2011‐12‐13
FÖRLOSSNING
Vad/vem startar förlossningen?
normalt förlopp, komplikationer,
operativ förlossning, övervakning
• Fostret?
• Mamman?
Anna‐Carin Wihlbäck
överläkare, Kvinnokliniken NUS Umeå
Båda?
prostaglandiner
inflammation
proteoglykaner
kortisol
Ca
relaxin
kollagen
hCG
CRH
östrogen
LH
oxytocin
progesteron
hyaluronsyra
glatta muskelceller
glukosaminoglykaner
β-adrenerga receptorer
2
Uterus tillväxer
Obstare ”att stå framför”
Säkerhet
(Fas 1 ‐ ”Vilofas”)
God omvårdnad
Tredje trimestern
Andra trimestern
Första trimestern
3
1
2011‐12‐13
Anatomin
Intracellulärt calcium
Ökat insläpp av Ca2+ till cellen eller en ökning av Ca2+ via frisläpp från sarkoplasmatiska
retiklet → elektronegativiteten i cellen minskar → kontraktion
minskar →
Corpus
IMM
IMM
YMM
Uterus inte gravid
Uterus i fullgången graviditet
Relaxation/kontraktion i myometriet
Gap‐junctions
Gentranskription → proteiner som hämmar eller stimulerar kontraktioner:
Förstärker/minskar interaktion mellan aktin
och myosin som påverkar kontraktionerna
Ökar/minskar excitabiliteten hos enskilda muskelceller (Ca2+)
Underlättar intercellulär kommunikation vilket i sin tur möjliggör synkrona kontraktioner Interaktion aktin och myosin
Uterus
2
2011‐12‐13
”progesterone withdrawal” (~avlägsnande/tillbakadrag)
progesteron hämmar och Myometrium
östrogen ökar bildandet av connexin (gap junctions)
östrogen ökar progesteronsvaret
p
g
Prog/öst påverkar cellreceptorer som styr cAMP
β‐adrenerga receptorer
LH/hCG‐receptorer (minskar
närmare förlossning)
Förlossningsförberedelse
(Fas 2 – ”Aktivering”) Uterus
oxytocin (hypofysens baklob, livmoder, decidua, foster) antal oxytocin‐receptorer ökar + mer känsliga
fler receptorer i fundus
östrogen ökar o
progesteron hämmar bildandet av oxy‐rec
relaxin påverkar ECM
gap junctions ökar
”funktionellt” tillbakadrag
av progesteron ‐antal receptorer
‐ändrad funktion i rec.
‐receptorer påverkas av t
å k
cofaktorer
‐lokal inaktivering av prog.
PGF2α
cytokiner
inflammation
kvävemonoxid
Förlossningsförberedelse
• PGDH – prostaglandin dehydrogenas; nedbrytande enzym vars aktivitet kan reguleras i uterus
• Vissa sorter av Pg ökar cAMP (och därmed cAMP (och därmed
kontraktionen) och vissa Pg minskar
(Fas 2 – ”Aktivering”)
Cervix mognar
• ECM:
‐kollagenet – lösligheten ökar
‐mängd och sammansättning av proteoglykaner och glykosamino‐
glykaner i ändras
• Inflammatoriska förändringar (?)
‐degraderar t.ex. kollagen
• Östrogen/progesteron
• CRH
• PGE2
Hur initieras förlossningen?
