Psykisk Hälsa

Psykisk Hälsa
2014:3 / Årgång 55 / 99 kr
Män & Självmord
Vad betyder mansnormen?
Innehåll
Inledning.............................................................................................................................................4
Aktuell litteratur...............................................................................................................................6
Tema: Män & självmord
Självmord bland män..................................................................................................................10
Maneka Ghosh
Maskulinitetsnormer och suicid............................................................................................. 18
Lars Jalmert
Maskulinitet, våld och suicid­prevention.............................................................................24
Klas Hyllander
”Bra karl reder sig själv – om inte så…!?”............................................................................ 28
Lars Jacobsson
Männens depression och suicidalitet................................................................................. 34
Wolfgang Rutz
Könsrelaterade riskfaktorer vid självmord.........................................................................42
Gergö Hadlaczky, Sebastian Hökby & Danuta Wasserman
Självmord som psykologiska olycksfall..............................................................................50
Sven Bremberg
Sista ordet: Intervju med Jan Löwdin, Mottagningen för unga män.......................62
Omslagsfoto: Daniel Blom. Fotot föreställer två volontärer i Minds stödverksamhet.
Dags för ett genus­perspektiv
på suicidprevention
stark, tålig och inte prata om mera personliga
problem.
Det är således hög tid att se mansnormen som
en dominerande orsak till mäns höga suicidtal. Vad
kan man då dra för hälsopolitiska slutsatser av den
insikten?
Män i allmänhet – och i synnerhet män som är
fångna i de traditionella maskulinitetsidealen – kom­
mer inte att självmant att söka hjälp. Det är en del
av problemet. Samhället måste därför vidta åtgärder
för att söka upp och nå dessa pojkar och män.
2013 var det 1107 män och 499 kvinnor som begick
självmord i landet. Könsfördelningen påminner om
tidigare år: Män står för ungefär 70 procent av alla
självmord och i åldersgruppen 15–44 år är suicid den
vanligaste dödsorsaken bland män.
Om det gick att få ner mäns suicidtal till kvin­
nornas nivå skulle en tredjedel av alla självmord
försvinna.
Männens kraftiga överrepresentation inom
självmord har länge varit känd bland forskare och
beslutsfattare. Trots detta saknas det ett genusper­
spektiv på frågan. Som Lars Jalmert skriver i detta
nummer: forskare och beslutsfattare ser att det är
en riskfaktor att vara man, men man använder ge­
nus som en beskrivande faktor snarare än som orsak
till suicidalt beteende.
Maskulinititetsnormerna i samhället säger att en
man ska vara stark, handlingskraftig och framgångs­
rik. Våld mot andra – och ibland även mot sig själv
i form av självmord – är en naturlig ingrediens i den
normen.
Maskulinitetsnormerna bidrar också till mäns
känslomässiga begränsning och deras svagare sociala
nätverk. Män är sämre på att kommunicera och de
söker inte efter hjälp vid en depression. Det gör att
män är mer utsatta vid genomgripande förändringar
i livet såsom skilsmässor, arbetslöshet och pensio­
nering.
Mansnormen och dess suicidala sprängkraft
tycks vara universell. Lars Jacobsson belyser i sin
artikel mansroller och suicidalitet bland samer,
ugandier och letter. En samisk man t.ex. ska vara
Här är några exempel på åtgärder:
• Gör pojkar och män mer medvetna om maskul­
initets­idealen och deras effekter på hälsan
• Hjälp pojkar och män att utveckla sina sociala
och kommunikativa förmågor.
• Fånga upp män när de befinner sig i kritiska
situationer: såsom skilsmässor, separationer,
arbetslöshet, dödsfall.
• Fånga upp män vid primärvården
– ett av de få tillfällen där män söker hjälp.
• Inkludera självmordsfrågan vid utredningar och
forskning om män, maskulinitetsnormer och våld.
Vi hoppas att de instanser som är ytterst ansvariga
för den nationella suicidpreventionen i Sverige, dvs
Folkhälsomyndigheten och Social­departementet,
utarbetar en politik med ovanstående i åtanke.
Cecilia Modig Carl von Essen
Ordförande, Mind Generalsekreterare, Mind
4
Nytt från föreningen
alla seminarier och lägger dem på Youtube:
http://bit.ly/mindsverige.
Då Mind är en insamlingsorganisation som finansieras med gåvor passade vi på att fråga hur många
som kunde tänka sig att skänka en gåva till Mind. 63
procent kunde tänka sig det.
Minds seminarium i Almedalen om nollvisionen för självmord.
ALMEDALEN OCH DN DEBATT JULI 2014
Mind arrangerade ett seminarium i Almedalen den 1
juli, med deltagare från organisationerna SPES, Suicide Zero, forskningsorganet NASP, samt regeringens
psykiatrisamordnare Anders Printz. Grundfrågan
var varför antalet självmord ökar trots riksdagens
nollvision om självmord 2008. Minds Marie-Louise
Söderberg deltog också i ett seminarium i Almedalen
om ”Alkohol och psykisk ohälsa – hur ser sambandet
ut?” fredag 4 juli.
MEDLEMSENKÄT 2014
Under våren har vi undersökt vad Minds medlemmar
tycker om föreningen och våra aktiviteter. 85 procent
av de svarande är mycket nöjda eller ganska nöjda
med medlemskapet. Vissa önskade att föreningen
oftare ska lyfta psykodynamisk terapi och ett par
medlemmar var lite missnöjda med förra höstens
namnbyte.
Den 20 juli följde vi upp temat om självmordsprevention från Almedalen med en artikel på DN debatt.
Där pläderade vi för att Folkhälsomyndigheten – eller
en ny myndighet – måste få ett mycket tydligare
uppdrag och mera resurser för att det ska gå att
förverkliga nollvisionen om självmord.
Vi fick också in mängder med tips på ämnen att ta
upp på våra seminarier och i tidskriften Psykisk Hälsa.
De kommer vi ta väl vara på. I fråga om tidskriften
Psykisk Hälsa tyckte flera att den gärna fick bli mer
lättläst och ha en roligare layout. Dock ville många ha
kvar den vetenskapliga förankring tidskriften har idag
till skillnad från att bli mer populärvetenskaplig.
Under hösten kommer vi därför se över just läsbarhet och layout för Psykisk Hälsa. Vi ska också ha fler
reportage med personer som har direkt eller indirekt
erfarenhet av psykisk ohälsa. Ett första exempel är
artiklarna i detta nummer med personer med erfarenhet av självmordsfrågan.
Vårt elektroniska nyhetsbrev ”är det bästa jag läst”, enligt en medlem och överlag var de tillfrågade mycket
nöjda. Ett par personer tyckte det kommer lite för ofta.
Flera tyckte att det var tråkigt att våra seminarier
bara hålls i Stockholm. Därför filmar vi numera
TIDSKRIFTEN PSYKISK HÄLSA / Organ för föreningen Mind / Utkommer med 4 nr/år. Årgång 55 / ISSN: 0033-3212 /
Copyright © Mind (Föreningen Psykisk Hälsa) 2014 / Adress: Mind, Kammakargatan 7, 111 40 Stockholm, www.mind.se
Chefredaktör & ansv. utgivare: Per-Anders Rydelius / Redaktör: Carl von Essen / Redaktionskommitté: Sven Bremberg,
docent i socialmedicin; Siv Fischbein, professor emerita, special­pedagog; Fredrik Lindencrona, leg. psykolog, med. dr.;
Cecilia Modig, socionom och författare; Per-Anders Rydelius, professor i barn- och ungdomspsykiatri, överläkare och
Ann-Charlotte Smedler, professor i psykologi; Marie Åsberg, seniorprofessor i psykiatri. Manus till Psykisk Hälsa: [email protected]
/ Form & Produktion: Pelle Isaksson / Tryck: Edita. Denna tidskrift är tryckt på miljövänligt papper. Mångfaldigande av innehållet
i denna tidskrift, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt den 30 december 1960 förbjudet utan medgivande.
5
Aktuell litteratur
MINIPSYKIATRI
Jörgen Herlofsson. Natur & Kultur, 2014.
Recension av Björn Wrangsjö.
Jörgen Herlofsson, psykiatriker och psykotera­
peut vänder sig i sin bok ”Minipsykiatri” just till
ovanstående professionella för att underlätta mö­
tet mellan dem och deras klienter. Inom psykiatrin
finns spänningsfältet mellan ett naturvetenskapligt
och ett humanvetenskapligt synsätt. Författaren
formar presentationen av den psykiatriska kunska­
pen utifrån avsikten att underlätta ett konstruk­
tivt möte med klienter, ett möte i vilket klientens
upplevelse av sig själv och sin situation ställs i
centrum snarare är den psykiatriska diagnosen.
Mental ohälsa kan drabba oss
alla under livets gång, allt ifrån
kortare episoder av lindrig
psykisk ohälsa till livslånga
kroniska mentala sjukdoms­
tillstånd. Vi bär ofta vårt öde
vad gäller påfrestningar på den
mentala hälsan som en privat
sak och försöker upprätthålla
en acceptabel fasad inom de uttalade och outtalade
gränser som präglar vår kultur. Dessa gränser för­
skjuts kontinuerligt och allt fler mentala problem
och symtom ”får ett ansikte” i offentligheten, till
exempel depression, bipolaritet, ADHD och Asper­
gers syndrom.
”Man gör vanligen så gott man kan”
Herlofsson inleder sin bok med filosofiska per­
spektiv på vård och omsorg, resonerar om diffe­
rentialdiagnostik och samsjuklighet och växlingen
i det kliniska arbetet mellan två utgångspunkter
för arbetet: behandlarens professionella kunskap
”utifrån” och patientens/klientens personliga kun­
skap ”inifrån” inom ramen för ett förtroendefullt
möte. Han avslutar boken med en beskrivning av
läkemedelsbehandling och av några psykoterapeu­
tiska metoder, bland annat baserade på inlärnings­
psykologi, ”tredje vågens KBT” och psykodynamik/
mentalisering.
I den centrala delen av boken behandlar han
de viktigaste psykiatriska tillstånden, neuro­
psykiatriska, internaliserande, externaliserande,
psykoser, psykosomatiska, beroenderelaterade och
de som är betingade av personlighetsstörningar.
Han presenterar den kliniska bilden, behand­
lingen. Under rubriken ”att tänka på i mötet med
klienten” lyfter Herlofsson fram de svårigheter
och begränsningar som man kan få möta och
måste kunna förhålla sig till om man ska kunna
vara dessa klienter till hjälp.
Mentala problem kan begränsa relationsförmåga
och hantering av vardagen
En del svårigheter kan vara nog så tunga, men
behöver inte märkas utåt i samspelet med andra.
Men i symtombilden för vissa psykiska störningar
kan problem just i detta samspel ingå. Då reagerar
vi inte, tänker inte och beter oss inte som det för­
väntas. Vi har då på grund av vår problematik färre
frihetsgrader, affektivt och kognitivt i samspelet
med andra.
Professionella inom t ex försäkringskassa, arbets­
förmedling, socialtjänst, skola, kriminalvård och
andra vårdverksamheter möter i sitt arbete ofta
personer vars mentala problematik begränsar deras
flexibilitet i mötet med andra människor, inte
minst med representanter för myndigheter och
hjälpinstanser.
6
Aktuell litteratur
i texten med ett personligt tilltal till läsaren är
tydligt men inte påträngande.
Herlofsson har hittat en språklig nivå i sin text
som gör den lättläst utan att väja för komplexite­
ten. Boken borde vara tillänglig för en bred grupp
av läsare. Den är i stort sett väl balanserad vad
gäller disposition av textutrymmet. Saknas något
skulle det kunna vara avsnitt om suicid och fyl­
ligare om ätstörningar.
Att tänka på i mötet
Myndighetspersoner kan ställas inför klienters
svårigheter att tyda sociala koder och därmed att
orientera sig i samspelet vid en autistisk proble­
matik eller ohörsamhet och brist på fokusering
hos de som har drag av ADHD. Dessutom kan
myndighetersföreträdare möta oron för att blotta
sina svårigheter hos dem som lider av tvång; pas­
sivitet och håglöshet hos de deprimerade; behovet
av tydlighet och konkreta formuleringar hos de
som brottas med psykotiskt präglad kognition.
Försiktighet, obeslutsamhet och osäkerhet hos de
svårt ångestladdade kommer ofta till uttryck i en
myndighetskontakt.
Inte minst kan mötet med människor vars
personlighetsmönster gett dem diagnosen person­
lighetsstörning väcka starka känslor. Vissa av dessa
klienter kan bete sig avvisande, svåra att få kontakt
med, förhålla sig misstänksamma, provocerande,
krävande eller omständliga. Här utmanas verkligen
myndighetspersonens förmåga att upprätta och bi­
behålla en konstruktiv kontakt. Eftersom klienters
beteende kan te sig ”omotiverat” och falla utanför
ramen för det förväntande, krävs stor empati för
att förstå att de faktisk gör så gott de kan. Det är
inte deras avsikt att ”göra sig omöjliga” även om
det skulle kunna tyckas så.
