behandlingsalternativ
som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet skall landstinget
ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Landstinget
skall ge patienten den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktuella
sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat.”
(SFS, 1982:763). Vad innebär detta för primärvården? Vad innefattar vetenskap och
beprövad erfarenhet? De senaste åren har det som kallas evidensbaserade behandlingar
flitigt diskuterats. Det amerikanska psykologförbundet har försökt peka ut vilka
psykoterapimetoder som är ”empirically supported treatments” (EST). I Sverige har
SBU-rapporter sett över forskning och slagit fast vilka behandlingsmetoder det finns
vetenskapligt underlag för och därmed evidens för. Rapporterna har välkomnats av vissa
och förkastats av andra. En icke-provokativ sammanfattning av SBU-rapporterna, som
de flesta borde hålla med om, är att det finns starkt stöd för att psykologiska
behandlingar har effekt vid depression (SBU, 2004), ångest (SBU, 2005) och
smärttillstånd (SBU, 2006). Börjar man däremot titta närmare på vilka
behandlingsmetoder det finns stöd respektive inte stöd för och hur starkt stödet är för
olika behandlingsmetoder blir det känsligare. Flera inlägg i psykologtidningen
(Ankarberg, 2004; Åberg & Thelander, 2004) har vittnat om olika inställning till SBU:s
rekommendationer. En vanlig invändning är att idén om att använda evidensbaserade
behandlingar ursprungligen kommer från medicinen, och därför inte passar psykologin
(Larsson, 2005). Det SBU-rapporterna säger i sina slutsatser är att det vid fall av lindrig
och måttlig egentlig depression finns starkt stöd för beteendeterapi och kognitiv terapi
samt en kombination av dessa och interpersonell terapi. Det finns måttligt stöd för
psykodynamisk terapi vid lindrig och måttlig egentlig depression (SBU, 2004). När det
gäller psykologisk behandling av ångestsyndrom (panikångest, social fobi, OCD, GAD,
specifika fobier) är det endast KBT som når upp till SBU:s kvalitetskrav. Studier av
psykodynamiskt inriktade behandlingar saknas nästan helt (SBU, 2005). Vid
smärttillstånd har KBT och multimodal rehabilitering positiv effekt (SBU, 2006).
Kan man då säga att den psykologiska behandling som bedrivs inom primärvården är
evidensbaserad? Att eftersträva evidensbaserade behandlingar är rimligt. Att säga vilka
behandlingar det finns starkt forskningsstöd och evidens för i primärvårdsmiljö är, som
diskuterats i teoridelen, däremot svårare. Det finns dock väl utvärderade behandlingar
för många av de tillstånd som är vanliga inom primärvården, även om denna forskning
50
inte har bedrivits i primärvårdsmiljö. Det finns studier som visar att forskning som
bedrivits i kontrollerade miljöer går att överföra till mer komplexa miljöer (Lipsey &
Wilson, 1993; Beutler, 2004; Lundh, 2006b). Enkätsvaren visade att de vanligaste
behandlingsmetoderna vid depression var eklektisk terapi följt av psykodynamisk terapi
och kognitiv terapi. SBU (2004) redovisar inte något stöd för eklektiska
behandlingsformer, och det finns knappast någon större mängd forskning kring detta då
det inte är att betrakta som en enhetlig behandlingsmetod. I denna uppsats kan eklektisk
terapi bestå av många olika saker, då det i enkäten inte funnits någon definiering av
begreppet. Bland de övriga behandlingsmetoderna finns det alltså starkt stöd för KBT,
KT och IPT, och måttligt stöd för PDT. IPT verkar dock inte användas i speciellt stor
utsträckning inom primärvården. Endast två angav denna behandlingsmetod vid
depression.
