Lymfödem - insatser av lymfterapeut och sjukgymnast

Vårdprogram
Lymfödem - insatser av lymfterapeut och sjukgymnast
Gäller för:
Division Hälsa,
Habilitering och
Rehabilitering
Utgåva:
1
Godkänd av:
Eva Stjernström
divisionschef
Utarbetad av:
Eva Eliasson
leg sjukgymnast
Giltighetstid:
2009-06-01 – 2011-06-01
1(24)
Revisionsansvarig:
Maria Klässbo
Forskningsledare
Centrum för klinisk forskning
Reviderad:
Lymfödem insatser av lymfterapeut och sjukgymnast
Vårdprogram
2 (24)
Innehållsförteckning
Sammanfattning
Inledning
Lymfterapeuter i Värmland
Bakgrund
Symtom
Kliniska fynd
Differentialdiagnoser
Åtgärdsmål
Prioriteringar
Åtgärder
Utredande åtgärder, diagnostik, klassifikation
Förebyggande åtgärder
Behandlande åtgärder
Komplikationer
Prognos
Utvärdering
Hälsoekonomiska aspekter
Förslag till kvalitetsindikatorer
Dokumentation
Patientmedverkan och information till patient och anhöriga
Referenser
Bilagor
2
3
3
3
5
5
6
6
7
7
7
9
10
16
16
17
17
17
17
17
18
22
2
Titel:
Gäller för:
Giltighetstid:
Lymfödem –
insatser av lymfterapeut och sjukgymnast
Division Hälsa, Habilitering och Rehabilitering
2009-06-01 – 2011-06-01
Vårdprogram
3 (24)
Sammanfattning
Vårdprogrammet gäller för personer med lymfödem. Det avser behandlingsriktlinjer för
insatser av lymfterapeut och sjukgymnast i Landstinget i Värmland (LiV). Målet med
vårdprogrammet är att ge förutsättningar för så likvärdig vård som möjligt för personer med
lymfödem, oavsett var i länet vården ges. Inom landstinget i Värmland bedrivs lymfterapi av
lymfterapeuter i Arvika, Karlstad, Kristinehamn, Säffle och Torsby. Lymfödem orsakas av en
bristande transportkapacitet i lymfsystemet orsakat av sjukdom, missbildning eller tidigare
given behandling och leder till ansamling av lymfa i interstitiet med sekundära förändringar
av vävnaden till följd. Vid lymfödem är det av stor vikt att försöka minska ödemvolymen och
sedan bibehålla resultatet på längre sikt. Tidig upptäckt och därmed möjlighet till tidigt insatta
åtgärder är av största vikt vid lymfödem. Då lymfödem har en så varierad etiologi (orsak)
möter vi personer med risk för lymfödem på många ställen i vården. Viktigt är att identifiera
dessa patienter och erbjuda dem information om lymfödem och riskförebyggande. Det är
också viktigt att remissvägar till lymfterapeuter för adekvat omhändertagande är väl kända.
Då tillståndet är kroniskt har dessa patienter ett behov av fortsatt uppföljning och trygghet i en
lätt tillgänglig kontakt till behandlande team.
Inledning
Vårdprogrammet gäller för personer med lymfödem och det avser behandlingsriktlinjer för
insatser av lymfterapeut och sjukgymnast i LiV. Programmet har tillkommit med hjälp av
statliga ekonomiska projektmedel genom division Hälsa, Habilitering och Rehabilitering och
har varit ett uppdrag som tilldelats Nätverket för lymfterapeuter i Värmland. Ansvarig för
framtagandet har varit Eva Eliasson legitimerad sjukgymnast, Centralsjukhuset Karlstad och
nätverket för lymfterapeuter har fungerat som referensgrupp. Remissinstans har varit
handikappförbunden Värmland. Målet med vårdprogrammet är att ge förutsättningar för så
likvärdig vård som möjligt för personer med lymfödem, oavsett var i länet vården ges.
Dokumentet kan även vara en vägledning för övriga i vården gällande vilka
behandlingsinsatser som är aktuella vid lymfödem, samt information om remissvägar till
lymfterapeut. Vården skall vara baserad på tillgängliga forskningsresultat och klinisk
erfarenhet. Hänsyn skall också tas till ekonomiska förutsättningar för så kostnadseffektiv vård
som möjligt med bibehållet patientfokus. Vårdprogrammet bygger på det Nationella
Vårdprogrammet mot Lymfödem (NVL) (1) från 2003 framtaget på initiativ av Cancerfonden
med hjälp av en professionellt sammansatt riksplaneringsgrupp samt ett internationellt
consensusdokument framtaget av Lymphedema Framework (LF) från 2006 (2). Lymphedema
Framework är ett brittiskt baserat forskningssamarbete med syfte att förbättra vården för
patienter med risk för eller med lymfödem genom att engagera kliniska specialister,
patientgrupper samt tillverkare av sårvårdsprodukter och behandlingshjälpmedel. Sökningar
har skett i databaserna Ahmed, Medline och Cochrane. Litteratur från referenslistor har också
använts. Sökorden har varit lymphoedema/lymphedema, physical therapy, exercise therapy,
physical education, physical training, hydrotherapy.
3
Titel:
Gäller för:
Giltighetstid:
Lymfödem –
insatser av lymfterapeut och sjukgymnast
Division Hälsa, Habilitering och Rehabilitering
2009-06-01 – 2011-06-01
Vårdprogram
4 (24)
Lymfterapeuter i Värmland
Inom LiV bedrivs lymfterapi av lymfterapeuter i Arvika, Karlstad, Kristinehamn, Säffle och
Torsby. Ingen känd pågående verksamhet finns inom kommunernas hälso- och sjukvård i
Värmland. Vissa delar av behandlingen av lymfödem kan erhållas vid massagekliniker drivna
i privat regi. Vården i landstinget bedrivs i huvudsak i öppenvård, men omhändertagande i
slutenvård förekommer. I Karlstad finns möjlighet för den äldre patienten, eller för den med
lång resväg, att bo på patienthotellet i samband med så kallad intensivbehandling i öppenvård.
I LiV finns inget behandlingsteam för patienter med lymfödem så som rekommenderas i det
nationella vårdprogrammet (1) Där rekommenderas ”att patienter bör bedömas och behandlas
av ett team med hög professionell medicinsk kompetens som i tillämpliga delar består av
representanter för läkare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och sjuksköterskor med
specialutbildning. Ofta behövs även psykolog och kurator för psykosocial och arbetsinriktade
åtgärder. Det är viktigt med samordning med arbetsgivare och försäkringskassa”.
Patienter med misstanke om eller med konstaterat lymfödem remitteras till lymfterapeut från
olika instanser i LiV, ofta från kirurgkliniker, onkologikliniker, kvinnokliniker och
primärvård. Många patienter söker även vård själva, utan remiss. Allt omhändertagande och
eventuella åtgärder bygger på en individuell bedömning av lymfterapeut och ett samarbete
med den enskilde patienten. Vanligt är att lymfterapeuten i praktiken ställer diagnosen
lymfödem och förmedlar till patienten vad detta innebär vid första bedömningstillfället.
Tillgång till skriftlig patientinformation är lika i länet och kan lämnas ut vid lämpligt tillfälle.
Innehållet i behandlingsupplägget är individuellt men bygger på kompression av ödemet.
Kompressionsstrumpor och handskar provas ut av Aktiv Ortopedteknik AB dit alla
lymfödempatienter i LiV remitteras. De flesta lymfterapeuter i LiV har ordinationsrätt för
kompression. Är fysisk träning aktuell sker denna på individuell basis idag. Gruppträning
finns på CSK i form av en kom igång grupp med bassängträning för bröstopererade.
Patientutbildningar i grupp i form av lymfödemskolor bedrivs inte regelmässigt i LiV, utan
behandling och utbildning är individuellt anpassad och sker med en patient i taget.
Lymfpulsator finns i Arvika, Karlstad ochSäffle och. Intensivbehandling sker i stor
utsträckning under en veckas tid, ibland under två veckor. Ytterst sällan bedrivs den längre
tid än två veckor. Det långsiktiga omhändertagandet kan skilja från patient till patient där en
del är i behov av mer stöd medan andra uppmuntras att höra av sig vid behov för uppföljning.
Bakgrund
Lymfödem orsakas av en bristande transportkapacitet i lymfsystemet orsakat av sjukdom,
missbildning eller tidigare given behandling (till exempel kirurgi, strålbehandling) och leder
till ansamling av lymfa i interstitiet med sekundära förändringar av vävnaden som följd.
Lymfödem är ett kroniskt sjukdomstillstånd med ökad volym, ofta i en extremitet. Svullnaden
kan också uppträda i angränsande kroppskvadrant, i huvud och hals, bröst eller genitalia.
Lymfödem kan ge betydande funktionsnedsättningar i form av inskränkt rörlighet, tyngd och
spänningskänsla, benägenhet för infektioner, psykologiska och kosmetiska problem. Detta
4
Titel:
Gäller för:
Giltighetstid:
Lymfödem –
insatser av lymfterapeut och sjukgymnast
Division Hälsa, Habilitering och Rehabilitering
2009-06-01 – 2011-06-01
Vårdprogram
5 (24)
påverkar ADL (Activity of Daily Living), arbetskapacitet, fritidsaktiviteter och kläd- och
skoval (1). Idag finns ingen känd bot för lymfödem men med adekvat behandling kan
symtomen lindras. Lämnas ett lymfödem utan åtgärd kan det successivt förvärras och blir
svårt att behandla (2). Mjukdelsinfektioner och erysipelas (rosfeber), ofta orsakad av
streptokocker, kan förvärra lymfödemet. I sällsynta fall kan angiosarkom uppstå, ett tillstånd
med ytterst dålig prognos (3). På grund av den minskade eller upphävda lymfcirkulationen
sker med tiden en nybildning av fettväv (4). Denna mekanism är ännu ej helt klarlagd, men
bedöms bero på dels att fett tas upp av befintliga fettceller så att dessa ökar i volym (5,6), dels
av att makrofager omvandlas till fettceller (7,8). Man får också en bindvävsnybildning, som i
uttalade fall helt kan dominera volymökningen (9). Ett lymfödem där testet pitting on pressure
är positivt skall behandlas med fysikaliska metoder (1,2). När pitting försvunnit domineras
svullnaden i ett armlymfödem av nybildad fettväv. Fysikaliska metoder har då ingen
ytterligare effekt som kan reducera ödemet och fettsugning kan vara ett alternativ (1).
