Akut njursvikt på akuten

Akut njursvikt på akuten
Gregor Guron, Adj. Professor, Överläkare
Njurmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Olof 72 år söker akut pga. trötthet
Historik:
Hypertoni. DMT2. Ex-rökare sedan 10 år. S-kreatinin för 3 månader
sedan 105 µmol/L.
Aktuellt:
Senaste två veckorna tröttare, ätit och druckit dåligt. Lös i magen.
Kissandet fungerar som vanligt.
Mediciner: Metformin, Amlodipin, Enalapril, Esidrex (tiazid-diuretika).
Status:
Afebril. Inga ödem. Hjärta och lungor u.a.. Buk u.a.. Blodtryck 110/70.
EKG; SR 95/min, i övrigt u.a..
Lab:
Hb 135, Na 143, K 5.2, S-krea 480, CRP 30, Glukos 11.5, B-pH 7.28, Stbikarbonat 16 mmol/L, BE -8 mmol/L. S-laktat 1.5 mmol/L
Vilken är den mest sannolika orsaken till Olofs
akuta njursvikt?
93%
1. Diabetes nefropati
2. Metformin-orsakad njurskada
3. Postrenalt avflödeshinder
4. ”Prerenal” njursvikt med renal
hypoperfusion
5. Akut tubulär nekros (ATN)
3%
1.
3%
3%
2.
3.
0%
4.
5.
Akut njurskada (acute kidney injury, AKI)
En ofta reversibel njurskada som leder till sänkt glomerulär filtrationshastighet
(GFR). Begreppet akut njurskada har kommit att ersätta akut njursvikt.
Definition av akut njurskada:
• Ökning av S-kreatinin > 26.5 µmol/L inom 48 h, eller;
• Ökning av S-kreatinin > 1.5 ggr basalvärde inom 7 dagar; eller
• Urinvolym < 0.5 ml/kg/h under mer än 6 h
Oliguri : urinvolym <400 ml/d
Anuri : avsaknad av urinproduktion
Akut njurskada, stadieindelning
Grad
Serum-kreatinin-kriterier (GFR)
Diures-kriterier
1
S-kreatinin ökat 1.5-1.9 ggr, eller
”Risk”
ökning av S-kreatinin med 26.5 µmol/l
< 0.5 ml/kg/timme under 6-12
timmar
2
S-kreatinin ökat 2.0-2.9 ggr
< 0.5 ml/kg/timme ≥ 12 timmar
”Injury”
3
S-kreatinin ökat 3 ggr eller
< 0.3 ml/kg/timme ≥ 24 timmar
”Failure” ökning av s-kreatinin till ≥ 354 µmol/l eller eller
start av dialys
anuri ≥ 24 timmar
Förlopp och komplikationer
Risk
Injury
Failure
Vad är glomerulär filtrationshastighet (GFR)?
1 miljon nefron
per njure
Nefronet:
• Glomeruli
• Bowmans kapsel
• Tubuli
Renalt blodflöde:
≈1.2 L/min
(20-25% av HMV)
GFR:
≈125 mL/min
(180 L/d)
- mått på njurens
reningsverksfunktion
- i klinisk vardag är
GFR = njurfunktion
Vilka variabler bestämmer
glomerulär filtrationshastighet (GFR)?
Glom. kap
hydrostatiskt
tryck
kolloidosmotiskt
tryck
60 mmHg
32 mmHg
Bowmans space
18 mmHg
+ 42 mmHg
0 mmHg
- 32 mmHg
Netto filtrationstryck (effektivt
filtrations tryck) :
10 mmHg
Jv (GFR) = Kf ([Pc - Pi] – σ[πc - πi])
(Starling’s ekvation för kapillärutbyte)
Renalt blodflöde och GFR är autoreglerat
Renalt blodflöde och GFR minskar då MAP < ca 75-80 mmHg
Dubblering av S-kreatinin motsvarar
en halvering av GFR
Vid steady-state en konstant
– mosvarar bildning av kreatinin i muskulatur
Ckrea (”GFR”) = Ukrea x urinvolym
Pkrea
Vad filtreras? Blod-urin barriären
Ämne
Molekylvikt
(D)
Sieving
coeff.
H2O
18
1,0
Na
23
1,0
Glukos
180
1,0
Inulin
5 500
1,0
Myoglobin
17 000
0,75
Albumin
69 000
≈ 0,0001
Albuminuri nästan alltid tecken på glomerulär skada!
U-sediment (mikroskopi)
Dysmorfa glomerulära RBK
RBK cylinder
= renal hematuri
Acantocyter
= renal hematuri
Kornig cylinder
- tubulära epitelceller
- relaterat till sjd aktivitet
Vad orsaker akut njurskada?
- en ”tankemall”
Prerenala orsaker
2
3
Renala orsaker
Postrenala orsaker
Pi ↑
Postrenala orsaker
Bowman’s space
Renala orsaker
-
skada på njurparenkymet
ex. skada på glomeruli
Prerenala orsaker
Pc ↓
Akut njurskada – basal utredning
Prerenala orsaker
- hypotension, hypovolemi, läkemedel?
