Samverkan kring personer i behov av särskilt stöd

Samverkan kring personer
i behov av särskilt stöd
Region Gotland
Gotland
Gotland
Samverkan kring personer i behov av
samordnat stöd
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och Socialtjänstlagen (SoL) ska samverkan
ske mellan kommun och landsting när medborgare behöver stöd och insatser från
både Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) och Socialnämnden (SON). Samverkan
i Region Gotland regleras i flera överenskommelser varav några även berör barn- och
utbildningsnämnden (BUN), gymnasie- och vuxenutbildningsnämnden (GVN) och
kultur- och fritidsnämnden (KFN) se Tabell 1 nedan.
Överenskommelser
Syfte
Aktörer
Målgrupp
Övergripande
överenskommelse
avseende samverkan
Att samverkan sker mellan kommun och
landsting när medborgare behöver stöd
och insatser från båda parter
HSN och SON
Alla medborgare med
stöd och insatser från
HSN och SON
Samordnad
individuell plan (SIP)
Att tydliggöra och reglera samverkan
mellan HSN och SON kring enskilda personer i samordnad individuell plan (SIP)
HSN och SON
Alla medborgare med
stöd och insatser från
HSN och SON
Psykiska funktionsnedsättningar
Att den enskilde får vård och insatser
som är av god kvalitet och samordnade
mellan HSN och SON
HSN och SON
Alla personer som
bedömts ha psykisk
funktionsnedsättning
och/eller psykiatrisk
problematik som
även kan vara i
kombination med
missbruk
Samverkan unga
vuxna (SUV)
Att den unge vuxne får ett samlat stöd
(planerat och samordnat) från samhället
HSN, SON,
GVN, BUN,
KFN
Unga vuxna 18-25 år
med behov av särskilt
stöd
Samverkan barn
och unga (BUS)
Att barnet får ett samlat stöd och att
insatserna skräddarsys så långt det är
möjligt över verksamhetsgränserna
HSN, SON,
GVN, BUN,
KFN
Barn 0-18 år med
behov av särskilt
stöd
Samordnad
vårdplanering
Att tydliggöra ansvarsfördelningen
mellan HSN och SON för samverkan
vid in- och utskrivning i slutenvård
och samordnad vårdplanering
HSN och SON
Alla patienter med
fortsatta vård- och
omsorgsbehov vid
utskrivning från
slutenvård
Tabell 1. Översikt över överenskommelser i Region Gotland som berör samverkan mellan fler parter.
2
Viktigt att samverka
Syftet med samverkan kring personer i behov av särskilt stöd är att den enskilde utifrån sina behov ska få samordnade insatser av god kvalitet. Den enskilde ska garanteras
jämlika och kunskapsbaserade stöd och insatser som grundas på respektive verksamhets
kompetensområde. Den enskilde och dess nätverk ska göras delaktiga i sökandet efter
hållbara lösningar. Arbetet ska präglas av ett aktivt förhållningssätt, engagemang och
hög kompetens.
Personer i behov av särskilt stöd
Personer i behov av särskilt stöd är inte någon enhetlig grupp. Det kan vara personer
som har funktionsnedsättning, kroniska sjukdomar eller psykisk ohälsa. Det kan också
vara personer med en svår social situation som påverkar hälsan t ex missbruk eller våld i
nära relation. För en del sammanfaller flera av dessa faktorer.
3
Gotland
Gotland
Insatser på olika nivåer
Den grundläggande utgångspunkten för insatser till personer som behöver särskilt stöd
är att de i första hand ska få dessa tillgodosedda genom insatser i sin vardagsmiljö. Det
handlar t ex om primärvård i hälso- och sjukvård, öppna verksamheter i socialtjänst
och elevhälsa för unga vuxna. Det är viktigt att varje verksamhet i sin organisation har
tillgång till de resurser/kompetenser som krävs för att bedöma behov.
