TBE – på kliniken
Anna Westman, spec.läkare i
infektionsmedicin och bakteriologi
130312
• Kliniska infektioner ses april-nov, ”högsäsong” i aug-sep.
• 150-200 personer sjhvårdas årligen pga TBE
• Män>kvinnor, medianålder 42 år
• Vaccinationsgenombrott vanligare hos äldre.Ofullständig
kunskap kring barns TBE-morbiditet.
• Ökande incidens trots ökad vaccinationstäckning. Beteenden
och klimatförändringar tros orsaka.
1. Efterfrågan på TBE-diagnostik kommer att öka
2. Efterfrågan på diagnostik av TBEvaccinationsgenombrott kommer att öka
Varierande klinisk bild
Mild febersjukdom till svår encephalit med kvarstående
sequelae (dödsfall trots intensivvård förekommer).
85% har bifasiskt förlopp:
4 dagars viremisk fas med feber, trötthet, myalgi, huvudvärk
debuterar (4) 7-10 (28) d efter bett. Några dagars symptomfrihet
(genomsnitt 8 d, upp till tre veckor förekommer) följs hos 20-30%
av meningoencephalit.
Meningoencephalit, TBE
•
•
•
•
Huvudvärk, feber, nackstyvhet
Balansrubbning, koordinationssvårigheter
Talsvårigheter
Kognitiva symptom (koncentrations- och
minnessvårigheter), desorientering
• Kramper, medvetandepåverkan
• Pareser (10%)
Kvinna född -81
• Tid väs frisk rökare. Sambo, 3-årig dotter. Fästingbiten på
Ekerö i slutet av maj. Ej TBE-vaccinerad.
• 120615: Söker akut på SöS pga yrsel,
huvudvärk och domningar höger hand sedan
tre dagar. För 2 veckor sedan temp 40 C i fyra
dagar.
• Status inkl neurostatus ua. LP ua.
• Hem med allmänna råd.
Kvinna född -81
• Några timmar efter hemkomst från akuten får pat
åter temp 39 C, mår illa, kräks och får ökad
huvudvärk, pratar osammanhängande.
• Sambon ringer ambulans, men ambulansen tar
inte med pat till sjukhus.
• 120617: Inkommer till SöSakuten högfebril,
allmänpåverkad, nackstyv, desorienterad med
tremor och ataxi. Svårt att lyfta armarna.
• LP visar 84 LPK varav 56 mono. Diagnostisk
provtagning? Behandling?
Kvinna född -81
• 120619: Acyklovir iv. Försämrad. Ingen
blickkontakt, ”tittar förbi”, ger ingen verbal
kontakt. Ömsom böjer och sträcker armarna,
skakig. Sederas och får antiepileptisk behandling.
Till MIVA. Genomgår EEG, CT skalle med kontrast,
MR hjärna.
Serologi (tagen 120617):
TBE-virus IgG-Ak
184 VIEU/mL
TBE-virus IgM-Ak Positiv
Snabba, säkra svar medför stora vinster i det
enskilda fallet och är inte enbart av akademiskt
intresse!
Ökad chans att optimera handläggning inkl behandling
• Onödiga undersökningar för diffdiagnostik kan undvikas
(biverkningar, väntetider, kostnad)
• Onödig behandling kan minskas (antibiotika, högdos kortison,
Acyklovir iv är inte biverkningsfritt)
• Snabb diagnostik ökar förutsättningar att predicera förlopp
och behov av ökad övervakningsnivå, förebygga
komplikationer,mm.
• Psykologiskt viktigt för patienten och anhöriga att ovisshet
minimeras
Snabbt och rätt på
lab är avgörande
för patienten!
Man född -39
• Hypertoni. Erythema migrans -03. Fö tid väs
frisk, volleybollspelande rådgivningskonsult.
• Söker VC 120620 med ett par dagars anamnes
på smärta i bakhuvudet, feber och illamående.
Känner sig även litet ostadig vid gång och har
svårt att läsa pga koncentrationssvårigheter.
Inte ljud- eller ljuskänslig. Remitteras till
inf.klin..