EVIDENSBASERAD ELEVHÄLSA
Josef Milerad & Carl Lindgren (red). Student­
litteratur, 2013. Recension av Björn Wrangsjö.
Skola under lupp
Skolan i vid mening står
i fokus för den politiska
debatten som kanske aldrig
förr. Den ”evidens” för en
framgångsrik skola som
verkar vara högst rankad är
andelen elever som lämnar
skolan med fullständiga
avgångsbetyg samt svenska elevers position på
internationella rankinglistor. Av och till skymtar
dock andra aspekter fram. Hur mår barn och
ungdomar? Vad har framgång inom prestationer,
kamratkontakter och självkänsla för betydelse för
den psykiska hälsan?
Genomgående respektfull
Författaren har lyckats beskriva inte bara olika
typer av psykisk problematik på ett sätt som gör
att de som drabbats framstår som medmänniskor
och inte som ”fall”. Respekten för deras öde går
som en röd tråd genom boken. Samma respekt till­
kommer också de befattningshavare vars uppgift
är att möta dessa människor. Författarens närvaro
Elevers hälsa
I antologin ”Evidensbaserad elevhälsa” tar
redaktörerna Josef Mildred och Carl Lindgren
tillsammans med ett 25-tal andra väl meriterade
medarbetare ett brett grepp på området Elev­
hälsa. Boken är delad i tre avsnitt: Elevhälsans
7
Aktuell litteratur
elevvårdsteam mycket användbar översikt över
vad som kan drabba barn och ungdomar, vad
som kan hanteras inom elevhälsan och vad som
bör remitteras vidare till specialiserade instan­
ser. Möjligen avspeglar titeln ”Evidensbaserad
elevhälsa” lika mycket en ambitiös målsättning
som en faktisk realitet. Visserligen redovisas en
hel del solid kunskap om samband mellan olika
faktorer som påverkar elevers hälsa, men relativt
få förebyggande insatser och behandlingsin­
terventioner förfaller ha ett solitt och enigt
vetenskapligt stöd.
Även om de enskilda medlemmarna i elevhälso­
teamet som helhet säkert är insatta i olika avsnitt
som tas upp till behandling i antologin, skapar
dess bredd en bra kunskapsmässig plattform för
samarbete inom teamet. Den kan fungera som
gemensam handbok vad gäller övergripande
synsätt, beprövad och forskningsbaserad kunskap
som inte minst underlättar förebyggande arbete
och identifiering av tidiga tecken på ogynnsam
utveckling hos en enskild elev eller i skolans
arbetsmiljö.
Fakta förmedlas på ett överskådligt och lätt
tillgängligt sätt. I den mån texterna är proble­
matiserande är framställningen vanligen allmän
och på relativt hög abstraktionsnivå. Undan­
tagsvis får man i texten möta enskilda barn eller
lärare vars situation man blir berörd av och där
man som läsare kan ana hur svårt ett elevhälso­
arbete kan vara i praktiken. Det skulle ha varit
spännande med utförliga vinjetter, till exempel
en som beskriver ett välfungerande samar­
bete och goda resultat och ett som analyserar
ett komplext samarbetshaveri och lärdomar
av detta. Den detaljerade bild av elevhälsans
uppgifter som växer fram i boken gör det tydligt
att elevhälsans betydelse för skolbarn i allmän­
het och för utsatta elever i synnerhet inte kan
framhållas kraftigt nog.
mål, metoder och organisation; skolbarns tillväxt,
utveckling, och vanliga problem; samt skolans
hälsokontroller och förebyggande arbete.
Elevhälsan kan ses som skolans företagshäl­
sovård enligt Skollagen 2010. Elevhälsoteamet
består huvudsakligen av psykologer, kuratorer,
sköterskor och läkare inom skolan med rektor
som övergripande ansvarig. Teamet behöver
förutom god intern samverkan också ha ett väl
utvecklat samarbete med bland annat social­
tjänst, barnmedicin och barnpsykiatri.
Elevhälsan ska verka i en situation där svenska
barn förlorar position på internationella pre­
stationsbaserade rankinglistor, och där ungas
psykiska hälsa försämras på ett oroande och svår­
förklarligt sätt. Elevhälsans verksamhet består av
både stödjande och förebyggande arbete. Stra­
tegin går ut på att med utgångspunkt i kunskap
och beprövad erfarenhet dels systematiskt minska
risker för ohälsa, dels tidigt upptäcka tecken på
”störning” i vid mening.
Tre interagerande system: skola, familj och individ
Den centrala triad som alltid är involverad i både
förebyggande och stödjande arbete för unga är fa­
miljen, skolan och individen. Inte sällan föreligger
en komplex interaktion dem emellan. Störningar
eller risk för störningar kan handla om individuell
somatisk eller mental hälsa, lärares och elevers
arbetsmiljö eller familjens sociala omständigheter
och/eller interna samspel. Schematiskt beskrivs
elevhälsans arbete så att teamet gemensamt kart­
lägger, utformar en problemanalys och åtgärdspla­
ner, verkställer interventioner samt följer upp och
utvärderar.
Omfattande översikt
Bokens redovisningar av somatiska och men­
tala svårigheter är överlag intressanta och
gedigna. De ger en god och säkerligen för ett
8
Aktuell litteratur
MÖTESPLATSEN FÖR KVALIFICERAT PSYKOTERAPEUTISKT ARBETE!
• FokuseradACT–kortainterventionerförhållbar
förändring
• Compassionfokuseradterapi
• Affektfokuseradpsykodynamiskpsykoterapi:teori,
praktikochforskning
• Unifiedprotocol
• Juridikförpsykoterapeuter
• Terapeutiskautmaningarimentaliseringsbaserad
terapi
• Attlevamedsmärta–ACTsomlivsstrategi
• PREMIÄRNyetiskkodförpsykoterapeuter
• MedTaoitankarna–livsfilosofisomkomplement
tillpsykoterapi?
• Egenföretagarserviceförpsykoterapeuter
• Denförvirrandeglömskan–iteori,terapiochjuridik
• Paneldiskussion:VadkanviläraomfalletThomas
Quick?
• BehandlingavPTSDmedprolongedexposure.Teori,
praktikochforskningsstöd
ARRANGÖRER:
2014
UR PROGRAMMET:
21-22 okt
ORGANISATÖR:
PS
sykoterapi
tiftelsen
– stiftelsen för främjande av psykisk hälsa genom psykoterapi –
UTSTÄLLARE:
S:t Lukas utbildningsinstitut
Uppdragsutbildningsenheten
PSsykoterapi
tiftelsen
– stiftelsen för främjande av psykisk hälsa genom psykoterapi –
Spelberoendecentrum Uppsala
Behandling - Anhörigstöd - Utbildning - Handledning
www.psykoterapimassan.se
9
Självmord
bland män
Drabbade och närstående
kommer till tals
10
Maneka Ghosh är legitimerad sjuksköterska och
projektledare för vård- och omsorgskonferenser
på Teknologisk Institut, där hon bland annat
producerar konferenser inom psykiatri.
ATT KOMMA SÅ NÄRA ATT TA SITT LIV
NAMN: Håkan Wingren
ÅLDER: 70 år
YRKE: Pensionerad, tidigare anställd på
E.ON Kärnkraft Sverige AB
IDEELLT ARBETE: Ambassadör för
kampanjen Hjärnkoll
FAMILJ: Hustru, tre vuxna barn och
barnbarn
UPPVÄXT: Lugn och harmonisk, många
kompisar
INTRESSEN: Intresserad och nyfiken på
allt nytt i min omvärld
VARFÖR MEDVERKAR DU I INTERVJUN?
Det känns bra att få dela med mig av
mina erfarenheter
Den första depressionen
Sommaren 1979 blir Håkan plötsligt orkeslös och
tar sig knappt upp ur sängen om mornarna. Han
har drabbats av sin första depression utan att han
själv vet om det. ”Det kändes ungefär som om jag
hade drabbats av någon typ av infektion i kroppen
men jag kunde inte för mitt liv begripa vad det var.”
Efter två veckor känns det bättre och Håkan är
åter uppe på benen. Men år 2000 börjar sjukdoms­
känslan återkomma och han översköljs plötsligt av
alla tänkbara fysiska symtom. Han blir en frekvent
besökare i primärvården men den somatiska ut­
redningen som följer visar inte någonting. Håkan
börjar känna en väldig oro och misstänksamhet
mot vården för något är ju uppenbarligen fel. Sakta
börjar det gå upp för honom vad som kan vara
Håkan Wingren befinner sig i sin sommarstuga utanför Ronneby i Blekinge skärgård
när jag ringer honom. Platsen där allt fick sin
upplösning men kanske också någon form av
nystart. Röster hörs i bakgrunden, röster från
barn och barnbarn. Röster från nuet och från
framtiden.
11
Tema: Män & självmord
Är det verkligen värt att lämna dem?”
Känslorna för och tanken på familjen gör att
Håkan ändrar sitt beslut i sista stund. Han börjar
känna hopp om förbättring.
orsaken till hans symtom. ”När jag och min fru
skulle fira vår 30-åriga bröllopsdag hade vi bokat
bord på vår favoritkrog i Mölle. Men jag var helt
ointresserad och orkade inte ens gå dit. Då förstod
jag ju att det måste vara något annat…”
Håkan tar sin första kontakt med psykiatrin
vilket resulterar i att han får börja med antidepressiv
medicinering. Åren som följer fortsätter Håkan att
arbeta som vanligt och får av sin arbetsgivare möjlig­
heten att gå på samtalsterapi under dagtid. Efter tre
års medicinering känner han sig i princip återställd
och bestämmer sig för att avsluta sin behandling.
Inlagd på slutenvårdsavdelning
När Håkan talar med sin fru om händelsen i som­
marstugan övertalar hon honom till en ny kontakt
med psykiatrin. Två veckor senare blir han akut
intagen på Sankt Lars sjukhus. ”Min fru var en stor
del i det hela, vilken kraft den kvinnan har! Om
det inte hade varit för henne så vet jag inte vad
som hade hänt.”
Håkan befinner sig i en djup depression och läget
är allvarligt. Överläkaren insisterar på ECT-behand­
ling (elbehandling) men Håkan tackar nej. Misstron
för vården finns kvar, han känner att ingen har för­
klarat för honom vad som händer när strömmen går
in i hjärnan. Håkans familj blir både oroliga och arga
när han tackar nej till behandlingen. Själv känner
han att familjen är illojal som håller med läkaren. Ef­
ter ett tag ger han ändå med sig och får sammanlagt
fem stycken ECT-behandlingar under en månads tid.
Han får inte heller några biverkningar, såsom huvud­
värk, som han sett flera av sina medpatienter få.
Skriver avskedsbrev
Under semestern sommaren 2006 börjar Håkan
återigen springa hos doktorn och fler undersök­
ningar görs utan resultat. Oron över att det kan
vara en bakomliggande somatisk sjukdom som
orsakar hans symtom börjar tära på honom.
Trots att sömnen blir kraftigt försämrad och
nästintill obefintlig går han plikttroget tillbaka till
sitt arbete efter semestern. Där håller han upp en
mask utåt sett men börjar dra sig tillbaka och är
inte längre aktiv under möten. ”Det var inte många
som ställde frågan: Hur mår du egentligen? Jag
började känna mig misslyckad som arbetstagare,
familjefar och äkta man.”
En varm sommarmorgon, den 20 augusti 2006,
vaknar Håkan upp själv i sin sommarstuga. Han
lägger sig ner på golvet för att skriva ett avskeds­
brev till sin familj.
”Jag bara styrdes till golvet för att skriva ett av­
skedsbrev. Det handlade i stort sett om hur värdelös
jag kände mig. Plötsligt så stod jag bara där och höll
ett rep i handen. Sedan höll jag det runt halsen."
När Håkan står där börjar han tänka på sin
familj och känner en värme välla upp inom sig. ”En
behaglig känsla dök upp mitt i all olust. Vad skulle
jag åsamka min familj om jag gjorde så här? Jag
tänkte på vad jag ville vara med om framåt i tiden.
Att tala öppet om det är ett medicinpiller i sig
Efter sin pension vid 68 års ålder har Håkan enga­
gerat sig i kampanjen Hjärnkoll. Idag föreläser han
med sin historia för bland annat läkarstudenter
och chefer på E.ON.
”Det känns bra att få dela med mig av mina erfa­
renheter och berätta om vilka faktorer som bidrog
till min återhämtning. Jag är osäker på om jag hade
kunnat tala om det som hänt när jag fortfarande
var i arbetslivet, men nu när jag uppnått en högre
ålder gör jag det gärna. Att tala öppet om det är
som ett litet medicinpiller i sig.”
Håkan har inte fått något återfall sedan 2006
och äter idag det antidepressiva läkemedlet Efexor.
