Institutionen Kemi och Biomedicin Examensarbete Är generiska bröstcancerläkemedel likvärdiga ur alla kliniskt betydelsefulla aspekter? Olof Nyman Huvudområde: Farmaci Grundnivå Nr: 2014:F12 Är generiska bröstcancerläkemedel likvärdiga ur alla kliniskt betydelsefulla aspekter? Olof Nyman Examensarbete i Farmaci 15 högskolepoäng Filosofie kandidatexamen i Farmaci Farmaceutprogrammet 180 högskolepoäng Linnéuniversitetet, Kalmar Huvudhandledare Marie Sundquist Överläkare Kirurgiska kliniken Länssjukhuset i Kalmar SE-391 85 Kalmar Internhandledare Anki Koch-Schmidt Universitetslektor Inst. för Kemi och Biomedicin Linnéuniversitetet SE-391 82 Kalmar Examinator Kjell Edman Universitetslektor Inst. för Kemi och Biomedicin Linnéuniversitetet SE-391 82 Kalmar SAMMANFATTNING Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor. I ca 80 % av fallen är cancern hormonpositiv. Förutom operation och cytostatika används läkemedel som antingen förhindrar att östrogen kan binda till sina receptorer eller minskar bildningen av östrogen. Denna typ av behandling är förknippad med en rad biverkningar. Vissa biverkningar kan kopplas till östrogenets minskade effekter i kroppen. Andra biverkningar är mer svårförklarliga. Det är dessutom inte helt ovanligt att patienter upplever starkare biverkningar av vissa generiska preparat, trots att de anses likvärdiga. För att läkemedel ska anses likvärdiga ska de bl.a. innehålla samma mängd aktiva substans. Det som oftast skiljer dem åt är vilka hjälpämnen som, förutom den aktiva substansen, ingår i formuleringen. Det finns med andra ord starka misstankar om att dessa hjälpämnen kan påverka läkemedlens biverkningsprofil i större utsträckning än man tidigare trott. Syftet med denna litteraturstudie var att ta reda på varför generiska bröstcancerläkemedel som anses likvärdiga ändå ger olika biverkningar. Detta gjordes genom att söka vetenskapliga artiklar om vad som finns skrivet om de olika hjälpämnena. De vetenskapliga artiklarna hämtades från PubMed för att sedan sammanfattas i en resultatdel. Vissa av hjälpämnena, som polysorbat 80 och kollodial kiseldioxid har visat sig ge allergiska reaktioner. Andra hjälpämnen har visat sig kontaminera aktiva substanser medan vissa hjälpämnen kan påverka CYP3A4-enzymen som metaboliserar bröstcancerpreparat. Slutsatsen är alltså att det finns en mängd potentiella sätt som generiska preparat kan skilja sig åt. 2 SUMMARY In Sweden, about one woman out of ten develops breast cancer. That makes this cancer the most common type of cancer disease in women. There are different kinds of breast cancer. In about 80 % of the cases, the tumor is hormone sensitive for estrogen and/or progesterone. The recommended treatment for this hormone sensitive type of breast cancer is therefore, except surgery and/or chemotherapy, drugs that reduce the effects of estrogen in the tumors. Tamoxifen is an example of a drug that inhibits estrogen receptors. Exemestane, Anastrozole and Letrozole are aromatase inhibitors that reduce the synthesis of estrogen. Breast cancer treatment is associated with different kinds of side effects, like joint pain, insomnia and hot flushes. Some patients claim that they experience more severe side effects from using generic brand marks, compared to the brand mark originally manufactured. So even if two drugs, marketed by two different manufactures, containing the same substance, the same formulation, strength, and are considered by the Medical Product Agency to be exchangeable, patients experience differences between them. What distinguishes generic drugs from each other and compared to the original drug are which excipients that are used in the formulations. The aim of this literature study was to investigate if difference in excipients in exchangeable generic drugs gives causes to different side effects. Scientific articles about clinical effects of excipients included in the drugs mentioned above were searched for in PubMed. Many of the excipients, i.e. povidone and tartrazine, have been found to cause allergic reactions in patients. Some of the corolants may act in toxic ways in the human body. Other excipients have been found to cause incompatibility with the active pharmaceutical ingredient or affect the expression of CYP3A4 enzyme that metabolizes the drugs. Therefore, there are many potential mechanisms why generic drugs can act in different ways. Allergic reactions may be more common than previously were known. It is unusual that patients are investigated for the side effect they suffer from. Instead, the doctor just prescribes another generic drug, and the reason why a patient tolerate one drug better than another remains unclear. Factors that affect the drug metabolism enzymes, like excipients or food, may in turn affect the bioavailability of the drug and therefore make it more or less effective. Many patients claim that they tolerate some generic drugs better than other drugs. From what previously has been written about the excipients, there are mostly case reports that confirm individual differences in tolerability. 3 In conclusion, there are many ways excipients can affect patients, and therefore generic drugs cannot always be considered equal. 4 FÖRORD Detta arbete omfattar ca 10 veckors arbete och ingår i farmaceutprogrammet, 180 hp vid Linnéuniversitetet i Kalmar. Arbetet omfattar 15 högskolepoäng och genomfördes under första delen av vårterminen 2014. Stora tack till mina handledare Marie Sundqvist och Anki Koch-Schmidt för att ni tagit er tid för att hjälpa mig under detta arbete. Tack Marie för att du delat med dig av din kunskap och dina idéer kring till vad som skulle tas upp i arbete. Och tack Anki för dina idéer och ditt engagemang, och all den tid du lagt ner på detta arbete. Det har varit mycket intressant och lärorikt att skriva detta arbete. Jag kommer att ha stor nytta av dessa kunskaper i framtiden. Kalmar, 2014-03-19 Olof Nyman 5 FÖRKORTNINGAR EGF Epidermal growth factor / Epidermal tillväxtfaktor HER2 Human epidermal growth factor receptor 2 / Human epidermal tillväxtfaktorreceptor 2 LH Luteinizing hormon / Luteinisernade hormon LHRH Luteinizing hormone releasing hormone / Luteiniserande hormon frigörande hormon IL-1β Interleukin-1 beta IL-6 Interleukin-6 PVP Polyvinylpyrrolidon SERMs Selective estrogen receptor modulators / Selektiva modulatorer TNF-α Tumor necrosis factor alpha / Tumörnekrosfaktor alfa 6 östrogenreceptor- INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING.................................................................................................2 SUMMARY……………………………………………………………………………3 FÖRORD………………………………………………………………………………4 FÖRKORTNINGAR…………………………………………………………………5 INTRODUKTION…………………………………………………………………….9 Orsaker till tumörbildning…………………….………….…………...9 Benigna och maligna tumörer – cancer……….……………………..10 Olika typer av bröstcancer………..………………………………….10 Behandling av bröstcancer……………………………….……….….10 Östrogenreceptorer och receptorantagonister…………..…………..11 Tamoxifen……………………………………………………...………12 Aromatas och aromatashämmare……………………………..……..13 Goserelin acetat…………………………………………………….....14 Biverkningar av östrogenreceptorantagonister och aromatashämmare…………………………………………………….15 Generiska läkemedel och utbyten………………..…………………..16 SYFTE………………………………………………………………………………..18 MATERIAL OCH METODER…………………………………………………….18 RESULTAT………………………………………………………………………….19 Innehållsämnen………………………………………………………..19 Tamoxifen………………………………………………………19 Exemestan………………………………………………………19 Anastrozol………………………………………………………20 Letrozol…………………………………………………………21 Laktosmonohydrat……………………………………………………21 Majsstärkelse………………………………………………………….21 Gelatin…………………………………………………………………22 Kroskarmellosnatrium………………………………………………..22 Magnesiumstearat…………………………………………………….23 Titandioxid…………………………………………………………….23 7 Povidon………………………………………………………………...23 Mikrokristallin cellulosa……………………………………………...24 Potatisstärkelse………………………………………………………..24 Mannitol……………………………………………………………….24 Polysorbat 80…………………………………………………………..24 Vattenfri kolloidal kiseldioxid………………………………………..25 Krospovidon…………………………………………………………...25 Polyvinylalkohol………………………………………………………25 Sackaros………………………………………………………………..25 Metylparahydroxybensoat…………………………………………....26 Talk…………………………………………………………………….26 Karnaubavax…………………………………………………………..26 Etanol…………………………………………………………………..26 Järnoxid………………………………………………………………..27 Makrogol…………………………………………………………........27 Förgelatiniserad stärkelse…………………………………………….27 Hypromellos…………………………………………………………...27 Indigokarmin………………………………………………………….28 Tartrazin………………………………………………………………28 DISKUSSION………………………………………………………………………..28 Allergiska reaktioner av excipienter…………………………………28 Risker med excipienter hos patienter med andra kända sjukdomar……………………………………………………………..30 Excipienters effekter på den aktiva substansen