När det gäller ångestsyndrom (panikångest, social fobi, OCD, GAD, specifik fobi)
visade enkätsvaren att KBT och KT, med undantag för panikångest där eklektisk terapi
användes av flest, var de vanligaste behandlingsmetoderna, vilket ligger i linje med
SBU:s slutsatser och rekommendationer. Det finns inget redovisat stöd för några andra
behandlingsmetoder.
Vid smärtproblematik var det stor variation i svaren (ET 41 %, KT 30 %, PDT och
KBT 30 %). Enligt SBU-rapporten (2006) finns det när det gäller psykologisk
behandling endast stöd för KBT och multimodal behandling. Några kommenterade i
sina enkätsvar att de ofta samarbetade med sjukgymnaster i behandlingen av denna
patientgrupp, vilket påminner om multimodal behandling. Däremot finns det inget
redovisat stöd för ET, KT eller PDT.
Hansen (2005) tolkar i en artikel i Sokraten hälso- och sjukvårdslagens § 3 a som att
landstingen när det gäller ångestsyndrom är skyldiga att tillhandahålla KBT för
behandling och att det skall stå patienten fritt att välja behandling. Med en sådan
tolkning är det många vårdcentraler som inte lever upp till lagen. Ett stort problem är att
det inte finns någon samsyn kring vad som kan betraktas som vetenskapligt validerat.
När det gäller primärvården är ytterligare ett problem att det finns ytterst lite forskning
kring den typ av patienter som där oftast är föremål för behandling. Dubbeldiagnoser är
vanligt, precis som mångfaktoriella problem. Många undersökningsdeltagare hade över
huvud taget svårt att svara på frågor som rörde behandling för specifika diagnoser eller
symtom. Enkätsvaren visade också att det knappast handlar om enhetliga behandlingar
eller ”renläriga” terapier. Snarare vittnar svaren om en stor variation i
behandlingsformer och interventioner.
Att en stor del av patienterna inom primärvården har någon form av psykisk
problematik finns det knappast någon som ifrågasätter. Under det senaste tiotalet år har
antalet psykologer inom primärvården ökat markant. Erfarna läkare tycker sig se ett
skifte i attityd till psykisk ohälsa i befolkningen (Levallius, 2006). Psykiskt mående är
svårt att mäta över tid. Att andelen människor med psykisk ohälsa ökar behöver inte
bara ha att göra med ett faktiskt sämre mående, utan kan också avspegla en jämfört med
tidigare annorlunda syn på psykisk sjukdom. Oavsett vilket är en stor del av de patienter
som vänder sig till vårdcentralen i behov av psykologisk hjälp. Psykologer har en viktig
roll att fylla på vårdcentraler, men det finns idag en stor variation över landet både när
det gäller om det över huvud taget finns tillgång till psykolog och när det gäller de
behandlingar som ges.
51
De studier som har gjorts kring resultaten av psykologiska behandlingar i
primärvården begränsas i Sverige till utvärderingar av olika projekt och verksamheter i
Västra Götalandsregionen (Carlsson, 2001; Järvå, 2005; Karlsson, 2006) samt en
utvärdering av ett projekt i Haninge kommun (Levallius, 2006). Alla dessa
utvärderingar har visat på goda resultat och såväl patienter som behandlare och andra
berörda yrkesgrupper har varit nöjda med utfallet. Detta visar att den psykologiska
behandling som erbjuds i primärvården håller god kvalitet och fyller en viktig funktion.
Samtidigt står det klart att det finns mycket lite forskning kring den patientgrupp som
finns inom primärvården. För att utveckla arbetet med psykisk ohälsa inom
primärvården behövs forskning kring vilka behandlingar som bör ges för olika tillstånd
och kring vilka instrument som bör användas för att på ett så korrekt sätt som möjligt
diagnostisera psykisk ohälsa. En stor del av forskningen borde bedrivas på vårdcentraler
för att ge större kunskap om de speciella förhållanden som råder där. Det är inte bara de
behandlingsmetoder som används idag som behöver utvärderas bättre. Nya
behandlingar som internetbaserad terapi, elektroniska påminnelser om
behandlingsmetoder, telefonrådgivning och själv-hjälpsmanualer behöver prövas och
jämföras med idag befintliga behandlingar. Att det ska finnas psykologer på fler
vårdcentraler är en viktig del i utvecklingen och ett viktigt mål i sig. Minst lika viktigt
är att psykologer kan erbjuda evidensbaserade behandlingar för de olika tillstånd som
behandlas inom primärvården.
