■■ klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DAXW Ännu inte visat att östradiol och »naturligt« progesteron är säkert Evidens saknas för bröst- och endometrieskydd ANGELICA LINDÉN HIRSCHBERG, professor, Karolinska institutet, Stockholm; båda för Endokrin-ARG (arbets- och referensgrupp inom Svensk förening för obstetrik och gynekologi) Tyvärr kan gestagener ha effekt också på andra steroidreceptorer, vilket inte alltid är önskvärt. Särskilt bindning till glukokortikoidreceptorn kan vara ett problem och har diskuterats som en möjlig genes till den ökade bröstcancerrisken av kombinationer innehållande medroxiprogesteron [4]. Studier har gett motstridiga resultat På senare tid har intresset för hormonbehandling med kombinationer av Användningen av hormonell substitubioidentiskt (»naturligt«) progesteron tionsterapi mot vasomotoriska besvär i eller dydrogesteron (ett racemat till klimakteriet började minska dramaprogesteron) ökat bland både patienter tiskt efter det att de första resultaten och gynekologer. Det pågår också en intensiv marknadsföring, bl a från studien Women’s health på internet, av diverse preinitiative publicerades för »För icke-reparat med bioidentiska hordrygt 10 år sedan [1]. gistrerade moner, som anses både vara Studien är den hittills effektivare och ha mindre största randomiserade, pla- preparat finns cebokontrollerade behand- ingen dokumen- biverkningar än godkända lingsstudien, och resultaten tation av vare hormonbehandlingsprepavisade bl a att hormonell subsig effektivitet rat.För icke-registrerade prestitutionsterapi som påbörjas efter 60-årsåldern ger eller eventuella parat finns ingen dokumentation av vare sig effektivitet ökad risk för hjärt–kärlsjuk- risker. Dessutdom efter 5 år. Även en tids- om är farmaeller eventuella risker. Dessberoende risk för bröstcanutom är farmakokinetiken kokinetiken cer, vilken man tidigare noteoftast i stort sett okänd. rat i observationsstudier, oftast i stort Som exempel kan nämnas kunde verifieras. krämer innehållande bio­ sett okänd.« En viss överförskrivning identiskt progesteron, där till symtomfria kvinnor hade man i tidigare studier noterat visserligen skett före publiceringen, att serumnivåerna av proge­steron inte men i efterdyningarna blev många höjs vid användning och av detta dragit kvinnor med svåra besvär lämnade i slutsatsen att krämerna i alla fall inte är sticket utan behandling. riskabla att använda. Dock har senare Senare forskning har visat att om horstudier visat att penetrationen till vissa monell substitutionsterapi sätts in i vävnader är extremt hög [5]. nära anslutning till menopaus och beEtt mindre antal studier har gjorts av gränsas i tid, överväger fördelarna riskombinationer med mikroniserat (ett kerna. Såväl total mortalitet som morslags naturligt) progesteron eller dydrobiditet är lägre hos dessa kvinnor än hos gesteron med delvis motstridiga resultat vad gäller säkerhet. Dessa studier obehandlade [2]. redovisas nedan. Syntetiskt progesteron utvecklades Diskrepans om endometriecancer Syntetiskt progesteron (dvs gestagen) I den amerikanska PEPI-studien (Postutvecklades, eftersom man eftersträvade en potent proliferationshämmande menopausal estrogen/progestin interventions trial) av 596 kvinnor med 3 års effekt på endometriet. Alla i Sverige tillgängliga gestagenpreparat (medroxiuppföljning sågs ingen ökad risk för enprogesteron, noretisteron och drospiredometriecancer av kombinationen miknon) har i djurmodeller visat bättre förroniserat progesteron och östrogen [6]. måga än bioidentiskt progesteron att En senare randomiserad klinisk prövning med 221 kvinnor och 1,5 års uppomvandla ett prolifererat endometrium följning gav