2
Renala orsaker
- U-sticka, U-alb/krea-kvot, U-sediment
3
Postrenala orsaker
- Ultraljud njurar o. blåsa, alt. sten-CT
- Blandformer vanliga
- Om pre- och post-renala orsaker uteslutits
kontakta gärna njurkonsult. Njurbiopsi?
Akut njurskada – allmänna åtgärder
1. Behandla bakomliggande orsak:
ex. vid postrenal: KAD eller pyelostomikateter, samråd med urolog
ex. vid prerenal: vätsketerapi, utsätt antihypertensiva läkemedel o. diuretika
2. Behandla elektrolytrubbningar och ev. metabol acidos:
ex. metabol acidos, hyperkalemi
3.
Se över läkemedel och doser, undvik potentiella nefrotoxiner:
Sätt tillfälligt ut läkemedel som kan bidra till njurskada genom sina hemodynamiska
effekter eller som kan ge upphov till allergiska eller toxiska njurskador.
Ex. ACEI, ARBs, NSAID, diuretika, mm
Sätt tillfälligt ut eller dosjustera läkemedel som kan ackumuleras vid njursvikt och ge
biverkningar. Ex. metformin, digoxin, vissa antibiotika, undvik kontrastexponering
4.
När akut dialys?
Terapiresistent hyperkalemi eller terpiresistent lungödem.
Ta akut kontakt med njurmedicin eller IVA-läkare.
Akut njurskada - diuretikabehandling
Ge inte diuretika reflexmässigt till patienter med nedsatt njurfunktion
och oliguri/anuri!
Om orsaken är prerenal (hypotension eller hypovolemi) så är diuretika
direkt kontraproduktivt! Istället borde vätska ges.
Diuretika skall endast ges på klinisk indikation vid övervätskning.
Ex. vid lungödem eller försämrad syresättning.
Vid njursvikt behöver man ge högre doser loop-diuretika än normalt
för att få effekt. Ge förslagsvis 120 mg furosemid i.v. som kan upprepas
Ronny 62 år söker akut
Sökorsak; illamående, yrsel, förstoppning och ryggsmärtor
Nuvarande sjukdomar:
Övervikt, hypertoni (amlodipin 5 mg x 1), sömnapne, prostataförstoring
Aktuellt:
Ryggsmärtor senaste halvåret. Sökt akut pga. detta för en månad sedan
och blivit insatt på Oxycontin, Oxynorm och Naproxen.
S-Krea var då 150 µmol/L.
Status:
Inga ödem. Hjärta och lungor u.a. Blodtryck 160/90. Buk u.a. Ingen res.
urin (Bladder-scan). EKG; SR 80/min, VKH, i övrigt u.a.
Lab:
Hb 98, Na 134, K 7.5, krea 1430, urea 40, St-bik 15, CRP 30.
U-sticka; 2+ röda, 3+ protein
Vilken är den mest sannolika orsaken till Ronnys akuta
njursvikt?
25%
25%
25%
25%
1. ”Prerenal” njursvikt med renal
hypoperfusion
2. Hypertoni-orsakad njurskada
3. Postrenalt avflödeshinder
4. Någon sorts ”renal” orsak
1.
2.
3.
4.
Ronny 62, fortsättning
Bedöms primärt som ”prerenal akut njursvikt” (intorkad, NSAID)
Ultraljud njurar u.a. utan avflödeshinder
Ges dropp (Ringer acetat)
Behandling av hyperkalemi
Hyperkalemi - behandling
Verkningsmekanism
Effekt
Åtgärd
Antagonism av inom några min Inj calciumglukonat (Calcium-Sandoz) 9 mg/ml, 10 ml iv
membranvarar 30-60 min under 3 minuter ges vid uttalad hyperkalemi och EKGeffekter
påverkan. Kan upprepas om god effekt.
CAVE – ges inte till digitalisbehandlade patienter
Redistribution 15–30 min
Insulin samt glukos intravenöst, 10 E snabbinsulin/50 g glukos
under 2–4 tim. Följ blodsocker + S-Kalium
Acidosbehandling: inf Natriumbikarbonat 50 mg/ml, 100 ml.
Kontrollera därefter syra-bas status inklusive Na och K.
Upprepa vid behov.
Bortförskaffande
Bortförskaffande
Salbutamol (B2 agonist) 10–15 mg i inhalator under 10–15
minuter. Försiktighet vid arytmirisk
Jonbytare: pulv natriumpolysterensulfonat (Resonium) 15-45
g po. Dosen kan vid behov upprepas 3-4 ggr/dygn.