52
Referenser
Ahlin, L. (2005). För in psykologisk kompetens i primärvården. Primärvårdens
Nyheter, 7, 24-26.
Andersson, G. (2005). Fakta och fiktion i psykoterapiforskning. Sokraten, 4.
Andréewitch, S. (2005). Lätt att missa diagnosen depression och ångest. Primärvårdens
Nyheter, 8, 29-31.
Ankarberg, P. (2004). Korttidsterapi överlägset antidepressiva. Psykologtidningen, 13,
4-6.
Barlow, D.H. (2004). Psychological treatments. American psychologist, 59, 9, 869-878.
Beutler, L. E. (2004). The empirically supported treatments movement: A scientistpractioner´s response. Clinical psychology: research and practice, 11, 225-229.
Bower, P., Rowland, N., Mellor, C., Heywood, P., Godfrey, C. & Hardy, R. (2006).
Effectiveness and cost effectiveness of counselling in primary care. The Cochrane
Datbase of systematic reviews, 3. Hämtad 06-09-06 från www.cochrane.org.
Carlbring, P. (2004). Panic! Its prevalence, diagnosis and treatment via the Internet.
Uppsala : Acta Universitatis Upsaliensis.
Carlsson, S. (2001). Psykologi i primärvården. Opublicerad rapport. Psykologiska
institutionen, Göteborg
Chambless, D.L. & Ollendick, T.H. (2001). Empirically supported psychological
interventions: Controversies and evidence. Annual review of psychology, 52, 685-716.
Chambless, D.L. (2002). Beware the dodo bird: the dangers of overgeneralization.
Clinical psychology: science and practice, 9, 13-16.
Farley, T. (2000). Mental health research in primary care – what´s next?: Response to
“A systematic review of the effectiveness of brief psychological therapies in primary
helath care”. Families, Systems & Health, 18, 327-332.
Haas, L.J. (red). (2004). Handbook of primary care psychology. Oxford University
Press.
Haas, L.J., & deGruy, F.V. (2004). Primary care, psychology, and primary care
psychology. I L.J Haas (red), Handbook of primary care psychology. Oxford
University Press.
Haley, W., McDaniel, S., Bray, J., Frank, R., Heldring, M., Bennet Johnson, S., Go Lu,
E., Reed, G., Wiggins, J. (1998). Psychological practice in primary care settings:
practical tips for clinicians. Professional Psychology: research and practice, 29, 3,
237-244.
Hansen, E. (2005). Behandling av ångestsyndrom. En systematisk litteraturöversikt.
Sokraten, 4.
Hayes, N. (2000). Doing psychological research: gathering and analysing data.
Buckingham: Open University Press.
Hemmings, A. (2000). A systematic review of the effectiveness of brief psychological
therapies in primary helath care. Families, Systems & Health, 18, 279-313.
Järnefors, E.B. (2006). Det behövs fler psykologer i primärvården. Psykologtidningen,
9, 16-17.
Järvå, H. (2005). Hälsopsykologerna i Göteborg. Utvärdering av verksamhetsåret 1
april 2004-31 mars 2005. Opublicerad utvärdering.
Karlsson, K. (1994). Psykosocial ohälsa – allmänläkarnas bedömning av patienter med
psykosocial problematik: En studie i Malmöhus läns landsting. Lund: Malmöhus läns
landsting.