Lymfödem klassificeras som primärt eller sekundärt beroende på etiologi (10). Primärt
lymfödem uppstår på grund av medfödda missbildningar i det lymfatiska transportsystemet.
Sekundärt lymfödem uppstår vid skador i det lymfatiska kärlsystemet och/eller lymfkörtlarna
eller vid nedsatt funktion i desamma. Sådana skador uppstår till exempel vid behandling av
cancersjukdom. Lymfödem kan också uppstå som en följd av venös insufficiens eller post
trombotiskt syndrom, när funktionen i det överbelastade lymfsystemet till slut sviktar.
Ungefär en person på 6000 kommer att utveckla primärt lymfödem. Den sammantagna
prevalensen för lymfödem/kroniska ödem har uppskattats till 0.13–2 % (11-13). I västvärlden
anses huvudorsaken till lymfödem vara behandling av cancer. Prevalens på 12-60 % har
rapporterats hos bröstcancerpatienter (14-17) och 28-47 % hos patienter behandlade för
gynekologisk cancer (18,19) med den högsta risken för dem med vulvacancer (20). När det
gäller urologisk cancer är incidensen till stora delar okänd, men varierar beroende på
tumörlokalisation. Incidensen kan vara så hög som 50 % vid avancerade stadier av
peniscancer (21). Det förefaller dock som att mellan en fjärdedel och hälften av de drabbade
patienterna lider av andra former av lymfödem, till exempel primärt lymfödem och lymfödem
på grund av venös insufficiens, trauma eller hjärtsjukdom. I utvecklingsländer är den
vanligaste orsaken till lymfödem en infektion i lymfsystemet orsakat av en parasit som sprids
via myggor (filariasis). I en rapport från Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU
(22) uppskattas att 4000-6000 personer i Sverige är drabbade av lymfödem i övre extremitet
(armlymfödem) sekundärt till bröstcancerbehandling. Det görs också en grov uppskattning att
cirka 800 nya fall av armlymfödem efter bröstcancersjukdom diagnosticeras i Sverige årligen.
Hur många som är drabbade av lymfödem i en vidare bemärkelse i Sverige är okänt.
Det finns idag ingen konsensus i litteraturen om hur lymfödem skall definieras (3). I det
nationella vårdprogrammet mot lymfödem (1) definieras lymfödem som en volymökning i en
kroppsdel beroende på vätskeansamling i interstitialrummet. Armlymfödem definieras som att
den ödematösa armen är >10 % större än den icke ödematösa armen. Det framkommer också i
det nationella vårdprogrammet (1) att individens dominanta arm som regel har en volym som
är 1.5 % större än den icke dominanta armen. Enligt konsensusdokumentet framgår att hos en
frisk person kan omkretsen av en dominant extremitet vara 2 centimeter eller 8-9 % större än
den ickedominanta (23, 24).
5
Titel:
Gäller för:
Giltighetstid:
Lymfödem –
insatser av lymfterapeut och sjukgymnast
Division Hälsa, Habilitering och Rehabilitering
2009-06-01 – 2011-06-01
Vårdprogram
6 (24)
Symptom
Symtom vid lymfödem kan variera väsentligt beroende på lokalisation, utbredning och
stadium. Nedanstående symtom är vanliga vid lymfödem beroende på lokalisation (2).
Tyngd och spänningskänsla i den svullna kroppsdelen
Lätt uttröttbar vid framför allt statiskt muskelarbete
Rörelseinskränkning i angränsande leder
Smärta av nociceptiv och neurogen karaktär
Nedsatt eller förändrad känsel i huden
Infektioner i ödematöst område, till exempel erysipelas
Hyperkeratos
Fibros
Pappillomatos (vårtor) främst vid benödem
Sår och lymfläckage
Svampangrepp framförallt fötter och mun
Muntorrhet
Störd sexuell funktion
Nedsatt ADL-funktion
Sänkt livskvalitet
Kliniska fynd
Lymfödem delas in i primära och sekundära. De klassificeras i fyra olika stadier oavsett om
de är primära eller sekundära (1). Lymfödem kan också delas in i tre olika svårighetsgrader
litet, måttligt och stort (fritt översatt från engelskans mild, moderate; severe). Detta
indelningssystem kan användas vid unilaterala ödem. En jämförelse sker med den icke
påverkade extremiteten. Litet <20 % större volym, måttligt 20-40 % större volym och stort >
40 % större volym Vid ödem i huvud/hals, genitalia eller på bål finns ingen formell
klassificering (2).
• Begynnande symtom
Utslag vid mätning av tyngd- och spänningskänsla med VAS
Palpabel konsistensökning i huden
Ingen eller ringa volymökning jämfört med den normala extremiteten
Förekomst av erysipelas
• Reversibelt stadium
Synlig eller mätbar volymskillnad vid unilaterala ödem
Utslag av mätning av tyngd- och spänningskänsla med VAS
Ödemminskning under natten och vid högläge
Palpabel konsistensökning
Mjuk svullnad
Förekomst av pitting
6
Titel:
Gäller för:
Giltighetstid:
Lymfödem –
insatser av lymfterapeut och sjukgymnast
Division Hälsa, Habilitering och Rehabilitering
2009-06-01 – 2011-06-01
Vårdprogram
7 (24)
Förekomst av erysipelas
Nedsatt ADL-funktion
•
Irreversibelt stadium
Mätbar volymskillnad vid unilaterala ödem
Utslag vid mätning av tyngd- och spänningskänsla med VAS
Obetydlig ödemminskning under natten eller vid högläge
Mjuk vävnad vid ökad fettvävnad
Hård vävnad vid fibros
Pitting kan förekomma
Spänd, glansig och förtjockad hud
Positivt Stemmers tecken vid benödem
Frekvent förekomst av erysipelas
Rörelseinskränkning
Nedsatt ADL-funktion
Lymfläckage och sår
• Elefantiasis
Stor volymskillnad vid unilaterala ödem
Utslag vid mätning av tyngd- och spänningskänsla med VAS
Förekomst av pitting
Hyperkeratos
Positivt Stemmers tecken vid benödem
Förekomst av papillomatos (vårtor) vid benödem
Frekvent förekomst av erysipelas
Sår och lymfläckage
Grav rörelseinskränkning
Kraftig nedsatt ADL-funktion
Uppgifter i symtomlista hämtad från NVL och LF (1, 2)
Differentialdiagnoser
•
Unilateral extremitetssvullnad
Akut djup ventrombos (dvt)
Post-trombotiskt syndrom
Bakers cysta
Artros
Debut eller recidiv av cancer
•
Bilateral extremitetssvullnad
Hjärtsvikt
Kronisk venös insufficiens
Njurdysfunktion
Leverdysfunktion
Hypoproteinemi
Hypotyreoidism/myxödem
7
Titel:
Gäller för:
Giltighetstid:
Lymfödem –
insatser av lymfterapeut och sjukgymnast
Division Hälsa, Habilitering och Rehabilitering
2009-06-01 – 2011-06-01
Vårdprogram
8 (24)
Läkemedelsinducerat ödem (kalciumblockerare, steroider, icke-steroida
antiinflammatoriska)
Lipödem
Uppgifterna hämtade ur LF (2).
Åtgärdsmål
Rehabiliteringsmålet är att undvika, begränsa eller eliminera funktionshinder genom att
återställa den kapacitet som individen behöver för att så långt som möjligt kunna leva sitt liv
på det sätt han/hon önskar. Vid lymfödem är det av stor vikt att försöka minska ödemvolymen
och sedan bibehålla resultatet på längre sikt. Bedömning av lymfterapeut sker med avseende
på funktion, smärta, omkrets eller volymmätning och stadieindelning. Mål sätts tillsammans
med patienten och utifrån bedömning initieras åtgärder.
Tidig upptäckt och därmed möjlighet till tidigt insatta åtgärder är av största vikt vid lymfödem
(1,22,25).Det finns vid ett tidigt omhändertagande när lymfödemet är i ett tidigt stadium stor
chans att reducera ödemet och att med hjälp av kompression bibehålla liten volym ( 26).
Basen för all lymfödembehandling är en adekvat kompressionsbehandling (1,2) Genom
kompression kan ödem i tidigt stadium reduceras i omfång. Vid senare stadier är den
reducerande effekten mindre och då är syftet i första hand att kontrollera ödemet och
förhindra framtida volymökning.
Patienten skall informeras om att man förebygger/minskar lymfödem genom att
åstadkomma/behålla normalvikt (2). Detta kan även motivera till fysisk träning. Vid fysisk
träning bidrar skelettmuskulaturens pumpande effekt till lymfatiskt och venöst återflöde. Då
både muskulaturen och lymfkärlens egenmotorik är innerverad av det sympatiska
nervsystemet borde träning stimulera även lymfkärlens egenmotorik och på så sätt bidra till
att långsiktigt få kontroll över lymfödem (27). En stor del av lymfödembehandling bygger på
egenvård och patientutbildning. Där så är aktuellt involveras också rörlighetsträning och
behandling som syftar till detta.
Behov av kontakt med arbetsterapeut för att bland annat se över hjälpmedelsbehov kan vara
aktuellt vid funktionsnedsättning. Behov av specialistkompetens för psykosocialt stöd kan
förekomma och patienten bör då remitteras till kurator eller psykolog (1,2).
Prioriteringar
Patienter med nydebuterade symtom skall prioriteras (1,22). Patienter med smärta prioriteras.
