Samverkan kring äldre personer i behov av särskilt

Samverkan kring äldre personer
i behov av särskilt stöd
Region Gotland
Gotland
Samverkan kring (äldre?) personer i behov
av samordnat stöd
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och Socialtjänstlagen (SoL) ska samverkan
ske mellan kommun och landsting när medborgare behöver stöd och insatser från
både Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) och Socialnämnden (SON). Samverkan i
Region Gotland regleras i flera överenskommelser, se Tabell 1 nedan.
Överenskommelser
Syfte
Målgrupp
Övergripande
överenskommelse
avseende samverkan
Att samverkan sker mellan kommun och
landsting när medborgare behöver stöd
och insatser från båda parter
Alla medborgare med
stöd och insatser från
HSN och SON
Samordnad
individuell plan (SIP)
Att tydliggöra och reglera samverkan
mellan HSF och SOF kring enskilda personer i samordnad individuell plan (SIP)
Alla medborgare med
stöd och insatser från
HSN och SON
Psykiska funktionsnedsättningar
Att den enskilde får vård och insatser
som är av god kvalitet och samordnade
mellan HSF och SOF
Alla personer som
bedömts ha psykisk
funktionsnedsättning och/eller psykiatrisk problematik
som även kan vara
i kombination med
missbruk
Samordnad vård- och
omsorgsplanering
Att tydliggöra ansvarsfördelningen
mellan HSF och SOF för samverkan vid
in- och utskrivning i slutenvård och samordnad vård- och omsorgsplanering
Alla patienter med
fortsatta vård- och
omsorgsbehov vid
utskrivning från slutenvård
Tabell 1. Översikt över överenskommelser i Region Gotland som berör samverkan mellan SON och HSN.
2
Gotland
Viktigt att samverka
Syftet med samverkan kring äldre personer i behov av särskilt stöd är att den enskilde
utifrån sina behov ska få samordnade insatser av god kvalitet. Den enskilde ska garanteras jämlika och kunskapsbaserade stöd och insatser som grundas på respektive verksamhets kompetensområde. Den enskilde och dess nätverk ska göras delaktiga i sökandet
efter hållbara lösningar. Arbetet ska präglas av ett aktivt förhållningssätt, engagemang
och hög kompetens.
Personer i behov av särskilt stöd
Äldre personer i behov av särskilt stöd är inte någon enhetlig grupp. Det kan vara personer som har funktionsnedsättning, kroniska sjukdomar eller psykisk ohälsa. Det kan
också vara personer med en svår social situation som påverkar hälsan t ex missbruk eller
våld i nära relation. För en del sammanfaller flera av dessa faktorer.
3
Gotland
Insatser på olika nivåer
Den grundläggande utgångspunkten för insatser till äldre personer som behöver stöd är
att de i första hand ska få dessa tillgodosedda genom insatser i sin vardagsmiljö för att
kunna bo kvar hemma. Det kan t ex handla om hemtjänst, anhörigstöd, hemsjukvård
och vårdcentral. Det är viktigt att varje verksamhet i sin organisation har tillgång till de
resurser/kompetenser som krävs för att bedöma behov.
När den primära nivåns kompetens/resurser inte är tillräckliga och de har behov av konsultation ska andra nivåer kontaktas. Brister på en nivå motiverar inte insatser på en
annan nivå. Specialistverksamheterna ska komplettera de övriga verksamheterna med
konsultation och ansvarar för bedömning och utredning som kräver särskilda kunskaper, diagnostik och behandling. Det är viktigt att rätt prioritering sker av vilka personer
som ska få insatser från specialistnivån.
Samverkan – övergripande gemensamt handlande på organisatoriskt plan för
ett visst syfte
Samarbete – gemensamt bedrivet arbete som gäller en avgränsad uppgift
Samordning – koordination av resurser och arbetsinsatser för att erhålla högre
kvalitet och större effektivitet
Källa: socialstyrelsens termbank
Aktörernas uppdrag
En grundförutsättning för samverkan är att varje aktör tar ansvar för sitt uppdrag. Socialtjänsten avgör om den enskilde ska få insatser enligt socialtjänstlagen eller lagen om
stöd och service till vissa funktionshindrade och hälso- och sjukvården avgör om personen ska erhålla hälso- och sjukvård.