12
Maneka Ghosh
OM ATT FÖRLORA SIN SON I SJÄLVMORD
NAMN: Pirjo Stråte
ÅLDER: 67 år
IDEELLT ARBETE: Ordförande i anhörigföreningen SPES Stockholmskrets
FAMILJ: Ensamstående, tre vuxna döttrar och barnbarn
INTRESSEN: Att vara ute i naturen, skriva
poesi
VARFÖR MEDVERKAR DU I INTERVJUN?
För att berätta om min son Johan som
tog sitt liv i ung ålder
Det är en vacker försommardag i maj 1997
när Pirjo vaknar i sin säng. För första gången
på länge känner hon frid. Hennes son Johan
har börjat träffa en psykiater och de kraftiga
biverkningarna av den antidepressiva medicineringen verkar nu ha lagt sig.
I mellanstadiet får klassen en ny lärarinna som
Johan inte trivs med. Hon kontaktar familjen ett
flertal gånger och talar om att han och några andra
pojkar i klassen uppfattas som stökiga och stör
lektionerna. Rektorn på skolan blir indragen och
samtliga pojkar får träffa skolpsykologen. ”Det var
helt ofattbart. Allt slutade med att Johan och de
andra pojkarna fick byta skola sista året på mellan­
stadiet. Jag märkte att Johan inte mådde bra under
den här tiden.”
Johan föds 1976 med ett allvarligt medfött hjärtfel.
Redan i fem veckors ålder genomförs en undersök­
ning (en s k kateterisering) som visar att han har
ett hål mellan hjärtats kammare. Vid undersök­
ningen förs bakterier in i kamrarna vilket leder till
att Johan får en allmän blodförgiftning. Det är en
hård kamp i livets början och under Johans första
levnadsår bor familjen till största del på sjukhuset.
Hjärtfelet gör att han inte kan delta i mer fy­
siskt krävande aktiviteter. Istället utvecklar Johan
under skolåren ett stort intresse för skateboard.
I Stockholmsförorten Akalla växer Johan upp
med sina båda föräldrar och en sex år yngre syster.
Johan har ett konstnärligt sinne och lär sig tidigt
att både sy och sticka. Under lågstadiet trivs Johan
bra och har många kompisar, både tjejer och killar.
”Han var klassens clown,” säger Pirjo.
Föräldrarnas skilsmässa
När Johan är 13 år gammal bestämmer sig Pirjo för
att skiljas från hans pappa vars drickande påverkar
familjen negativt. ”Jag kände att om jag inte räddar
familjen nu så kommer vi gå under.”
Familjen påbörjar ett nytt liv i Trångsund och
Johan beslutar sig för att söka till estetisk linje på
gymnasiet. Han trivs med att få testa nya konst­
former och känner att han har hittat rätt. ”Han
berättade för mig att han hittat sin grej, och det
var att skulptera. Jag var alldeles mållös över hur
duktig han var.”
Efter två år på estetiska linjen börjar Johan oroa
13
Tema: Män & självmord
sig för hur han i framtiden ska kunna försörja
sig på sin konst. Han försöker byta gymnasium
men får avslag på sin ansökan till en skola utanför
hemkommunen.
”Johan blev deprimerad under den här tiden.
Han började sova och äta dåligt och var stressad
inför skoluppgifter. Samtidigt fick jag diagnosen
bröstcancer och det påverkade självklart hela
familjen.”
Skolans kurator kontaktar Pirjo och undrar var­
för Johan inte dyker upp på lektionerna. ”Jag fick
balansera på tröskeln till hans rum för man kunde
inte komma och gå som man ville. Ibland satt jag
på hans sängkant och smekte honom över håret
och flera gånger erbjöd jag mig att skjutsa honom
till skolan när han inte orkade.”
När ingenting verkar hjälpa försöker Pirjo
övertala sin son att söka akut till psykiatrin. Hon
är utom sig av oro och en dag frågar hon Johan
om han har tänkt på att ta sitt liv. ”Johan sa till
mig att han aldrig skulle ta sitt liv och jag hörde
verkligen inget i hans röst som tydde på att han
inte skulle mena det.”
Plötsligt blev han lugn och harmonisk
Till slut får Johan kontakt med en psykiater i Hud­
dinge Centrum. De etablerar en god relation och
han fortsätter att träffa henne en gång i veckan.
Redan efter första samtalet får Johan antidepressiv
medicin samt något att sova på. Trots medicine­
ring mår Johan ännu sämre och får därför byta till
läkemedlet Zoloft, som han hinner ta i sex veckor
fram till sin död.
”Det var ingen som talade om att man går ner
sig den första tiden med antidepressiva mediciner.
Att man måste ner på botten innan det vänder.”
Efter några veckor med samtal och mediciner
stiger Johan upp ur sängen. Han börjar städa och
röja upp hemma, både i sitt rum och i husets källare.
Familjen andas ut, äntligen något som hjälper Johan.
14
Sommaren är i antågande och Johan spenderar
mycket tid med sin flickvän. ”Plötsligt blev han lugn
och harmonisk. Jag borde inte släppt honom ur sikte
den här tiden, men jag visste ju inte…”
Den 23 maj vaknar Pirjo i sin säng. Det är än
vacker försommardag med knallblå himmel och
solen skiner. Johan har varit på studentfest med
sin flickvän kvällen innan och livet börjar sakta bli
som vanligt igen. ”Jag ville inte gå upp för att det
kändes så skönt. Jag låg kvar i sängen och mornade
mig. Sen började jag undra om min mamma, som
bodde hos oss då, hade tagit sin morgonmedicin?”
Pirjo tassar ut i hallen och ser att Johans sov­
rumsdörr står öppen. När hon tyst passerar förbi
ser hon att något står skrivet med tusch på golvet.
En förtvivlan dyker upp inom henne. Hon rusar in
i sin sons sovrum och finner hon honom liggandes
livlös i sängen. På golvet ligger en tom ask med
värktabletter och en utspilld ölburk.
”Jag fick in mina händer under Johans mage och
kände en aning värme kvar i kroppen men musku­
laturen var stel. När jag vände honom på rygg såg
jag att han var blå och på en tiondels sekund kände
jag att det hade hänt någonting oåterkalleligt. Jag
hade kommit till min gräns som mamma.”
”Han ville egentligen inte dö”
Det visar sig senare att Johan tagit farväl av alla
sina vänner, både nya som gamla. Han har också
lämnat kvar anteckningar i sin dator. Pirjo minns
speciellt ett meddelande där Johan hade skrivit
att han ville träffa sin psykiater om han över­
levde. Meddelandet som Johan efterlämnade visar
på att hans självmord hade gått att förhindra,
menar Pirjo.
”Jag tror inte att Johan ville dö. Ingen vill väl
dö egentligen? Självmordet kan betraktas som en
bakdörr där man bara vill befria sig från smärtan.”
Pirjo har själv haft tankar på att ge upp när
sorgen efter Johan varit som tyngst. Ett år efter
Maneka Ghosh
Idag hämtar Pirjo sin kraft från sitt engagemang
i Spes, långa promenader i naturen och att umgås
med sina döttrar och barnbarn. ”Det handlar om
självbevarelsedrift. Jag har ju mina andra barn. Om
jag vill leva måste jag leva i en värld som inte har
några garantier. Och jag vill leva!”
hans död tog hon därför kontakt med anhörigför­
eningen Spes (Suicidprevention och Efterlevande­
stöd) och har varit engagerad där sedan dess.
”Efterlevande befinner sig i riskzonen för att ta
sina liv. Spes betyder hopp på latin och dit kan efter­
levande vända sig och få stöd från andra anhöriga.”
MENTALSKÖTAREN SOM SJÄLV BLEV SJUK
NAMN: Bengt Sprowede
ÅLDER: 55 år
FAMILJ: Ensamstående, två vuxna barn
YRKE: Mentalskötare i psykiatrin
UPPVÄXT: Med mamma som var Jehovas Vittne och pappa som var icke
troende, stor syskonskara
IDEELLT ARBETE: Ambassadör på
Hjärnkoll
INTRESSEN: Fotografering, musik, natur
VARFÖR MEDVERKAR DU I INTERVJUN?
Eftersom jag själv varit sjuk. Det är viktigt
att föra budskapet vidare och få bort
fördomar om psykiska ohälsa så att folk
börjar tala öppet om det.
När jag ringer Bengt har han precis avslutat
sitt dagpass som mentalskötare på den psykiatriska kliniken i Visby. Han är glad över att
vara tillbaka och idag berättar han öppet för
sin omgivning om hur hans psykiska sjukdom
nästan tog hans liv.
”Att växa upp med Jehovas vittne på det här sät­
tet ger väldigt dubbla budskap. Men jag tror inte
man endast kan använda sin bakgrund för hur man
mår idag. Jag lever inte kvar i det förflutna men det
har ju påverkat mig.”
Vid 15-års ålder blir Bengt vådaskjuten och hamnar
på Karolinska sjukhuset för sina skador. Han behöver
blod för att överleva och trots mammans vägran ger
läkaren Bengt i alla fall blod vilket räddar hans liv.
Från den dagen som Bengt kommer hem från sjukhu­
set betraktas han som oren av sin mamma, vilket hon
Att växa upp i två världar
Bengt och hans syskon växte upp i två världar, i den
religiöst fanatiska och i lantbrukarvärlden. Hans
mamma var Jehovas Vittne och pappan icke-troende.
15
Tema: Män & självmord
kommer att hålla fast vid ända in i döden. ”Jag vägde
bara 45 kilo när jag kom hem från sjukhuset. Mamma
trodde att symtomen jag uppvisade var djävulens verk
och hon kastade ut mig rent känslomässigt.”
Det första självmordsförsöket
Bengt kommer att vårdas ytterligare fem gånger
på S:t Görans sjukhus där han nästan uteslu­
tande får ECT-behandlingar för sin depression.
Tiden på S:t Göran har han bara fragmentariska
minnen av, men ett tillfälle har han lagt på min­
net.” Jag blev utskriven fast jag inte var färdig­
vårdad. Tror att det var panik från sjukhusets
sida. Det var också då jag gjorde mitt första
självmordsförsök.”
Bengt försöker gasa ihjäl sig i sin bil, men
medan han sitter där ångrar han sig plötsligt.
Han började tänka på sina barn och ringer en vän
som kommer och hämtar honom.
Efter en tids vård i Stockholm beslutar sig
plötsligt Region Gotland för att flytta Bengt till
psykiatrin i Visby, där han själv arbetat under en
lång tid.” Det var en märklig och utsatt situation
att bli vårdad av sina tidigare arbetskamrater. Jag
vågade inte gå ut från mitt rum och mina arbets­
kamrater vågade inte gå in.”
En av chefsläkarna på avdelningen i Visby
uppmärksammar Bengts situation och överlåter
läkaransvaret till en ny överläkare som inte kän­
ner honom sedan tidigare. Han får också träffa
en psykolog som kommer att betyda mycket för
honom.
”De såg mig på ett annat sätt och mötte mig
med full respekt. Jag fick också börja med KBTbehandling vilket jag tror räddade mitt liv. Det
ändrade mitt sätt att tänka på mig själv, mitt
egenvärde och min självkänsla.”
Ett yrkesliv i psykiatrin
Bengt har arbetat som mentalskötare i psykia­
trin nästan hela sitt yrkesliv. Sedan han började
arbeta 1986 tycker han att synen på psykisk
sjukdom har förbättrats även om det fortfarande
finns mycket kvar att arbeta med. ”De som
arbetar i psykiatrin idag har en annan människo­
syn än tidigare. Förut var det mer som ett slutet
samhälle på mentalsjukhusen.”
Bengt insjuknar första gången sommaren 1999
när han arbetar inom akutpsykiatrin i Visby. Det
är inte Bengt själv som uppmärksammar sin psy­
kiska ohälsa utan hans familj och arbetskamrater.
På arbetet är han uppe i varv och ibland dyker han
upp till nattpass fast han egentligen är schemalagd
att jobba dag. Han blir allt mer inbunden och
försöker döva sin ångest med alkohol. ”Till slut
började jag tappa verklighetsuppfattningen och
mina tankar om självmord var av sådan art att jag
inte längre kunde bestämma över mig själv.”
Bengt blir intagen på Ersta sjukhus i Stockholm
enligt LPT, Lagen om psykiatrisk tvångsvård.
Vårdtiden där är som en enda stor dimma för
honom. ”På Ersta var jag inte närvarande. Det var
som en fiktiv värld jag levde i där vårdpersonal var
patienter och patienter vårdpersonal. Jag var djupt
deprimerad och stundom väldigt uppskruvad.”
Han vårdas i sammanlagt fem veckor på Ersta
och är sjukskriven under de efterföljande tre måna­
derna. Under den tiden är det ingen från hans ar­
betsplats som kontaktar honom.” När jag återvände
till jobbet efter sjukskrivningen var det nästan ingen
som frågade mig hur jag mådde. Man lade locket på.
Själv var jag i någon form av förnekelse och tänkte
att det bara var en engångshändelse.”