Vid nytillkomna symtom eller vid en försämring av lymfödemet skall patienten tas in för en
snabb bedömning. Man skall vara medveten om att snabbt ökade besvär och tilltagande
svullnad kan bero på recidiv av grundsjukdomen och patienten skall vid misstanke om detta
hänvisas till läkare/onkolog. SBU uppmanar till en kostnadsberäkning för tilläggsbehandling
med manuellt lymfdränage och menar att merkostnaden, cirka 4000 per behandlingsomgång,
skall ställas i relation till eventuell hälsovinst för patienten (22).
8
Titel:
Gäller för:
Giltighetstid:
Lymfödem –
insatser av lymfterapeut och sjukgymnast
Division Hälsa, Habilitering och Rehabilitering
2009-06-01 – 2011-06-01
Vårdprogram
9 (24)
Åtgärder
Utredande åtgärder, diagnostik, klassifikation
Före all behandling av ödemet måste en noggrann utredning göras för att säkerställa
diagnosen (28) och utesluta allvarliga sjukdomar. De flesta lymfödem diagnostiseras utifrån
medicinsk historia och fysisk undersökning hos allmänläkare, specialistläkare eller
lymfterapeut. Vid oklara fall kan andra utredande undersökningar vara aktuella (1,2). Förutom
undersökning för att utesluta dvt och i viss mån CT/MR så utförs dessa undersökningar sällan
inom LiV.
• Ultraljud för att upptäcka karaktäristiska hudförändringar så som förtjockning och
fibros.
• Ultraljud med doppler för att utesluta djup ventrombos och venösa abnormaliteter
• Lymfoscintigrafi för att identifiera lymfatisk insufficiens och för att särskilja
lymfödem och lipödem (finns tillgängligt på ett fåtal platser i Sverige)
• CT/MR för att upptäcka hudförtjockning, obstruktion av lymfkärl på grund av tumör i
bäcken, buk eller i början av en extremitet samt för att särskilja lymfödem och
lipödem
• Bioimpedans för att upptäcka ödem och för utvärdering av insatt behandling (används
ej allmänt i Sverige)
I anamnesen skall, förutom bakgrundsfakta, ingå frågor om hur lymfödemet påverkar
ledrörlighet, handfunktion, gång och skoval, ADL, arbete och motion samt användande eller
behov av hjälpmedel. Frågor ställs om debut, förlopp, dygnsvariation, faktorer som förbättrar
och försämrar tillståndet. En inspektion och palpation genomförs av hud och lymfödem.
Objektiv mätning sker via bedömningsinstrument och mål för insatserna formuleras
tillsammans med patienten.
Bedömningsinstrument
Enligt World Health Organisation, WHOs klassifikationsssystem ”Klassifikation av
funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa”, i vardagligt tal ICF (29), bedömer och mäter vi
med nedanstående bedömningsinstrument på olika nivåer. Nedan anges sist under varje rubrik
var i systemet vi mäter.
Inspektion av hudkostymen i det ödematösa området. För dokumentation kan man göra
markeringar med symboler på en ritad schablonbild av kroppens konturer och förändringar
kan noteras. För mer detaljerad information om bedömning och behandling av hud hänvisas
till ”Best practice for the management of lymphoedema” (2) ICF Kropsstruktur hud s810.
Pitting on preassure visar nytillkommen fluktuerande vätska som kan undanträngas via
tryck. Testet är positivt om en grop uppstår efter upp till 1 minuts tryck med tummen mot det
ödematösa området. Testet upprepas på flera ställen. Uppstår ingen grop är testet negativt och
volymökningen består i första hand av fett och fibrotisk vävnad. ICF Kropsstruktur hud s810.
Stemmers tecken ses vid ödem i hand och fot. Det är positivt om tjockt hudveck uppstår då
man lyfter huden på den proximala falangen av tå eller finger numer två från tummen/stortån
räknat. ICF Kropsstruktur hud s810.
Konsistensökning i huden kan palperas vid lymfödem i det ödematösa området. ICF
Kroppsstruktur hud s810.
Smärta kan mätas med visuell Analog Skala eller Borgs symtomskala 0-10 (30,31). Borgs
symptomskala kan också användas vid mätning av subjektiva symtom så som tyngkänsla och
9
Titel:
Gäller för:
Giltighetstid:
Lymfödem –
insatser av lymfterapeut och sjukgymnast
Division Hälsa, Habilitering och Rehabilitering
2009-06-01 – 2011-06-01
Vårdprogram
10 (24)
spänningskänsla. ICF b280 smärtförnimmelse samt b265 beröringsfunktion.
Omfångsmätning göres med smalt måttband enligt särskild metod med mätning var 4:e
centimeter på extremiteten för att kunna använda en matematisk formel för uträknande av arm
eller benvolymen. Hand och fot mätes ej. ICF Kroppsfunktioner immunolgiska funktioner
b435.
Volymmätning kan även göras för arm i en volymeter enligt metoden för pletysmografi
(Arkimedes princip). Denna metod är den mest tillförlitliga med minst felkällor (1). Man får
då resultat i milliliter och kan göra jämförelser i absoluta tal och i procent mellan armarna.
För mer detaljerad information om dessa mätmetoder hänvisas till NVL och LF (1.2) ” ICF
Kroppsfunktioner immunolgiska funktioner b435.
Fysisk träning. Vid fysisk träning sker utvärdering med för träningsmetoden lämpliga
instrument till exempel 6 minuters gångtest (32), Timed stands test (33) Ergometri-test (34)
på cykel eller handstyrka under 10 sekunder med Grippit (35). ICF Kroppsfunktioner HjärtKärl funktioner, Funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete b455 samt
Neuromuskuloskelettala och rörelserelaterade funktioner Muskelkraftsfunktioner b730.
Ledrörlighet kan mätas med goniometer (36) eller med funktionella test som
funktionsskattning skuldra-arm (37). ICF Kroppsfunktioner Neuromuskuloskelettala och
rörelserelaterade funktioner b710.
Egenskattning Om behov finns att genomföra mätningar vid mer specifika individuella
problem kan till exempel Patientspecifik Funktionell Skala (PSFS) (38) användas där upplevd
förmåga att utföra självvald aktivitet mäts. Även Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand
outcome Questionnair, DASH (39) kortversion kan användas för självuppskattad arm/hand
funktion. Vid längre tids rehabilitering kan det vara av värde att använda mätinstrument för
livskvalité till exempel SF-36 (40) som finns i en svensk version.
Digitalt foto framför allt användbart vid ödem i hals/huvud och genitalia.
Förebyggande åtgärder
Riskfaktorerna för lymfödem kan vara många och det krävs idag fortsatt forskning för att till
fullo förstå vilka de är och hur de kan påverkas för att minska risken för lymfödem (2)
Viktiga potentiella riskfaktorer är (ett urval ur 2):
• Kirurgi med axillutrymning eller utrymning av inguinala lymfkörtlar
• Ärr, fibroser och hudinflammationer efter strålning mot axillen eller andra
lymfkörtelstationer
• Drän/sår komplikationer eller infektioner, serom, kärlsträng
• Avancerad cancer
• Övervikt, midjemått för kvinnor 80-87 cm innebär ökad risk, 88 cm eller över en
kraftigt ökad risk. Midjemått för män 94-101 innebär ökad risk, 102 eller över en
kraftigt ökad risk
• Kongenital predisposition
• Kroniska hudsjukdomar och infektion
• Cytostatikabehandling med Taxaner
• Posttrombotiskt syndrom, kronisk venös insufficiens
Då lymfödem har en så varierad etiologi (orsak) möter vi personer med risk för lymfödem på
många ställen i vården. Viktigt är att identifiera dessa patienter och att erbjuda dem
10
Titel:
Gäller för:
Giltighetstid:
Lymfödem –
insatser av lymfterapeut och sjukgymnast
Division Hälsa, Habilitering och Rehabilitering
2009-06-01 – 2011-06-01
Vårdprogram
11 (24)
information om lymfödem och riskförebyggande samt känna till remissvägar till instanser för
adekvat omhändertagande. (2).
Den information som ges idag, i förebyggande syfte, ges av sjukgymnast till personer som
opererats för bröstcancer med borttagande av lymfkörtlar, så kallad lymfkörtelutrymning.
Information ges om hur lymfsystemet är uppbyggt och att man kan ha ökad risk för
infektioner i kroppskvadranten på den opererade sidan och på vilket sätt man kan hantera
detta. Man uppmuntras att träna för att återställa god rörlighet i skuldran efter operation och
eventuell strålning, att återgå till samma nivå av fysisk aktivitet som tidigare så snart man kan
och att gärna motionera. Man informeras om att övervikt är en riskfaktor för lymfödem. Olika
rekommendationer framkommer angående om provtagning utgör någon riskfaktor eller ej och
idag finns inte tillgänglig forskning på området att stödja sig mot varför rekommendationer att
undvika provtagning finns kvar för personer med utvecklat lymfödem (2). Informationen som
ges finns även skriftligt (infobroschyr). Patienten uppmuntras att vara observant på tidiga
tecken till lymfödem och vid tveksamheter söka lymfterapeut eller läkare/bröstsjuksköterska.
Målsättningen är att uppföljning sker hos sjukgymnast efter avslutad strålbehandling för
ovanstående patienter och information upprepas och kontroll av bland annat svullnadstendens
görs. Möjlighet till fysisk träning finns på individuell basis idag. Träning i grupp är möjlig i
bassäng på Centralsjukhuset i Karlstad (CSK). Uppföljning hos sjukgymnast efter avslutad
strålbehandling rekommenderas i nationella riktlinjer för bröstcancer utarbetad av
Socialstyrelsen (25). Någon motsvarande information efter operation och behandling ges ej
idag vad gäller andra cancersjukdomar till exempel gynekologisk cancer. Riktlinjer från
socialstyrelsen finns idag beträffande uppföljning av bröstcanceropererade (4).