samma resultat [7]. till ett sekretoriskt [3]. Foto: Sidney Moulds/SPL/IBL MARIE BIXO, professor, Umeå universitet [email protected] Hormonell substitutionsterapi med kombinationer av bioidentiskt progesteron efterfrågas av såväl patienter som gynekologer. Bilden visar progesteronkristaller. I en finsk registerstudie av 221 000 kvinnor sågs inte heller någon ökad risk för endometriecancer efter >5 år vare sig med östrogen i sekventiell kombination med dydrogesteron eller med medroxiprogesteron, däremot med nor­ etisteronkombinationer [8]. Författarna drog slutsatsen att det inte var någon skillnad i endometriesäkerhet mellan olika kombinationer med gestagen respektive dydrogesteron. Gruppen som behandlats med dydrogesteron var dock betydligt mindre än de andra behandlingsgrupperna, och det totala antalet cancerfall var lågt [8]. Den europeiska EPIC-studien (European prospective investigation into cancer and nutrition) omfattande 115 474 kvinnor med uppföljningstid 9 år visade däremot att hormonbehandling med mikroniserat progesteron ökar risken för endometriecancer, hazard-kvot 2,42 (95 procents konfidensintervall [KI] 1,53–3,83), medan behandling med kontinuerligt gestagentillägg minskar ris■■ sammanfattat Bioidentiskt (»naturligt«) progesteron som tillägg till östrogensubstitution vid klimakteriebesvär efterfrågas som ett alternativ till syntetiskt gestagen. Evidens saknas för att kombinationer med bioidentiskt progesteron ger mindre risk för bröstcancer och tillräckligt endometrieskydd jämfört med kombinationer med gestagen. Bioidentiskt progesteron kan förskrivas på licens, men kontroller av endometriet bör då göras regelbundet. 1 ■■ klinik & vetenskap kommentar ken, hazard-kvot 0,24 (95 procents KI 0,08–0,77) [9]. Nyligen har resultat från den franska E3N-kohorten publicerats. Även dessa resultat visar ökad risk för endometriecancer med kombinationer innehållande mikroniserat progesteron, hazard-kvot 2,66 (95 procents KI 1,87– 3,87), eller dydrogesteron, hazard-kvot 1,69 (95 procents KI 1,06–2,70), efter >5 års behandling. Kombinationer med medroxiprogesteron och noretisteron visade ingen ökad risk för endometriecancer. Kohorten omfattade 65 630 kvinnor, och uppföljningstiden var 10,8 år [10]. Även om tidigare randomiserade kliniska prövningar har visat att det inte föreligger någon ökad risk för endo­ metriecancer med kombinationer innehållande mikroniserat progesteron, är resultaten rakt motsatta senare stora epidemiologiska studier med lång uppföljningstid. Denna diskrepans gör att man i nuläget inte kan anse att det finns evidens för att kombinationer med vare sig progesteron eller dydrogesteron skulle vara endometriesäkra. En stor pågående randomiserad klinisk prövning, REPLENISH-studien, med 1 750 kvinnor som behandlas med östrogen och mikroniserat progesteron eller andra hormonbehandlingskombinationer kan möjligen klargöra kunskapsläget. Olika risker för bröstcancer E3N-studien med 8 års uppföljning visade inte någon riskökning för bröstcancer med mikroniserat progesteron i kombination med östrogen, relativ risk 1,00 (95 procents KI 0,83–1,22). Gestagen i kombination med östrogen visade dock en signifikant ökad risk, relativ risk 1,69 (95 procents KI 1,50–1,91) [11, 12]. I en senare rapport från E3N-kohorten sågs dock att kvinnor som började med kombinationen mikroniserat progesteron och östrogen i nära anslutning till menopaus och fortsatte >5 år hade signifikant ökad risk (5–10 års medicinering: relativ risk 1,47 [95 procents KI 1,11–1,95]; >10 års medicinering: relativ risk 1,92 [95 procents KI 1,34–2,74]). De som däremot påbörjade behandlingen >3 år efter menopaus hade ingen ökad risk [12]. En finsk registerstudie