Tar flera timmar innan effekt (verkar i colon)
Loop-diuretika om pat kissar. Undvik hypovolemi. Tar 15-30
min innan effekt
inom några min Hemodialys vid anuri och vid livshotande eller terapiresistent
hyperkalemi. Obs! Krävs blodväg
Ronny 62, fortsättning
Bedöms primärt som ”prerenal akut njursvikt” (intorkad, NSAID)
Ultraljud njurar u.a. utan avflödeshinder
Ges dropp (Ringer acetat)
Behandling av hyperkalemi
Dagen därpå:
S-krea 1525, K 5.7, urea 45. Erhåller CDK inför start av hemodialys. Tas över
till njurmedicinsk avdelning.
S-albumin 30 g/L, ANA, anti-DNA och ANCA negativa, normalt S-myoglobin,
U-alb/krea kvot 60 mg/mmol (normalt <3), U-sediment visar:
Ronny 62 år, njurbiopsi
IgG kappa
IgG lamda
”cast nephropathy” (cylinder nefropati)
Vilken är den mest sannolika orsaken till Ronnys akuta
njursvikt?
100%
1. Plasmacellssjukdom, sannolikt
myelom
2. Akut glomerulonefrit
3. Akut vaskulit
4. Akut interstitiell nefrit, sannolikt
läkemedelsorsakad
5. Rhabdomyolys
1.
0%
0%
2.
3.
0%
4.
0%
5.
Ronny 62 år söker akuten december 2013
IgG kappa
IgG lamda
”cast nephropathy”
”myelom-njure”
U-elfores visar:
tU-alb 440 mg/d
tU-kappa 1510 mg/d
tU-lambda 12 mg/d
Fria kappa-kedjor i serum:
8100 mg/L
Berit 67 år söker akut pga. anuri
Historik:
Hypertoni. Ischemisk hjärtsjukdom. Rökare. Blåscancer och genomgått
TUR-B för 2 år sedan. S-kreatinin för 1 månad sedan 85 µmol/L.
Aktuellt:
Senaste två veckorna makrohematuri. Ingen urin alls senaste två dagarna.
Mediciner: Felodipin, Imdur, Trombyl, Metoprolol, Simvastatin.
Status:
Afebril. Pittingödem på underbenen bilat. Hjärta u.a. Diskreta rassel på
lungorna bilat., Buk u.a.. Blodtryck 120/80. EKG; SR 60/min, i övrigt u.a.,
Bladder-scan u.a.
Lab:
Hb 107, Na 143, K 5.8, S-krea 360, S-albumin 36 g/L, CRP 10, Glukos 6.5,
B-pH 7.32, St-bikarbonat 17 mmol/L.
Vilken är den mest sannolika orsaken till Berits akuta
njursvikt?
45%
39%
1. ”Prerenal” njursvikt (renal
hypoperfusion)
2. Postrenalt avflödeshinder
3. Akut glomerulonefrit/vaskulit
13%
4. Bilateral njurartärstenos
3%
1.
2.
3.
4.
Berit 67 år, fortsättning
Primärt misstanke om avflödeshinder. Ultraljud njurar visar endast
antytt vidgat njurbäcken unilateralt.
Blodtrycksmediciner dos-reduceras. Ringer acetat 2 L.
Dagen därpå:
S-krea 440 (↑), K 6.4 (↑) Kroppsvikt ↑ 2 kg. Fortsatt anuri. Blodtryck
150/90.
Vad gör du nu?
Berit försämras, vad gör du nu?
45%
43%
1. Bör njurbiopseras snarast
2. Remiss för pyelstomikateter/-ar
3. Fortsatt uppvätskning
4. Planerar för start av hemodialys
10%
omgående
2%
1.
2.
3.
4.
Bengt född-38
•
•
•
•
ANCA-negativ vaskulit i remission under flera år
S-kreatinin stabilt runt 200
hypertoni
utredd för leukocytos med LPK ≈ 20 (Nov-2011)
• Läkemedel:
Enalapril 10 mg x 1, Losartan 50 mg x 2, Metoprolol 100 mg x 1, Furix 80 mg x 1
• Rutinprover inför återbesök på njurmott 120821:
Hb 91, LPK 873, TPK 39, krea 227, S-Na 140, S-Kalium 9.1
Ombeds söka till akuten omedelbart där prov visar S-Kalium 10.3 mmol/L
Opåverkad. EKG normalt.
Bengt född-38, S-kalium 10.3. Vad göra?
82%
1. Planerad för akut dialys
2. Ger Resonium 45 g, nytt Kalium om 12 h
3. Tar om venöst prov, sannolikt felvärde
4. Tar arteriell blodgas, misstänker
felvärde i venöst prov
5. Inlägges, ACEI och ARB utsätts, sedvanlig
hyperkalemibehandling utan dialys
9%
7%
0%
1.
1%
2.
3.
4.
5.
Bengt född-38, S-kalium 10.3. Vad göra
Tar arteriell blodgas, misstänker felvärde i venöst prov
Venös blodgas:
P-Kalium 10.3, pH 7.28, St-HCO3 16
Arteriell blodgas:
P-Kalium 4.9
Pseudohyperkalemi orsakad av grav
leukocytos, ses bl.a. vid KLL
Ta arteriell blodgas!
Tack för att ni lyssnade!