53
Karlsson, K. (2004). Psykosocial ohälsa. Samhälls- primärvårds- och individperspektiv.
Institutionen för psykologi. Lunds Universitet.
Karlsson, L. (2006). Långsiktig effekt av psykologisk behandling i primärvården.
Opublicerad psykologexamensuppsats, Göteborgs universitet: Psykologiska
institutionen, Göteborg.
Kush, F.R. (2001). Primary care and clinical psychology: assessment strategies in
medical settings. Journal of clinical psychology in medical settings, 8, 4, 219-228.
Lambert, M.J, Bergin, A.E & Garfield, S.L. (2004). Introduction and historical
overview. I Lambert (red), Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and
behavior change. New York: John Wiley & Sons.
Lambert, M.J & Ogles, B.M. (2004). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. I
Lambert (red), Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior
change. New York: John Wiley & Sons.
Larssen, V. & Pettersson, P. (2002). Psykolog på vårdcentral – möjligheter och
begränsningar med korta terapier. Opublicerad psykologexamensuppsats, Göteborgs
universitet: Psykologiska institutionen, Göteborg.
Larsson, B. (2005). Den kontextuella modellen är inget hållbart alternativ.
Psykologtidningen, 7, 11-13.
Levallius, J. (2006). Samtalsterapi på vårdcentral – varför, hur och för vem?
Psykologexamensuppsats, Stockholms universitet: Psykologiska institutionen. Hämtad
från www.diva-portal.org 2006-10-11.
Linton, J.C. (2004). Psychological assessment in primary care. In L.J. Haas, (ed).
Handbook of primary care psychology. Oxford University Press.
Lipsey, M. W. & Wilson, D.B. (1993). The efficacy of psychological, educational and
behavioural treatment. American Psychologist, 48 (12), 1181-1209.
Lundh, L.G. (2006a). Metaperspektiv på psykoterapin. Psykologtidningen, 6, 19-22.
Lundh, L.G. (2006b). Metaperspektiv på psykoterapin – del II. Psykologtidningen, 7,
19-22.
Marne, E., Persson E., Selander M., Weirén L. (2004). Psykolog på vårdcentral.
Verksamhet och visioner. Primärvården Göteborg.
Mauksch, L.B. (2000). An evidence-based recipe for primary care, psychotherapy and
patient preferences: response to “A systematic review of brief psychological therapies
in primary health care”. Families, Systems & Health 18, 315-322.
Myhr, U. (2005). Psykologer i första linjen: Primärvårdspsykologernas
arbetsförhållanden och psykosociala arbetsmiljö. Opublicerad specialistuppsats i
klinisk psykologi. Göteborgs universitet: Psykologiska institutionen, Göteborg.
Sandell, R. (2003). Dags att avsluta psykoterapidebatten. Psykologtidningen, 18, 4-7.
SBU (2004). Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt.
Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.
SBU (2005). Behandling av ångestsyndrom. En systematisk litteraturöversikt.
Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.
SBU (2006). Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk
litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.
Searight, H.R., Price, J.W., & Gafford, J. (2004). Establishing and maintaining a
psychological practice in primary health care. I L.J. Haas (red), Handbook of primary
care psychology. Oxford University Press.
SFS 1983:763. Hälso- och sjukvårdslag. Hämtad 06-10-09 från www.notisum.se
Socialstyrelsen (2005a). Folkhälsorapport 2005.
54
Socialstyrelsen (2005b). Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården.
SOU (1999:137). Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål.
SOU (2000:91). Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan.
White, J. (2000). Clinical psychology in primary care. Primary care psychiatry, 6, 127136.
Åsberg, M. & Thelander, S. (2004). SBU-rapporten borde stötta psykologerna.
Psykologtidningen, 14, 6.
Öst, L.G. (red.). (2006). Kognitiv beteendeterapi inom psykatrin. Stockholm: Natur och
Kultur.