Samverkansskyldighet
Enligt socialtjänstlagen (SoL 5 kap § 1a) har socialnämnden en skyldighet och ett
ansvar för att samverkan. En motsvarande skyldighet finns i hälso- och sjukvårdslagen…
PATIENTLAGEN 2015 (§ xx). KOLLA §.
4
Gotland
Informationsskyldighet
I en välfungerande samverkan är det en skyldighet att informera den andre huvudmannen om planerade förändringar i den egna verksamheten som kan påverka förutsättningar för samverkan eller samordning, eller få andra konsekvenser för den andre
huvudmannens verksamhet.
Samsyn
Behovet av samsyn uppstår när flera aktörer behövs för att lösa ett problem. Samsyn
innebär inte att skillnader mellan de professionellas olika uppfattningar suddas ut. Snarare handlar samsyn om tillit mellan de professionella, gemensam bild av arbetet och
gemensamma begrepp. Tillit till andras kompetens är viktig mellan aktörer i olika nivåer
men också mellan verksamheter. En nödvändig förutsättning är att det finns naturliga
kontaktytor samt kunskap om varandras uppdrag, resurser och begränsningar.
5
Gotland
Tolk
Socialtjänsten
arg /
o
a er
ell ion gar
e
Id isat nin
n re
fö
Anhöriga
de
en
å
t
rs
Nä
God
m
förv an/
altar
e
Sjukvården
”Den som i sin yrkesutövning
möter personer med stöd från
flera verksamheter samtidigt
och där behov av samordning
finns, ska uppmärksamma
frågan om samverkan.”
6
Personen har stöd
eller insatser från flera
verksamheter och
behov av samordning
finns.
Samtycke inhämtas
från personen.
Gotland
Möte med representanter från de olika
verksamheterna och
personen.
Märta
Arvid
Märta är 68 år och bor ensam. Märta har i hela
sitt vuxna liv haft återkommande kontakt med
psykiatrin för psykosproblematik. Hon har som
äldre även fått problem med högt blodtryck och
har regelbunden kontakt med vårdcentralen.
Hemtjänsten som sedan Märta blev 65 år tagit
över boendestödet uppmärksammar att Märta
på senare tid blivit sämre. Det hon tidigare klarat
av dagliga aktiviteter fungerar inte längre. Personalen i hemtjänsten delger sina observationer
till sin chef som bedömer att de i samråd med
Märta ska föreslå en SIP tillsammans med vårdcentralen och psykiatrin. Syftet med SIP-mötet
är att hemtjänstens, vårdcentralens och psykiatrins arbete samordnas.
Arvid är 77 år och har hela livet klarat sig själv
tillsammans med sin fru. Paret drev tillsammans en handelsträdgård och jobbade hårt.
Men sedan frun gick bort upplever distriktssköterskan, som möter Arvid regelbundet för hans
diabetes och bensår, att han fått svårare att ta
han om sig själv. Han är smutsig, tappar tråden i
samtalet och är ganska aggressiv. Några veckor
senare drabbas Arvid av en stroke och blir inneliggande patient. I samband med utskrivning från
slutenvård görs en samordnad vårdplanering.
Samordnad individuell plan (SIP) som
anger mål och vem
som gör vad.
Väl hemma får Arvid hjälp med inhandling,
mat och städning samt viss personlig hygien av
hemtjänst. Hemsjukvården arbetar med Arvids
rehabilitering efter stroken men efter några
veckor märker man att Arvids diabetes kräver en
ny läkarbedömning. Han mår inte bra varken i
kroppen eller i själen. Läkaren Arvid möter noterar även hans dåliga tandhälsa och remitterar
till tandvården. Läkaren föreslår en samordnad individuell plan (SIP) för Arvid då han har
många långsiktigt pågående insatser från både
socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Arvid
önskar att hans dotter ska bjudas in till mötet
som ett stöd.
Genomförande av SIP.
Respektive huvudman
svarar för insatser
i enlighet med sitt
ansvar.