När den primära nivåns kompetens/resurser inte är tillräckliga och de har behov av konsultation ska andra nivåer kontaktas. Brister på en nivå motiverar inte insatser på en
annan nivå. Specialistverksamheterna ska komplettera de övriga verksamheterna med
konsultation och ansvarar för bedömning och utredning som kräver särskilda kunskaper, diagnostik och behandling. Det är viktigt att rätt prioritering sker av vilka personer
som ska få insatser från specialistnivån.
Samverkan – övergripande gemensamt handlande på organisatoriskt plan för
ett visst syfte
Samarbete – gemensamt bedrivet arbete som gäller en avgränsad uppgift
Samordning – koordination av resurser och arbetsinsatser för att erhålla högre
kvalitet och större effektivitet
Källa: socialstyrelsens termbank
Aktörernas uppdrag
En grundförutsättning för samverkan är att varje aktör tar ansvar för sitt uppdrag. Socialtjänsten avgör om den enskilde ska få insatser enligt socialtjänstlagen, lagen om vård
av unga och/eller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade och hälso- och
sjukvården avgör om personen ska erhålla hälso- och sjukvård.
Samverkansskyldighet
Enligt socialtjänstlagen (SoL 5 kap § 1a) har socialnämnden en skyldighet och ett ansvar
för att samverka. En motsvarande skyldighet för andra parter att delta i samverkan, som
initieras av socialtjänsten, finns i hälso- och sjukvårdslagen samt skollagen.
4
Informationsskyldighet
I en välfungerande samverkan är det en skyldighet att informera den andre huvudmannen om planerade förändringar i den egna verksamheten som kan påverka förutsättningar för samverkan eller samordning, eller få andra konsekvenser för den andre
huvudmannens verksamhet.
Samsyn
Behovet av samsyn uppstår när flera aktörer behövs för att lösa ett problem. Samsyn
innebär inte att skillnader mellan de professionellas olika uppfattningar suddas ut. Snarare handlar samsyn om tillit mellan de professionella, gemensam bild av arbetet och
gemensamma begrepp. Tillit till andras kompetens är viktig mellan aktörer i olika nivåer
men också mellan verksamheter. En nödvändig förutsättning är att det finns naturliga
kontaktytor samt kunskap om varandras uppdrag, resurser och begränsningar.
5
Gotland
Helen är 40 år och drabbades av psykossjukdom i 30-årsåldern i samband med att hon fick
sitt tredje barn. Familjeförhållandet hade varit
under påfrestning en längre tid sedan Helens
man blev arbetslös och ett år efter Helens insjuknande separerade paret. I samband med detta
när Helen skulle bo själv med ansvar för barnen
varannan vecka blev det så tydligt att hon hade
bestående psykiska funktionsnedsättningar i
förmågan att planera, strukturera och förhålla
sig till tid och rum. Livet blev ett kaos. Helens
kontakt vid psykiatriska kliniken hjälpte Helen
att få kontakt med socialtjänstens enhet för
personer med psykiska funktionsnedsättningar
(EPF) för att få regelbundet stöd i hemmet.
Kontakt och insatser inleddes men efter några
veckor så föreslog man från EPF att upprätta en
samordnad individuell plan (SIP) så att insatserna från sjukvården och socialtjänsten samordnades kring Helen. Man kom överens med
Helen om att till mötet även bjuda med handläggaren från enheten barn och familj på socialtjänsten eftersom det finns en oro för barnen
och en utredning om ytterligare stöd i familjen
pågår. Därtill ville Helen att försäkringskassan
skulle bjudas in till mötet.
”Den som i sin yrkesutövning
möter personer med stöd från
flera verksamheter samtidigt
och där behov av samordning
finns, ska uppmärksamma
frågan om samverkan.”
a
örig
h
n
A
Arvid
Arvid är 77 år och har hela livet klarat sig själv
tillsammans med sin fru. Paret drev tillsammans en handelsträdgård och jobbade hårt.