55
Bilaga 1
Intervjuguide
Behandlingsmetoder
•
•
•
•
Vilka behandlingsmetoder använder du dig av?
Vilken behandlingsmetod skulle du säga att du mest använder dig av?
Vad innebär det för dig att arbeta
kognitivt/dynamiskt/beteendeinriktat/eklektiskt?
Vilka interventioner använder du dig av? Psykoedukation? Hemläxor?
Exponering? Överföring? Tolkningar? Mindfulness-strategier? ACT-övningar?
Avslappnings- och anspänningsövningar?
Anpassning till diagnos/problematik
•
•
•
•
•
Sätter du någon diagnos (DSM?) / problemformulering /arbetshypotes på dina
patienter?
Har du några instrument, t ex skalor, till hjälp för att göra detta? I så fall vilka
skalor, och om inte, hur gör du?
I hur stor utsträckning väljer du behandlingsmetod efter patientens problematik?
Hur avgör du vilken typ av behandling/vilka interventioner du ska använda dig
av?
Hur behandlar du panikångest / social fobi / GAD / depression / OCD / specifik
fobi / krisreaktioner?
Variation mellan vårdcentraler
•
•
Tycker du att det är rimligt att man som patient, i så stor utsträckning det är
möjligt, ska kunna få samma behandling för en viss problematik oavsett vilken
vårdcentral man uppsöker?
Hur tror du att ser ut idag?
56
Bilaga 2
ENKÄT TILL PRIMÄRVÅRDSPSYKOLOGER
1. Jag är kvinna ( ) man ( )
2. Sedan vilket år är du anställd inom primärvården?
____________________________________________________
3. Hur många procent omfattar din tjänst som primärvårdspsykolog?
____________________________________________________
4. Har du din arbetsplats på en vårdcentral?
Ja ( )
Nej ( )
5. Är du leg psykoterapeut?
Ja ( )
Nej ( )
6. Om ja, vilken inriktning har din psykoterapeututbildning?
_____________________________________________
7. Vilken inriktning har psykoterapidelen i din grundutbildning?
_______________________________________________________
8. Hur får du dina patienter?
Remiss från läkare ( )
Annat sätt, nämligen:_________________
9. Händer det att du samråder med läkare om patienter?
Ja ( )
Nej ( )
Om ja, hur ofta:_________________________________________________________
10. Är din behandling och läkarens behandling samordnad?
Ja ( )
Nej ( )
Om ja, ge exempel på hur det kan se ut:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
57
11. Är det vanligare vid en viss typ av problematik att du tillsammans med läkaren
samordnar behandlingen?
Ja ( )
Nej ( )
Om ja, vid vilken typ av problematik:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Bland de patienter som kommer till primärvården finns ofta en stor bredd i
problembilden. Många olika faktorer – psykologiska, sociala och medicinska –
samverkar och gör varje problem och situation speciell. Nedan följer ett antal frågor om
behandling av specifika diagnoser. Bakom varje diagnos kan det rymmas en mängd
olika situationer eller erfarenheter som man bör ta hänsyn till i behandlingen. Jag är
medveten om att det kan vara svårt att svara på frågor om behandling utan att veta mer
om personen bakom diagnosen, men vill att Du så gott det går besvarar frågorna.
12. Vilken behandlingsmetod tycker du bäst beskriver den behandling du ger vid
depression?
Psykodynamisk korttidsterapi ( )
Kognitiv beteendeterapi
( )
Kognitiv terapi
( )
Interpersonell terapi
( )
Eklektisk terapi
( )
Annan, nämligen:_________________
13. Vilka interventioner använder du dig främst av vid behandling av depression?
Tolkning
( ) Överföringsreaktioner
( )
Hemläxor
( ) Avspänningsövningar
( )
Klarifiering
( ) Mindfulness-strategier
( )
Exponering
( ) Kognitiv omstrukturering ( )
Psykoedukation ( ) Motiverande intervju
( )
Andra, nämligen:____________________________
Kommentarer:_________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
58
14. Vilken behandlingsmetod tycker du bäst beskriver den behandling du ger vid
krisreaktioner?