Det sista och allvarligaste självmordsförsöket
Trots förtroendet för överläkaren och psykologen
återinsjuknar Bengt. I december 2012 bestäm­
mer han sig för att ta sitt liv: ”Då hade jag tänkt
igenom det en gång för alla. Jag tog en blandning
av tabletter och sköljde ner alltsammans med
alkohol.”
16
Maneka Ghosh
En vän till Bengt kontaktar sjukvården och am­
bulans och brandkår kommer till platsen. Bengts
hjärta stannar och efter ett lyckat återupplivnings­
försök får han ligga nersövd i respirator. ”När jag
kom tillbaka till livet vårdades jag på kliniken i
Visby igen. Jag kände mig trygg där och hade alltid
min psykolog och läkare vid min sida.”
Bengt menar att en högre kontinuitet behövs
genomgående i den psykiatriska vården och
hänvisar till hur hans egen kontakt med samma
psykolog och läkare varit avgörande för honom.
Idag har Bengt inga problem med att berätta för
andra om hur han mår och kan lättare känna igen
symtom. Han har också återgått till sitt arbete
som mentalskötare i Visby.
”Jag går rak i ryggen och tycker jobbet är kul.
Min psykiska sjukdom och det jag gått igenom har
ökat mina kunskaper och jag tror att det är bra
att ha personal med egna erfarenheter. Ingen i hela
världen är vaccinerad mot psykisk ohälsa, det kan
drabba vem som helst.”
Män hinner gå ner sig djupare
Något som Bengt själv märker av varje dag på sitt
arbete i slutenvården är att män som kommer dit
oftare är djupare nere i sin depression än kvinnor.
Att det har hunnit gå för lång tid från symtom
till behandling. ”Män söker oftare för somatiska
symtom än kvinnor och kommer kanske därför till
slutenvården när de är som skörast.”
Bengts knep för att må bättre
•
•
•
•
•
•
•
Sömn är nummer 1
Ät god och näringsrik mat
Daglig motion
Gör roliga saker
Bry dig om dig själv och din kropp
Ingen eller lagom med alkohol
Det är ingen skam i att faktiskt må dåligt, du är
inte ensam – berätta för andra och tveka aldrig
att söka hjälp!
Vill du starta en
lokalförening för Mind?
Vi vill gärna stödja bildandet av lokalföreningar i Mind. I första hand siktar vi på
Malmö, Göteborg och Stockholm eftersom det bor flest medlemmar där. Men
personer i andra delar av landet får gärna också starta lokalföreningar.
Syftet är att lokalföreningarna ska arbeta med liknande uppgifter som
riksföreningen, dvs kunskapsspridning, opinionsbildning och stöd till
personer som mår psykiskt dåligt. Det kan t ex gälla seminarieverksamhet
eller lokala projekt för personer med psykisk ohälsa.
Om du är intresserad kan du kontakta oss på [email protected]. Välkommen!
17
Maskulinitetsnormer och
suicid
18
Lars Jalmert är professor emeritus i pedagogik,
mansforskare, och har arbetat för bland annat
Socialstyrelsen med problem relaterade till män
och mäns våld mot kvinnor.
Alltfler uppmärksammar att mäns självmord kan bero på svårigheten att leva upp
till normer för hur man ska vara som man,
maskulinitets­normer.
differences seen between the highest and lowest
countries.” (s 300–301)
I det följande försöker jag visa hur föreställningar,
uppfattningar, bilder och betydelser av ”hur män
ska vara” också leder till föreställningar om suicid
i människors tänkande och liv. Men också om hur
människor faktiskt agerar i relation till suicid, att
fler män än kvinnor tar sina liv. Uttryckt på annat
sätt betyder det att föreställningar om hur olika
grupper av människor ”bör vara” också innefattar
föreställningar om självmord och självmordsförsök.
Samaritans är en brittisk organisation som i
nästan 60 år har bedrivit rådgivning angående
suicidfrågor. I en forskningsrapport från dem
(Samaritans, 2012) ges en sammanfattning av
forskningsläget:
”Trots det faktum att åtskilligt fler män än
kvinnor tar livet av sig så har forskningen om
suicid och suicidprevention i liten utsträckning
använt sig av samhällsvetenskapliga teorier om
genus och maskuliniteter. Suicidforskare har sett
att det är en riskfaktor att vara man men uppfat­
tar ändå att kvinnor och män är homogena men
sinsemellan olika grupper och använder genus som
en beskrivande faktor snarare än som orsak till
suicidalt beteende.” (Min översättning sid. 7)
Genusvetenskapen har uppmärksammat att
Det har sedan länge varit känt att fler män än
kvinnor har begått och begår självmord medan
kvinnor har stått för en övervägande del av själv­
mordsförsöken. Att män begår fler självmord än
kvinnor har också visat sig vara en global företeelse
även om olika kulturer och länder uppvisar olika
kvoter mellan männens och kvinnornas andelar.
I en översikt, byggd på data från WHO, visar
Värnik (2012) hur kvoten mellan mäns och kvin­
nors självmord varierar mellan olika regioner. Så
har Europa en kvot på 4.0 gånger medan Östra
Medelhavsregionen har 1.1 Men, kvoterna varierar
också inom olika regioner varför det är svårt att
se något annat mönster än att det är män som
i större utsträckning begår självmord än det är
kvinnor. Så vi kan konstatera att normen för män,
manlighet och maskulinitet i stort, men inte för
alla, har effekter på mönster för suicider.
I en omfattande studie av mäns hälsa i EU
(White et al, 2011) rapporteras att ”Eight Member
States are amongst the fifteen countries with the
highest male suicide rates in the world, with large
19
Tema: Män & självmord
det finns mönster, betingade av kön, som leder
till olika beteenden och förhållningssätt. Sådana
mönster/strukturer ses nu således också kunna ha
konsekvenser för självmord och självmordsförsök.
VILKA MASKULINITETSMÖNSTER HAR
UTVECKLATS?
gare förståelse för hur män (och kvinnor) utvecklar
sina könsmönster.
Mansmönster eller snarare maskulinitetsmöns­
ter är en fråga om sociala konstruktioner. Vi skapar
kön, ger mening åt kön utifrån kroppars olikheter.
Vi gör kön. Vi föds i olika kroppar och människor
ger mening, betydelse åt dessa kroppar. Människor
konstruerar kön.
I en rapport från SKL (2014) säger genusvetaren
Goldina Smirthwaite:
I och med industrialismens utveckling och kapita­
lismens framväxt förstärktes den åtskillnad mellan
kvinnor och män som påbörjats redan tidigare.
”Inom genusforskningen talar man om att
Männen blev än mer inriktade mot produktions­
kön konstrueras. En central
sfären och kvinnorna fanns
fråga för genusforskningen
i familjesfären. Produk­
är: Hur går det till när kön
tionssfären utmärks av att
Män ska prestera,
konstrueras? Hur går det till
männen ska prestera, mer
konkurrera men
när vi ”gör kön”? Hur blir
än andra män och mer än
också ha kontroll
vi kvinnliga och manliga?
andra industrier. Så även
En utgångspunkt är att vi
konkurrens är viktig i
över andra liksom
konstruerar kön, ”gör kön”,
produktionssfären (Jalmert,
kontroll över
varje dag genom en oändlig
1984). Män ska prestera,
mängd olika handlingar. Vi
konkurrera men också ha
sig själva.
gör kön exempelvis genom
kontroll över andra liksom
vårt sätt att titta på andra,
kontroll över sig själva.
vårt röstläge när vi tilltalar andra och vårt
Connell (2000) har påpekat att imperialismen har
kroppsspråk."
spridit dessa idéer globalt om hur män ska vara.
Idéer som är giltiga för många män även idag.
Alla människor möter ständigt budskap om hur
I en rapport till FN från en expertgrupp, ”The
man ska vara för att vara en riktig och uppskattad
Role of Men and Boys in Achieving Gender Equa­
kvinna eller man. Men det som ses som kvinnligt
lity”, sägs:
respektive manligt skiftar mellan olika tider och
“In the formal economy, there is enormous
samhällen. För inte så länge sedan ansågs det till
pressure on men to spend longer hours in the
exempel i Sverige som okvinnligt, ja rentav skadligt
workplace. In some occupational groups this re­
för kvinnor, att ägna sig åt högre utbildning och
sults in a life practically consumed by "work". The
politik.” (sid 13–14 i SKL 2014)
negative side to a poor "work/family life balance" is
Både kvinnor och män har utvecklat tanke­
that there is little time to share with partners and
mönster, föreställningar och bilder av hur relatio­
children, and it is difficult to be a good father in
ner mellan människor ser ut som är grundade i
any way except as economic provider.”
tidigare händelser. Vi kallar detta strukturer, som
När socialkonstruktionismen etablerades inom
vi lever i.
samhällsvetenskapen på 1980-talet fick vi ytterli­
20
Lars Jalmert
har beskrivit det som kallas hegemonisk maskulinitet.
Connell (1987) uttrycker det så här:
Connell (2003) ger en beskrivning av struktur­
begreppet:
”’Hegemonisk maskulinitet’ konstrueras alltid
i relation till olika underordnade maskulinite­
ter liksom i relation till kvinnor.” (sid 183, min
översättning)
”Inom social teori har man försökt fånga både
ofriheten och relationsmönstren i begreppet
struktur. Relationer mellan människor (eller
mellan grupper eller institutioner) skulle inte
ha någon större betydelse om de var slump­
mässigt arrangerade. Relationsmönstren skulle
vara tämligen oviktiga om de var hastigt över­
gående. Det är de varaktiga eller vidsträckta
mönstren för sociala relationer som inom
social teori kallas ’strukturer’.” (sid 77)
Den hegemoniska maskuliniteten är ett ideal, en
norm, den översta positionen i hierarkin och kan
sägas uttrycka en bild av hur den styrande maskuli­
nitetsformen ser ut. Den innefattar män med makt
– men relativt få män. Den kan också sägas uttrycka
maskulinitetsnormen – hur en man bör vara.
Chandler (I Samaritans, 2012) säger:
Strukturerna styr oss således väldigt starkt. Men,
de är inte oföränderliga även om de är varaktiga
och vidsträckta. Samtidigt skall det sägas att det
första steget för att kunna förändra strukturerna
är att man ser dem och hur de är konstruerade.
Strukturerna har konsekvenser för hur vi be­
traktar könsmönstren. Eftersom de visar på skillna­
der mellan kön så uppfattar många att de orsakas
av olika biologiska faktorer, medan de i realiteten
är språkliga uttryck för sociala företeelser.
Det går också lätt att se att människor har utveck­
lat strukturer som innehåller maktrelationer. Det vill
säga olika grupper av människor har makt över andra.
Många män lever i föreställningen, även om det
ofta är omedvetet, att de i egenskap av att vara
män har makt och rätt till makt – över framförallt
kvinnor men vissa män också över andra män.
Författaren Sven Lindqvist (2008) har gett en
användbar definition av makt. Han säger att makt
är ”att till egen fördel kunna kontrollera andra
människors liv” (sid 87). Så en del män tar för givet
att de har makt därför att män brukar ha makt.
Inom genusvetenskapen förefaller de flesta an­
sluta sig till den teoretiska utformningen av mas­
kuliniteters makthierarki som Connell (1987, 1995,
2000, 2003) och Connell & Messerschmidt (2005)
“While the term (hegemonic masculinity)
has been subject to a great deal of debate, it is
generally accepted that ’hegemonic masculinity’
does not refer to the type of masculinity expres­
sed or practised by most men. Instead, it should
be seen as an ideal to which most men aspire or
against which they measure themselves. In ad­
dition, ‘hegemonic masculinity’ is not fixed, and
is understood to vary across different contexts.
Therefore, the type of masculinity most valued
will be different across, for instance, various
national or socio-economic settings.” (Sid 113)
På nästa nivå i hierarkin finns den delaktiga maskuliniteten. I denna grupp finns sannolikt de flesta
männen. De står inte själva för den hegemoniska
maskuliniteten men stöttar den och upprätthåller
därmed maktordnandet och behåller fördelarna av
att vara män.
Den underordnade maskuliniteten utgör den lägsta
positionen i hierarkin. I den blir vissa grupper av
män marginaliserade. Exempelvis män som uppfat­
tas som feminina inordnas i denna kategori.
Genom att använda sig av andra maktasym­
21
Tema: Män & självmord
metrier såsom exempelvis sexualitet och klass
visar Connell (1995) hur ytterligare maskuliniteter
konstrueras. Det är således viktigt att se att fler
och olika maskuliniteter konstrueras i relation till
olika maktordnanden och att de påverkar varandra
(detsamma gäller naturligtvis olika femininiteter).
När olika maktordnanden påverkar varandra och
analyseras talar vi idag om intersektionella studier.
Kimmell (1996) har också betonat att olika mas­
kuliniteter konstrueras genom mäns relaterande
till andra män och av rädslan att bli definierad som
omanlig av andra män. Män är rädda för att inte
bli uppfattade/betraktade som ”riktiga” män.