• vissa Pg ökar, andra minskar kontraktioner i myometriet
• uttryck av receptorer för dessa Pg varierar över tid och varier även inom uterus
• uttänjning av muskelceller i myometriet
• fetal endokrin kaskad fetal endokrin kaskad
(hypothalamus‐
hypofys‐binjure axeln) • ”fetal‐placental clock”
3
2011‐12‐13
Power: Uterus ‐ myometriet
Prostaglandiner
Glatt muskulatur – fördelar mot tvärstrimmig muskulatur:
Kortas mer vid kontraktion
Kontraktionskraften utövas i flera riktningar
Plexiformt arrangemang av muskefilamenten i muskelcellerna
Större muskelkraft i fundus än i lägre delar av uterus: kraftriktning bättre mot förlossningskanalen
• PG produceras i myometriet och decidua – ökar under förlossningen
• produceras även
i amnion/chorion
Förlossningen (fas 3 – ”Stimulering”)
Förlossningens tre steg
Kom ihåg ”P”
•
•
•
•
Förlossningens första steg
latensfas → retraherad cervix
Cervix utplånas och öppnas
Power –livmoderns kontraktioner
Passenger – fostret (bjudning, hälsa, storlek)
Pelvis – storlek och konfiguration
Pain / Psychological aspects
21
4
2011‐12‐13
Distinkt skillnad övre och nedre segment
Första rotationen:
Barnet ”bockar” lilla
fontanellen blir
ledande, sker i
bäckeningången,
synklitiskt
Andra rotationen:
vridning av huvud i
relation till kropp 35135 grader), i regel
när cx retraherad
Yttre, extern (3:e)
rotation:
extension
hals/bröstrygg
28
Pelvis
Passenger
(Fosterlägen och bjudningar)
Huvudändläge
Flektion:
Framstupa
Vidöppet
Deflektion:
Hjässa
Ansikte
Panna
Bäckenändläge
Idag få indikationer för
bäckenmätning.
•vaginal sätesförlossning
•rtg post-partum om misstanke
om disproportion under
förlossningen (t.ex: bristande
nedträngning och kraftig
huvudomformning , trots goda
värkar) som orsak till sectio
3%
Säte
fot
Tvär- och
snedläge
95,5%
94,5%
1%
1%
2%
1%
0,5%
26
Barnets omkrets/omfång:
Obstetriskt 31-32 cm
Pediatriskt 34-36 cm (hattmått)
Skuldror 34 cm
Bröst 32 cm
Pain / Psychological aspects
Kronbjudning
D. suboccipito-bregmatica
9,5 cm, omkrets 31-33
Hjässbjudning:
D fronto
D.
fronto-occipitalis
occipitalis
12 cm, omkrets 3436
Ansiktsbjudning:
D. trachelo-parietalis
10 cm
29
Pannbjudning:
D. mento- occipitalis 13,5 cm,
omkrets 35-38
27
Smärtlindring:
• Födelseplan
• bad, massage, hypnos, • Respekt och värdighet
TNS, ic kvaddlar sterilt • Professionell närvaro på vatten, riskuddar, salen
akupunktur
• Uppegående under • Opiater, sedativa, lustgas
öppningskede, om • EDA (epidural), PCB möjligt
(paracervikal blockad), • Lätt kost
PDB (pudendusblockad)
30
5
2011‐12‐13
Varför smärtsamma? Teorier:
Partogram
Hypoxi i myometriet
(jmf angina pectoris)
Kompression av nerv‐
ganglia i cervix och nedre del av uterus av
nedre del av uterus av kontraherande muskelfibrer
Uttänjning av cervix
under kontraktion
Uttänjning av peritoneum ovan fundus
34
Förlossningens tredje steg: placentaskiftet/efterbördsskedet
Normal variabilitet och accelerationer 35
Brandts manöver
Inaktiv period (sömn) med nedsatt variabilitet, följd av aktiv period
Övervakning av förlossningen
•
•
•
•
Partogram
CTG (yttre och inre)
STAN
pH och laktat
33
36
6
2011‐12‐13
Skalpprov (fetal blodprovstaging)
laktat eller pH ”Silent pattern” – nedsatt/upphävd variabilitet
37
Variabla decelerationer orsakade av navelsträngskompression (komplicerade eller okomplicerade)
40
Duplex
38
Överburenhet (def ≥ 42+0
Tidiga och sena uniforma decelerationer • Ökad risk dödföddhet (Sverige, förstföderska,82‐
91):
40 v 0,62 ‰
41 v 1,26 ‰
, ‰
42 v 2,27 ‰
• Asfyxi, acidemi, låg Apgar
• Mekoniumaspiration – kemisk pneumonit
• Intrauterin infektion
39
7
2011‐12‐13
Jämförelse 40 v med 42 v
40 weeks (%)
≥42 weeks (%)
Mekonium
19
27
Oxytocin induction
3
14
Shoulder dystocia
8
18
Cesarean delivery
0,7
1,3
Macrosomia (>4500 g)
0,8
2,8
Meconium aspiration
0,6
1,6
p<0,05
Eden et al 1987
från Williams Obstetrics 20th ed.