Under de senaste 5 åren har i Sverige uppmärksammats manuella behandlingstekniker bland
annat myofasciell release teknik som ett sätt att påverka ärrbildning och sammanväxningar i
bröst och axillområde hos bröstcanceropererade. De har även rapporterats påverka
bröstkorgssmärta (41). Dessa tekniker som utförs av sjukgymnaster eller lymfterapeuter men
som även patienten kan delvis utföra själv, kan bidra till förbättrad rörlighet i skuldran (42)
och dess omgivande vävnad och klinisk erfarenhet finns att det därmed kan påverka
lymfflödet positivt.
Fysisk aktivitet för förebyggande av cancer
Idag finns kunskap om att regelbunden fysisk aktivitet är en av de viktigaste faktorerna som
man själv kan påverka för att förebygga insjuknande i cancer (43). Fysisk aktivitet med en
intensitet som motsvarar 6 METs under 4 timmar per vecka reducerar bröstcancer hos
postmenopausala kvinnor med 30-50 % (44,45,46). (MÈT = metabolic equivalent, det vill
säga multiplar av syreupptaget vid vila, 6 METs motsvarar lätt jogging. MET är ett relativt
intensitetsmått, som varierar från person till annan, beroende på grundkondition och fysisk
träning). Fysisk aktivitet skyddar även hos yngre, premenopausala kvinnor, men här har
ärftliga faktorer större betydelse än livsstil. När det gäller bröstcancer är östrogen- och
progesteronnivåerna viktiga faktorer vid utvecklandet av sjukdomen och fysisk aktivitet
påverkar produktionen, metabolismen och utsöndringen av dessa. Fysisk aktivitet verkar
också skydda mot cancer i livmodern och kan även ha betydelse avseende prostata- och
lungcancer (43).
11
Titel:
Gäller för:
Giltighetstid:
Lymfödem –
insatser av lymfterapeut och sjukgymnast
Division Hälsa, Habilitering och Rehabilitering
2009-06-01 – 2011-06-01
Vårdprogram
12 (24)
Behandlande åtgärder
Behandlingsåtgärderna syftar till att avlasta de överbelastade lymfkärlen och åstadkomma en
minskad svullnad och därmed minskad storlek av extremiteten. Detta kan förbättra
lymfdränaget via kollaterala kärl och stimulera kvarvarande kärl att fungera optimalt med
syfte att uppnå en långtidseffekt. Eftersom det har visats att lymfödem som inte behandlas
ökar kontinuerligt i volym (47) och blir allt svårare att behandla är det inte etiskt försvarbart
att lämna dessa ödem obehandlade (22).
Kombinerad Fysikalisk Ödemterapi (KFÖ) är den vanligast förekommande och mest
vedertagna behandlingsmetoden för lymfödem idag. Den består av en kombination av
hudvård, rörelseövningar manuellt lymfdränage och kompression. Olika åtgärder sätts in i de
olika stadierna av lymfödem.
Det pågår en debatt om vilka delar av denna kombination av fysikaliska åtgärder som är de
viktigaste (48). Flera systematiska granskningar har genomförts av effekter av fysikaliska
terapier för lymfödem med liknande resultat (22,48,49,50). Många genomförda studier har en
relativt låg metodologisk kvalité, alltför kort uppföljningstid, för litet patientunderlag och är
genomförda på sådant sätt att de ej är jämförbara med varandra vilket gör att få studier är
inkluderade i dessa granskningar och litet kan sägas om bästa behandlingsval (22,48). Dock
säger SBU att det finns visst stöd för att behandling med en kombination av
kompressionsbehandling och manuellt lymfdränage ger minskad ödemvolym jämfört med
enbart kompressionsbehandling om mätning sker direkt efter avslutad behandling
(evidensstyrka 3 ). Inga data stöder att denna skillnad kvarstår, mest på grund av alltför kort
uppföljningstid i studierna. Ytterligare studier bör genomföras innan denna kombination kan
rekommenderas menar SBU. Man säger också att särskild hänsyn skall tas till ödemets storlek
eftersom vissa rön tyder på att tidigt insatt behandling på små lymfödem kan ge ökad effekt
och bestående resultat. Behandling skall inledas i ett tidigt skede och patienter med en
identifierbar hög risk för att utveckla lymfödem bör därför följas upp systematiskt. I en
översiktstudie av Badger et al (48) från the Cochrane collaboration 2004 konstaterar man att
det finns visst stöd för att använda bandagering som tillägg till enbart kompressionstrumpor
för förbättrat behandlingsresultat.
Behandlingsinsatser
För mer detaljerad information om behandlingsinsatser hänvisas till NVL, LF och ”Handbok
för hälso- och sjukvården (1,2,28)
Initialt omhändertagande:
Patienten bör ges ett psykosocialt stöd, av lymfterapeut eller specialistkompetens om så
erfordras. Rådgivning och patientutbildning om lymfödem är en grundpelare i behandlingen.
Information skall ges om förebyggande åtgärder och ergonomi. Egenvård så som hudvård,
rörelseövningar/motion, högläge och självmassage instrueras. Har patienten smärta/obehag
skall bedömning och adekvata åtgärder vidtas där så är möjligt. Information om troliga
orsakssamband till smärta, till exempel strålbehandling är av stor vikt även om tillståndet kan
vara svårbehandlat i sig. I vissa fall krävs remiss till sjukgymnast för bedömning (om
lymfterapeut har annan grundutbildning) Därutöver behandlas med:
• Kompressionsstrumpor och/eller
• Kompressionslindning
12
Titel:
Gäller för:
Giltighetstid:
Lymfödem –
insatser av lymfterapeut och sjukgymnast
Division Hälsa, Habilitering och Rehabilitering
2009-06-01 – 2011-06-01
Vårdprogram
13 (24)
•
Intensivbehandling som kan inkludera manuellt lymfdränage och behandling med
lymfpulsator och som genomförs vardagar under 1-4 veckor. Vid intensivbehandling
är det viktigt att patienten är aktivt delaktig och är införstådd med att fortsätta använda
kompression efter avslutad behandling för att upprätthålla effekten av behandlingen.
Tiden för intensivbehandling varierar. I Sverige behandlas ofta patienter 1-2 veckor. I
delar av Europa är behandlingskliniker för lymfödem vanliga där behandlingstiden är
avsevärt längre. Tiden för behandling avpassas till lymfödemets storlek och stadium.
Senare stadier kräver betydligt längre behandlingstid än tidiga stadier.
Uppehållande kontakt
Vissa patienter kan behöva ytterligare stöd i form av en övergångsperiod med uppehållande
kontakt under 1-3 månader om problem uppstår för patienten att kontrollera ödemet efter det
initiala omhändertagandet. Under denna period bör man ägna sig åt att försöka stabilisera
eventuella förändringar i ödemet, ytterligare etablera och uppmuntra egenvård och utvärdera
strategier för en god långsiktig effekt.
Långsiktigt omhändertagande
Efter detta övergår behandlingen i en fas av långsiktiga åtgärder som bygger på patientens
egenvård, hudvård, rörelseträning, kompression, högläge och självmassage. Då tillståndet är
kroniskt har dessa patienter ett behov av fortsatt uppföljning och tryggheten i en lätt
tillgänglig kontakt till behandlande team. Förnyelse av kompressionsstrumpor bör ske var 3-6
månad (2). Stor vikt läggs på patientens egenvård och för att detta skall fungera behöver
många regelbunden kontakt för råd, uppmuntran och feedback på sitt egenarbete. Patienter
uppmuntras också att ta kontakt med behandlare vid problem med kompression eller
försämrat tillstånd. En ny period av intensivbehandling kan då vara aktuell. Vid misstanke om
försämring av grundsjukdomen skall patienten snarast hänvisas till läkare/onkolog. Det är
viktigt att andra i vårdkedjan känner till rutiner vid lymfödem så de kan hänvisa patienter med
eller med misstanke om lymfödem rätt.
Kompression är den viktigaste komponenten i lymfödembehandling. Syftet är att höja det
interstitiella trycket och därmed minska kapillärfiltrationen och lymfproduktionen, samt öka
resorptionen till lymf- och vensystemet (1,2). I Värmland är det Aktiv Ortopedteknik som
mäter ut och administrerar kompressionsmaterialet efter remiss från specialistläkare eller
lymfterapeut med särskild förskrivningsrätt. Kompressionsstrumpor finns i fyra olika
kompressionsklasser fastställda av Europeiska Standardiseringskommittén (51) De finns i
standardstorlekar men kan även måttbeställas. Vid arteriell insufficiens skall låg kompression
användas eller ingen kompression alls (2). För mer detaljerad information om
kompressionsmaterial hänvisas till NVL, LF och Handboken för hälso- och sjukvården (1,2,
28).
Lymfpulsator
Även om det finns en internationell debatt huruvida lymfpulsatorbehandling är effektivt vid
lymfödem finns det ett utbredd användande av dem i kliniken. Den består av en elektrisk
pump som fyller och tömmer en dubbelväggig ärm- eller bendel (som träs på extremiteten),
med luft i ett cykliskt förlopp om 30-120 minuter. Trycket kan varieras och ärm- och
bendelen kan vara indelade i flera kammare där trycket appliceras nedifrån och uppåt mot
bålen. Pulsatorer med multikammare har visats ge snabbast effekt i några randomiserade
kontrollerade studier (52,53). Effekten är god vid icke obstruktiva ödem, som till exempel
inaktivitetsödem, venös insufficiens och lymfovenös stas. Vid obstruktiva ödem, ofta till följd
av cancer, rekommenderas alltid manuellt lymfdränage innan användandet av lymfpulsator
13
Titel:
Gäller för:
Giltighetstid:
Lymfödem –
insatser av lymfterapeut och sjukgymnast
Division Hälsa, Habilitering och Rehabilitering
2009-06-01 – 2011-06-01
Vårdprogram
14 (24)
(2). Tryck mellan 30-60 mmHg rekommenderas, lägre, 20-30 mmHg vid palliativ vård.