Maskulinitetsnormerna i samhället säger bland
annat att en man skall vara stark, handlingskraftig
och framgångsrik. Som man skall man prestera och
konkurrera och jämföra sig med andra män och det
är uppenbart att även utnyttjande av våld ingår i
maskulinitetskonstruktionerna. Våld används ofta
just när män inte lever upp till dessa ideal men
också när de känner sin maskulinitet ifrågasatt.
Det kan också innefatta våld mot sig själv.
Samhällen har på många olika sätt försökt dölja
det faktum att nästan allt våld är mäns våld. Därmed
har man lyckats dölja just att orsakerna till mycket
våld går att finna i de maskulinitetskonstruktioner
som vi lever efter, i maktstrukturerna. Jag hävdar
alltså att orsaken till det mesta våldet går att finna i
de maskulinitetsbilder som vi lever med, att de gamla,
rigida bilderna styr oss i mycket stor utsträckning.
Men, väldigt ofta, även i vetenskapliga sammanhang,
förlägger man orsakerna till andra faktorer och bort­
ser från strukturer. Alkoholkonsumtion, missbruk,
droger, psykisk sjukdom och arbetslöshet har pekats
ut som orsaker till våld. Och det är givet att vissa så­
dana faktorer kan bidra till våldet men huvudorsaken
är att finna i strukturer. Av de nämnda ”orsakerna”
går det också att konstatera att flera i sin tur är relate­
rade just till maskulinitet.
I rapporten till FN från expertgruppen (2004)
beskrivs hur många män upprätthåller könsmakts­
ordnandet:
“While there are many examples of men’s
support of gender equality, it is also clear that
significant resistance remains. Such resistance is
based on the patriarchal dividend to men acqui­
red from gender inequalities, including material
benefits and power. Men as a group receive
formal benefits such as higher incomes and
informal benefits, including care and domestic
service from women in the family. If social
definitions of masculinity include being the
breadwinner and being "strong", then men may
oppose women's professional progress because it
makes men seem less worthy of respect. In many
parts of the world ideologies exist that justify
men's supremacy on grounds of religion, biology,
cultural tradition or organizational mission,
for example in the military. These ideologies do
not disappear with the advance of equality per­
spectives; anti-equality perspectives may adapt
to changing social conditions and be revived or
emerge in new forms.”
En slutsats som kan dras av detta är förstås att vi
måste försöka ändra denna maktordning.
VILKA KONSEKVENSER HAR MASKULINITETS­
NORMEN FÖR SJÄLVMORD?
Det mest uppenbara är att majoriteten av
självmorden begås av män och att män använder
radikala metoder, sannolikt för att återta kontrol­
len och att själv bestämma över sitt liv.
I Samaritans (2012) rapport sammanfattas konse­
kvenserna av maskulinitetsnormen vad gäller suicid:
22
“Masculinity – the way men are brought
up to behave and the roles, attributes and
Lars Jalmert
behaviours that society expects of them –
contributes to suicide in men. Men compare
themselves against a masculine ‘gold standard’
which prizes power, control and invincibility.
When men believe they are not meeting this
standard, they feel a sense of shame and defeat.
Having a job and being able to provide for your
family is central to ‘being a man’, particularly
for working class men. Masculinity is associa­
ted with control, but when men are depressed
or in crisis, they can feel out of control. This
can propel some men towards suicidal beha­
viour as a way of regaining control.” (Sid. 1)
att detta ger oss just möjligheter till förändring:
”En struktur av relationer leder inte mekaniskt
till att människor handlar på ett visst sätt….
Men en struktur av relationer anger onekligen
möjligheter och konsekvenser.” (Sid 77)
REFERENSER
1.
Connell, R. W. (1987) Gender and Power. Stanford:
Stanford University Press.
2.
Connell, R. W. (1995) Masculinities. Berkeley and Los
Angeles: University of California Press.
I White, A. et al (2012) rapport görs analysen uti­
från deras data att:
3.
bridge: Polity Press.
4.
”The data suggests that women manage to
cope better after divorce, unemployment,
economical downturns, and in retirement. In
these situations many more women are able to
build on new or existing social networks, and
initiate and participate in activities outside
work. It is probable that because many men’s
identities are so closely linked with their pro­
fession and their work life that their mental
health and well being is synonymous with
their work. At the same time men are there­
fore both strong and vulnerable so that the im­
pact on men through economic crisis and the
consequences of unemployment, forced sale of
homes, decrease in income etc is greater.”
Connell, R. W. (2000) The Men and the Boys. CamConnell, R. W. (2003) Om genus. Uddevalla: Bokförlaget
Daidalos AB.
5.
Connell, R. W. & Messerschmidt, J. W. (2005). Hegemonic masculinity: rethinking the concept. Gender &
Society, 19, 829–859.
6.
Jalmert, L. (1984) Den svenske mannen. Stockholm:
Tidens förlag
7.
Kimmel, Michael (1996) Manhood in America. A Cultural History. New York:The Free Press.
8.
Lindqvist, Sven (2008) Avsikt att förinta. Stockholm:
Albert Bonniers förlag.
9.
Samaritans (2012) Men, Suicide and Society. Research
report
10.
SKL (2014) (O)jämställdhet i hälsa och vård.
11.
United Nations Division for the Advancement of
Women The Role of Men and Boys in Achieving
Gender Equality Report of the Expert Group Meeting
Att inte kunna leva upp till den dominerande
maskulinitetsnormen är för en del män uppenbart
så svårt att de tar sina liv. Utifrån ovan nämnda studier och teorier framstår
det som viktigt att göra genusanalyser av mäns liv för
att se de strukturer som måste synliggöras för att för­
ändring ska kunna genomföras. Connell (2003) visar
Brasilia, Brazil 21 to 24 October 2003 EGM/MEN-BOYSGE/2003/REPORT 12 January 2004
12.
Värnik, P. (2012) Suicide in the World. International
Journal of Environmental Research and Public
Health, 9, 760–771
13.
White, A. et al (2011) The State of Men´s Health in
Europe, Extended Report, European Union.
23
Maskulinitet,
våld och suicid­
prevention
24
Klas Hyllander är mångårig medarbetare på
organisationen Män för Jämställdhet.
exempel på det är mäns kraftiga överrepresenta­
Sociala normer för manlighet, det vill säga idéer
tion inom självmord.
och föreställningar om vad det betyder att vara
Det kan synas motsägelsefullt att en priviligierad
man i olika sociala kontexter och relationer, har
grupp i samhället är överrepresenterad i självdestruk­
en betydande inverkan på mäns beteenden och
tiva beteenden. Forskningen
livsvillkor. Det är idag
visar dock på gemensamma
väl belagt av det relativt
unga forskningsfält som
Införlivade traditionella nämnare i form av just
specifika idéer om manlighet
kallas kritiska studier av
uppfattningar om
och vilka effekter dessa får i
maskuliniteter, en gren
kön visar också på ökad enskilda mäns liv. Föreställ­
av många inom genusve­
ningar om att män ska vara
tenskapen. I Sverige är
risk för att ha haft
exempelvis starka, oberoende,
vi utifrån jämställdhets­
självmordstankar
känslomässigt kontrollerade,
debatten kanske fram­
prestations- och produktions­
förallt vana att tänka
liksom för andra
inriktade med mera för att få
på gruppen män ur ett
symtom på ohälsa
status och makt skapar också
makt- och privilegieper­
eller risktagande
problem för många män.
spektiv relativt gruppen
Flera studier på senare
kvinnor. Forskningen
beteenden.
år visar att män som har
bekräftar det perspekti­
införlivat traditionella och
vet men visar samtidigt
ojämställda uppfattningar om kön (d v s om både
också på betydande olikheter inom gruppen män.
manlighet och kvinnlighet) löper ökad risk för
Därför talar man idag inom forskningen om mas­
att ha utövat våld mot andra. Samma införlivade
kuliniteter i plural och inte i singular som om det
uppfattningar om kön visar också på ökad risk
funnes en enda allenrådande maskulinitet. Vidare
för att ha haft självmordstankar liksom för andra
visar forskningen att män, parallellt med maktställ­
symtom på ohälsa eller risktagande beteenden
ning och privilegier, också uppvisar olika former av
(se t ex "Evolving Men", IMAGES, 2011).
utsatthet och mönster av självdestruktivitet. Ett
25
Tema: Män & självmord
utövare av våld mellan individer så finns det flera
En hypotes till varför män är överrepresenterade
exempel runtom i världen på relativt nya våldspre­
i självmord skulle kunna vara att en mansnorm som
ventiva interventioner som riktar sig till män och
främjar oberoende, styrka och känslomässig kontroll
som identifierar just traditionella och ojämställda
hos män rustar män illa för inre kriser och situa­
uppfattningar om kön som
tioner då man upplever
en riskfaktor som behöver
svaghet. Svaghet i sig blir
påverkas och förändras för
ångestladdat och hotfullt
Breda och tidiga
att förebygga våld. De breda
för män som starkt inför­
interventioner för att
och tidiga interventionerna
livat denna mansnorm
förebygga självmord,
tar alltså inte främst upp
i sin identitet. Det är
våldet som sådant utan
vidare inte ovanligt att
som bland flera
snarare de underliggande
mäns relationer är enbart
riskfaktorer adresserar
riskfaktorer alternativt
yrkes- eller intresserela­
skyddsfaktorer som iden­
terade och inte en arena
hur traditionella och
Metoderna och
där man upplever sig
ojämställda köns­normer tifierats.
formaten för interventio­
kunna ta upp sitt inre.
nerna är flera och omfat­
kan påverka män,
Detta skapar isolering,
tar allt från medie- och
och kanske en ökad risk
borde utvecklas och
informationskampanjer,
för en upplevd menings­
utvärderas.
aktivering av civilsamhället
löshet i samband med
till lektioner och gruppsam­
stark kris. Även omgiv­
tal i skolor och föreningar etc. Effektutvärderingarna
ningen upplever, som en följd av en sådan mansnorm,
som finns till hands visar på lovande resultat.
svårigheter i att identifiera män i inre kris. Det
Män för Jämställdhet har inom projektet Frihet
senare tycks beläggas av studier som visar att män
från våld inventerat befintliga våldspreventiva
underdiagnosticeras för exempelvis depression.
program som tar upp ojämställda versioner av
Världshälsoorganisationen WHO har sedan ett
maskulniteter som en riskfaktor. Inventeringen
antal år lyft våld som ett prioriterat och kritiskt
och dess resultat är beskrivna i en rapport utgiven
område inom folkhälsa. I WHO:s definition av
av dåvarande Ungdomsstyrelsen, numer Myn­
våld ingår inte bara våld mellan individer och våld
digheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor,
mellan grupper utan även våld mot jaget, inklusive
inom ramen för myndighetens regeringsuppdrag
självmord. Det pågår ett grundläggande utveck­
om unga män, jämställdhet, maskulinitet och våld.
lingsarbete, kanske framförallt inriktat mot våld
Rapporten ”Före han slår” finns att ladda ned på
mellan individer, för att främja utvecklingen av
http://www.mucf.se/sites/default/files/publikatio­
olika breda och tidiga våldspreventiva interventio­
ner_uploads/fore-han-slar.pdf
ner. Man sätter då folkhälsovetenskapens kun­
De två mest lovande programmen som identi­
skapstradition i verket: problemanalys inklusive
fierades är ”Bringing in the Bystander” respektive
identifiering av risk- och skyddsfaktorer, implemen­
”Mentors in Violence Prevention”. Båda program­
tation och uppskalning av systematiska interven­
men bygger på gruppsamtals- eller lektionsformat,
tioner, samt mätning och uppföljning av effekt.
det förra för gymnasieelever och universitetsstuden­
Då män är kraftigt överrepresenterade som
26
Klas Hyllander
Maskuliniteter
Genus refererar till socialt konstruerade
roller och definitioner som ett givet samhälle
betraktar som lämpliga för män respektive
kvinnor. Kön å andra sidan refererar till
definitioner utifrån biologi och fysiologi.
Sociala normer för manlighet är sociala
förväntningar och roller som tilldelas män och
pojkar i relation till eller i kontrast till kvinnor
och flickor. De kan innefatta idéer som att män
ska vara risktagande, uthärda smärta, vara
tuffa eller stoiska eller ha många sexpartners
för att bevisa sig som ”riktiga män”.
att observera sin familj och hur exempelvis
omsorgsarbete fördelas efter kön. Vidare genom
att observera och införliva bredare budskap om
genus i massmedia, de lär sig om maskuliniteter
utifrån erfarenheter i olika samhälleliga
institutioner såsom skolan och idrotten,
liksom i kamratgrupper, som till exempel kan
uppmuntra riskbeteenden, konkurrens och
våld och förlöjliga pojkar som inte lever upp till
dessa förväntningar. Dessa sociala betydelser
av manlighet är i stort konstruerade i relation till
gängse sociala normer om vad det betyder att
vara kvinna eller flicka.