Psykodynamisk korttidsterapi ( )
Kognitiv beteendeterapi
( )
Kognitiv terapi
( )
Interpersonell terapi
( )
Eklektisk terapi
( )
Annan, nämligen:_________________
15. Vilka interventioner använder du dig främst av vid behandling av
krisreaktioner?
Tolkning
( ) Överföringsreaktioner
( )
Hemläxor
( ) Avspänningsövningar
( )
Klarifiering
( ) Mindfulness-strategier
( )
Exponering
( ) Kognitiv omstrukturering ( )
Psykoedukation ( ) Motiverande intervju
( )
Andra, nämligen:____________________________
Kommentarer:_________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
16. Vilken behandlingsmetod tycker du bäst beskriver den behandling du ger vid
smärtproblematik?
Psykodynamisk korttidsterapi ( )
Kognitiv beteendeterapi
( )
Kognitiv terapi
( )
Interpersonell terapi
( )
Eklektisk terapi
( )
Annan, nämligen:_________________
17. Vilka interventioner använder du dig främst av vid behandling av
smärtproblematik?
Tolkning
( ) Överföringsreaktioner
( )
Hemläxor
( ) Avspänningsövningar
( )
Klarifiering
( ) Mindfulness-strategier
( )
Exponering
( ) Kognitiv omstrukturering ( )
Psykoedukation ( ) Motiverande intervju
( )
Andra, nämligen:____________________________
Kommentarer:_________________________________________________________
______________________________________________________________________
59
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
18. Vilken behandlingsmetod tycker du bäst beskriver den behandling du ger vid
utmattningssyndrom?
Psykodynamisk korttidsterapi ( )
Kognitiv beteendeterapi
( )
Kognitiv terapi
( )
Interpersonell terapi
( )
Eklektisk terapi
( )
Annan, nämligen:_________________
19. Vilka interventioner använder du dig främst av vid behandling av
utmattningssyndrom?
Tolkning
( ) Överföringsreaktioner
( )
Hemläxor
( ) Avspänningsövningar
( )
Klarifiering
( ) Mindfulness-strategier
( )
Exponering
( ) Kognitiv omstrukturering ( )
Psykoedukation ( ) Motiverande intervju
( )
Andra, nämligen:____________________________
Kommentarer:_________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
20. Vilken behandlingsmetod tycker du bäst beskriver den behandling du ger vid
panikångest?
Psykodynamisk korttidsterapi ( )
Kognitiv beteendeterapi
( )
Kognitiv terapi
( )
Interpersonell terapi
( )
Eklektisk terapi
( )
Annan, nämligen:_________________
21. Vilka interventioner använder du dig främst av vid behandling av
panikångest?
Tolkning
( ) Överföringsreaktioner
( )
Hemläxor
( ) Avspänningsövningar
( )
Klarifiering
( ) Mindfulness-strategier
( )
60
Exponering
( ) Kognitiv omstrukturering ( )
Psykoedukation ( ) Motiverande intervju
( )
Andra, nämligen:____________________________
Kommentarer:_________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
22. Vilken behandlingsmetod tycker du bäst beskriver den behandling du ger vid
social fobi?
Psykodynamisk korttidsterapi ( )
Kognitiv beteendeterapi
( )
Kognitiv terapi
( )
Interpersonell terapi
( )
Eklektisk terapi
( )
Annan, nämligen:_________________
23. Vilka interventioner använder du dig främst av vid behandling av social fobi?
Tolkning
( ) Överföringsreaktioner
( )
Hemläxor
( ) Avspänningsövningar
( )
Klarifiering
( ) Mindfulness-strategier
( )
Exponering
( ) Kognitiv omstrukturering ( )
Psykoedukation ( ) Motiverande intervju
( )
Andra, nämligen:____________________________
Kommentarer:_________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
24. Vilken behandlingsmetod tycker du bäst beskriver den behandling du ger vid
tvångssyndrom (OCD)?