Epidemiologi:
• Fästingbiten x 5 i samband med
skogspromenad vid Furusund. Erhöll minst tre
doser TBE-vaccin 2010, planerad boosterdos
2013.
• Status: Svajighet vid Rombergs test och
gångtest.
• Lab: CRP ua. LP visar 16 leukocyter varav 10 är
monocyter.
Man född -39
• Läggs in på infektionsavdelning på misstanke
om vaccinationsgenombrott. Diagnostisk
provtagning?
• 120621:
Temp 38,6 C. Uppegående men vill gärna ha
stöd, orienterad x 4. Uppger att han har
måttlig huvudvärk och svårt att koncentrera
sig när han läser tidningstext.
Serumserologi:
TBE-virus IgG-Ak >340 VIEU/mL
TBE-virus IgM-Ak Negativ
Inga IgM-antikroppar mot TBE påvisade. Inga
hållpunkter för aktuell infektion. IgG-antikroppar
påvisade, förenligt med tidigare genomgången
infektion alternativt vaccination.
• 120623: Under dagen försämras patienten gradvis och
får allt svårare att läsa, klä sig, äta, förflytta sig, mm.
TBE trots vaccination? Biverkan av Acyklovir?
• 120625: Utvecklar svarslatens och desorientering.
Sjunkande medvetandegrad, somnolent. Slutar att ge
verbal kontakt. Flyttas till NAVE (neurologisk
akutvårdsavdelning) och senare till CIVA för
intubationsberedskap.
Ny LP visar 37 leukocyter varav 34 är mono. Csv-albumin
844. Ny serumserologi tas. (Kommentarer? Ytterligare
lab-diagnostik?)
Tilläggskommentar på serologier med högt
TBE-IgG:
Om misstanke på aktuell TBE-infektion hos
vaccinerad person (vaccinationsgenombrott),
tag nytt prov om 2-4 veckor. IgM-antikroppar
påvisas ofta först sent i förloppet.
• 120701: Väckbar, tittar upp på tilltal. Får flytta
tillbaka till infektionsavdelning
• 120702: Temp 37,0 C. Vaken, orienterad till
person men ej till rum. Anger årtal korrekt.
Minns inte vad som hänt de senaste dagarna.
Kramar hand på uppmaning. Negerar smärta
och övriga obehag.
• Ber om kaffe (!).
• 120705: Preliminärbesked från SMI per
telefon: Misstanke om förekomst av
intratekala antikroppar mot TBE.
(Senare inkommer även svar om signifikant ökad
antikroppsnivå även perifert.)
Pat skrivs ut till rehab 120717.
Går mha rullator, är mer gråtmild och har svårt
att läsa.
Oktober -12: Har börjat jobba som konsult igen.
Går utan hjälpmedel men tycker att det tar emot
i uppförsbackarna.
Prognos:
25% återställda inom 2 mån
30% får lindriga neurologiska sequelae
30% får grava neurologiska sequelae
40% har efter ett år fortsatta spt (sk
postencephalitiskt förlopp)
Postencephalitiskt syndrom
(drabbar 40%)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ataxi (koordinationssvårigheter)
Koncentrationssvårigheter/minnesproblem
Tal- och förståelseproblem
Problem med sinnesintryck (ff a känsel)
Tremor
Ljus- och ljudöverkänslighet
Huvudvärk
Hörselnedsättning
Pareser (4%)
Ökande efterfrågan på TBE-diagnostik pga
-reell incidensökning pga klimatförändringar
-åldrande, aktiv befolkning antalet vaccinationsgenombrott ökar
-ökad medvetenhet om TBE-förekomst även hos barn
-ökande efterfrågan på immunitetstest inför och efter vaccination?
Klinikerns önskan:
• Snabba, säkra serologisvar
• Tidig markör som kan skilja mellan infektion och
vaccination
• Tidig markör för allvarligt förlopp (csv-KYNA=
kynurensyra?)
• Serummarkör för skyddande immunitet
(Ovan: fredagsmys)
TACK!