Behandling kan ske mellan 30-120 minuter per dag (54-56). Lymfpulsator rekommenderas
inte om det finns ödem vid extremitetens bas, in mot eller på bålen. Kontraindikationer för
lymfpulsatorbehanlding är: icke behandlade kroniska nonpitting lymfödem, känd eller
misstänkt dvt, lungemboli, tromboflebit, erysipelas eller annan infektion, Icke framgångsrikt
behandlat eller allvarligt hjärtfel, lungödem, ischemisk vaskulär sjukdom, aktiv metastatisk
sjukdom som pågår i ödematöst område och allvarlig perifer neuropati (2).
Manuellt lymfdränage
Manuellt lymfdränage (MLD) är en mjuk form av massage. Egenmassage är en kortversion av
MLD som individen utför på sig själv. Båda syftar till att öka lymfflödet. Dess effektivitet är
ännu inte bevisad men det finns inga tvivel om att de båda har stor betydelse genom att de
tillför psykologiska och symtomlindrande effekter (2). Enligt LF (2) är indikationer för MLD:
• Svullnad vid en extremitets proximala del in mot bålen
• Bål ödem vid medellinjen av kroppen så som bröst, thorax, rygg, buk, genitalia,
huvud och hals
• Ökande av livskvalité och smärtlindring då andra fysikaliska metoder inte längre är
adekvata att använda
• Komplement till annan smärtlindrande behandling
MLD kan vara aktuellt som en del av intensivbehandling, under perioden med uppehållande
kontakt, under långsiktigt omhändertagande och i palliativ fas. Enbart MLD är inte en
tillräcklig behandling i sig utan skall kombineras med kompression. I fall då kompression ej
är möjlig, till exempel huvud, hals, bål- eller genitalödem kan MLD vara det enda realistiska
alternativet (2). En viktig kontraindikation för MLD är akut fas av erysipelas.
Fysisk aktivitet under pågående och efter behandling av cancersjukdom.
Som en följd av den ökade förekomsten av cancer samt även den ökade överlevnadsandelen
hos patienterna, lever allt fler idag längre med sin cancersjukdom. Forskning har under de
senaste åren visat att fysisk aktivitet inte bara skyddar mot en rad cancerformer, utan även är
värdefull både när patienten genomgår cancerbehandling och befinner sig i
rehabiliteringsfasen, samt förbättrar funktion och livskvalitet (57-59). Regelbunden fysisk
aktivitet är ett effektivt sätt att minska biverkningar vid cancersjukdom, som dels är resultat
av fysisk inaktivitet, dels av själva sjukdomen (43). För mycket vila kan resultera i minskad
kondition, styrka, rörlighet och oönskad viktuppgång hos patienterna (60-62). Den fysiska
aktivitetsnivån påverkas både av pågående behandling, den tid som gått sedan föregående
behandling, mediciner samt patientens kondition och stress. Å andra sidan vet vi att fysisk
aktivitet i sig stärker muskulatur, förbättrar kondition, möjlighet att tåla medikamenter samt
minskar trötthetskänsla och ökar möjligheten till återhämtning. Fysisk aktivitet kan också ge
förbättrad självkänsla och egenkontroll. Det är dock viktigt att rådgöra med läkare och
sjukgymnast, så att nivån kan anpassas till den enskilda individens behov. I det fall patienten
inte har någon smärta rekommenderas daglig fysisk aktivitet under minst 30-60 minuter
anpassad till patientens situation och tidigare erfarenhet. Under pågående behandling
(cytostatika- och strålbehandling) skall hänsyn tas till kraftiga biverkningar så som låg
blodprofil, diarré på grund av strålning, hjärt-lungsjukdom, andfåddhet skall utredas, vid
bensmärtor undvik aktiviteter som medför frakturrisk, vid uttalad trötthet planera för lättare
aktiviteter balanserat med vila (43).
14
Titel:
Gäller för:
Giltighetstid:
Lymfödem –
insatser av lymfterapeut och sjukgymnast
Division Hälsa, Habilitering och Rehabilitering
2009-06-01 – 2011-06-01
Vårdprogram
15 (24)
Av tradition har kvinnor som behandlats för bröstcancer eller kvinnor med manifesta
lymfödem rekommenderats att undvika ansträngande eller repetitiva aktiviteter för den
affekterade armen då dessa aktiviteter antogs orsaka eller förvärra lymfödem (63). Detta
synsätt har haft en utbredd acceptans i vården världen över. De senare årens forskning visar
dock att det inte finns vetenskapligt stöd för detta. Bicego et al (63) gjorde 2006 en
genomgång av aktuell forskning med avseende på om aerobisk träning och motståndsträning
orsakar eller förvärrar lymfödem hos kvinnor efter bröstcancerbehandling. Åtta studier
inkluderades i översynen. Man fann att ovanstående träning preliminärt var ”säker”. I sju av
studierna såg man inte att träning ökade antal lymfödem eller att befintliga lymfödem ökade i
volym. I en studie hade antalet lymfödem ökat i träningsgruppen jämfört med kontrollgruppen
som inte tränade. Dock påpekar Bicego att det krävs ytterligare forskning med studier som
innefattar fler deltagare och med högre metodologisk kvalité. McNeely et al (64), genomförde
också 2006 en systematisk översiktsstudie innefattande 14 studier av bröstcanceropererade
kvinnor, med eller utan lymfödem. Man undersökte om träning hade effekt på livskvalité,
hjärt-lungkapacitet (cardiorespiratory fitness) eller fysisk funktion (physical functioning)
Sekundärt tittade man även på symtom på fatigue (uttalad trötthet), vikt eller BMI och
oönskade effekter så som lymfödem. Träningsupplägget var olika för de 14 studierna.
Träningen pågick under pågående eller efter slutförd behandling, var ledd av personal eller
hembaserad och innehöll ofta aerobisk träning kombinerad med motståndsträning.
Intensiteten varierade men var beskriven i samtliga studier. Träning ledde till signifikanta
förbättringar i livskvalité och maximal syreupptagningsförmåga. Man såg en minskning av
vikt och BMI i träningsgrupperna, men denna var ej signifikant. De konstaterade en
signifikant förbättring av fysisk funktion eller fysiskt välmående efter träning. Flera studier
mätte effekter på fatigue, i alla studier sågs en förbättring och i två studier kunde man finna en
statistiskt signifikant förbättring av fatigue genom träning. I två studier rapporterades
lymfödem som oönskad effekt under träning där man visade en ökning av lymfödem i
träningsgrupperna jämfört med kontrollgrupper som ej tränade som dock ej var signifikant.
En randomiserad kontrollerad studie (RCT) av Ahmed et al (65) som gjordes 2006 undersökte
viktträning (motståndsträning) för övre och nedre extremitet med avseende på kvinnor efter
bröstcancerbehandling. Av 45 deltagare hade 13 lymfödem innan träningsstart. Hälften
tränade och hälften utgjorde kontrollgrupp. Träningen pågick i sex månader och visade ingen
skillnad i omkrets av armen i de två grupperna. Studien stöder antagandet att viktträning
under sex månader inte ökade risken för lymfödem, inte heller förvärrades de med befintliga
lymfödem.
Mutrie et al (66) undersökte i en RCT-studie nyttan av ett gruppträningsprogram för kvinnor
behandlade för bröstcancer med avseende på fysiska och psykologiska faktorer (66).
Kvinnorna tränade i grupp två gånger i veckan och en gång hemma. Träningen bestod av
aerobisk träning samt muskelstärkande träning i 45 minuter under 12 veckor under pågående
behandling (cytostatika- eller strålbehandling) och följdes upp efter sex månader. Vid
uppföljningen såg man positiva effekter för träningsgruppen med avseende på livskvalité, 12minuters gångtest, ökad fysisk aktivitet, rörlighet i skuldran och för positiv sinnesstämning.
Rekommendationer om fysisk aktivitet
Enligt FYSS rekommenderas generellt för cancerpatienter aktiviteter som involverar stora
muskelgrupper, exempelvis gång, cykling och skidåkning (43). Man ska undvika tung
15
Titel:
Gäller för:
Giltighetstid:
Lymfödem –
insatser av lymfterapeut och sjukgymnast
Division Hälsa, Habilitering och Rehabilitering
2009-06-01 – 2011-06-01
Vårdprogram
16 (24)
belastning. Träning ska utföras dagligen i 15-60 minuter i måttlig till hög intensitet.
Internationellt finns ännu ingen konsensus om vilket det bästa träningsupplägget är med
avseende på typ av träning, frekvens, duration (varaktighet), intensitet eller hur träningen bäst
skall stegras. Så länge finns generella rekommendationer utarbetade av Courneya et al (67)
efter en genomgång 2002 av 20 studier genomförda fram till år 2000 med avseende på träning
för kvinnor efter bröstcancerbehandling. Rekommendationerna delas in i aerobisk träning och
motståndsträning.
Aerobisk träning
Aktiviteter som involverar stora muskelgrupper, särskilt gång och cykling. Frekvensen bör
vara 3-5 dagar per vecka eller dagligen om patienten har sänkt allmäntillstånd efter
cancerbehandling och skall utföra träning med lägre intensitet och kortare duration.
Intensiteten bör vara måttlig beroende på patientens konditionsnivå och svårighetsgrad av
bieffekter av behandling. Det rekommenderas en intensitet på 50 % - 70 % av VO2 max eller
60 % - 80 % av maxpuls (uppskattas enligt regeln 220 slag minus åldern i år). Durationen på
träningen skall åtminstone vara 20-30 minuter av kontinuerlig aktivitet. Ökning av träning bör
ske av frekvens och duration. När dessa mål är uppnådda kan intensiteten ökas. Ökningen av
träning skall ske långsammare och mer gradvis för patienter med sänkt allmäntillstånd.
Motståndsträning
Det är viktigt att inkludera träning med vikter och stretching för att öka muskelstyrka,
muskeluthållighet och smidighet. Övningar som rekommenderas är (fritt översatt från
engelska): sittande rodd, bänkpress, stående armneddrag bakom nacken, armbågsextension,
armbågsflektion, ryggextension, sit-ups, magliggande knäflektion, benpress och tåhävningar.