och dess metabolism…………………………………………………………….30 Effekter av färgämnen i läkemedel…………………………………..32 Effekter av utbyten till generiska preparat………………………….33 SLUTSATS…………………………………………………………………………..34 REFERENSER………………………………………………………………………36 8 INTRODUKTION I Sverige utvecklar var tionde kvinna bröstcancer någon gång i sitt liv. Det är därmed den vanligaste cancertypen hos kvinnor. Tack vare mammografihälsoundersökningar och en ökad medvetenhet upptäcks oftast cancern i ett tidigt stadium, vilket minskar risken för återinsjuknande och ökar överlevnadsgraden. Idag är medianåldern för en diagnos 65 år. Även män kan drabbas av bröstcancer. Riskfaktorer som anses vara kopplade till bröstcancer är: - Ärftliga faktorer (5-10 % av fallen) - Hormonella faktorer (sen menopaus, barnlöshet, tidig menstruationsdebut) - Livsstil (alkoholkonsumtion, övervikt, kost) - Joniserande strålning (speciellt strålning mot bröstkörtlarna i yngre år) (1). Orsaker till tumörbildning Cellernas funktion Människokroppen hos en fullvuxen människa är uppbyggd av över 1014 celler. Cellerna kommunicerar ständigt med varandra och kan på så sätt känna av hur de ska bete sig för att organismen ska fungera på ett så optimalt sätt som möjligt. Celler kan befinna sig i olika tillstånd; funktionellt då de utövar sin normala funktion, i tillväxtfas inför en celldelning, i differentieringsfas efter en celldelning eller i apoptos – s.k. programmerad självdöd (2). En viss celltyp har normalt en viss livslängd och en vuxen individ har en relativt konstant cellmängd. Således dör kontinuerligt celler i oss genom apoptos samtidigt som lika många nya celler bildas. Det är när denna balans sätts ur spel som tumörer kan uppstå. Detta sker genom att cellcykeln och därmed cellproliferationen ökar onormalt eller att apoptosen minskar (alternativt både och). Tumörbildning kan uppkomma då gener i vår arvsmassa, DNA, på något sätt förändras eller om främmande arvsmassa, exempelvis viral sådan, kommer in i en cell. Om den förändrade genen eller det främmande DNAt böjar transkriberas och leda till bildning av ett protein som sätter regleringen av cellcykeln ur spel eller hämmar apoptosen kan detta medföra att celler börja dela sig okontrollerat, vilket resulterar i ett ökande cellantal. Det är framförallt förändringar i reparationsgener, protoonkogener eller tumörsuppressorgener i vårt genom som ligger bakom denna ökning. Reparationsgenerna kodar för proteiner som känner av och rättar till eventuella fel som uppstår då DNA ska kopieras. Förändrade reparationsgener leder således till defekta proteiner och ett felaktigt DNA. Protoonkogenerna kodar för proteiner som stimulerar cellernas tillväxt, exempelvis tillväxtfaktorer eller deras receptorer, alternativt proteiner som deltar i 9 cellsignaleringsprocessserna. Om dessa gener muteras kallas de för onkogener, vilket oftast leder till en ohämmad tillväxt av cellerna. Tumörsuppressorgener kodar för proteiner som på olika sätt hämmar cellcykeln och därmed cellproliferationen alternativt stimulerar apoptosen (2-5). Benigna och maligna tumörer - cancer Om celler delar sig och tillväxer utan att infiltrera omgivande vävnad kallas tumören för en benign tumör. Är tumören benign räcker det oftast med att operera bort det skadade området för att förändringen ska försvinna. Om tumören däremot växer in i omgivande vävnad definieras den som en malign tumör. Det är detta tillstånd som kallas cancer. Är tumören malign finns risken att cancercellerna via lymfsystemet sprider sig vidare till lymfknutor och via blodet till andra delar av kroppen, vilket kan ge upphov till nya sekundära tumörer (metastaser) (2). Olika typer av bröstcancer Bröstet är uppbyggt av fettväv, bindväv, mjölkkörtlar och mjölkgångar. Utgår cancern från mjölkgångarna kallas den duktal cancer. Detta är den vanligaste typen av bröstcancer. Uppstår cancern i mjölkörtlarna kallas den för lobulär cancer. Cancern kan även uppstå i bindväven och kallas då sarkom. Denna bröstcancerform är minst vanlig (6). Den vanligaste formen av bröstcancer är hormonpositiv bröstcancer. Ca 80 % av alla som drabbas har denna form. Hormonpositiv bröstcancer är känslig för östrogen och/eller progesteron (3). En annan form av bröstcancer är HER2-positiv cancer. 10-15 % av alla bröstcancerfall har flera kopior av genen HER2, som kodar för subenhet 2 av den humana EGFreceptorn. Stimulering av EGF receptorn främjar cellens tillväxt och celldelning. Denna receptor finns på många av kroppens celler. Vid HER2-positiv bröstcancer uttrycks denna receptorenhet i mycket större utsträckning än normalt på cellytan på grund av att genen är amplifierad och leder då till onormalt hög cellproliferation. Vissa tumörer är både hormon- och HER2-positiva (3). Behandling av bröstcancer Vanligen börjar behandlingen med operation med målet att avlägsna den drabbade vävnaden. Ibland kan hela bröstet behöva opereras bort. Vid operationen undersöks även en lymfknuta i armhålan, den sk portvaktskörteln (sentinel node). Hittas 10 cancerceller i denna lymfknuta är risken stor att cancern har spridit sig även till andra lymfknutor, vilka då också opereras bort (1, 6). Efter operation strålbehandlas ofta patienterna. Vid strålbehandling skadas cancercellernas DNA, vilket gör att dessa celler ej kan proliferera och cancern kommer ej tillbaka. Även friska celler som bestrålas skadas, men dessa hinner mellan strålningarna reparera sig i bättre utsträckning än vad cancercellerna gör (6). Slutligen nyttjas läkemedelsbehandling. Cytostatika, vanligen i form av antracykliner och taxaner, används för att hämma tillväxten av cancercellerna. Dessa läkemedel ges som kombinationsbehandlingar i 3-5 månader (1). Är cancern hormonpositiv kan den behandlas med ”antihormoner”. Hit räknas de så kallade östrogenreceptor-antagonisterna, vilka hindrar att östrogen binder till sina nukleära receptorer i tumörcellen och därmed ej kan utöva sin genregulatoriska effekt, aromatashämmarna, vilka inhiberar syntesen av östrogen och därmed minskar mängden östrogen i kroppen, samt Goserelin, en LHRH-agonist (luteinizing hormone releasing hormone) som leder till minskad östrogensyntes i äggstockarna. Östrogenets effekter i tumörbildningen visas i figur 1. Figur 1. Förenklad bild av östrogens effekter i en hormonpositiv tumör (7). Östrogenreceptorer och receptorantagonister Östrogen reglerar underhållet och tillväxten av vissa vävnader ute i kroppen. Nerver, skelett, kardiovaskulära delar och reproduktionsorgan har alla intracellulära receptorer till vilka östrogen kan binda. I bröstvävnaden finns två viktiga typer av nukleära östrogenreceptorer, alfa och beta. Vid hormonpositiv cancer ses ofta ett stort överskott av alfareceptorer. Då östrogen binder till alfareceptorn sker en konformationsförändring, vilket gör att komodulatorer kan binda in. Dessa modulatorer påverkar sedan vilka gener som ska 11 transkriberas. Aktivering av alfareceptorer ger många gånger antingen upphov till en ökad proliferation av tumörcellerna, eller en minskad bildning av tumörsuppressorer. Antalet betareceptorer, figur 2, i bröstcancervävnad är lägre än antalet alfareceptorer. Då betareceptorerna stimuleras uttrycks bland annat proteiner som verkar hämmande för tumörcellerna (8). Figur 2. Östrogen-beta-receptorn (9). Tamoxifen Tamoxifen, figur 3a, är en syntetisk östrogenreceptorantagonist som hör till gruppen SERMs (selective estrogen receptor modulators) och som uppvisar stor likhet med östradiol, figur 3b. Tamoxifen metaboliseras i levern av cytokrom P450-enzym till den aktiva metaboliten endoxifen, vilken har högre affinitet för östrogenreceptorerna (10). Då endoxifen binder till receptorn sker en annan typ av konformationsförändring jämfört med den östradiol inducerar, vilket gör att koaktivatorer inte kan binda in och därför hämmas initiering av transkriptionen (8). Tamoxifens selektiva effekt upptäcktes under 80-talet då kvinnor, som behandlades med preparatet, fick en ökad risk för livmodercancer men en minskad risk för benfrakturer och en kraftig riskreduktion (45 %) för bröstcancer (11). Idag finns det fyra godkända preparat på den svenska marknaden som innehåller Tamoxifen, nämligen Nolvadex, Tamoxifen Mylan, Tamoxifen Orifarm och Tamoxifen Sandoz (12). Tamoxifen används av både pre- och postmenopausala kvinnor (13). 12 Figur 3. A. Tamoxifens strukturformel. B. Östradiols strukturformel (9) Aromatas och aromatashämmare Aromatas är ett enzym som dels omvandlar testosteron till estradiol och dels androstendion till estron, figur 4. Detta sker genom en aromatisering av A-ringen i testosteronet. Figur 4. Aromatasets effekter vid bildningen av östrogen (5, 14). Genom att hämma aromatas bildas mindre mängd östrogen som kan ta sig till den hormonkänsliga tumören (7). Exemestan, Letrozol och Anastrozol, figur 5 a-c, är exempel på läkemedel som på olika sätt inhiberar aromatas. De tillhör den tredje generationens aromatasinhibitorer, och används för behandling av postmenopausala kvinnor (12, 13, 15). 