Fetala risker, forts. Maternella risker
• dystoci
2‐7% normalt; ökar till 9‐12%
• 3:e och 4:e gradens perineala rupturer
2,6% normalt; ökar till 3,3%
• instrumentella förlossningar
• kejsarsnitt
fördubblad (från 7 till 14%)
• postpartumblödningar, infektion
• ångestskapande – kvinnor föredrar igångsättning hellre än att observeras
Vacuumextraktion (VE) / sugklocka
• Ca 20% av överburna har postmaturitetssyndromet (dysmaturitet)
• Hypoglykemi, kramper, resp. insuff
• Neonatal encephalopati
l
h l
i
• Ökad dödlighet första levnadsåret
• Ökad risk hos IUGR, mor >34‐35 år, rökare, förstföderska
Dysmaturitetssyndrom (postmature) c:a 20% ”Kronisk intrauterin
tillväxthämning p.g.a. uteroplacentär insuff”
• Mekoniumfärgat
vatten/mekonium
hud/hinnor
ud/
o
• Skrynklig och fjällande hud (f.f.a. handflator, fotsulor)
• Långa naglar, kraftig huvudbehåring, sparsamt vernix och lanugobehåring
• Lång och mager kropp
• Ökad mognad: öppna ögon, alert, ser äldre/bekymrad ut
Förutsättningar för VE
•
•
•
•
•
•
Huvudbjudning hjässa eller krona
Helt dilaterad cervix
Brustna hinnor
Brustna hinnor
Ingen känd cephalopelvin disproportion
Huvudet nedträngt
Villighet att avsluta försöket om det ej går framåt/ngt annat fel
från Williams obstetrics, 20th ed.
8
2011‐12‐13
Nedträngning
nedom spinae‐yttre segment
Förlossningskanalen
Dragriktningen
varierar beroende
på hur högt
huvudet
står/progress sker
Vacuumextraktion ‐ klocktyper
Tångextraktion
53
Klockans placering
Skulderdystoci
• Främre axeln fastnar under symfysen efter framfödandet av huvudet
• 0
0,3 % vid födelsevikt 2500‐4000 g
3 % id föd l ik 2 00 000
5‐7 % vid födelsevikt 4000‐4500 g
• ≥ 50 % inträffar med normalviktiga barn
9
2011‐12‐13
Sista utväg
•
•
•
•
Frakturera klavikel
Zavanellis manöver
Muskelrelaxation (isofluran/nitro)
Laparatomi med hysterotomi
Laparatomi med hysterotomi
med pat i full narkos: operatören roterar skuldrorna från ovan (liknande Woods screw) och förlossningen sker vaginalt
• Symfyseotomi
ffa i u‐länder. Lokalbedövning ner till symfysen. En hand i vagina för urethra åt sidan. Hudincision ner till symfysen och genom ligamentet.
HELPERR ‐ memoramsa
•
•
•
•
•
•
•
H = Help (mer assistens)
E = Evaluate for episiotomy (överväga klipp)
L = Legs (McRoberts)
P = Pressure (suprapubiskt tryck)
E = Enter the vagina (3 steg)
R = Roll the patient (fyrfota)
R = Remove the posterior arm (ta ut bakre armen)
McRoberts + suprapubiskt tryck löser c:a 50% av skulderdystocierna
Zavanellis manöver
•
•
•
•
Återföra huvudet och sedan katastrofsnitt
Flektera barnets huvud för att få det tillbaka
Kräver anestesi/tokolys
Ej om navelsträngen redan klippts
Zavanellis manöver
10
2011‐12‐13
Symfyseotomi
Tack!
Bilder lånade från:
Williams obstetrics, 23rd ed 2010 (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong)
Obstetrik, Studentlitteratur 2008 (Hagberg, Maršál, Westgren)
Kejsarsnitt
62
63
11