Optimal frekvens är tre gånger i veckan med åtminstone en dags vila mellan
träningstillfällena. Vikten bör vara mycket låg initialt och stegras långsamt (mindre än 10 %
av vikten stegras per vecka) Adekvat instruktion och övervakad träning är viktigt. Stretching
skall förekomma innan och efter träning. Duration, två set med 10 repetitioner de första två
veckorna sedan ökning till två set med 15 repetitioner. Stegring av träningen sker genom
ökning till tre set med 15 repetitioner. När denna belastning kan tolereras ökas vikten eller
motståndet. Vid ökning av motståndet sänks antalet set till två för att sedan ökas till tre.
För att uppnå en rekommenderad duration på 30 minuter kan man låta patienter träna kortare
tid med intervaller av vila. Exempelvis kan detta vara aktuellt under cytostatikabehandling.
Detta upplägg är även rekommenderat till äldre, patienter med sänkt allmäntillstånd, patienter
med kronisk sjukdom, de som länge varit stillasittande eller får palliativ vård.
Courneya (67) poängterar i sina riktlinjer att det är viktigt att förstå att bröstcancerpatienter
tränar lika mycket för att åstadkomma psykisk hälsa som fysisk hälsa. Därför skall
sjukvårdspersonal uppmuntra träning som är glädjefylld, har mening och syfte, bygger upp
självförtroende och en känsla av kontroll över träningen, utvecklar nya förmågor, innefattar
socialt samspel och tänka på att den bedrivs i en stimulerande miljö. Enligt en svensk
kvalitativ studie om kvinnors upplevelse av fysisk aktivitet efter bröstcancerbehandling
framkommer att motivet för fysisk aktivitet ofta är att behålla eller återfå ett normalt fysiskt
tillstånd (68). Sjukgymnaster måste vara medvetna om behovet av information om och
kvinnans motivation till träning för att kunna guida och uppmuntra henne på individuell basis.
Personalen måste också förstå dessa kvinnors behov av att utveckla sin bemästringsförmåga
(empowerment) för att kunna ta kontroll över sina liv och att ta hänsyn till begränsningar som
ofta uppstår. I studien ansåg kvinnorna att för att ha en hög följsamhet till instruktioner om
16
Titel:
Gäller för:
Giltighetstid:
Lymfödem –
insatser av lymfterapeut och sjukgymnast
Division Hälsa, Habilitering och Rehabilitering
2009-06-01 – 2011-06-01
Vårdprogram
17 (24)
träning så är det nödvändigt med erfarenheter av träning innan cancerbehandlingen.
Informationen från sjukgymnasten om träning ansågs adekvat, kvinnorna vet vad de skall
göra och följer också instruktioner men de känner sig ensamma och har ingen kontroll över
situationen. Kvinnorna upplevde att sjukgymnasten inte hade tillräcklig tid för uppföljning
och att det inte finns tid för dem att uttrycka sina tankar och ställa frågor.
I flertalet av studierna har personer med lymfödem använt kompression under träningen och
man rekommenderar att regelbunden uppföljning och mätning av ödemet skall ske.
Bassängträning/Hydroterapi Vid sökning i databaser för detta sökord fanns inga träffar. Av
klinisk erfarenhet finns kunskap om att denna träningsform är tillämpbar utan att det sker en
volymökning av lymfödem. Träningsformen är skonsam och erbjuder avlastad rörelseträning
men även motståndsträning och konditionshöjande träning i bassäng. Belastningen på skelett
är dock mindre än vid träning på land vilket kan vara en faktor att ta hänsyn till när man väljer
aktivitet för att förebygga osteoporos. Träning i bassäng erbjuds på sjukhus och i
patientföreningars regi.
Övriga behandlingsmetoder
Andningsövningar
Andningsövningar i syfte att påverka de centrala lymfvägarna rekommenderas av vissa
kliniker (69). Andra kliniker ifrågasätter dessa övningars effekt då det inte finns forskning
gjord på människor som kan styrka detta. Dock finns det en studie på människa där en
kombination av djupandning och rörelseövningar signifikant reducerade lymfödem i
extremiteter (70). Någon studie på enbart andningsövningar effekt finns inte. Utifrån att
andningsövningar är ofarliga och kostnadsfria anses de av Lymphoedema Framework (2)
kunna vara till nytta för vissa kategorier av lymfödempatienter.
Tejpning
Tejpning är en framväxande behandlingsmetod för lymfödem. Den innebär att man applicerar
smala elastiska band i det ödematösa området och detta tros öka muskelfunktion och
lymfflöde (71). Behandlingen kan kombineras med kompression och kan ha en roll att spela
vid perifera ödem och ödem vid kroppens mittlinje. Evidens saknas beträffande dess effekt
vid lymfödem.
Myofaciell release teknik, se ovan under förebyggande. Denna teknik används även vid
befintliga lymfödem i syfte att uppnå förbättrad rörlighet, smidigare vävnad i operations och
strål-områden samt en kliniskt påvisbar positiv effekt på lymfflödet.
Laserterapi
Låg energi laser har visats ha potential när det gäller lymfödembehandling, särskilt i övre
extremitet där behandling har minskat armvolym och förhårdnader i vävnaden (72).
Ytterligare forskning krävs för att utröna behandlingseffekten och optimal behandlingsregim.
Laserterapi är ingen allmän behandlingsmetod i Sverige.
Kirurgi
Tidigare kirurgiska metoder gav sällan acceptabla kosmetiska eller funktionella resultat utom
vid skrotal och penisödem. Nyare metoder innefattar mikrokirurgisk teknik genom att koppla
lymfkärl till vener eller genom transplantat. Tolkningen av resultaten är svåra eftersom
resultatredovisningen inte är enhetliga (1). Vid noggrant utvalda patienter finns lovande
17
Titel:
Gäller för:
Giltighetstid:
Lymfödem –
insatser av lymfterapeut och sjukgymnast
Division Hälsa, Habilitering och Rehabilitering
2009-06-01 – 2011-06-01
Vårdprogram
18 (24)
resultat enligt några studier (73,74). Denna kirurgi tillämpas inte i Sverige i någon större
utsträckning.
Fettsugning/liposuction
Hos patienter med kroniska lymfödem där inte konservativ behandling har reducerande effekt
(non pitting ödem) kan liposuction vara ett alternativ. Metoden tar bort nybildad fettväv, men
påverkar inte lymfflödet i sig varför patienten efter operation måste bära kompression dygnet
runt resten av livet för att säkerställa att inte ödem uppstår igen. Metoden utövas i Sverige vid
flera universitetssjukhus och dessa ombesörjer förberedelser och uppföljning. Resultaten har
varit mycket bra om patienten fortsatt med kompression enligt regimen (75,76).
Läkemedel
Benzopyroner har använts som tilläggsterapi men studieresultaten är motstridiga. Preparatet
är ej registrerat i Sverige. I flera länder har preparatet förbjudits på grund av allvarliga
biverkningar i form av leverskador (1). Diuretika rekommenderas inte för behandling av
lymfödem då vätska dras till blodet medan plasmaproteiner i interstitiet blir kvar på grund av
sin storlek (77). Däremot kan kortare tids behandling vid kroniska ödem av blandad etiologi
vara befogad samt vid palliativ vård.
Psykosociala aspekter
De psykosociala aspekterna måste uppmärksammas vid behandling av lymfödem (1).
Lymfödem kan resultera i nedsatt funktionsnivå, minskad självkänsla, förändrad kroppsbild,
depression, ångest och problem med sexuella, familje- och sociala relationer. Enligt LF
rekommenderas en psykosocial bedömning som inbegriper bland annat screening för,
depression och ångest. Kvinnorna bör tillfrågas hur svullnaden påverkar deras sätt att se på
sig själva (2). Kvinnor med lymfödem upplever problem med förhållandet till ett kroniskt
tillstånd samt omgivningens reaktioner. Kvinnornas möjlighet att hantera problemen uttrycks
både i problem- och emotionellt fokuserade copingstrategier (78). Bröstcanceropererade
kvinnor som utvecklar lymfödem har större svårigheter med psykosocial anpassning till
grundsjukdomen cancer, än de som inte utvecklat lymfödem (79). Varje patient som fått
diagnosen lymfödem bör erbjudas samtal med kurator med kunskap i ämnesområdet. Detta
erbjuds ej kvinnor i Värmland regelmässigt. Där så är möjligt bör bedömning av
rehabiliteringsteam erbjudas (1). Rehabiliteringsarbetet handlar i hög grad om att förbättra
livskvalitén.
Uppföljning
De behandlingsinsatser som initieras skall följas upp en första gång inom 4-6 veckor (2) och
sedan ytterligare efter 3-6 månader. Då tillståndet är kroniskt har dessa patienter ett behov av
fortsatt uppföljning och tryggheten i en lätt tillgänglig kontakt till behandlande team.
Komplikationer
Erysipelas eller andra hudinfektioner
Dvt
Angiosarkom
Sena effekter på plexus brachialis efter strålbehandling kan ses där behandling riktats mot
bröstkorgsvägg, axill, hals/huvud och thoracic outlet. Effekterna beror på fibroser av själva
nervvävnaden eller den omkringliggande mjukvävnaden som uppstår sekundärt till försämrad
mikrocirkulation. Symtomen debuterar i medeltal efter 7,5 månader till 6 år efter sista
stråldosen och består i domningskänsla, parestesi, dysestesi, svullnad och svaghet (80).
Patienter med smärta/känslighet i vävnaden kan ha svårt att acceptera trycket från strumpan.
18
Titel:
Gäller för:
Giltighetstid:
Lymfödem –
insatser av lymfterapeut och sjukgymnast
Division Hälsa, Habilitering och Rehabilitering
2009-06-01 – 2011-06-01
Vårdprogram
19 (24)
Lindning kan då vara ett alternativ Även hudreaktioner mot vissa strumpmaterial kan
förekomma (22).
