Kontoret för harmonisering i den inre marknaden (KHIM) Endast för KHIM: Mottagningsdatum Antal sidor Internationell ansökan KHIM-blank. V. 3/04 EM 2 SV (motsv. WIPO-blank. MM2 EN/FR/ES) enligt Madridprotokollet 0 (obligatorisk) 0.1 Uppgifter för KHIM:s handläggning av ärendet ………………………………….. Språk på vilket den internationella ansökningen skall inges till WIPO: Franska 0.2 Sökandes/ombudets referens: Engelska Spanska Skriftväxling med KHIM skall helst ske på det språk på vilket den internationella ansökningen skall inges till WIPO Svenska 0.3 Översättning av listan över varor och tjänster och samtliga övriga textelement till det språk på vilket den internationella ansökningen skall inges till WIPO bifogas inte; KHIM har tillstånd att översätta eller använda basregistreringen bifogas 0.4 Betalning av KHIM-avgift (300 euro): Endast KHIMavgiften debiteras; WIPO-avgifter betalas direkt till WIPO Löpande konto hos KHIM Överföring till KHIM-konto i Banco Bilbao Vizcaya Argentaria La Caixa 0.5 Antal sidor inklusive bilagor: 1 Ursprungskontor: KHIM 2 Sökande: ID- nummer inför KHIM: a) Namn: b) Adress c) Postadress: d) Tfn e) Önskat språk för skriftväxling med WIPO: (INTE samma språk som i den internationella Fax E-post: ansökan) Engelska Franska Spanska f) Övriga upplysningar (som kan begäras av somliga designerade avtalsparter) i) Om den sökande är en fysisk person anges nationalitet: ii) Om den sökande är en juridisk person anges - den juridiska personens juridiska status: - Stat och, i förekommande fall territoriell enhet i en stat, enligt vars lagstiftning den juridiska personen etablerats: 3 Rätt att ansöka: a) Medborgare i en EU-medlemsstat, nämligen: b) Om den adress till den sökande som anges i 2 a inte ligger i en EU-medlemsstat, var god kryssa i lämplig ruta och skriv adressen: i) Hemvist i en EU-medlemsstat ii) Den sökande har en verklig och fungerande rörelse eller filial i en EUmedlemsstat Adress: 4a Företrädare inför det internationella kontoret: Namn: Adress: Tfn 4b Fax E-post: Företrädare inför KHIM: finns redan i basansökan/basregistreringen nyutnämnd: Namn: ID–nummer inför KHIM: Adress: 5 Basansökan eller basregistrering: Den internationella ansökan grundar sig på en basansökan: Nummer: Ansökningsdag: (dd/mm/åååå) en basregistrering: Nummer: Registreringsdag: (dd/mm/åååå) ett registrerat gemenskapsvarumärke som basregistrering så snart ansökan om gemenskapsvarumärke är registrerad (Art. 141.2 i Rådets förordning (EG) nr 1992/2003): Nummer på ansökan om gemenskapsvarumärke: (Registreringsdatum för gemenskapsvarumärket: införs senare av KHIM) 6 Prioritet åberopas: Den sökande åberopar prioritet för följande tidigare ansökan: Kontor där den tidigare ansökningen registrerats: Den tidigare ansökningens nummer (i förekommande fall) (dd/mm/åååå) Ansökningsdag för den tidigare ansökningen: Om prioritet åberopas endast för en del av de under 10 uppräknade varorna och tjänsterna, ange de varor och tjänster för vilka prioritet åberopas: 7 Återgivning av märket: a) Återgivning av märket: Endast för ordmärken 8 Märket skall återges som i basansökan/basregistreringen c) Den sökande uppger att han önskar att märket skall betraktas som ett märke med standardtecken d) Märket består enbart av en färg eller färgkombination Färg(er) åberopas: a) Den sökande åberopar att färg är märkets särskiljande egenskap, nämligen: b) Uppgift om märkets huvudsakliga komponenter i den angivna färgen: 9 Diverse uppgifter a): Med latinska bokstäver a) Translitteration: b):valfritt b) Översättning av märket till: c) valfritt c) d) Översättning av märket inte möjlig d): Som i basansökan/basr gistreringen e): Översättning valfritt (se fält 0.3) f) valfritt engelska franska spanska f) Tredimensionellt märke Ljudmärke Kollektivt märke Märket skall beskrivas som i basansökan/basregistreringen: Ja Märkets ordelement: g) Avstående från anspråk för märkets följande komponenter: e) 10 a) Varor och tjänster för vilka den internationella registreringen söks: Översättning valfritt (se fält 0.3) Anspråk görs på SAMTLIGA varor och tjänster i basansökan/basregistreringen Anspråk görs ENDAST på FÖLJANDE varor och tjänster i basansökan/basregistreringen: Klass Varor och tjänster b) Listan över varor och tjänster är BEGRÄNSAD när det gäller följande avtalsparter: Avtalspart 11 se fortsättningsblad Klass för varor och tjänster: se fortsättningsblad Designerade avtalsparter: AG Antigua och Barbuda GB Förenade kungariket* MN Mongoliet AL Albanien GE Georgien MZ Moçambique AM Armenien GR Grekland NA Namibia AN Nederländska Antillerna HR Kroatien NO Norge AT Österrike HU Ungern PL Polen AU Australien IE Irland* PT Portugal BG Bulgarien IR Iran RO Rumänien BH Bahrain IS Island RU Ryska federationen BT Bhutan IT Italien SE Sverige BX Benelux JP Japan SG Singapore* BY Vitryssland KE Kenya SI Slovenien CH Schweiz KG Kirgizistan SK Slovakien CN Kina SL Sierra Leone SY Arabrepubliken Syrien CY Cypern KP Demokr. folkrepubliken Korea KR Republiken Korea SZ Swaziland CZ Tjeckiska republiken LI Liechtenstein TM Turkmenistan DE Tyskland LS Lesotho TR Turkiet DK Danmark LT Litauen UA Ukraina EE Estland LV Lettland US ES Spanien MA Marocko VN Vietnam FI Finland MC Monaco YU Serbien och Montenegro MD Republiken Moldavien ZM Zambia CU Kuba FR Frankrike MK f.d. jugoslaviska republiken Makedonien Endast Madridprotokollets avtalsparter Andra: * I och med designeringen av Irland, Singapore och Förenade kungariket förklarar den sökande att han har för avsikt att använda märket ** Designeras Förenta staterna är det obligatoriskt att bifoga vederbörligen undertecknad WIPO-blankett MM18 (Avsiktsförklaring om att använda märket) Förenta staterna** 12 Den sökandes eller företrädarens underskrift: Datum (dd/mm/åååå): valfritt A Bilaga: Översättning av listan över varor och tjänster (Nr 10 på blanketten) av de färger man gör anspråk på (Nr 8 på blanketten) av beskrivningen (Nr 9d på blanketten) av avståendet (Nr 9g på blanketten) av uppgifterna om partiell prioritet (Nr 6 på blanketten) till det språk (franska, engelska eller spanska) på vilket den internationella ansökningen skall inges till WIPO Avgiftsberäkning (på det språk på vilket den internationella ansökningen skall inges till WIPO) FORTSÄTTNINGSBLAD Nr ........ av .........