Men sedan frun gick bort upplever distriktssköterskan, som möter Arvid regelbundet för hans
diabetes och bensår, att han fått svårare att ta
han om sig själv. Han är smutsig, tappar tråden i
samtalet och är ganska aggressiv. Några veckor
senare drabbas Arvid av en stroke och blir inneliggande patient. I samband med utskrivning från
slutenvård görs en samordnad vårdplanering.
utbil Skola/
dnin
gar
Socialtjänsten
För
säk
ring
ska
ssan
Linn är 19 år och bor fortfarande hemma. Hon
går på gymnasiet men har på senare tid allt mer
frånvaro och andra elever har berättat att de på
helgerna oroas över hur Linn dricker. Skolans
lärare och rektor samt elevhälsoteam känner
oro för hur hon mår och för ett eventuellt missbruk och man har vid flera tillfällen haft möten
med Linn för att söka lösningar. Linn kommer
oftast ensam på dessa möten om hon ens kommer. Hon säger att hon sköter sig själv numera.
Arbetsn
förmedlinge
Tolk
Ar
be
tsg
iva
re
Helen
Ele
vh
äls
an
Linn
Skolan har aldrig varit lätt för Linn. Hon har läsoch skrivsvårigheter och svårt att koncentrera
sig. Man kan nog säga att Linn varit en ensam
flicka både i skolan och hemma. Linn har ända
sen högstadietiden haft perioder av oro, nedstämdhet och sedan årskurs nio även en ätstörning. Linn hade som minderårig tät kontakt
med BUP som avslutats när hon blev myndig.
Nu har Linn en läkarkontakt vid vårdcentralen
för behandling av ångest och oro. Ätstörningen
håller hon för sig själv. Familjen hade när Linn
var yngre insatser av IFO familjestödsenhet då
hennes mamma hade alkoholproblem och
depressivitet. Linn dricker för mycket, och har vid
ett tillfälle kommit att tala med skolsköterskan
om detta. Skolsköterskan hjälpte Linn att få kontakt med alkohol- och drogrådgivningen (ADR).
Den kontakten uppskattar Linn. På det senaste
mötet i skolan talade man om en samordnad
individuell plan (SIP) för att se hur skolan, elevhälsan och vårdcentralen och ADR tillsammans
med Linn kan samarbeta så att Linn får det stöd
hon behöver för att må bättre och kunna börja
formulera vad hon vill mera i livet.
6
Gotland
Sjukvården
d
s/
Poli inalvår
m
i
r
k
God
m
förv an/
altar
e
Personen har stöd
eller insatser från flera
verksamheter och
behov av samordning
finns.
Samtycke inhämtas
från personen.
Möte med representanter från de olika
verksamheterna och
personen.
r/
one
ella
Ide nisati
a
org ningar
före
Samordnad individuell plan (SIP) som
anger mål och vem
som gör vad.
Väl hemma får Arvid hjälp med inhandling,
mat och städning samt viss personlig hygien av
hemtjänst. Hemsjukvården arbetar med Arvids
rehabilitering efter stroken men efter några
veckor märker man att Arvids diabetes kräver en
ny läkarbedömning. Han mår inte bra varken i
kroppen eller i själen. Läkaren Arvid möter noterar även hans dåliga tandhälsa och remitterar
till tandvården. Läkaren föreslår en samordnad individuell plan (SIP) för Arvid då han har
många långsiktigt pågående insatser från både
socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Arvid
önskar att hans dotter ska bjudas in till mötet
som ett stöd.
Genomförande av SIP.
Respektive huvudman
svarar för insatser
i enlighet med sitt
ansvar.
Uppföljning/utvärdering av SIP. Plan för
fortsatt arbete eller
arbetet avslutas.