Uppföljning/utvärdering av SIP. Plan för
fortsatt arbete eller
arbetet avslutas.
7
Gotland
Samordnad individuell plan (SIP)
I Socialtjänstlagen och Hälso- och sjukvårdslagen finns bestämmelser om att socialtjänst
och hälso- och sjukvård, vid behov tillsammans ska upprätta en samordnad individuell
plan (SIP). Behovet av en samordnad individuell plan (SIP) kan uppmärksammas av
socialtjänstens och/eller hälso- och sjukvårdens verksamheter och den andre huvudmannen är då skyldig att delta i upprättandet av planen. Behovet av en samordnad individuell plan (SIP)kan även uppmärksammas av den äldre personen och dess närstående.
Det betyder att den som i sin yrkesutövning möter äldre personer med stöd och insatser
från både socialtjänst och hälso- och sjukvård och kanske ytterligare aktörer samtidigt,
och där behov av samordning finns, ska initiera frågan om samverkan. Frågan om samverkan ska tas dels med den berörde och dels med chef eller av chef utsedd person. All
personal ska stödja och motivera äldre personer för att få till stånd en individuell plan
då professionen anser det nödvändigt.
Arbetet inleds med att tillsammans med den äldre personen identifiera de aktörer som
behövs i samverkan och att personen ger sitt samtycke till informationsutbyte om detta
inte finns sedan tidigare (ev. samtyckesblankett). Därefter hålls ett SIP möte där en
samordnad plan upprättas (SIP blankett). Syftet med mötet är att få en gemensam helhetsbild, klargöra personens resurser, behov, aktuella insatser samt målet med de olika
insatserna. Det lagstadgade ansvaret medför att professionella aktörer ska prioritera
inbjudan till ett sådant möte. Mötet skall komma till stånd så snart som möjligt dock
senast inom 30 dagar.
Planen ska upprättas tillsammans med den äldre personen och eventuell god man/förvaltare.
8
Gotland
9
Gotland
Att kalla till SIP-möte
Kallelse till SIP mötet sker via mail till personal angivna i samtyckesblanketten. I
mailen får endast stå; Kallelse till SIP, personens initialer samt de sex första sifforna i
personnumret. Inget annat som kan röja person får skrivas i e-posten.
Syftet med mötet anges i en skriftlig kallelse till både personal och personen själv
(kallelseblanketten).
SIP-mötet
Någon i den inbjudande verksamheten leder mötet. Vid mötet formuleras gemensamma
mål samt beslutas om hur det fortsatta arbetet ska bedrivas. Detta ska göras med hänsyn
till sekretessbestämmelser.
Respektive aktör beslutar om bedömning, utredning och/eller insats utifrån sitt kompetens- och ansvarsområde. Det ska i den samordnade individuella planen tydligt framgå
vem som ansvarar för olika stöd-, vård- och behandlingsinsatser, omfattningen av insatserna samt uppföljning. Planen ska vara konkret avseende de insatser som respektive
verksamhet ansvarar för.
Kontaktperson
I den samordnade individuella planen anges vem som mötet utsett till kontaktansvarig.
Kontaktpersonens uppgift är att under mötet bevaka personens perspektiv, värna om
delaktighet samt återkoppla till den äldre personen om denne inte varit med på mötet.
10
Gotland
Uppföljning
Slutligen regleras i den samordnade individuella planen hur och när och vem som kallar
till uppföljning av insatserna. Uppföljning kan ske på olika sätt, i form av möte eller via
telefon. Vid uppföljningen utvärderas arbetet och i vilken mån målen uppnåtts (uppföljningsblankett). Slutligen görs en ny plan för arbetet alternativt avslutas arbetet.
Avvikelserapportering
Identifierade brister i samverkan rapporteras i en avvikelserapport. Inom Region Gotland
gäller Flexite.
11
Bild&Reklam 2014
Läs mer på gotland.se/vuxsam
Besöksadress Visborgsallén 19
Postadress 621 81 VISBY
Tel 0498–26 90 00 (vxl)
Hemsida www.gotland.se/vuxsam