Maskuliniteter definieras som de flertal och
varierande sätt som manlighet definieras
socialt över tid historiskt och i olika kulturella
kontexter samt till olikheter i maktställning
mellan olika former eller versioner av
manlighet. Exempelvis tilldelas en version av
manlighet som är associerad med en social
klass eller etnisk grupp i maktställning i ett
givet samhälle mer makt och privilegier precis
som att heterosexuella maskuliniteter ofta
är förenade med mer makt än homosexuella
eller bisexuella maskuliniteter. Maskuliniteter
är ordnade i en hierarki. Maskuliniteter som
term omfattar olikheter mellan grupper av
män liksom olikheter mellan enskilda män.
Maskuliniteter är föränderliga.
Följaktligen finns det inte en enda definition
av manlighet eller maskulinitet. De varierar
mellan individer och över tid. Man kan dock
ana vissa mönster, t ex har forskarna Celia
Fischer och Matthew Oransky sökt kartlägga
mönster i könsrollsförväntningarna hos
amerikanska tonårspojkar och formulerat
dessa under fyra rubriker:
Maskuliniteter förmedlas och reproduceras
i familjen och andra sociala sammanhang.
Enskilda pojkar och män lär in och införlivar
normer om vad det innebär att vara man men
kan och gör också motstånd mot dessa normer.
Pojkar lär sig vad manlighet betyder genom
Ständig ansträngning, för att säkerställa
sin könsroll måste en man hela tiden
anstränga sig.
ter, det senare för högstadie- och gymnasieelever.
”Bringing in the Bystander” kan också förstärkas
med affisch- och mediekampanjen ”Know Your Po­
wer”. Beskrivningar av programmen och kampanjen
finns i ”Före han slår”. Män för Jämställdhet har an­
passat båda programmen för svenska förhållanden.
Heterosexism, dvs att det ”normala” är
att definiera könsrollen gentemot (och i
motsats till) kvinnor och i förhållande till
homosexualitet.
Känslomässig begränsning, det är bara
vissa känslor som är tillåtna, vissa känslor är
förbjudna eller förlöjligas.
Social retsamhet, pojkar och män ska ge
uttryck för – och tåla – en social jargong/råhet.
Detta talar för att motsvarande breda och tidiga
interventioner för att förebygga självmord, som
bland flera riskfaktorer adresserar hur traditionella
och ojämställda könsnormer kan påverka män, och
troligen på motsvarande vis också kvinnor, borde
utvecklas och utvärderas.
27
”Bra karl reder
sig själv – om
inte så…!?”
Om det manliga självmordet
28
Lars Jacobsson är professor emeritus i psykiatri
vid Umeå universitet och har bland annat studerat
självmordet i ett transkulturellt pespektiv.
Det finns en lång rad studier om riskfaktorer
I de flesta kulturkretsar är risken för självmord 2–5
för självmord, men dessa har oftast handlat om
gånger högre bland män än bland kvinnor. Det
såväl män som kvinnor utan att man mera specifikt
finns några miljöer där det kvinnliga självmordet
undersökt könsskillnader
är vanligare, exempelvis
och än mindre möjliga bak­
Kina, och det skulle vara
grundsfaktorer. Även inter­
intressant att också när­
Med tanke på den
nationellt har det manliga
mare studera dessa, både
stabila dominansen
självmordet börjat uppmärk­
för att förstå självmor­
för manliga självmord
sammas och det finns nu ett
dets natur bättre, men
antal studier som diskuterar
också naturligtvis för att
är det intressant att
detta. Centret för suicidpre­
utveckla mera specifika
förhållandevis lite
vention i Calgary, Kanada,
förebyggande strategier i
lyfter fram riskfaktorer för
dessa miljöer. Med tanke
forskning har ägnats
manliga självmord utifrån
på den påtagliga och
åt att studera just det
den kanadensiska situatio­
stabila dominansen för
manliga självmordet.
nen där självmordet är ca 3
manliga självmord är det
gånger vanligare bland män
intressant att förhållan­
än bland kvinnor (1):
devis lite forskning har
ägnats åt att studera just det manliga självmordet.
1. I västliga kulturer tycks självmordet vara mera
Den förvisso mycket omfattande forskning som nu
socialt acceptabelt för män än för kvinnor.
finns omkring självmord som fenomen har oftast
2. Alkohol och annat missbruk som ökar impulsi­
nöjt sig med att notera könsskillnaderna, men
viteten minskar inhibitionen är vanligare bland
sedan inte gått vidare. Själv har jag varit engage­
män.
rad i självmordsfrågan egentligen under hela mitt
3. Individualismen som isolerar människor från
yrkesverksamma liv som psykiater från slutat av
tillgängligt stöd i det större sociala nätverket är
60-talet fram till nu. Jag har bl a handlett ett tiotal
mera uttalad bland män.
doktorander, som haft suicid som tema, och kon­
4. Män söker inte hjälp för personliga problem.
staterar nu att det är först på senare år som frågan
5. Män har tillgång till och väljer dödligare metoder.
om det manliga självmordet blivit intressant.
29
Tema: Män & självmord
Detta överensstämmer väl med vad som framkom­
mit i alla andra studier om riskfaktorer, men det är
fortfarande oklart varför män skiljer ut sig på dessa
punkter i förhållande till kvinnor.
MANSROLLEN
det mesta talar för att självmordsincidensen är
4–5 gånger högra bland män än bland kvinnor.
Ett annat exempel är Ryssland och baltstaterna
där självmordet periodvis har varit 5–6 gånger
vanligare bland män än bland kvinnor. Ett tredje
exempel är självmord bland flyktingar i norra
Uganda där självmordsrisken har uppskattats vara
4–5 gånger högre bland män än bland kvinnor.
Finns det något gemensamt för dessa miljöer
och kan det bidra till förståelsen av det manliga
självmordet?
Jag har haft tillfälle att studera självmordet i ett
transkulturellt perspektiv och har blivit mer och
mer upptagen av vilken betydelse mansrollen har
i sammanhanget (2). Det generella mönstret med
en övervikt för det manliga självmordet, bortsett
från ett mindre antal kulturkretsar, skulle kunna
tala för att det finns en gemensam underliggande
RENSKÖTANDE SAMER
faktor som bidrar till att förklara fenomenet och
Självmordsrisken bland våra renskötande samer
då blir frågan om mansrollen ofrånkomlig. Jag
är något förhöjd jämfört med majoritetsbefolk­
tycker mig ha sett likheter över kulturgränser i
ningen i norra Sverige (3). Det finns inga riktigt
hur män förhåller sig och kan tänka mig att det
säkra siffror, men det mesta talar ändå för att
finns ett biologiskt/evolutionärt bidrag i grun­
självmordet är åtminstone två gånger vanligare
den och att det sedan har byggts på en socialt
bland samiska män jämfört med män i majoritets­
konstruerad mansroll där
befolkningen. Det mesta
våld mera generellt spelar
talar också för att själv­
en viktig roll. Det är män
mordsrisken bland kvinnor i
En same pratar
som dödar andra män
renskötarfamiljer är låg och
inte om mera
och även kvinnor och
att det är en skillnad på upp
personliga problem
barn och det är män som
till 4–5 gånger mellan män
utövar våld mot sig själv i
utan försöker hantera och kvinnor (preliminära
vissa situationer. Kan det
egna data).
dem själv och blir
vara så att självmordet
Samiska män, men
är en del av ett större pro­
problemet outhärdligt också kvinnor uppfostras
blem – den våldsamme
till att vara självständiga
vet man hur man
mannen!?
och tränas i att möta svåra
avslutar det hela.
Utifrån detta resone­
fysiska, men också person­
mang har jag tänkt att
liga problem på egen hand.
det skulle vara intressant
Cecilie Javo har undersökt
att se litet närmare på miljöer där det manliga
hur norska renskötande samer uppfostrar sina
självmordet är extremt mycket vanligare än
barn och det är påtagligt hur man försöker
bland kvinnor. Jag utgår ifrån några exempel som
”härda” barnen att stå ut med fysisk, men också
jag har viss personlig kunskap om. Ett exempel
psykisk smärta (4). En same pratar inte om mera
är självmord bland våra renskötande samer där
personliga problem utan försöker hantera dem
30
Lars Jacobsson
lande till påtagliga socioekonomiska förhållanden
själv och blir problemet outhärdligt vet man hur
i Lettland. Under Sovjettiden var självmordstalet
man avslutar det hela.
stabilt högt bland männen, men sjunker drama­
En belysande situation beskrevs av en ung
tiskt under perestrojka för att sedan öka igen till
kvinna vars man för omgivningen högst oväntat
de tidigare nivåerna när den ekonomiska krisen
skjuter sig. Hon visste att det fanns en konflikt
slår till. Under senare år
mellan de yngre renskö­
har självmordstalet sedan
tarna och de äldre om
börjat sjunka igen. Un­
hur renskötseln skulle
der hela denna tid ligger
bedrivas i samebyn. Hon
För mig har det blivit
självmordstalet för kvinnor
frågade honom bara några
alltmer uppenbart
stabilt lågt utan att påver­
dagar före självmordet om
att det är viktigt att
kas av den socioekonomiska
han hade problem. Jo, det
hade han, men det ville
undersöka betydelsen situationen i landet. Detta
mönster har också påvisats
han inte belasta henne
av mansrollen för att
av framför allt Airi Värnik
med. En samisk man ska
i hennes studier från Sovjet
vara stark, tålig och inte
förstå det manliga
och Baltikum (6).
prata om mera personliga
självmordet.
En viktig faktor var
problem. Det finns en lik­
alkoholkonsumtionen, som
nande kultur även bland
varit och fortfarande är hög
majoritetsbefolkningen
i Ryssland, men som sjunker påtagligt under pere­
i Lappmarken. För nu rätt så många år sedan
strojkan p g a alkoholpolitiska initiativ. Poängen
inträffade ett antal självmord bland äldre män i
här är att det manliga självmordet i hög grad
Sorsele kommun – en av Sveriges minsta kommu­
är påverkat av socioekonomiska faktorer, vilket
ner i extrem glesbygd. Vid ett stort möte i kom­
också visats i många andra studier. Det kvinnliga
munhuset där frågan diskuterades, menade en av
självmordet tycks, åtminstone delvis, ha en annan
ortens kända profiler, konstnären Lars Mattsson,
bakgrund. Vid en konferens i Murmansk i början
att för särskilt männen var det självklart att man
av 2000-talet beskrevs hur självmordstalet ökade
sköt sin jakthund, kanske den närmaste vännen
under sommarmånaderna bland männen och
man hade i livet, när hunden började bli gammal
den förklaring man hade var att under somma­
och sjuklig och så tänker nog männen om sig
ren skickade man familjen söderut till släkt och
själva också menade Lars Mattsson.
vänner för att få omväxling. Under Sovjettiden
fick alla arbetare och familjer resa till de statliga
företagens semesterorter vid Svarta havet eller
LETTLAND
på andra platser söderut, men detta upphörde i
En av våra doktorander, den lettiska läkaren El­
och med Sovjetunionens upplösning. Men för att
mars Rancans, skrev en avhandling om självmord
ändå göra någonting för familjen skickades den
i Lettland (5). Han konstaterade där att självmor­
iväg söderut medan mannen blir kvar och i sin
den bland män var upp till 5 gånger vanligare än
ensamhet och med gott om alkohol blev självmor­
bland kvinnorna. En annan intressant iakttagelse
det en lösning för ett antal av männen.
var att självmordstalet varierade kraftigt i förhål­
31
Tema: Män & självmord
är viktigt att undersöka betydelsen av mansrollen
INTERNFLYKTINGAR I UGANDA
för att förstå det manliga självmordet. Finns det en
I en avhandling om självmord i norra Uganda efter
gemensam kärna för hur mansrollen ser ut relativt
det inbördeskrig som rasat där skriver Dorothy
oberoende av sociokulturella förhållanden? Och är
Kizza om det manliga självmordet i de flykting­
det så att självmordet ”bara” är en del i ett större
läger som upprättats för internflyktingar (7). I
manligt problemkomplex, nämligen benägenheten
traditionella samhällen i Afrika är självmordstalet
att ta till våld för att lösa
förhållandevis lågt, men i
konflikter som hotar den
de krigsdrabbade område­
manliga självbilden. Varför
na i norra Uganda har man
I det enskilda fallet
tar män till våld i konflikter
noterat självmordstal i
kanske ett samtal
med andra män, i konflikter
storleken 15–20 per 100 000
omkring självbilden
med kvinnor och barn, oftast
invånare och år. I de flyk­
tillhöriga den egna familjen
tingläger som upprättats
skulle vara en nog
och ytterst när man är i
är självmordstalet högt och
så viktig uppgift
konflikt med sig själv?