Psykodynamisk korttidsterapi ( )
Kognitiv beteendeterapi
( )
Kognitiv terapi
( )
Interpersonell terapi
( )
Eklektisk terapi
( )
Annan, nämligen:_________________
61
25. Vilka interventioner använder du dig främst av vid behandling av
tvångssyndrom (OCD)?
Tolkning
( ) Överföringsreaktioner
( )
Hemläxor
( ) Avspänningsövningar
( )
Klarifiering
( ) Mindfulness-strategier
( )
Exponering
( ) Kognitiv omstrukturering ( )
Psykoedukation ( ) Motiverande intervju
( )
Andra, nämligen:____________________________
Kommentarer:_________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
26. Vilken behandlingsmetod tycker du bäst beskriver den behandling du ger vid
generaliserat ångestsyndrom (GAD)?
Psykodynamisk korttidsterapi ( )
Kognitiv beteendeterapi
( )
Kognitiv terapi
( )
Interpersonell terapi
( )
Eklektisk terapi
( )
Annan, nämligen:_________________
27. Vilka interventioner använder du dig främst av vid behandling av
generaliserat ångestsyndrom (GAD)?
Tolkning
( ) Överföringsreaktioner
( )
Hemläxor
( ) Avspänningsövningar
( )
Klarifiering
( ) Mindfulness-strategier
( )
Exponering
( ) Kognitiv omstrukturering ( )
Psykoedukation ( ) Motiverande intervju
( )
Andra, nämligen:____________________________
Kommentarer:_________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
62
28. Vilken behandlingsmetod tycker du bäst beskriver den behandling du ger vid
specifika fobier?
Psykodynamisk korttidsterapi ( )
Kognitiv beteendeterapi ( )
Kognitiv terapi
( )
Interpersonell terapi
( )
Eklektisk terapi
( )
Annan, nämligen:_________________
29. Vilka interventioner använder du dig främst av vid behandling av specifika
fobier?
Tolkning
( ) Överföringsreaktioner
( )
Hemläxor
( ) Avspänningsövningar
( )
Klarifiering
( ) Mindfulness-strategier
( )
Exponering
( ) Kognitiv omstrukturering ( )
Psykoedukation ( ) Motiverande intervju
( )
Andra, nämligen:____________________________
Kommentarer:_________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
30. Förekommer det att Du (ensam eller tillsammans med annan
vårdcentralspersonal) använder gruppbehandling?
Ja ( )
Nej ( )
31. Om ja, vid vilken problematik och med vilken personal?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
32. Är det viktigt för dig att ha en ”första-teori” (en grundläggande teori) att luta
dig emot i din bedömning av en patients problematik?
Ja ( )
Nej ( )
33. Är det viktigt för dig att ha en ”första-teori” att luta dig emot i din behandling
av en patients problematik?
Ja ( )
Nej ( )
63
Kommentarer:_________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________
34. Använder du dig av skattningsskalor som hjälp i din bedömning av patientens
problematik?
Ja
( )
Nej ( )
35. Om ja, vilka skattningsskalor använder du dig av?
Core ( )
Zung ( )
Stai
( )
Bai
( )
Bdi
( )
Y-bocs ( )
Andra, nämligen:___________________________________________________
36. Använder du dig av skattningsskalor för att genom mätningar före och efter
avslutad behandling värdera effekten av behandlingen?
Ja
( )
Nej ( )
37. Om ja, vilka skattningsskalor använder du dig av?
Core ( )
Zung ( )
Stai
( )
Bai
( )
Bdi
( )
Y-bocs ( )
Andra, nämligen:____________________________________________________
Tack för din medverkan!
64