Prognos
Prognosen för de flesta som insjuknar i bröstcancer är god med avseende på överlevnad. Den
relativa 5-årsöverlevnaden är 87,8 % enligt Socialstyrelsens statistik (81). Många lever dock
som friska med svårigheter att klara tungt armarbete, armarbete ovan axelhöjd samt statiskt
belastande lättare armarbete. Upprepade episoder av erysipelas kan försämra tillståndet. Utan
behandlingsinsatser så som framför allt kompression riskerar ett lymfödem att progrediera
och med tiden bli ytterst svårbehandlat. Risk för angiosarkom finns vid obehandlade ödem
som varat länge. Vid tidigt insatta åtgärder som följs upp och där patienten vidmakthåller
egenvård finns större chans att bromsa ödemutvecklingen på ett tidigt stadium då ödemet
ännu inte hunnit bli så stort.
Utvärdering
Utvärdering sker med hjälp av de bedömningsinstrument som används initialt. Utvärdering
skall ske med avseende på objektiva och subjektivt upplevda behandlingsresultat direkt i
anslutning till intensivbehandling, samt vid senare uppföljningar av resultaten i syfte att
vidmakthålla dessa. Vid varje uppföljning sker sedan en diskussion och utvärdering av
pågående insatser.
Hälsoekonomiska aspekter
SBU uppmanar till en kostnadsberäkning för tilläggsbehandling med manuellt lymfdränage
och menar att merkostnaden, cirka 4000 per behandlingsomgång (anges som 4-5 behandlingar
under två veckor), skall ställas i relation till eventuell hälsovinst för patienten (22). Vid tidigt
insatta åtgärder som följs upp och där patienten vidmakthåller egenvård finns större chans att
bromsa ödemutvecklingen på ett tidigt stadium då ödemet ännu inte hunnit bli så stort. Troligt
är att med ett tidigt adekvat omhändertagande blir resultatet bättre och lidandet mindre för den
enskilde patienten. Därutöver borde resursåtgången för varje enskild patient minska på lång
sikt. Ingen ekonomisk beräkning av detta har publicerats.
Förslag på kvalitetsindikatorer
Som kvalitetsmått kan användas resultat enligt bedömningsinstrument som också används vid
utvärdering så som, omkrets och volymmätning, VAS-skalor för smärta, tyngd- och
spänningskänsla. Andra bedömningsparametrar kan också användas.
Dokumentation, utöver journal
Dokumentation sker i patientjournal och eventuella avvikelser registreras enligt gällande
rutiner i LiV. Adekvat information om patienten skall finnas tillgänglig för personal i
tränings- eller bassänghall för att patientsäkerheten ska kunna säkerställas.
19
Titel:
Gäller för:
Giltighetstid:
Lymfödem –
insatser av lymfterapeut och sjukgymnast
Division Hälsa, Habilitering och Rehabilitering
2009-06-01 – 2011-06-01
Vårdprogram
20 (24)
Patientmedverkan och information till patienter och anhöriga
Då stor del av behandlingen av lymfödem bygger på patientens egenvård är det av ytterta vikt
att ha en god patientmedverkan och ett gott samarbete patient och terapeut emellan. Utan detta
misslyckas behandlingen. Stor vikt skall läggas på patientutbildning.
Informationsbroschyr finns att lämna ut till dem med risk för lymfödem i samband med
operation för bröstcancer (bilaga 1) och är ett komplement till den muntliga information som
ges. I broschyren finns även skriftlig information om egenvård vid lymfödem. På vissa
enheter lämnas dessutom informationsbroschyr ut till de med behov, där instruktioner finns
om töjningsövningar för muskulatur, ärr och bindväv efter bröstcanceroperation (bilaga 2 eller
länk). Detta i syfte att återställa god skulderrörlighet och förebygga lymfödem.
Informationsbroschyrer om lymfödem finns att tillgå från de stora leverantörsfirmorna för
kompressionsmaterial (till exempel Mabs och Smith&Nephew) och kan användas som
utbildningsmaterial. Mabs webbadress är www.mabs-internationalab.se. Smith&Nephew har
också en broschyr som kan beställas och delas ut till patienter. Webbadress är www.jobs.se
Definitioner
Fysisk aktivitet: Med fysisk aktivitet (physical activity) menas all kroppslig rörelse som
produceras av skelettmuskler och resulterar i energiförbrukning (81).
Fysisk träning: Fysisk träning (exercise) menas den del av fysisk aktivitet som är planerad,
strukturerad och återkommande, och som har till syfte att förbättra eller bibehålla en viss
fysisk funktion (82).
Referenser
1. Riksplaneringsgruppen mot lymfödem. Nationellt Vårdprogram mot lymfödem
Malmö 2003. Finns tillgängligt på www.lymfödem.nu
2. Lymphoedema Framework. Best practice för the management of
lymphoedema. International consensus. London Ltd, 2006.
3. Harris Susan R, Hugi Maaria R, Olivotto Ivo A, Levine Mark. Clinical
guidelines for the care and treatment of breast cancer: 11. Lymphedema.
Canadian medical association; 2001;23:191-99.
4. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för bröstcancer 2007. Tillgänglig på www.sos.se
5. Brorson H, Åberg M, Svensson H. Chronic lymphedema and adipocyte proliferation:
Clinical therapeutic implications. Lymphology 35(Suppl) 2002; 433-35.
6. Smahel J. Adipose tissue in plastic surgery. Ann Plast Surg 1986; 16: 444-53.
7. Vague J, Fenasse R. Comparative anatomy of adipose tissue. In: Handbook of
Physiology. Washington DC: American Physiology Society, 1965: 25-35.
8. Ryan TJ, Curri SB. The microcirkualtion of fat in man: The importance of the
regulation of blood flow. Clinics in Dermatology 1989; 7: 25-36.
9. Ryan TJ. Lymphatics and adipose tissue. Clinics in Dermatology 1995; 13: 493-98.
10. Gaffney RM, Casely-Smith JR. Excess plasma proteins as a cause of cronic
inflammation and lymphoedema: biochemical estimations. J Pathol 1981; 133: 22942.
11. Browse N, Burnand K, Mortimer P. Diseases of the lymphatics. London: Arnold
2003.
20
Titel:
Gäller för:
Giltighetstid:
Lymfödem –
insatser av lymfterapeut och sjukgymnast
Division Hälsa, Habilitering och Rehabilitering
2009-06-01 – 2011-06-01
Vårdprogram
21 (24)
12. Dale RF. The inheritance of primary lymphoedema. J Med Genet 1985; 22(4):274-78.
13. Moffatt CJ, Franks PJ, Doherty D, et al. Lymphoedema: an underestimated health
problem. QJM 2003; 96: 731-38.
14. Rabe E, Pannier-Fischer F, Bromen K, et al. Bonner Venenstudie der Deutschen
Gesellschaft fur Phlebologie. Phlebologie 2003; 32: 1-14.
15. Mortimer P, Bates D, Brassington H, et al. The prevalence of arm oedema following
treatment för breast cancer. QJM 1996; 89: 377-80.
16. Schrenk P, Reiger R, Shamiyeh A, Wayand W. Morbidity following sentinel lymph
node biopsy versus axillary lymph node dissection for patients with breast carcinoma.
Cancer 2000; 88(3): 608-14.
17. Meric F, Buchholz TA, Mirza NQ, et al. Long-term complications associated with
breast-conservation surgery and radiotherapy. Ann Surg Oncol 2002; 9(6): 543-49.
18. Ozaslan C, Kuru B. Lymphoedema after treatment of breast cancer. Am J Surg 2004;
187(1): 69-72.
19. Hong JH, Tsai CS, Lai CH, et al. Postoperative low pelvic irradiation for stage I-IIA
cervical cancer patients with risk faktors other than pelvic lymph node metastasis. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53(5): 1284-90.
20. Ryan M, Stainton MC, Slaytor EK, et al. Aetiology and prevalence of lower limb
lymphoedema following treatment for gynaecological cancer. Aust N Z J Gynaecol
2003; 43(2): 148-51.
21. Okeke AA, Bates DO, Gillatt DA. Lymphoedema in urological cancer. European
Urology 45 (2004) 18-25.
22. SBU Alert rapport. Manuellt lymfdränage som tilläggsbehandling vid armlymfödem
efter bröstcancer. 2005-04. ISSN 1652-7151.
23. Kissin MW, Querci della Rovere G, Easton D, Westbury G. Risk of lymphoedema
following the treatment of breast cancer. Br J Surg 1986;73(7):580-84.
24. Sitzia J, Stanton AW, Badger C. A review of outcome indications in treatment of
cronic limb oedema. Clin Rehabil 1997;11(3):181-91.
25. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för bröstcancer 2007. Tillgänglig på
www.sos.se
26. Ramos SM, O´Donell LS, Knight G. Edema volume, not timing is the key to success
in lymphedema treatment. Am J Surg 1999;178(4)311-5.
27. McKenzie DC, Kalda AL. Effect of upper extremity exercise on secondary
lymphedema in breast cancer patients: a pilot study. J Clin Oncol 2003;21:463-466.
28. Handbok för Hälso- och Sjukvården. Lymfödem. Tillgänglig på
www.sjukhusbiblioteken.se
29. World Health Organisation, Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och
hälsa. Socialstyrelsen 2003.
30. Carlsson AM. Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of
the Visual Analogue Scale. Pain 1983;16: 87-101.
31. Borg GAV. Psychophysical bases of perceived exertion. Medicine and Science in
Sports and Exercise 1982;14;377-381.
32. American Thoracic Society. ATS statement: Guidelines for the six-minute walk test.
Am J Respir Crit Care Med 2002;166:111-117.
33. Csuka M, McCarthy DJ. Simple method for measurement of lower extremity muscle
strength. Am J Med 1985;78;77-81.
21
Titel:
Gäller för:
Giltighetstid:
Lymfödem –
insatser av lymfterapeut och sjukgymnast
Division Hälsa, Habilitering och Rehabilitering
2009-06-01 – 2011-06-01
Vårdprogram
22 (24)
34. Andersson G, Forsberg A, Malmgren S. Konditionstest på cykel-testledarutbildning.
SISU Idrottsböcker 1999.