4–5 gånger vanligare bland
I alla tre exempel med
män än bland kvinnor.
som en formaliserad
extremt stora könsskillnader
I en ”psykologisk obduk­
självmords­risk­
vad gäller självmord, framstår
tionsstudie” av manliga
mansrollen som central. I alla
bedömning.
självmord i ett sådant flyk­
tre miljöerna är det män vars
tingsläger summerade man
självbild hotas intill den gräns
fynden under fyra teman;
där man inte längre kan hantera det själv och man
förlorad värdighet och socialt värde, inget hopp
söker inte hjälp utifrån på något sätt. Ofta har man
för familjens framtid, ett överväldigande ansvar för
också suiciderat under inverkan av alkohol.
familjen och psykisk sjukdom. Uppenbar psykisk
Min tanke är alltså att vi skulle ägna mycket mera
sjukdom var ett enstaka fynd medan samman­
intresse åt att studera könsrollerna och vad de bety­
brottet av de kulturella värdena och framför allt
der för mänskligt beteende inklusive våldsbeteende,
mansrollen var den centrala frågan. Den ugandiske
våld riktat mot andra och mot sig själv. ”Självmord­
mannen ska försörja sin familj och ha kontroll över
bombare” är ju också framför allt män utan hopp.
familjens resurser inklusive hustrun/hustrurna och
De kvinnliga självmorden i Kina torde ha en delvis
barnen medan kvinnans roll är att producera och
annan bakgrund liksom de kvinnliga självmorden i
ha kontroll över matförsörjningen. P g a flykten
delar av Kurdistan och i Indien där kvinnor bränner
från byn blev mannens roll oerhört begränsad, utan
sig till döds. En preliminär tanke är att det där hand­
möjligheter att försörja familjen, medan kvinnan
lar mycket om en protest mot ett samhällssystem
hade en mera stabil och alltmer central roll för
som är djupt diskriminerande mot kvinnor.
familjens överlevnad. Mannens förlust av kontroll
Så vad kan man göra om det manliga själv­
över sig själv, hustrun och sin familj kombinerad
mordet i mycket handlar om en mansroll som är
med ett drastiskt ökad alkoholintag bedömdes ligga
rigid och gör mannen sårbar för förändringar i
bakom de manliga självmorden.
samhällets struktur? Den utveckling som pågår i
Vad är gemensamt för dessa tre olika exempel?
västerlandet och som ändå sannolikt får globalt ge­
För mig har det blivit alltmer uppenbart att det
32
Lars Jacobsson
nomslag efterhand med en ökad jämlikhet mellan
könen är det som på sikt kan förändra situationen.
Att detta inte är en enkel historia är ju uppenbart,
inte minst från diskussionen här i Sverige och
ännu mera i ett globalt perspektiv. Den möjliga
evolutionsbiologiska bakgrunden till könsrollsupp­
delningen gör det sannolikt inte enklare, men är
naturligtvis inget hinder i sig. Frågan är alltså hur
man på bästa sätt kan förändra könsrollsmönstret
på samhällsnivå. Det problematiska är ju att det är
så många förhållanden som måsta förändras och
som ser olika ut i olika miljöer.
Kanske är ett likvärdigt uttag av pappamånader
en väg hos oss!? Ett index över barnvagnar som dras/
skjuts av pappor i förhållande till barnvagnar dragna/
skjutna av kvinnor kanske skulle vara ett mått på att
samhälles jämställdhet? I det enskilda fallet kanske
ett samtal omkring självbilden skulle vara en nog så
viktig uppgift som en formaliserad självmordsrisk­
bedömning. Hur ser vi på oss själva, hur ser vi på vår
roll som man och vad gör vi när den hotas på olika
sätt och naturligtvis vad gör vi för att förändra våra
förväntningar på oss som män!? Denna diskussion
utesluter inte det förebyggande arbete som redan
sker på individuell nivå och samhällsnivå.
REFERENSER
1.
Centre for Suicide Prevention: Men and Suicide.
Part 1: Risk Factors. April 2007.
2.
Jacobsson L: Existentiella samtal lika viktiga som
suicidpreventiva riskbedömningar. Psykisk hälsa,
årgång 55:1, 2014.
3.
Hassler A, Sjölander P, Johansson R m fl: Fatal accidents and suicide among reindeer-herding in
Sweden. Circumpolar Health, 2003.
4.
Javo C: Kulturens betydning for oppdragelse og
atferdsproblemer. Universitets-förlaget, Oslo, 2010.
5.
Rancans R, Salander Renberg E, Jacobsson L: Major
demographic, social and economic factors associated to suicide rates in Latvia 1980–1988. Am
Psychiatr Scand 103:275-281, 2001.
6.
Värnik A: Suicide in the Baltic Countries and in the
former republics of the USSR. Doctorial Dissertation.
Karolinska Institute, Stockholm, 1997.
7.
Kizza D: Suicide in Post-Conflict Northern. A Qualitative Psychological Autopsy Study. Doctorial theses
at NTNU, Trondheim, Norway, 2012:291.
Stöd människor i kris
1600 personer tog sitt liv 2013. Antalet självmord bland unga ökar.
Hjälp oss hjälpa fler genom en gåva. Skicka ett SMS
till 72980 med texten "MIND 100" så skänker du 100
kr till våra stödverksamheter Självmordsupplysningen,
Äldretelefonen och Föräldratelefonen.
Tillsammans kan vi stötta fler. Ett stort tack!
33
Männens
depression
och suicidalitet
Kliniska fynd, utmaningar
och förslag till lösningar
34
Wolfgang Rutz är professor i socialpsykiatri och Senior
Consultant för International and public mental Health, WHO
European Regional Advisor for Mental Health 1998–2005.
riskfaktorerna, medan hemmavarande barn var en
MÄNS SÅRBARHET
viktig skyddsfaktor för kvinnor [7].
Under tider av dramatisk samhällsförändring som
Det är känt även från djurförsök att stressreak­
till exempel under 90-talet i Östeuropa och i da­
tioner ter sig olika bland könen.[14]. Manliga indi­
gens Sydeuropa, verkar män mer sårbara och kvin­
vider är mest känsliga för hierarkisk nedklassning,
nor mer skyddade (1–5). Europeiska mäns för tidiga
medan kvinnliga individer
dödlighet i 90-talets
reagerar starkast på social
östeuropeiska
utarmning och förlust av
övergångssamhällen
Förändringsstress t.ex.
sammanhållning
ökade t. ex. 5–9 gånger
på grund av arbetsförlust familjär
[14]. Relaterat till detta
jämfört med kvin­
och statusförändring
finns indikationer på att
nornas, vars dödlighet
förändringsstress t.ex. på
steg i genomsnitt med
i förmågan att vara
grund av arbetsförlust
faktorn 1.5 [3, 4]. Med
familjeförsörjare, drabbar och statusförändring
andra ord speglar
i förmågan att vara
mäns självmordstal
kraftigt männen.
familjeförsörjare, drabbar
i tider av förändring
kraftigt männen. Kvinnor
nästan ”seismogra­
verkar även i tider av kris och övergång ha en
fiskt” stressbelastningen i samhället. Självmordsta­
skyddande förmåga att bilda och behålla hälso­
len korrelerar då även med dödligheten på grund
främjande sociala nätverk, familjeansvar samt
av våld, risktagande, olyckor och stressrelaterade
kontroll och mening i livet [6, 7].
dödsorsaker såsom hjärt-kärl-sjukdomar (8–10).
En viktig riskfaktor för mäns känslighet i sam­
hällelig förändringsstress verkar vara sårbarheten
för förlust av förutsebarhet, status och värdighet
FOLKHÄLSANS PARADOXER
(6,7). Så fann en dansk studie på mer än 800 själv­
Män i Europa söker hjälp och konsumerar sjukvård
mordsoffer att ”psykisk sjukdom" var den star­
bara hälften så ofta som kvinnor – men dör 5 (EU)
kaste riskfaktorn för självmord hos båda könen.
till 15 år (Ryssland) tidigare [9]. Vi tror oss även
Hos männen var dock arbetslöshet, pension, att
veta att mellan 70–90 procent av alla självmord
vara ensam, samt sjukskrivning mest betydande
begås i ett kliniskt tillstånd av depression, påverkat
35
Tema: Män & självmord
tiserad depression leder till adekvat behandling
av depressionens ”svarta glasögon” – en depressiv
och uppföljning av depression i befolkningen,
snedvridning av verklighetens känslomässiga och
vilket förhindrar depressions-relaterade självmord
kognitiva uppfattning ofta med en till synes ”logisk”
(25–26). Ett flertal studier stöder denna hypotes
självmordsvilja som följd [15–17]. Oväntat och para­
som visar att en statistiskt låg förekomst av (diag­
doxalt är då, att män begår självmord 3–10 gånger
nostiserad) depression i en population är korrele­
oftare än kvinnor – trots att bara hälften så många
rad till höga självmordstal och att ett stort antal
män diagnostiseras som depressiva. (16, 18–23).
statistisk kända och diagnostiserade depressioner
Däremot är självmordsförsök betydligt
förmodligen behandlas och följs upp korrekt med
vanligare hos kvinnor, vars suicidala handlingar
ett lägre antal depressionsbetingade självmord
brukar vara mindre aggressiva och ofta bär prägel
som resultat.(23, 25–36).
av – om man så vill – självmordsförebyggande
”rop på hjälp”. Männens mera våldsamma metoder
däremot är en faktor bakom deras kraftiga över­
representation bland fullbordade suicid och ett
SYMTOM PÅ DEPRESSION OCH SJÄLVMORDS­
tecken på deras depressiva bestämdhet. En trolig
BENÄGENHET – ÄR DE KÖNSSPECIFIKA?
förklaring till denna paradox är således att man­
Fortfarande anses ofta depression vara ”kvinnornas
liga depressiva suicidala tillstånd på grund av deras
sjukdom” – dubbelt så ofta förekommande hos
aggressivitet och utåtagerande ej upptäcks och
kvinnor som hos män. Idag finns det dock alltfler
att detta tillsammans
indikationer på att män är
med männens brist på
lika ofta deprimerade som
hjälpsökande, deras
kvinnor, fast på ett annat
oupptäckta depression
sätt. Det finns även tecken
Symtomen som
samt deras mera be­
på att männens depression
rapporteras av kvinnor
slutsamma, våldsamma
är underdiagnostiserad och
som känner sig
självmordsmetoder
könsskillnaden är överbe­
alltför ofta leder till en
tonad.
deprimerade skiljer
suicidal död (24).
Orsaken till detta kan
sig ofta från männens.
Ett annat fynd är
vara att manlig depression
att det finns överras­
inte identifieras på grund
Män känner sig och
kande epidemiologisk
av samtidigt missbruk med
benämner sig sällan
liksom klinisk evidens
alkohol eller narkotika,
som deprimerade.
för att förekomsten av
dålig impulskontroll och/
depression är omvänt
eller ett aggressivt och
korrelerad till frek­
våldsamt utagerande vilket
vensen av självmord, trots vår kunskap om de
ofta istället leder till diagnosen som personlighets­
specifika orsakssambanden mellan depression och
störning, psykopati eller missbruksproblematik.
självmord [16], [19] [25], dvs självmordstalet kan vara
Det gör att fokus förflyttas bort från den under­
högre i samhällen/populationer som rapporterar
liggande depressionen och dess hos männen ofta
låg förekomst av depression. Denna paradox kan
särpräglade bio-psyko-sociala bakgrund (32, 37).
förklaras med antagandet att adekvat diagnos­
Symtomen som rapporteras av kvinnor som
36
Wolfgang Rutz
känner sig deprimerade skiljer sig ofta från män­
[40]. Även i amerikanska och israeliska judisk–or­
nens i de situationer av hjälplöshet och funktions­
todoxa samhällen är alkoholmissbruk tabu och
sammanbrott som vi kallar depression. Män kän­
förekommer mindre frekvent än i andra etniska
ner sig och benämner sig sällan som deprimerade.
och religiösa grupper [41]. Parallellt är diagnosen
Eftersom diagnostiska kriterier i konventionellt
depression i dessa populationer lika hög hos män
använda depressionsdiagnostiska instrument
som hos kvinnor och självmordssiffrorna lika låga
oftast har utvecklats på grundval av rapporterade
i båda könen.
depressionsvariabler så blir dessa otillräckliga när
Omvänt så är i EU:s ursprungsländer alko­
det gäller män. Bakgrunden är männens oförmåga
holmissbruk ofta förekommande och relativt
att verbalisera känslor och därmed depression,
lite stigmatiserat. Där anses förekomsten av
vilket ofta tillsammans med orealistiska konven­
depression vara 2–3 gånger högre hos kvinnor än
tionella manlighetsi­
hos män, som istället
deal också är orsaken till
oftare diagnostiseras som
oförmågan att söka och
personlighetsstörda och/
Programmet
få hjälp i tid [32].
eller missbrukare och har
resulterade i en
Två storskaliga popula­
en självmordsfrekvens
signifikant förbättring
tionsbaserade epidemio­
som är 2–3 gånger så hög
logiska studier visade att
som hos kvinnor (16,
av allmänläkarnas
obehandlade depressiva
19–22, 38, 42]. Därutöver
förmåga att upptäcka
män rapporterade ned­
är alkoholism, som kan
stämdhet betydligt mera
dölja depression, 9 gånger
och behandla
sällan samt rapporterade
vanligare bland exempel­
depressiva tillstånd.
färre symtom än kvinnor
vis ryska män än kvinnor.