7
Gotland
Gotland
Samverkan för individuell plan (SIP)
I Socialtjänstlagen och Hälso- och sjukvårdslagen finns bestämmelser om att socialtjänst
och hälso- och sjukvård, vid behov tillsammans ska upprätta en samordnad individuell
plan (SIP). Behovet av en SIP kan uppmärksammas av socialtjänstens och/eller hälsooch sjukvårdens verksamheter och den andre huvudmannen är då skyldig att delta i
upprättandet av planen.
Behovet av en SIP kan även uppmärksammas av andra verksamheter så som skola, försäkringskassa eller arbetsförmedling under förutsättning att man känner till att personen har insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård. Personen och dess närstående kan också ta initiativ till en plan och deras uppfattning om behovet ska ha stor
betydelse.
Det betyder att den som i sin yrkesutövning möter personer med stöd och insatser från
både socialtjänst och hälso- och sjukvård och kanske ytterligare aktörer samtidigt, och
där behov av samordning finns, ska initiera frågan om samverkan. Frågan om samverkan
ska tas dels med den berörde och dels med chef eller av chef utsedd person. All personal
ska stödja och motivera personer för att få till stånd en individuell plan då professionen
anser det nödvändigt.
Arbetet inleds med att tillsammans med personen identifiera de aktörer som behövs i
samverkan och att personen ger sitt samtycke till informationsutbyte (samtyckesblankett). Därefter hålls ett SIP-möte där en samordnad plan upprättas (SIP-blankett). Syftet med mötet är att få en gemensam helhetsbild, klargöra personens resurser, behov,
aktuella insatser samt målet med de olika insatserna. Det lagstadgade ansvaret medför att professionella aktörer ska prioritera inbjudan till ett sådant möte. Mötet skall
komma till stånd så snart som möjligt dock senast inom 30 dagar.
Planen ska upprättas tillsammans med personen och eventuell god man/förvaltare.
8
9
Gotland
Gotland
Att kalla till SIP-möte
Kallelse till SIP-mötet sker via e-post till personal angivna i samtyckesblanketten.
I mailet får endast stå; Kallelse till samordnad individuell plan, personens initialer
samt de 6 första siffrorna i hans/hennes personnummer. Inget annat som kan röja
person får skrivas i mailet.
Personen kallas via brev. Använd mall för kallelse till SIP.
SIP-mötet
Någon i den inbjudande verksamheten leder mötet. Vid mötet formuleras gemensamma mål samt beslutas om hur det fortsatta arbetet ska bedrivas. Detta ska göras med
hänsyn till sekretessbestämmelser.
Respektive aktör beslutar om bedömning, utredning och/eller insats utifrån sitt kompetens- och ansvarsområde. Det ska i den samordnade individuella planen tydligt framgå
vem som ansvarar för olika stöd-, vård- och behandlingsinsatser, omfattningen av insatserna samt uppföljning. Planen ska vara konkret avseende de insatser som respektive
verksamhet ansvarar för.
Samordnare
I den samordnade individuella planen anges vem som mötet utsett till samordnare.
Samordnarens uppgift är att under mötet bevaka personens perspektiv, värna om delaktighet samt återkoppla till personen om denne inte deltagit i mötet.
Uppföljning
Slutligen regleras i den samordnade individuella planen hur, när och vem som kallar till
uppföljning av insatserna. Uppföljning kan ske på olika sätt, i form av möte eller via telefon. Vid uppföljningen utvärderas arbetet och i vilken mån målen uppnåtts (uppföljningsblankett). Slutligen görs en ny plan för det fortsatta arbetet alternativt avslutas arbetet.
Avvikelserapportering
Identifierade brister i samverkan rapporteras i en avvikelserapport i Flexite.
10
11
Bild&Reklam 2013
Läs mer på gotland.se/vuxsam
Besöksadress Visborgsallén 19
Postadress 621 81 VISBY
Tel 0498–26 90 00 (vxl)
Hemsida www.gotland.se/vuxsam