13 Första generationens aromatasinhibitor var aminogluthimide, medan den andra generationen bestod av formestane och fadrozole (16). Figur 5. Strukturformler för a. Exemestan, b. Letrozol, c. Anastrozol (9) Goserelin acetat Goserelin, figur 6, är en LHRH (luteinizing hormone releasing hormone)-analog som används hos premenopausala kvinnor (17) Figur 6. Goserelins strukturformel (9). När LHRH-analoger binder till sina receptorer i hypofysen bildas först en liten våg av LH (luteinizing hormone), följt av en nedreglering av de LHRH-receptorer som ej 14 blivit bundna. LHRH-analogerna fortsätter sedan att blockera sina receptorer vilket gör att mindre LH bildas. Detta leder i sin tur till att mindre östrogen bildas i äggstockarna, figur 7 (5, 17). Figur 7. Förenklad bild av LHRHs och Goserelins påverkan på östrogenproduktionen (5, 17). Biverkningar av östrogenreceptorantagonister och aromatashämmare Hormonell behandling är förknippad med en rad biverkningar. Biverkningarna kan liknas vid de symptom som uppkommer då kvinnans menopaus uppstår. Värmesvallningar, viktuppgång, torra slemhinnor och sömnproblem är vanliga problem. På sikt kan patienterna även drabbas av hjärt-kärlsjukdomar och osteoporos med benfrakturer som följd (18). I en studie från 2006 fick patienter som behandlades med antihormoner svara på vilka biverkningar de tyckte var besvärligast, tabell I. Tabell I. Biverkningar av tamoxifen och aromatasinhibitorer som patienter upplevde som besvärligast (18). Värmesvallningar Viktuppgång 35 14 Tamoxifenanvänndare (%) Aromatasinhibitor- 30 användare (%) 15 Sömnproblem Ledvärk 17 12* 18 22 *P = 0,002 Många patienter drabbas även av ledsmärtor. Detta verkar vara den största anledningen till att patienter slutar ta sin medicin. Smärtorna kan sitta i händer, knän, höft, rygg eller axlar (19). Anledningen till dessa inflammationsliknande symptom är inte klarlagd. Man har i djurförsök funnit att behandling med en selektiv östrogenmodulator sänker koncentrationen av IL-6, vilket skulle kunna skydda leden. Det är även möjligt att östrogen sänker bildningen av CD-16 (Fc-IgGR), TNF-α och IL-1β, vilka är kända för att mediera inflammation vid reumatoid artrit (20). 15 Patienter, som behandlas med östrogenreceptorantagonsiter (ex Tamoxifen), drabbas i mindre utsträckning av ledsmärtor än de patienter som behandlas med aromatashämmare (18, 21). Generiska läkemedel och utbyten Ett nytt läkemedel tar flera år att ta fram. När ett läkemedelsföretag utvecklar ett nytt läkemedel, tar de patent på detta. Under de 20 år ett patent varar har företaget ensamrätt att sälja preparatet. När patentet gått ut får även andra företag tillverka läkemedlet. De använder sig av samma aktiva substans, men använder sig oftast av andra hjälpämnen, även kallade excipienter eller additiv. Hjälpämnen behövs till exempel för att binda ihop en tablett, få tabletter att lösas upp på rätt ställe i magtarmkanalen eller för att underlätta tillverkningen av preparatet. Tack vare patentets utgång sker en konkurrens mellan företagen, vilket gör att priserna på läkemedlet pressas. Vilka hjälpmedel som används i de olika läkemedlen hittas i bipacksedeln eller på Läkemedelsverkets hemsida (6, 22). År 2002 infördes generiska utbyten i Sverige. Vilka preparat som anses utbytbara bestäms av Läkemedelsverket. Läkemedel anses som utbytbara om de - innehåller samma aktiva substanser - innehåller samma mängd beståndsdelar - innehåller samma beredningsform - har motsvarande förpackningsstorlekar - har samma biotillgänglighet - i övrigt anses likvärdiga Vissa skillnader kan ändå godkännas, som t.ex. olika salter av den aktiva substansen. Kapslar och tabletter anses också oftast utbytbara. Snäva terapeutiska intervall kan utgöra hinder för utbytbarhet (22). Biotillgänglighet är ett mått på hur mycket aktiv substans som når blodomloppet. Biotillgängligheten påverkas bl.a. av hur mycket läkemedel som frigörs från kapseln, hur mycket som tas upp i tarmen och hur stor del som metaboliseras i levern (23). Ett utbyte kan, under vissa förutsättningar, motsättas av förskrivare, apotekspersonal eller av kunden själv. Förskrivare kan t.ex. motsätta sig utbyte om patienten inte tål ett visst hjälpämne. Apotekspersonal kan motsätta sig utbyte om det nya läkemedlet inte innehåller en brytskåra (vilket kan behövas om patienten ordinerats exempelvis en halv tablett tre gånget dagligen). Om kunden själv motsätter sig utbyte kommer denne få betala mellanskillnaden mellan det billigast utbytbara läkemedlet och det förskrivna läkemedlet (22). Vilka läkemedel som är utbytbara bestäms av TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket). Generiska utbyten är vanligt i länder även utanför Sverige, tabell II. 16 Tabell II. Länder inom EU och som tillåter utbyte av generiska läkemedel (22). __________________________________________ Land Generiskt utbyte Belgien Cypern Finland Frankrike Irland Italien Malta Holland Norge Portugal Schweiz Slovakien Slovenien Storbritannien Tyskland Nej Nej Ja Ja Nej Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nej Ja Problem vid generiska utbyten Generiska utbyten sparar enorma summor pengar. Under de första tre åren som läkemedel började bytas ut på apotek beräknades det att man sparat ca 7 billioner SEK. Samtidigt kan det ställa till med problem för patienterna. I en svensk studie från 2011 undersöktes kundernas syn på generiska utbyten (24). Nästan 40 % upplevde svårigheter eller otydligheter med det nya systemet. Av dessa upplevde 10 % att den nya medicinen var mindre effektiv och 10 % upplevde att den nya medicinen gav värre och/eller fler bieffekter än originalpreparatet. Från Länssjukhuset i Kalmar rapporteras att vissa bröstcancerpatienter klagar på kraftigare biverkningar då de behandlas med vissa generiska aromatashämmare. En studie från 2010 visar också att bröstcancerpatienter, som behandlas med generiska former av Tamoxifen (oavsett tillverkare), lider av ledsmärta i större utsträckning än de som behandlas med Nolvadex (vilket är originalpreparatet av Tamoxifen). Då de patienter, som behandlades med generika, bytte behandling till Nolvadex försvann ledsmärtan. Författarna menar att detta borde bero på vilka hjälpämnen som ingår i tabletterna (21). Man har idag förstått att hjälpämnenas effekter är underskattade. Forskarna lägger mycket tid på att utvärdera effektiviteten och säkerheten hos de aktiva substanserna, medan mindre resurser läggs på additivens säkerhet. Tidigare har man ansett att om ett hjälpämne visade sig säkert i ett läkemedel så kunde ämnet användas i vilka läkemedel som helst. Men i takt med modernare mätinstrument och en ökad medvetenhetsgrad börjar man nu få upp ögonen för hjälpämnena. Man vet nu att varje excipient har sin egen kinetik i kroppen. I Europa, USA och Japan finns det över 1000 av hjälpämnen som används av läkemedelsbolagen. 17 Forskning har på senare tid visat att många av de vanligast förekommande additiven har potentiellt toxiska effekter. Exempelvis etanol, som används som lösningsmedel, har visat sig interagera med andra läkemedel. Hjälpämnen som tillsätts för att agera som antiseptiska och antioxidantiska har bl.a. visat sig orsaka dermatit och urtikaria. Konserveringsmedel har orsakat hypersensitivitet och annan toxicitet och färgämnen, som finns i många läkemedel, har orsakat urtikaria och huvudvärk (25). SYFTE Syftet med detta arbete är att ta reda på varför läkemedel, som anses likvärdiga, ändå ger olika biverkningar vid behandling av hormonsensitiv bröstcancer. Särskilt fokus kommer att läggas på Tamoxifen, Exemestan, Anastrozol och Letrozol samt de generiska versionerna av dessa preparat. MATERIAL OCH METODER Materialet till denna litteraturstudie är främst hämtat från databasen PubMed. Från Fass hämtades och listades vilka hjälpämnen som de olika bröstcancerpreparaten innehöll. Sedan söktes artiklar efter vad som fanns skrivet om de olika excipienterna. De sökord som användes vid artikelsökningen var den aktuella excipienten + något av följande ord: ”side effects”, ”adverse effects”, ”allergy”, ”hypersensitivity”, ”safety” och/eller ”toxicity”. Artiklarna, som i första hand valdes ut, var antingen nya reviewartiklar som sammanfattar den senaste forskningen om det aktuella hjälpämnet, eller nya artiklar där forskare utvärderar eventuella toxiska effekter av ämnet. Hjälpämnet som togs upp i artiklarna skulle vara i samma beredningsform (tabletter) som de bröstcancerläkemedel som beskrivs ovan. I andra hand valdes fallrapporter ut där patienter fått biverkningar efter läkemedelsbyten.I tredje hand valdes artiklar där hjälpämnet användes i en annan beredningsform. Material till bakgrunden och informationen om bröstcancer hämtades från facklitteratur, vetenskapliga artiklar och medicinskt granskade internetsidor. 