av 221 500 kvinnor har tidigare visat att östrogenkombinationer med dydrogesteron inte gav någon ökad risk för bröstcancer, medan risken var signifikant ökad med kombinationer av medroxiprogesteron och noretisteron redan efter 3–5 år [13]. Gruppen som använt dydrogesteron var dock betydligt mindre än övriga grup2 per, och det totala antalet fall av bröstcancer var lågt [13]. Hjärt–kärlsjukdom och demens Ännu finns inga jämförande studier vad gäller risker eller potentiella fördelar med östradiol kombinerat med bio­ identiskt progesteron jämfört med gestagen vad gäller hjärt–kärlsjukdom och demens. KEEPS (Kronos early estrogen prevention study) är en fas IV-studie, där effekten av konjugerat östrogen och bioidentiskt progesteron jämförs med östradiol och bioidentiskt progesteron under 4 år i perimenopaus avseende kognition och kardiovaskulär sjukdom. I studien har 728 kvinnor inkluderats, men inga data har ännu publicerats. ELITE (Early versus late intervention trial with estradiol) är en pågående fas III-studie där bl a kombinationen östradiol och vaginalt bioidentiskt progesteron testas avseende effekt på kognition och ateroskleros hos 643 perirespektive postmenopausala kvinnor. Resultaten av dessa studier kan ge ökad kunskap om vilken effekt olika typer av hormonella substitutionsterapier har på kognition och hjärt–kärlsjukdom hos kvinnor i nära anslutning till menopaus. Välbefinnande och humör påverkas Påverkan på humör av hormonbehandlingskombinationer med progesteron har systematiskt studerats i några mindre, experimentella studier. Postmenopausala kvinnor med tidigare premenstruellt syndrom har visats ha ökad risk för upplevd negativ humörpåverkan med progesteronkombinationer. Effekten var dock beroende av dosen och graden av metabolisering till allopregnanolon [14, 15]. När progesteron använts som tillägg till östradiol till yngre kvinnor med GnRH-behandling, har kombinationen orsakat signifikant försämring av humöret (depression och irritabilitet) jämfört med östradiol enbart [16]. Humörpåverkan är en tidigare känd biverkan av konventionell hormonbehandling; några jämförande studier mellan kombinationer med progesteron/dydrogesteron och gestagener har dock hittills inte gjorts. Konsensusuttalande om evidensläget Sammanfattningsvis finns det i nuläget otillräckligt vetenskapligt underlag för att påstå att hormonbehandlingskombinationer med östradiol och progesteron eller dydrogesteron skulle vara säkrare än konventionell behandling med syntetiskt gestagen vad gäller risk för bröstcancer. Epidemiologiska studier visar motstridiga resultat, och det finns ingen randomiserad klinisk prövning där olika kombinationer av hormonbehandlingar jämförs avseende detta utfall. Nyligen publicerades ett konsensusuttalande i frågan av världens största ämnesföreträdande organisationer. De konstaterade där att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att utvärdera bröstcancerincidensen till följd av behandling med olika typer, doser och administrationssätt av östrogen, progesteron, gestagen och androgener [17]. Dessutom förefaller kombinationer med progesteron eller dydrogesteron inte vara lika endometriesäkra som kombinationer med gestagen i kontinuerlig kombinerad regim. Endometrietillväxten bör kontrolleras För de kollegor som ändå önskar tillmötesgå sina patienters önskemål om östrogenkombinationer med bioidentiskt progesteron finns möjlighet att söka dispens hos Läkemedelsverket för användning av progesteron eller dydrogesteron. Bioidentiskt östradiol finns i godkända preparat i form av tablett, plåster eller gel. De flesta dispensansökningar om progesteron godkänns, men Läkemedelsverket betonar att det fram tills vetenskapligt underlag finns åligger den behandlande läkaren att säkerställa endometriesäkerheten genom kontroller av endometrietillväxt med ultraljud [18]. n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. ■■ klinik & vetenskap kommentar REF E RE NSE R 1. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288:32133. 2. Salpeter SR, Walsh JM, Greyber E, et al. Mortality associated with hormone replacement therapy in younger and older women: a meta-analysis. J Gen Intern Med. 2004;19:791-804. 3. Hapgood JP, Africander D, Louw R, et al. Potency of progestogens used in hormonal therapy: toward understanding differential actions. J Steroid Biochem Mol Biol. 2014;142:39-47. 4. Courtin A, Communal L, Vilasco M, et al. Glucocorticoid receptor activity discriminates between progesterone and medroxyprogesterone acetate effects in breast cells. Breast Cancer Res Treat. 2012;131:49-63. 5. Du JY, Sanchez P, Kim L, et al. Percutaneous progesterone delivery via cream or gel application in postmenopausal women: a randomized cross-over study of progesterone levels in serum, whole blood, saliva, and capillary blood. Menopause. 2013;20:1169-75. 6. Effects of hormone replacement therapy on endometrial histology in postmenopausal women. The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial. The Writing Group for the PEPI Trial. JAMA. 1996;275:370-5. 7. Jondet M, Maroni M, Yaneva H, et al. Comparative endometrial histology in postmenopausal women with sequential hormone replacement therapy of estradiol and, either chlormadinone acetate or micronized progesterone. Maturitas. 2002;41:115-21. 8. Jaakkola S, Lyytinen H, Pukkala E, et al. Endometrial cancer in postmenopausal women using estradiol-progestin therapy. Obstetrics Gynecol. 2009;114:1197-204. 9. Allen NE, Tsilidis KK, Key TJ, et al. Menopausal hormone therapy and risk of endometrial carcinoma among postmenopausal women in the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition. Am J Epidemiol. 2010;172:1394-403. 10. Fournier A, Dossus L, Mesrine S, et al. Risks of endometrial cancer associated with different hormone replacement therapies in the E3N cohort, 1992-2008. Am J Epidemiol. 2014;180:50817. 11. Fournier A, Berrino F, Clavel-Chapelon F. Unequal risks for breast cancer associated with different hormone replacement therapies: results from the E3N cohort study. Breast Cancer Res Treat. 2008;107:103-11. 12. Fournier A, Boutron-Ruault MC, Clavel-Chapelon F. Breast cancer and hormonal therapy in postmenopausal women. N Engl J Med. 2009;360:2366; author reply 2367. 13. Lyytinen H, Pukkala E, Ylikorkala O. Breast cancer risk in postmenopausal women using estradiol-progestogen therapy. Obstet Gynecol. 2009;113:65-73. 14. Andréen L, Bixo M, Nyberg S, et al. Progesterone effects during sequential hormone replacement therapy. Eur J Endocrinol. 2003;148:571-7. 15. Andréen L, Sundström-Poromaa I, Bixo M, et al. Relationship between allopregnanolone and negative mood in postmenopausal women taking sequential hormone replacement therapy with vaginal progesterone. Psychoneuroendocrinology. 2005;30:212-24. 16. Segebladh B, Borgström A, Nyberg S, et al. Evaluation of different add-back estradiol and progesterone treatments to gonadotropin-releasing hormone agonist treatment in patients with premenstrual dysphoric disorder. Am J Obstet Gynecol. 2009;201:139.e1-8. 17. de Villiers TJ, Pines A, Panay N, et al; International Menopause Society. Updated 2013 International Menopause Society recommendations on menopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health. Climacteric. 2013;16:316-37. 18. Odlind V. Flertalet licensansökningar godkänns. Läkartidningen. 2014;111:CTU7. 3