35. Nordenskiöld V, Grimby G. Scan J Reumatol 1993:22:14-19.
36. Clarkson HM. Musculoskeletal assessment joint range of motion and manual muscle
strength 2nd Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2000.
37. Boström C, Harms-Ringdahl K, Nodermar R. Scand J Reumatol 1991:20:36-48.
38. Stratford et al. Physiotherapy Canada 1995;47(4):258-263. Svensk översättning
Broberg C, Denison E, Roos E.
39. Amadio P, Bombardier C, Hudak P, UECG. Am J Ind Med 1996:29:602-608.
Andersson B, Dahlgren E, Johansson A. Acta Ortop Scan 2000;71(6):613-618.
Protokoll och manual finns att ladda hem på
www.dash.iwh.on.ca/assetsimages/pdfs/DASH_Swedish.PDF
40. Sullivan M, Karlsson J, Warc Jr JE. Related article , Links. The Swedish SF-36
Health Survey 1. Soc Sci Med 1995 Nov;41(10):1349-58.
41. Crawford JS, Simpson J, Crawford P. Myofasciell release provides symptomatic
relief from chest wall tenderness occasionally seen following lumpectomy and
radiation in breast cancer patients. I J Radiation Oncology 1996;34(5):1188-1189.
42. Lauridsen MC, Tørsleff KR, Husted H, Erichsen C. Physiotherapy treatment of late
symptoms following surgical treatment of breast cancer. The Breast 2000;9:45-51.
43. FYSS 2008. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling.
Yrkesföreningarna för fysisk aktivitet. Cancer s. 242. Statens Folkhälsoinstitut.
44. Thune I, Brenn T, Lund E, Gaard M, Physical aktivity and risk of breast cancer. N
Engl J Med 1997;336:1269-75.
45. Moradi T, Nyrén O, Zack M, Magnusson C, Persson I, Adami HO. Breast cancer risk
and liftime leisure-time occupationel physical activity (Sweden). Cancer Causes
Control 2000;11:523-31.
46. Bernstein L, Patel AV, Ursin G, Sullivan-Halley J, Press MF, Deapen D, et al.
Liftime recreational exercise activity and breast cancer risk among black women and
white women. J Natl Cancer Inst 2005;97:1671-9.
47. Casely-Smith JR. Alterations of untreated lymphedema and it´s grades over time.
Lymphology 1995;28(4):174-85.
48. Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P. Physical therapies for reducing and
controlling lymphoedema of the limbs. Cochrane database of systematic reviews
2004, issue 4.
49. Petrek JA, Heelan MC. Incidence of breast carcinoma-related lymphoedema. Cancer
1998;12 Supple:2776-81.
50. Erickson VS, Pearson ML, Ganza PA, Adams J, Kahn KL. Arm edema in breast
cancer patients. Journal of the National Cancer Institute 2001;93(2):96-111.
51. European Committee for Standardisation (CEN/TC 205WG2) Medical compression
hosery. Europeisk standard CEN/ENV 12718, 2001.
52. Bergan JJ, Sparks S, Angle N. A comparision of compression pumps in the treatment
of lymphedema. J Vasc Surg 1998;32:455-62.
53. Pohjala RT, Pekanmäki K, Kolari PJ. Intermittent pneumatic compression of
lymphoedema. Eur J Lymphol 1995;5:87-90.
54. Bray T, Barett J. Pneumatic compression therapy. In: Twycross R, Jenns K, Todd J
(eds). Lymphoedema. Oxford: Radcliffe Medical Press, 2000;236-43.
22
Titel:
Gäller för:
Giltighetstid:
Lymfödem –
insatser av lymfterapeut och sjukgymnast
Division Hälsa, Habilitering och Rehabilitering
2009-06-01 – 2011-06-01
Vårdprogram
23 (24)
55. Johansson K, Lie E, Ekdahl C, Lindfeldt J. A randomized study comparing manual
lymph drainage with sequential pneumatic compression for the treatment of
postoperative arm lymphedema. Lymphology 1998;31(2):56-64.
56. Szuba A, Achalu R, Rockson SG. Decongestive lymphatic therapy for patients with
breast carcinoma-assiciated lymphedema. A randomized, prospective study of a role
of adjunctive pneumatic compression. Cancer 2002;95(11)2260-67.
57. Thorsen L, Skovlund E, Strømme SB, Hornslien K, Dahl AA, Dosså SD.
Effectiveness of physical activity on cardiorespiratory fitness and health-related
quality of life in young and middle-aged cancer patients shortly after chemotherapy. J
Clin Oncol 2005;23:2378-88.
58. Thune I, Smeland S. Can physical activity prevent cancer? Tidskr Nor Lægeforen
2000;120:3296-301.
59. Courneya KS, Mackey JR, Bell GJ, Jones LW, Field CJ, Fairey AS. Randomized
controlled trial of exercise training in postmenopausal breast cancer survivors.
Cardiopulmonary and quality of life outcomes. J Clin Oncol 2003;21:1660-8.
60. Irwin ML, Yasui Y, Ulrich CM, Bowen D, Rudolph RE, Schwartz RS, et al. Effect of
exercise on total intra-abdominal body fat in postmenopausal women. A randomized
controlled trial. JAMA 2003;289:323-30.
61. Holmes MD, Chen WY, Feskanich D, Kroenke CH, Colditz GA. Physical activity
and survival after breast cancer diagnosis. JAMA 2005;293:2479-86.
62. McTiernan A, Rajan KB, Tworoger SS, Irwin M, Bernstein L, Baumgartner R, et al.
Adiposity and sex hormones in postmenopausal breast cancer survivors. J Clin Oncol
2003;21:1961-6.
63. Bicego D, Brown K, Ruddick M, Storey D, Wong C, Harris SR. Exercise for women
with or at risk for breast cancer-related lymphedema. Phys Ther 2006;86:1398-1405.
64. McNeely ML, Campell KL, Rowe BH, Klassen TP, Mackey JR, Courneya KS.
Effects of exercise on breast cancer patients and suvivors: a systematic reveiw and
meta-analysis. CMJA 2006;175(1):34-41.
65. Ahmed RL, Thomas W, Yee D, Schmitz KH. Randomized controlled trial of weight
training and lymphedema an breast cancer survivors. J Clin Oncol 2006;24: 27652772.
66. Mutrie N,Cambell AM, Whythe F, McConnachie A, Emslie C, Lee L, Kearney N,
Walker A, Ritchie D. Benefits of supervised group exercise programme for women
being treated for earley stage breast cancer: pragmatic randomized controlled trial.
BMJ 2007;334;517; originally published online 16 feb 2007;
doi:10.1136/bmj.39094.648553.AE.
67. Courneya KS, Mackey J, McKenzie DC. Exercise for breast cancer survivors.
Research evidence end clinical guidelines. The Fysician and Sportsmedicine vol 30
no 8 2002. Tillgänglig på
http://www.physsportsmed.com/issues/2002/08_02/courneya.htm
68. Larsson IL, Jönsson C, Olsson AC, Gard G, Johansson K. Women´s experience of
physical activity following breast cancer treatment. Scand J Caring Sci;2008;22;422429.
69. Vaqas B, Ryan TJ. Lymphoedema: pathophysiology and management in
resource.poor settings-relevance for lymphatic filariasis control programmes. Filaria J
2003;2(1):4.
23
Titel:
Gäller för:
Giltighetstid:
Lymfödem –
insatser av lymfterapeut och sjukgymnast
Division Hälsa, Habilitering och Rehabilitering
2009-06-01 – 2011-06-01
Vårdprogram
24 (24)
70. Moseley AL, Piller NB, Carati CJ. The effekct of gentle arm exercise and deep
breathing om secondary arm lymphedema. Lymphology 2005;38(3):136-45.
71. Shim JY, Lee HR, Lee DC. The use of elastic adhesive tape to promote lymphatic
flow in the rabbit hind leg. Yonsei Med J 2003;44(6):1045-52.
72. Carati CJ, Andersson SN, Gannon BJ, Piller NB. Treatment of postmastectomy
lymphedema with low-level laser therapy: a bouble blind, placebo-controlled trial.
Cancer 2003;98(6):1114-22.
73. Puleo CA, Luh M. Management of extremity lymphedema. Cancer Control
1995;2(5):424-28.
74. Gloviczki P. Principles of surgical treatment of cronic lymphoedema. Int Angiol
1999;18(1):42-46.
75. Brorson H. Liposuction gives complete reduction of cronic large arb lymphedema
efter breast cancer. Acta Oncologica 2000;39:407-420.
76. Brorson H, Åberg M, Svensson H. Complete reduction of arm lymphedema with
liposuction-7 years result.Lymphology 20002a;35(Suppl):436-439.
77. Földi M, Földi E, Kubik S. Textbook of lymphology. München Urban & Fischer
2003:290.
78. Johansson K, Ohlsson K, Ingvar C, Albertsson M, Ekdahl C. Factors associated with
the development of arm lymphedema following breast cancer treatment: a match pair
case-control study. Lymphology 2002;35:59-71.
79. Tobin MB, Lacey HJ, Meyer L, Mortimer PS. The psychological morbidity of
breastcancer-related armswelling. Cancer 1993;72;3248-3252.
80. Kaplan RJ. Radiation.induced brachial plexopathy. eMedicine Specialties, Physical
Medicine and Rehabilitation. Tillgänglig på
http://www.emedicine.com/pmr/topic121.htm Svantesson U, Cider Å, Jonsdottir IH,
Stener-Victorin E, Willén C. Effekter av fysisk träning vid olika sjukdomstillstånd.
SISU Idrottsböcker. 2007.
81. Cancer i siffror 2009. tillgänglig på: http://www.sos.se
82. Svantesson U, Cider Å, Jonsdottir IH, Stener-Victorin E, Willén C. Effekter av fysisk
träning vid olika sjukdomstillstånd. SISU Idrottsböcker. 2007.
24
Titel:
Gäller för:
Giltighetstid:
Lymfödem –
insatser av lymfterapeut och sjukgymnast
Division Hälsa, Habilitering och Rehabilitering
2009-06-01 – 2011-06-01