18 RESULTAT Excipienter i original- och generiska tamoxifentabletter Tabell III visar de hjälpämnen som förekommer i originaltabletten Nolvadex och i generiska tamoxifentabletter. Tabell III. Innehållsämnen förutom Tamoxifen i originalpreparatet Nolvadex samt i de olika generiska preparaten (12). Ämne Nolvadex Tamoxifen Sandoz Tamoxifen Orifarm Tamoxifen Mylan Gelatin (E441) + + + - Hypromellos (E464) + + - - Kroskarmellosnatrium + - - + Laktosmonohydrat + + + - Magnesiumstearat + + + + Majsstärkelse + - - + Makrogol 300 + + - - Mannitol (E421) - - - + Mikrokristallin cellulosa (E460) Natriumstärkelseglykolat - + + - - + + - Potatisstärkelse - - + - Povidon (E1201) - + + - Titandioxid (E171) + + - - Excipienter i original- och generiska exemestantabletter Tabell IV visar de hjälpämnen som förekommer i originalpreparatet Aromasin och i generiska exemestantabletter. Tabell IV. Innehållsämnen förutom Exemestan i originalpreparatet Aromasin samt i de olika generiska preparaten (12). Ämne Aromasin Actavis Sandoz Stada Cetylestervax Etanol + + - - - Förgelatiniserad stärkelse Hypromellos (E464) - + - - + - + + Järnoxid (E172) Karnaubavax (E903) + + - - - Kolloidal kiseldioxid (E551) + + + - Kopovidon Krospovidon + - + + + 19 Lätt magnesiumkarbonat (E504) Magnesiumstearat + - - - + + + + Majsstärkelse - + - - Makrogol Mannitol + + + - + + + + Metylparahydroxybensoat (E218) + - - - Mikrokristallin cellulosa (E460) Talk (E553b) + + + + + - + - Natriumstärkelseglykolat Polysorbat (E433) + + + + + + + - Polyvinylalkohol + + - - Povidon (E1201) Sackaros + + - - - Shellack (E904) Simetikon + + - - - Titandioxid (E171) + + + + Excipienter i original- och generiska anastrozoltabletter Tabell V visar hjälpämnen i originalpreparatet Arimidex och i generiska anastrozoltabletter. Tabell V. Innehållsämnen* förutom Anastrozol i originalpreparatet Arimidex samt i de olika generiska preparaten (12). Ämne Arimidex Actavis Sandoz Accord Bomullsfröolja HydroxipropylCellulosa (E463) Hypromellos (E464) Laktosmonohydrat Magnesiumstearat Majsstärkelse Makrogol* - - + - + + + + + + + + + + + + Mikrokristallin cellulosa (E460) Natriumstärkelseglykolat Povidon* (E1201) Titandioxid (E171) Vattenfri kolloidal kiseldioxid (E551) - - + + + - Bluefish TEVA Anastelb - - + - + + + + + + + + + + + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + - + + + + - + + - + + - + + - *Povidon och makrogol anges i vissa fall i FASS med olika molekylvikter. Dessa skillnader framkommer ej i denna tabell. 20 Excipienter i original- och generiska letrozoltabletter Tabell VI visar hjälpämnen i originalpreparatet Femar och i generiska letrozoltabletter. Tabell VI. Innehållsämnen* förutom Letrozol i originalpreparatet Femar samt i de olika generiska preparaten (12). Ämne Femar Accord Actavis Stada Teva Bluefish Sandoz Bomullsfröolja - - - + - - - Gul järnoxid (E172) + + + + + + + Hydroxypropylcellulosa (E463) Hypromellos (E464) Indigokarmin aluminiumlack - - - + - - - + - + - - + - + + - + - Laktosmonohydrat + + + + + + + Majsstärkelse + + + + + + + Magnesiumstearat + + + + + + + Makrogol* + + + - + + + Mikrokristallin cellulosa + + + + + + + Natriumstärkelseglykolat + + + + + + + Polyvinylalkohol - - + - + - - Talk + + + + + + + Tartrazin aluminiumlack (E132) Titandioxid (E171) - - - - + - - + + + + + + + Vattenfri kolloidal kiseldioxid (E551) + + + - - + + *Makrogol anges i vissa fall i FASS med olika molekylvikter. Dessa skillnader framkommer ej i denna tabell. Laktosmonohydrat Laktosmonohydrat används som fyllnadsmedel i samtliga tabletter (22). En artikel från 2013 anger att patienter med laktosintolerans bör se upp vid generiska utbyten. Patienter med laktosintolerans, som behandlas mot arytmi, kan få gastrointestinala störningar då de byter från ett laktosfritt preparat till ett laktosbaserat preparat (ex från Isoptin till Verapamil). Dessa gastrointestinala störningar kan göra att läkemedelsupptaget påverkas. (26) Laktosmonohydrat har också visat sig reagera med vissa aktiva substanser som innehåller aminogrupper, som t.ex. ranitidin och prometazinhydroklorid (27). Majsstärkelse Majsstärkelse används som fyllnadsmedel och/eller bindemedel. Det påskyndar även tablettsönderfall (22). 21 Majsallergi förekommer, men då majsstärkelse mestadels består av kolhydrater (och inte protein som vanligen ligger bakom allergiska reaktioner) brukar patienter med majsallergi kunna äta produkter med majsstärkelse utan problem (28). I en studie från 2002 undersöktes huruvida personer med kontaktallergi mot majs även fick allergiska reaktioner mot mat innehållandes majs. Av 16 försökspersoner som testades positivt för kontaktallergi (genom pricktest) fick 6 personer allergiska symptom efter att ha ätit mat innehållandes majsmjöl. Besvären de fick var urtikaria, angioödem, astma, gastrointestinala besvär, munallergisymptom och/eller rinokonjunktivit. Hos dessa personer fann man IgE-antikroppar mot ett visst olösligt protein, vars struktur inte påverkades av upphettningen av majsmjölet (29). Gelatin Gelatin används som kapselhölje (22). Gelatin är vanligt förekommande som stabiliseringsmedel i vacciner, och många studier visar att allergi mot gelatin är den vanligaste orsaken till att patienter får bieffekter av vaccin (30-32). I en japansk studie tittade man på 366 fall av bieffekter från vissa vacciner som innehöll 0,2 % gelatin som stabiliseringsmedel. Av dessa patientfall fick 34 en anafylaktisk chock, 76 fick nässelutslag, 215 fick generella hudutslag (ej urtikaria) och 41 fick endast lokala irritationer. I 206 av 366 fallen undersöktes serumhalten av IgEantikroppar. Man fann IgE-antikroppar mot gelatin i 25 av 27 fall (93 %) av de patienter med anafylaktisk chock, 27 av 48 fall (56 %) av de patienter med urtikaria och 8 av 90 fall (9 %) av de patienter som hade generella hudutslag. Inga antikroppar hittades hos de 41 patienter som uppvisade lokala irritationer (31). Kroskarmellosnatrium Kroskarmellosnatrium används för att påskynda tablettsönderfallet (22). I en fallrapport från 2010 rapporteras det om en 87-årig kvinna som låg inlagd på sjukhus för hjärtproblem. Hon har tidigare även haft divertikulit. När hon behandlades med en generisk form av furosemid fick hon allergiska besvär. Dessa besvär gick över när hon återgick till originalformen av furosemid. Den enda skillnaden mellan läkemedlen var att den generiska formen av furosemid innehöll kroskarmellosnatrium. Författarna av studien menar att kroskarmellosnatrium normalt inte tas upp i magtarmkanalen, men att kvinnans tidigare divertikulit gjort att tarmens slemhinna kommit i kontakt med ämnet, vilket har orsakat en hypersensitivitet. Hypersensitivitet mot kroskarmellosnatrium har även förekommit i tidigare fall, men då har ämnet tillförts parenteralt (33). Kroskarmellosnatrium är även ett ämne som visat sig kunna uppreglera CYP3A4enzymet i levern (34). 22 Magnesiumstearat Magnesiumstearat används som ett smörjmedel, för att hindra att stansarna från att kärva vid tablettering, och för att öka pulvrens flytförmåga vid tillverkning av tabletter (22). Det finns exempel på läkemedel där magnesiumstearat inte kan användas på grund av interaktioner med den aktiva substansen. Exempel på sådana läkemedel är aspirin och captopril. Dessa läkemedel används dock inte behandling av bröstcancer (27). Magnesiumstearat påverkar även CYP3A4, och kan leda till att dess aktivitet nedregleras (33). Titandioxid Titandioxid används som ett färgämne (22). Titandioxid (E171) är ett ämne som används i ett stort antal produkter. Ämnet har tidigare ansetts inert, men senare studier visar ändå tecken på toxicitet. Titandioxid verkar kunna ge upphov till oxidativ stress med immunsvar, genotoxicitet, inflammation eller cellskador som följd. De nya upptäckterna skulle kunna förklaras med att det på senare tid skapats nanopartiklar av ämnet, vilka i större utsträckning verkar kunna ge cytotoxiska skador. Titandioxid tas upp i mag-tarmkanalen, men väldigt få studier är gjorda på vilken effekt detta har (35). De cytotoxiska och genotoxiska effekterna av titandioxidens nanopartiklar är dosberoende (35, 36). Povidon Povidon, figur 8, används både som bindemedel och som tablettsönderfallande medel i tabletterna (22). Povidon, eller polyvinylpyrrolidon (PVP), har tidigare ansetts vara atoxiskt och ej allergiframkallande, men på senare tid har ett antal fallrapporter, som anger motsatsen, dykt upp. Biverkningsenheten i Lund fick in en rapport angående en ung pojke som fick allergiska reaktioner mot produkter innehållandes povidon. Ett pricktest visade sedan reaktioner mot povidon K25 och K30. I vissa andra dokumenterade fall har man funnit specifika IgE-antikroppar riktade mot povidon (37). Det är även känt att hjälpämnen som innehåller karbonylgrupper kan interagera med andra ämnen, vilket kan leda till problem med inkompatibilitet (25, 27). 23 Figur 8. Povidons strukturformel. Dess karbonylgrupp kan reagera med vätedonerande grupper från andra läkemedel (9, 25). Mikrokristallin cellulosa Mikrokristallin cellulosa används som fyllnadsmedel, adsorberande medel och/eller tablettsönderfallande medel (22). Denna form av cellulosa beskrivs som inert. Den tas inte upp i mag-tarmkanalen (38). Det finns däremot forskning som visar att mikrokristallin cellulosa kan reagera med vissa aktiva substanser, vilket ger upphov till att fria radikaler bildas (39). Potatisstärkelse Potatisstärkelse används som tablettsönderfallande medel (22). bindemedel, fyllnadsmedel och/eller Mannitol I en studie från 2004 fann man specifika IgE-antikroppar mot mannitol hos en 32-årig kvinna. Kvinnan drabbades av en anafylaktisk chock då hon utsattes för ämnet. Hon tros ha sensitiserats av naturligt mannitol från granatäpplen. I studien tas det även upp att mannitol är en inert substans utan reaktiva grupper. Man tror därför att det är ett intermediat av D-mannos som framkallar de mannitol-specifika antikropparna (40). Polysorbat 80 Polysorbat 80, eller Tween-80 (E433) används som detergent. I studier där polysorbat 80 används i intravenösa läkemedel har man kunnat påvisa hypersensitivitet för ämnet. Rodnad, pruritus, urtikaria, hypotension och anafylaktiska reaktioner har kunnat kopplas till polysorbat 80. Några av dessa effekter verkar bero på en aktivering av komplementsystemet (41). 24 I en kinesisk studie från 2013 visar forskarna att polysorbat 80 aktiverar komplementssystemet hos beaglar. Forskarna menar att det finns en stor risk att ämnet kan orsaka anafylaktiska reaktioner hos människor. I studien användes dock enbart parenterala lösningar (42). Polysorbat 80 verkar också kunna påverka de leverenzymer som har till uppgift att metabolisera vissa läkemedel. I en studie där man undersökte hur excipienter påverkar lever- och colonceller, visar man att ämnet minskar bildningen av hepatocyter och av CYP3A4 (34) Författarna menar dock att (på grund av vattenlösligheten och den höga molekylvikten) polysorbat 80 ej förväntas tas upp i någon större utsträckning i magtarmkanalen. Polysorbat 80 påverkar även viskositeten i vissa cellmembran. Detta kan ställa till med problem för patienter med Crohn´s sjukdom, då Escherichia coli lättare kan ta sig igenom M-cellerna i tarmens Peyerska plack (43). Vattenfri kolloidal kiseldioxid Vattenfri kolloidal kiseldioxid används som klumpförebyggande medel, adsorberande medel och som tablettsönderfallande medel (22). Man har funnit kopplingar mellan vattenfri kollodial kiseldioxid och sarkoidos. En patient som behandlades för hypertension fick sarkoidosliknande symptom av vissa läkemedel. När innehållsämnena jämfördes fann man att mannens symptom endast uppkom av de läkemedel som innehöll vattenfri kollodial kiseldioxid. Symptomen försvann när mannen bytte till läkemedel fria från kiseldioxid. Mekanismen bakom detta är okänd (44). Vattenfri kiseldioxid kan under vissa förhållanden agera som en Lewis-syra, vilket kan påverka andra ämnen i tabletten (25). Krospovidon Krospovidon påskyndar söderfallet av tabletterna (22). Polyvinylalkohol Polyvinylalkohol används som upplösare av tabletterna. I en översiktsartikel från 2002 konstateras det att ämnet har väldigt låga toxiska effekter eftersom det ej tas upp i mag-tarmkanalen samt ej ackumuleras i kroppen (45). Sackaros Sackaros bör undvikas av personer med sukras-isomaltasbrist, galaktosmalabsorption och/eller fruktosintolerans (12). 25 glukos- Metylparahydroxybensoat Metylparahydroxybensoat, figur 9, även kallat methylparaben (E218) används som konserveringsmedel. Figur 9. Metylparabens strukturformel (9). I en översiktsartikel från 2002 konstateras att metylparaben bör anses som säkert. Metylparaben absorberas i mag-tarmkanalen, och efter metabolisering följer nästan 86 % med urinen ut redan efter ett dygn. Metylparaben verkar ej ackumuleras i kroppen (46). I en senare studie upptäcktes dock en liten del ometaboliserat metylparaben i urinen hos vuxna försökspersoner. Författarna menar att det kan finnas en viss risk med dessa ometaboliserade partiklar (47). Man har även funnit att vissa parabener skulle kunna påverka fettceller, men det verkar i större utsträckning gälla butylparaben och benzylparaben (48). Talk Talk används som klumpförebyggande medel, smörjmedel och/eller fyllnadsmedel i tabletterna (22). Karnaubavax Inga studier har kunnat visa att karnaubavax (E903) skulle vara toxiskt. Inga bieffekter har heller kunnat kopplas till produkten. Det finns dock inga studier gjorda som utvärderar långtidsexponering för karnaubavax (49). Etanol Etanol används som lösningsmedel och bakteriedödande medel. Barn kan ej metabolisera alkohol i samma utsträckning som vuxna. Etanol bör därför ej användas i läkemedel som är till för barn (50). 26 Etanol kan även interagera med andra läkemedel, samt påverka hjärtat vid parenteral infusion hos patienter med hjärtproblem (25). Järnoxid Järnoxid (E172) används som färgämne. Det har flera användningsområden, bland annat för infärgning av celler då dessa ska undersökas med MRI (magnetic resonance imaging). Vid en studie från 2013 undersöktes hur olika typer av järnoxid påverkar mesenchymala stamceller (som kan differentiera till adipocyter, osteocyter, kondocyter eller myocyter) och multipotenta progenitorceller (som kan differentiera till glatta muskelceller, osteocyter, funktionella hepatocytliknande celler eller till en neuroektodermal cellinje). Man utsatte cellerna för nanopartiklar med järndioxid för att se hur mycket järnoxid de tog upp, och man fann att det inte bara spelade roll vilken storlek partiklarna hade eller vilka ytmolekyler de bar, utan även hur cellerna som exponerades såg ut. Det spelade även roll hur snabbt de exponerade cellerna delade sig. En viss koncentration nanopartiklar från järnoxid kan alltså vara ofarligt för vissa celler, men cytotoxiskt för andra celler (51). De cytotoxiska effekterna verkar främst bero på att järnoxiden ger upphov till oxidativ stress på cellerna (52). Makrogol Makrogol eller polyetylenglykol används som lösningsmedel och/eller smörjmedel (22). Makrogola används även som salvbas, och som en hydrofil suppositoriebas. Förgelatiniserad stärkelse Denna typ av stärkelse används fyllandsmedel eller bindemedel i tabletten. Precis som polysorbat 80 har förgelatiniserad stärkelse visats nedreglera de CYP3A4-enzym som har till uppgift att metabolisera läkemedel i kroppen (34). Hypromellos Hypromellos, eller hydroxypropylmetylcellulosa, kan användas som hastighetskontrollerande medel i depottabletter, drageringsmedel, bindemedel, stabiliseringsmedel och/eller viskositetshöjande medel (22). Liksom förgelatiniserad stärkelse och polysorbat 80 har hypromellos visat sig ha en signifikant påverkan på CYP3A4 genom att öka dess uttryck (34). Däremot har inga bieffekter kunnat kopplas till hypromellos. Additivet anses ha väldigt låg biotillgänglighet och används ibland som kontroll då andra hjälpmedel ska testas (53, 54). 27 Indigokarmin Indigokarmin (E132) har använts som färgämne under flera årtionden. Ämnet anses biologiskt inert och säkert, men trots det har vissa patienter drabbats av komplikationer då de fått läkemedel innehållandes indigokarmin. I en studie beskrivs tre fallrapporter där asiatiska män drabbats av hypotension då de vid radikal prostataektomi fick indigokarmin injicerat intravenöst. Författarna till studien menar att även om det är väldigt sällsynt med liknande fall, bör man vara medveten om att det finns risk för att patienter drabbas av hypotension vid intravenös indigokarmininjicering. Detta gäller speciellt om patienterna tidigare har haft hjärtproblem (55). Indigokarmin misstänks även ligga bakom vissa biverkningar hos patienter som behandlas med Waran (warfarin) (22). Tartrazin Tartrazin (E102) används som färgämne. Första rapporten om hypersensitivitet mot ämnet kom redan 1959. Sedan dess har mängder med fallraporter angående tartrazininducerade bieffekter rapporterats in, där astma och urtikaria var vanligast förekommande. Tartrazin har även ansetts genotoxiskt och carcinogent. Senare studier har emellertid konstaterat att de ansedda riskerna med tartrazin varit kraftigt överdrivna. I många (men inte i alla) hypersensitivitetsfallen konstaterades det senare att det var andra faktorer som låg bakom astman eller urtikarian. Nyare studier har även avfärdat att tartazin skulle vara carcinogent (56). Tartrazin verkar inte heller gentoxiskt så länge man inte överskrider rekommendationerna om dagligt intag. Ett högre intag kan dock medföra gentoxicitet (57). DISKUSSION Allergiska reaktioner av excipienter Samtliga anastrozol- och letrozolpreparat innehåller laktosmonohydrat. Tamoxifen Mylan är laktosfritt liksom samtliga exemestan-tabletter. Övriga tamoxifen-preparat innehåller laktosmonohydrat (12). Även om patienter med laktosintolerans sällan reagerar mot de mycket små mängderna som ingår i dessa tablettformuleringar, så bör patienterna ändå ges information innan behandling påbörjas (22, 26). 28 Minst ett generiskt preparat ur varje läkemedelsgrupp innehåller majsstärkelse (12). Patienter med känd majsallergi kan drabbas av bl.a. urtikaria, angioödem, astma, och gastrointestinala besvär (29). Många av dessa symptom hittas även bland de rapporterade biverkningarna hos samtliga preparat (12). Gelatin, som Nolvadex innehåller, har i Japanska studier visat sig ge allergiska symptom då det används i vacciner (12, 31). Gelatin används i många produkter, och forskare tror därför att peroral exponering inte bör vara någon fara för patienter (22). Vissa fallrapporter har påvisat specifika IgE-antikroppar mot povidon. Överkänsligheten har oftast upptäckts då patienterna bytt från ett preparat till ett annat, för att sedan jämföra vad som skiljde de båda preparaten åt innehållsmässigt (37). Povidon finns i Tamoxifen Sandoz, Tamoxifen Orifarm samt i samtliga Anastrozolpreparat förutom Anastrozol Sandoz (12). Povidonöverkänslighet verkar onekligen ovanligt. Men det är också ett ämne som tidigare ansetts atoxiskt och icke allergifarmkallande, så ämnet har aldrig tidigare misstänkts ligga bakom några biverkningar. I ett av fallen beskrivs symptomen som rinokonjunktivit, andningssvårigheter och generell urtikaria, så povidonöverkänslighet kommer förmodligen vid liknande fall misstänkas i högre grad vid fall i framtiden. Mannitol är ett diuretiskt läkemedel, men används också som hjälpämne i Tamoxifen Mylan, Exemestan Stada och Exemestan Sandoz (12). Det verkar endast finnas ett fall av dokumenterad allergi mot mannitol (40). Polysorbat 80 används som detergent i samtliga exemestanläkemedel utom i Exemestan Stada (12). I en studie där man testade olika detergenter in vitro konstaterades det att polysorbat 80 ökar produktionen av vissa komponenter (främst komplementfaktorn C3a) då det tillsätts till serumet. Man undersökte även olika infusionsläkemedel in vitro och fann där att endast de som innehöll detergenter aktiverade komplementsystemet (41). Det är dock svårt att tolka om dessa resultat även är applicerbara på perorala behandlingar. Vilka koncentrationer av additiven, som används i tabletter, framgår sällan i innehållsdeklarationen. Kollodial kiseldioxid förekommer i nästan hälften av preparaten (dock inga i tamoxifen-läkemedlen) (12). Det är tidigare känt att gruvarbetare som utsätts för kristallin kiseldioxid löper högre risk att utveckla sarkoidos. Ett fall finns rapporterat där en patient fick sarkoidos efter att ha intagit läkemedel innehållande vattenfri kollodial kiseldioxid. Patientens symptom var torrhosta, vristvärk, hudutslag och feber (44). Vissa av dessa biverkningar finns även registrerade hos patienter som tar Exemestans, Anastrozols eller Letrozol (12). Sackaros, som finns i Aromasin, kan ge allergiska reaktioner till patienter som ej tål vissa sockerarter (22). Tartrazin är ett färgämne som används flitigt som tillsats både mat och i läkemedel. Ämnet har varit omstritt och har påståtts vara både toxiskt och carcinogent. Senare 29 studier har tonat ner dess påstådda negativa effekter. Däremot har forskning ej kunnat motbevisa det faktum att vissa personer är överkänsliga mot ämnet (56). Tartrazin finns i Letrozol Teva (12). Även om allergiska reaktioner verkar förekomma mot olika hjälpämnen så verkar de ytterst ovanliga. Det finns endast ett fåtal fallrapporter inrapporterade. Risker med excipienter hos patienter med andra kända sjukdomar Kroskarmellosnatrium är ett ämne som inte tros tas upp i magtarmkanalen. Man har funnit IgE-antikroppar riktade mot kroskarmellosnatrium, men i dessa fall har ämnet tillförts parenteralt. Det finns dock en fallstudie där det fastslås att en kvinna har fått allergiska reaktioner efter peroral tillförsel av kroskarmellosnatrium. Detta upptäcktes efter att hon fått allergiska reaktioner efter ett generiskt utbyte, där den enda substansen som skiljde sig mellan preparaten var just kroskarmellosnatrium. Kvinnan tros att sensiterats då hon tidigare lidit av divertikulit, vilket har gjort att ämnet kunnat tas upp av den skadade delen i tarmen (33). Kroskarmellosnatrium ingår i Nolvadex och Tamoxifen Mylan (12). Kanske bör patienter med andra tarmsjukdomar, såsom t.ex. ulcerös kolit, Crohn´s sjukdom och magsår, undvika läkemedel innehållande kroskarmellosnatrium för att på så sätt undvika framtida allergier mot ämnet. Patienter med Crohn´s sjukdom bör även undvika produkter med polysorbat 80. Detergenten ingår i Exemestan Actavis, Exemestan Sandoz och i Aromasin (12). Incidensen av Crohn´s sjukdom har på den senaste tiden ökat i välfärdsländer, vilket bl.a. tros bero på kosten. Man har nu funnit att lösliga växtfibrer påverkar patienter med Crohn´s sjukdom på ett positivt sätt, medan vissa detergenter har negativa effekter. Vid intag av polysorbat 80, som finns både i processad mot och i vissa läkemedel, kan cellmembranens mikroviskositet i tarmen påverkas. Detta resulterar i att E. coli lättare kan ta sig förbi M-cellerna i tarmen (43). Indigokarmin har använts som färgämne i nästan 100 år. Det anses generellt säkert och inert, men vissa fall av reaktioner mot ämnet har förekommit. Tre asiatiska män med hjärtsjukdom drabbades av hypotension när de fick indigokarmin injicerat. Samtliga tre fall skedde inom ett tvåveckorsintervall, och indigokarminet kom från samma källa. Detta kan alltså vara ett tecken på att indigokarminet som användes var kontaminerat. När detta indigokarmin kallades tillbaka upptäcktes inga fler fall. Men forskarna menar ändå att man bör vara förberedd på att patienter kan drabbas av hypotension då de behandlas med indigokarmin, särskilt om de har en tidigare känd hjärtsjukdom (55). Indigokarmin aluminiumlack finns i Letrozol Teva (12). Excipienters effekter på den aktiva substansen och dess metabolism En mängd hjälpämnen har visat sig kunna påverka den aktiva substansen i läkemedlet. 30 Laktosmonohydrat finns i alla Tamoxifen-, Anastrozol- och Letrozolpreparat. Laktosmonohydrat har visat sig reagera med vissa aktiva substanser som innehåller aminogrupper, som t.ex. prometazinhydroklorid (27). Precis som prometazin innehåller tamoxifen en tertiär aminogrupp, vilket skulle kunna medföra en potentiell interaktion mellan laktosmonohydratet och tamoxifen. Magnsesiumstearat är ett hjälpämne som tillsätts för att underlätta tillverkningen av tabletterna. Det är ett ämne som används av många läkemedelstillverkare. Magnesiumstearat har i olika studier visat sig reagera med ett flertal olika aktiva substanser. Gemensamt för dessa aktiva substanser är bl.a. att de är fuktkänsliga och att de innehåller lättacetylerade grupper (27). Ur denna synpunkt bör magnesiumstearat inte kunna påverka den aktiva substansen i något av de bröstcancerpreparat, som tas upp detta arbete, men det kan samtidigt inte uteslutas då inga studier verkar gjorda på just magnesiumstearat och bröstcancerläkemedel. Povidon, som ingår i flertalet bröstcancerpreparat, har visat sig inkompatibelt med en mängd andra läkemedel, bl.a. Ranitidin HCl och Atenolol. Povidon tillverkas genom att fria radikaler med hjälp av väteperoxid får polymerisera till N-vinylpyrrolidon, vilket gör att povidon alltid kommer innehålla en liten mängd reaktiva peroxider som riskerar att oxidera aktiva substanser (27). Precis som med magnesiumstearat verkar inga studier vara gjorda på povidon och bröstcancerläkemedel. Vattenfri kolloidal kiseldioxid, som ingår i Anastrozol Sandoz, Letrozol Accord, Letrozol Actavis, Letrozol Bluefish, Letrozol Sandoz och Letrozol Femar, kan uppföra sig som en Lewis-syra. Detta gör att substansen kan hydrolysera, epimerisera eller trans-esterifiera aktiva substanser (12, 25). Även etanol, som ingår i Aromasin, har visat sig interagera med andra ämnen. Det är även intressant, att trots att studier visar att povidon kan påverka strukturen hos Atenolol, så använder Atenolol Sandoz just povidon i sina tabletter (12, 25, 27). Likaså använder Rantitin Sandoz både laktosmonohydrat och povidon i sina tabletter trots att båda excipienterna har visats påverka den aktiva substansen i läkemedlet (12, 27). Följande excipienter har konstaterats påverka de CYP3A4-enzym som bl.a. har till uppgift att metabolisera vissa läkemedel: - Kroskarmellosnatrium (uppreglerar CYP3A4) (Nolvadex, Tamoxifen Mylan) - Polysorbat 80 (nedreglerar CYP3A4) (Aromasin, Exemestan Actavis, Exemestan Sandoz) - Förgelatiniserad stärkelse (nedreglerar CYP3A4) (Exemestan Actavis) - Hypromellos (uppreglerar CYP3A4) (Nolvadex, Tamoxifen Sandoz, Aromasin, Exemestan Sandoz, Exemestan Stada, Letrozol Accord, Letrozol Stada, Letrozol Bluefish, Letrozol Femar samt samtliga anastrozolpreparat utom TEVA) (12, 34) 31 En påverkan på dessa CYP-enzym skulle kunna göra att den aktiva substansen få mer eller mindre verkan i kroppen beroende på hur snabbt substansen metaboliseras. Likaså kan läkemedlets biverkningar förstärkas eller försvagas. Ett hjälpämne som inhiberar transkriptionen av CYP-enzymet skulle ge läkemedlet en längre verkningstid i kroppen, vilket skulle medföra en kortare behandlingstid av sjukdomen. Samtidigt skulle biverkningarna som orsakas av den aktiva substansen bli starkare. Tamoxifen metabolseras av bl.a. CYP3A4-enzym (10). Nolvadex, Tamoxifen Mylan och Tamoxifen Sandoz innehåller additiv som kan uppreglera dessa enzym (12, 34). Exemestan Actavis, som också delvis metaboliseras av CYP3A4-enzym, innehåller minst två excipienter som har visats nedreglera av dessa enzym (12, 34, 58). Även Letrozol och Anastrozol metaboliseras delvis av CYP3A4-enzym (12). CYP3A4 kan i sin tur påverkas av den kost vi äter. Grapefruktjuice kan sänka CYP3A4-koncentrationen i levern (59). Johannesört, som är ett naturläkemedel mot depression, kan öka CYP3A4-koncentrationen vilket leder till en snabbare metabolism av läkemedlen mot bröstcancer (60). Dessa faktorer är något som bröstcancerpatienter bör informeras om. Samtidigt är flera CYP-enzym involverade i metaboliseringen av läkemedlen, så hur stor påverkan excipienter och kostfaktorer egentligen har på metaboliseringen är oklart. Genetiska variationer hos befolkningen kan också påverka koncentrationen CYPenzym i levern. Detta kan göra att läkemedelssubstanserna metaboliseras snabbare/långsammare hos vissa individer, vilket i sin tur påverkar hur effektivt patienten upplever att preparatet är. Vad som orsakar de icke östrogenrelaterade biverkningarna är svårt att sia om. Men även om allergier beskrivs som ovanliga så är det nog få patienter som verkligen utvärderas och testas mot de olika hjälpämnena i tabletterna. Många av de kända allergierna mot dessa hjälpämnen ger t.ex. hudutslag, vilket finns med på nästan samtliga bröstcancerpreparats biverkningslistor. Förmodligen skulle fler fall av allergier hittas om fler undersökningar gjordes. Effekter av färgämnen i läkemedel Färgämnen i mat och tablettformuleringar är ett kontroversiellt ämne. Vissa ämnen (titandoixid och järnoxid) som tidigare ansetts säkra har på senare tid visat sig kunna orsaka toxiska störningar i kroppen medan andra ämnen (som t.ex. tartrazin) snarare har visat sig säkrare än vad som tidigare trotts (35, 51, 52, 56, 57). På senare tid har nanopartiklar av de olika metalloxiderna börjat användas. Dessa nanopartiklar verkar, främst genom oxidativ stress, kunna orsaka cytotoxiska skador i större utsträckning än de partikelstorlekar som använts tidigare (52). Titandioxid är ett ämne vars cytotoxiska och gentoxiska effekter anses dosberoende. Problemet är att ämnet används i mängder av mattillsatser och läkemedelsformuleringar (35, 36). Det ingår i nästan samtliga preparat som diskuteras i detta arbete. Även om titandioxid anses säkert i små mängder finns det få studier 32 gjorda på hur ämnet tas omhand i kroppen. Ämnet skulle mycket väl kunna ackumuleras, vilket skulle kunna ge toxiska biverkningar på sikt. Hur stor mängd titandioxid (och vilken typ av titandioxid) som används i mat och läkemedel framkommer sällan på innehållsetiketterna. Det kan diskuteras om det verkligen är värt att ha färgämnen som tillsatser om deras säkerhet inte är helt fastställd. Självklart är det en fördel att tabletter ser aptitliga ut, men det bör inte ske på bekostnad av patienternas säkerhet. Effekter av utbyten till generiska preparat Samtliga preparat utom Femar som tas upp i denna studie omfattas av läkemedelsförmånen. Detta innebär i sin tur att de ska bytas ut till det billigaste likvärdiga läkemedlet som finns tillgängligt (22). Trots att läkemedlen anses likvärdiga upplever patienter att vissa preparat ger kraftigare biverkningar än andra. I bästa fall diskuterar patienten detta med sin läkare som då kan kryssa i rutan att preparatet inte får bytas ut. I värsta fall slutar patienten annars att helt enkelt att ta läkemedlet. Många patienter är sällan helt inlästa kring regelverket angående läkemedelsutbyten. Risken för misstro både till vården och till själva läkemedlet i sig är stor då apotekspersonal helt plötsligt byter ut det läkemedel som doktorn skrivit ut till patienten. Detta leder i sin tur till en ökad risk för bias, där patienten blir mera skeptisk till det nya läkemedlet. Att ta läkemedel man inte tror på är sällan till fördel för en patient. Problemet skulle lindras om läkare och apotekspersonal blev bättre på att informera patienter om hur regelverket fungerar och varför regelverket finns. Apotekspersonal använder ofta argumentet ”Det är samma sak men från en annan tillverkare” då de diskuterar läkemedelsutbyten med sina kunder. Men det är, som denna och många andra studier visar, en sanning med modifikation. Det finns dock vissa undantag då vissa läkemedel har likadan innehållsförteckning (tabell IV, V och VI). Det som ändå kan skilja dessa preparat åt är vilken typ av makrogol eller povidon som använts i formuleringarna (12). I artiklarna om povidon framgår sällan vilken typ av povidon som används. Idag kan förskrivaren kryssa i en ruta på receptet som motsäger utbyte på apotek. Kanske skulle detta system kunna utvidgas så att förskrivaren kan skriva att läkemedlet får bytas ut, men inte till ett läkemedel som innehåller en viss substans (som patienten tidigare reagerat på). På så sätt kan apoteket byta ut preparatet till det billigast möjliga alternativet, vilket också skulle hålla nere läkemedelskostnaderna. Många länder använder sig av utbyten mot generiska preparat. Samtidigt verkar många patienter uppleva besvär vid dessa utbyten. Det är därför märkligt att det knappt finns några kliniska studier gjorda där generiska läkemedel testas mot varandra. Det verkar tveklöst finnas belägg för att fler sådana studier bör göras i framtiden. 33 SLUTSATS Trots att generiska bröstcancerläkemedel ska anses likvärdiga upplever patienter kraftigare biverkningsbesvär med vissa preparat. Det som skiljer de olika preparaten åt är de hjälpämnen som ingår i tablettformuleringen. I takt med större medvetenhet och ny forskningsteknik utvärderas hjälpämnena idag mer än någonsin. Man har upptäckt att excipienterna kan orsaka toxicitet och allergier. De kan även reagera och kontaminera den aktiva substansen, och de kan påverka metabolismen av läkemedlet. Tablettberedningens utformning och innehåll av hjälpämnen påverkar läkemedelssubstansens frisättning, och därmed dess absorption från mag- tarm kanalen Så trots att generiska preparat anses likvärdiga finns det alltså en rad potentiella mekanismer som gör att läkemedlen kan skilja sig åt. De kan därför inte alltid anses likvärdiga ur alla kliniska aspekter. Överkänslighetsreaktioner mot vissa ämnen är förmodligen vanligare än man tror då endast få fall av allergier utreds. Det som talar emot att generiska preparat ska skilja sig åt är dels att de redan är testade för bioekvivalens, och dels att det är ytterst få rapporter som bekräftar att patienter reagerat på hjälpämnen. Det mesta som finns skrivet är fallrapporter. Det bör också tilläggas att de flesta av hjälpämnena är tillsatser (med E-nummer) som även används i mat. Mer forskning behövs på området i framtiden. I takt med att de generiska preparaten, både inom bröstcancerläkemedel och inom den generella läkemedelsindustrin, blir allt fler kommer fler patienter att drabbas av ”onödiga” biverkningar. Varje hjälpämne är unikt beträffande metabolism, funktion och interaktion med andra substanser i läkemedelsformuleringen. 34 REFERENSER 1. Internetmedicin. [2014-02-04]; Available from: www.internetmedicin.se. 2. Alberts B, Johnson JA, Lewis J, Raff M, Roberts K, Walter P. Molecular Biology of the Cell. New York: Garland Science; 2008. 3. Novartis. [2014-02-05]; Available from: www.novartis.se. 4. Croce CM. Oncogenes and cancer. N Engl J Med. 2008;358(5):502-11. 5. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ, Henderson G. Rang and Dale´s Pharmacology Philadelphia: Churchill Livingstone; 2012. 6. 1177.se. [2014-02-04]; Available from: http://www.1177.se/. 7. Williams C, Lin CY. Oestrogen receptors in breast cancer: basic mechanisms and clinical implications. Ecancermedicalscience. 2013;7:370. 8. Higa GM, Fell RG. Sex Hormone Receptor Repertoire in Breast Cancer. Int J Breast Cancer. 2013;2013:284036. 9. Wikipedia. [2014-02-19]. 10. Ng ES, Kangarloo SB, Konno M, Paterson A, Magliocco AM. Extraction of tamoxifen and its metabolites from formalin-fixed, paraffin-embedded tissues: an innovative quantitation method using liquid chromatography and tandem mass spectrometry. Cancer Chemother Pharmacol. 2014. 11. Shiau AK, Barstad D, Loria PM, Cheng L, Kushner PJ, Agard DA, et al. The structural basis of estrogen receptor/coactivator recognition and the antagonism of this interaction by tamoxifen. Cell. 1998;95(7):927-37. 12. Fass. [2014-02-07]; Available from: www.fass.se. 13. Cancer.gov. [2014-02-19]; Available from: www.cancer.gov. 14. Medscape. [2014-02-19]; Available from: Medscape.org. 15. Lønning PE, Eikesdal HP. Aromatase inhibition 2013: clinical state of the art and questions that remain to be solved. Endocr Relat Cancer. 2013;20(4):R183-201. 16. Mauri D, Pavlidis N, Polyzos NP, Ioannidis JP. Survival with aromatase inhibitors and inactivators versus standard hormonal therapy in advanced breast cancer: meta-analysis. J Natl Cancer Inst. 2006;98(18):1285-91. 17. Jonat W. Goserelin (Zoladex)--its role in early breast cancer in pre- and perimenopausal women. Br J Cancer. 2001;85 Suppl 2:1-5. 18. Garreau JR, Delamelena T, Walts D, Karamlou K, Johnson N. Side effects of aromatase inhibitors versus tamoxifen: the patients' perspective. Am J Surg. 2006;192(4):496-8. 19. Younus J, Kligman L. Management of aromatase inhibitor-induced arthralgia. Curr Oncol. 2010;17(1):87-90. 20. Tan AL, Emery P. Role of oestrogen in the development of joint symptoms? Lancet Oncol. 2008;9(9):817-8. 21. Blencowe NS, Reichl C, Gahir J, Paterson I. The use of Nolvadex in the treatment of generic Tamoxifen-associated small joint arthralgia. Breast. 2010;19(3):243-5. 22. Läkemedelsverket. [2014-02-04]; Available from: http://www.lakemedelsverket.se/. 23. Nationalencyklopedin. 2014-04-07; Available from: www.ne.se. 35 24. Frisk P, Rydberg T, Carlsten A, Ekedahl A. Patients' experiences with generic substitution: a Swedish pharmacy survey. Journal of Pharmaceutical Health Services Research. 2011;2(1):9-15. Epub March 2011. 25. Pifferi G, Restani P. The safety of pharmaceutical excipients. Farmaco. 2003;58(8):541-50. 26. Gallelli L, Palleria C, De Vuono A, Mumoli L, Vasapollo P, Piro B, et al. Safety and efficacy of generic drugs with respect to brand formulation. J Pharmacol Pharmacother. 2013;4(Suppl 1):S110-4. 27. Bharate S, Bharateb S, Bajajc A. Interactions and incompatibilities of pharmaceutical excipients with active pharmaceutical ingredients: a comprehensive review. Journal of Excipients and Food Chemicals. 2010;1. 28. Nutrition Facts. [2014-02-11]; Available from: http://nutritiondata.self.com/facts/cereal-grains-and-pasta/5697/2. 29. Pasini G, Simonato B, Curioni A, Vincenzi S, Cristaudo A, Santucci B, et al. IgEmediated allergy to corn: a 50 kDa protein, belonging to the Reduced Soluble Proteins, is a major allergen. Allergy. 2002;57(2):98-106. 30. Chung EH. Vaccine allergies. Clin Exp Vaccine Res. 2014;3(1):50-7. 31. Nakayama T, Aizawa C, Kuno-Sakai H. A clinical analysis of gelatin allergy and determination of its causal relationship to the previous administration of gelatin-containing acellular pertussis vaccine combined with diphtheria and tetanus toxoids. J Allergy Clin Immunol. 1999;103(2 Pt 1):321-5. 32. Kelso JM, Greenhawt MJ, Li JT, Nicklas RA, Bernstein DI, Blessing-Moore J, et al. Adverse reactions to vaccines practice parameter 2012 update. J Allergy Clin Immunol. 2012;130(1):25-43. 33. Mumoli N, Cei M, Luschi R, Carmignani G, Camaiti A. Allergic reaction to Croscarmellose sodium used as excipient of a generic drug. QJM. 2011;104(8):709-10. 34. Tompkins L, Lynch C, Haidar S, Polli J, Wang H. Effects of commonly used excipients on the expression of CYP3A4 in colon and liver cells. Pharm Res. 2010;27(8):170312. 35. Skocaj M, Filipic M, Petkovic J, Novak S. Titanium dioxide in our everyday life; is it safe? Radiol Oncol. 2011;45(4):227-47. 36. Setyawati MI, Khoo PK, Eng BH, Xiong S, Zhao X, Das GK, et al. Cytotoxic and genotoxic characterization of titanium dioxide, gadolinium oxide, and poly(lactic-co-glycolic acid) nanoparticles in human fibroblasts. J Biomed Mater Res A. 2013;101(3):633-40. 37. Ekman E, Werkström V, Vinge E, Hansson C. [Povidone hypersensitivity-extremely unusual or underestimated? The pharmaceutic aid povidone was earlier not considered toxic or allergenic]. Lakartidningen. 2007;104(17):1318-9. 38. Kotkoskie LA, Butt MT, Selinger E, Freeman C, Weiner ML. Qualitative investigation of uptake of fine particle size microcrystalline cellulose following oral administration in rats. J Anat. 1996;189 ( Pt 3):531-5. 39. Wu Y, Levons J, Narang AS, Raghavan K, Rao VM. Reactive impurities in excipients: profiling, identification and mitigation of drug-excipient incompatibility. AAPS PharmSciTech. 2011;12(4):1248-63. 40. Hegde VL, Venkatesh YP. Anaphylaxis to excipient mannitol: evidence for an immunoglobulin E-mediated mechanism. Clin Exp Allergy. 2004;34(10):1602-9. 36 41. Weiszhár Z, Czúcz J, Révész C, Rosivall L, Szebeni J, Rozsnyay Z. Complement activation by polyethoxylated pharmaceutical surfactants: Cremophor-EL, Tween-80 and Tween-20. Eur J Pharm Sci. 2012;45(4):492-8. 42. Qiu S, Liu Z, Hou L, Li Y, Wang J, Wang H, et al. Complement activation associated with polysorbate 80 in beagle dogs. Int Immunopharmacol. 2013;15(1):144-9. 43. Roberts CL, Keita AV, Duncan SH, O'Kennedy N, Söderholm JD, Rhodes JM, et al. Translocation of Crohn's disease Escherichia coli across M-cells: contrasting effects of soluble plant fibres and emulsifiers. Gut. 2010;59(10):1331-9. 44. Solà R, Boj M, Hernandez-Flix S, Camprubí M. Silica in oral drugs as a possible sarcoidosis-inducing antigen. Lancet. 2009;373(9679):1943-4. 45. DeMerlis CC, Schoneker DR. Review of the oral toxicity of polyvinyl alcohol (PVA). Food Chem Toxicol. 2003;41(3):319-26. 46. Soni MG, Taylor SL, Greenberg NA, Burdock GA. Evaluation of the health aspects of methyl paraben: a review of the published literature. Food Chem Toxicol. 2002;40(10):1335-73. 47. Ye X, Bishop AM, Reidy JA, Needham LL, Calafat AM. Parabens as urinary biomarkers of exposure in humans. Environ Health Perspect. 2006;114(12):1843-6. 48. Hu P, Chen X, Whitener RJ, Boder ET, Jones JO, Porollo A, et al. Effects of parabens on adipocyte differentiation. Toxicol Sci. 2013;131(1):56-70. 49. Authority) EEFS. Scientific Opinion on the re-evaluation of carnauba wax (E 903) as a food additive. EFSA. 2012;10. 50. Zuccotti GV, Fabiano V. Safety issues with ethanol as an excipient in drugs intended for pediatric use. Expert Opin Drug Saf. 2011;10(4):499-502. 51. Ketkar-Atre A, Struys T, Soenen SJ, Lambrichts I, Verfaillie CM, De Cuyper M, et al. Variability in contrast agent uptake by different but similar stem cell types. Int J Nanomedicine. 2013;8:4577-91. 52. Fröhlich E. Cellular targets and mechanisms in the cytotoxic action of nonbiodegradable engineered nanoparticles. Curr Drug Metab. 2013;14(9):976-88. 53. Burdock GA. Safety assessment of hydroxypropyl methylcellulose as a food ingredient. Food Chem Toxicol. 2007;45(12):2341-51. 54. Thackaberry EA, Kopytek S, Sherratt P, Trouba K, McIntyre B. Comprehensive investigation of hydroxypropyl methylcellulose, propylene glycol, polysorbate 80, and hydroxypropyl-beta-cyclodextrin for use in general toxicology studies. Toxicol Sci. 2010;117(2):485-92. 55. Jeon HJ, Yoon JS, Cho SS, Kang KO. Indigo carmine-induced hypotension in patients undergoing general anaesthesia. Singapore Med J. 2012;53(3):e57-9. 56. Elhkim MO, Héraud F, Bemrah N, Gauchard F, Lorino T, Lambré C, et al. New considerations regarding the risk assessment on Tartrazine An update toxicological assessment, intolerance reactions and maximum theoretical daily intake in France. Regul Toxicol Pharmacol. 2007;47(3):308-16. 57. Mpountoukas P, Pantazaki A, Kostareli E, Christodoulou P, Kareli D, Poliliou S, et al. Cytogenetic evaluation and DNA interaction studies of the food colorants amaranth, erythrosine and tartrazine. Food Chem Toxicol. 2010;48(10):2934-44. 58. Kamdem LK, Flockhart DA, Desta Z. In vitro cytochrome P450-mediated metabolism of exemestane. Drug Metab Dispos. 2011;39(1):98-105. 37 59. Lin HL, Kenaan C, Hollenberg PF. Identification of the residue in human CYP3A4 that is covalently modified by bergamottin and the reactive intermediate that contributes to the grapefruit juice effect. Drug Metab Dispos. 2012;40(5):998-1006. 60. Hennessy M, Kelleher D, Spiers JP, Barry M, Kavanagh P, Back D, et al. St Johns wort increases expression of P-glycoprotein: implications for drug interactions. Br J Clin Pharmacol. 2002;53(1):75-82. 38 Kalmar Växjö 391 82 Kalmar Tel 0480-446200 [email protected] 39