(22,38). Dessutom fann
Män blir däremot sällan
man markerade könsskillnader i stresshanterings­
diagnostiserade som deprimerade – med följden
strategierna: män klarade depressiv dysfunktion
att männens suicidsiffra i Ryssland är ca 5–7
genom att öka idrottande och konsumtion av
gånger högre än kvinnornas och depression i vissa
alkohol och tobak, kvinnorna genom känslomässig
ryska manliga populationer blir nästan aldrig
avkoppling, religion och läsning (38). Också den
diagnostiserad (15, 20, 42).
höga graden av missbruk hos män i förhållande
till deras hjälplöshet tyder på självmedicinering i
avsaknad av specifik hjälp. Detta leder till alkohol­
”GOTLANDS-STUDIEN”: BEHOVET AV BÄTTRE
konsumtion som momentant lindrar och sedan
DIAGNOS OCH BEHANDLING AV DEPRESSIVA
förstärker depressionen i en ond cirkel (38, 39).
MÄN
Under åren 1984–1985 utvecklades ett undervis­
ningsprogram för att förebygga, förbättra och följa
upp en allvarlig självmords– och depressionssitua­
LÄGRE FÖREKOMST AV DEPRESSION HOS MÄN
tion på Gotland. Programmet riktades till alla all­
– EN ARTEFAKT?
mänläkare (31–32). Då hade under 1970- och i början
Bland ”Amish”-befolkningen i USA är aggressivt
av 80-talet en situation av dramatiska samhälls­
beteende, våld samt missbruk strikt stigmatiserat
37
Tema: Män & självmord
ömkande, utåtagerande, skyllde på allt och alla
förändringar resulterat i en hög suicidalitet som
inkluderande sig själva, ibland med verbal eller
primärvården inte längre ansåg sig kunna hantera.
fysisk aggressivitet, irritation, missnöje, obalans,
På primärvårdens begäran, med huvudmannens
”psykopati”, olust och
stöd och med en moti­
dålig impulskontroll. Även
verad specialistpsykiatri
missbruk eller missbruks­
startades ett omfattande
Resultatet blev att
ekvivalent som "arbetsnar­
utbildningsprogram i
antalet manliga
komani", riskbenägenhet
samarbete med Svenska
självmord på Gotland
och en allmän negativism
Kommittén för Preven­
kunde beskrivas. De var i
tion och Behandling av
under mitten och
allmänhet inte hjälpsökan­
Depression.
slutet av 90–talet för
de och hade – i de få fall
Programmet resul­
som hade bett om hjälp
terade i en signifikant
första gången tydligt
– en avvisande och ickeförbättring av allmän­
minskade.
kompatibel inställning till
läkarnas förmåga att
eventuella behandlingsför­
upptäcka och behandla
sök [24,32–37). En depressionsinsikt förelåg sällan
depressiva tillstånd. Resultatet blev en stark
och – som utgången visade – de var höggradigt
minskning av antalet fullbordade självmord
suicidala. Ofta fanns även en ärftlighet för både
och våldsamma självmordsförsök på ön, tillsam­
missbruk och suicid.
mans med en minskning av depressionsrelaterad
Dessa fynd tillsammans med vår kunskap om
sjuklighet, frånvaro på arbetsplatsen och vård­
den kliniska bilden av stressrelaterade störningar
konsumtion. Även självmordens årstidsfluktua­
i serotonin-metabolismen hos män utnyttjades
tion minskade och Gotland fick landets lägsta
för att formulera ett manligt depressivt och
självmordssiffra. Dock påverkades nästan uteslu­
utagerande serotoninsyndrom hos män. Vi
tande kvinnornas depressionsrelaterade självmord
skapade ett diagnostiskt screening-instrument
positivt [23]. Männens självmordstal låg oföränd­
för att identifiera, förebygga och behandla denna
rad på en hög nivå [32, 37].
manliga depression och suicidalitet. Den beskrev
För att undersöka orsakerna genomfördes en
den manliga depressionens specifika egenskaper
”psykologisk obduktion” (genomgång av de dödas
och de depressionssymtom som i vår undersök­
livssituation med närstående och kontaktperso­
ning visades av dessa män – "Gotland Skalan för
ner innan självmordet) av alla manliga självmord
manlig Depression – Gotland Male Depression
på Gotland under 1980-talet. Det visade sig att
Scale (GMDS)". Symtomen var sänkt stresstole­
självmordsoffren i princip inte var kända för det
rans, sänkt impulskontroll, känsla av utbrändhet,
medicinska systemet, vare sig psykiatrin eller
trötthet, irritabilitet och obeslutsamhet, sömn­
primärvården. De mådde dock mycket dåligt, inte
störningar, morgon-oro, missbruk eller miss­
bara själva utan också i umgänget med familjen
bruksekvivalent, antisocialt beteende, depressiv
och vännerna, och hade oftast mer eller mindre
perceptionsdistorsion, självömkan och en ärftlig
frivillig kontakt med andra samhällsstrukturer –
belastning för depression, alkoholism och/eller
polis, skattemyndigheten, missbruksvården och
självmord [24, 44].
det sociala välfärdssystemet. De var ofta själv­
38
Wolfgang Rutz
Vi noterade att denna manliga depressionsbild
med drag av ”pseudopsykopati ” uppvisade en
tydlig tidsfaktor. I motsats till psykopatins stabila
och personlighetsförankrade beteendestörning så
fanns här en tydlig tidpunkt, där socialt kompe­
tenta beslutsamma män – familjefäder, medar­
betare, chefer eller vänner plötslig i tidssamband
med en personlig kris, skilsmässa, arbetsförlust,
skattesmäll eller dylikt genomgick en personlig­
hetsförändring där varken den drabbade eller hans
närstående kunde känna igen sig.
En vetenskaplig utvärdering 1994 av det
ursprungliga utbildningsprogrammet visade att
kvinnornas självmordsnivå hade sjunkit under en
treårsperiod. Efter flera år utan utbildningarna
vidtog dock en utmattningseffekt. Ett förnyat
program startades därför 1994 för att återställa
och vidmakthålla effekten. I det programmet pre­
senterades även GMDS och informerades om den
manliga depressionens diagnos och behandling.
Informationen gavs i första hand till primärvår­
dens läkare men nådde via massmedia, lokal-TV
och särskilda föredrag även andra vårdgivare och
allmänheten.
Allmänhetens respons var god och kom
mestadels från kvinnor som bad om hjälp för sina
manliga anhöriga, som de tydligt kände igen i de
beskrivningar av manlig depression och suicida­
litet som hade publicerats [24] och [32]. Indirekt
motiverades även fler män att söka hjälp och få
sin depressiva självmordsnärhet behandlad. Ofta
motiverades männen av arbetsplats- eller rela­
tionsproblem. Resultatet blev att antalet manliga
självmord på Gotland under mitten och slutet av
90–talet för första gången tydligt minskade [32].
På Gotland fick studien tydligen på grund av
resursbrist inte någon uppföljning, med resultatet
att självmordsiffrorna idag återigen är bland de
högsta i Sverige. ”The costs of doing nothing” blir
tydliga, liksom behovet av uppföljande utbild­
ningssessioner för att vidmakthålla effekterna av
dylika utbildnings- eller antistigmaprojekt.
Designen och resultaten av Gotlands-studien
har dock initierat lokalt anpassade efterföljare
i t.ex. Jämtland och Stockholm [36], i den tyska
"Nürnberg alliansen mot depression” (NAAD/
DAAD) [46], i ett ungerskt utbildningsprojekt för
allmänläkare i högriskområdet Bács-Kiskun län
[47] samt i suicidpreventionsprojekt i UK, Irland,
Norge, Iran, Australien, Filippinerna, Taiwan,
Slovenien, Österrike, Island, Ryssland och Balti­
kum. Den rekommenderas som modell i EU:s och
WHO:s suicidpreventiva arbete.
Idag är GMDS vetenskapligt validerad, översatt
till flera olika språk och åtnjuter allt större in­
tresse både nationellt och internationellt. Den an­
vänds med goda resultat som ett screeninginstru­
ment i primärvården, men även i annan hälsovård
som hjälpmedel för att spåra maskerad depression
hos missbrukare, bland unga utagerande män och
manliga ”Post partum Depressioner” [39, 48–51].
DEN MANLIGA DEPRESSIONENS TIDIGA
UPPTÄCKT
WHO:s studie om "Psykologiska problem i General
Health Care", som utfördes 1991 på mer än 25.000
primärvård-patienter i 14 länder, fann att endast 15
procent av de patienter med en ICD-10 diagnos av
egentlig depression kändes igen av sin läkare [55].
Även om nyare studier rapporterar en förbättrad
diagnoskunskap [56], så är problemet med att iden­
tifiera och behandla den atypiska manliga depres­
sionen i vård och omsorg fortfarande stort.
Utmaningen är att hitta dessa depressiva
och självmordsbenägna män, var de är och som
de är, det vill säga: utanför alla stödstrukturer,
inte hjälpsökande, avvisande, ibland aggressivt
utagerande och ofta självmedicinerande med miss­
bruk eller beroende, såsom spel, våld, överdriven
39
Tema: Män & självmord
av familjer, vänner samt samarbetspartners som
träning, "arbetsnarkomani" eller hypersexualism
är engagerade i suicidproblematiken. På grund av
[32,38,49,57, 59]. Vårdens design är sällan tillräckligt
mäns svårigheter att rapportera depression, depres­
uppsökande och motiverande och dess bemötande
siva känslor eller depressiva
ofta inte anpassat till
symtom, är "WHO 5 Well
män som knappast ar
Being Scale" ett ytterligare
kapabla till att leva upp
Depressiva,
användbart screeningin­
till de kriterier av insikt,
narcissistiskt kränkta
strument. Detta mätin­
motivation, efterlevnad
och ibland våldsamma
strument efterfrågar inte
och vilja till förändring
depressiva symptom utan
som brukar förutsättas
män bör aktivt
välbefinnande i variab­
i stödjande och terapeu­
uppsökas. Potentiella
ler som även män med
tiska öppenvårdserbju­
danden.
arenor är arbetsplatsen, svårigheter att verbalisera
känslor kan svara på. Ska­
Detta gäller också
sociala nätverk,
lan har använts i flera stora
självmordsbenägenheten
idrottsföreningar,
undersökningar, och är
där trots allt tillfällen
användbart första steg
finns. En omfattande lit­
hjälporganisationer, osv. ett
till att identifiera manlig
teraturstudie 2002 visade
depression, även i ickeatt personer som begått
medicinska arenor [39,50,51].
självmord hade under sitt sista år betydligt fler
Vidare kan man psykosocialt och terapeutiskt
kontakter med primärvården (77 procent), än vad de
ifrågasätta manliga orealistiska självbilder om
hade med den psykiatriska vården (32 procent) och
konventionell maskulinitet, t.ex. den att "alltid vara
att kvinnor sökte kontakt i något högre utsträck­
stark", ”alltid reder sig själv”, ”inte gråter” och ”inte
ning än män. Om man bara undersökte de medi­
visar känslor” etc. Mäns förmåga att be om hjälp i
cinska kontakterna under den sista månaden före
tid kan höjas med kognitiva eller andra psykotera­
ett självmord, var motsvarande siffror 45 procent
peutiska strategier som fokuserar på detta. Särskilt
med primärvården och 19 procent för psykvården.
viktigt är att skapa terapierbjudanden där särskilt
Generellt sökte äldre personer oftare kontakt med
utbildad personal stöder män med trasig eller förlo­
vården före sitt självmord, än vad yngre personer
rad identitet, vilsna i rådande traditionella masku­
gjorde. Detta gällde båda könen [60].
lina styrke-, svaghets- och beteendemönster, givna
av terapeuter som empatiskt kan bemöta mäns ofta
struliga, avvisande, förnekande och aggressiva.
VAD KAN GÖRAS?
Det är dock inte tillräckligt att utbilda,
För att förbättra tidig diagnos, intervention och
förbättra och sensibilisera sjukvården. Depressiva,
uppföljning av manlig depression och suicidalitet
narcissistiskt kränkta och ibland våldsamma män
kan Gotlands-skalan för manlig depression, för­
genererar ofta stora problem för sig själva och
utom konventionella depressionsdiagnostiska in­
sin omgivning. De bör aktivt uppsökas, för att
strument och adekvat använd i primärvården bidra
förebygga olycksfall, självmord, familjevåld samt
till en minskning av manliga självmord. Det bör
risktagande vårdslöshet. Konventionella vård­
gå hand i hand med information och engagemang
40
Wolfgang Rutz
GOTLANDSKALAN FÖR SKATTNING
AV MANLIG DEPRESSIVITET
9. Har Du känt Dig beteendeförandrad på ett
sätt som gör att varken du eller eller andra
känner igen Dig/är omöjlig att ha att göra
med?
Wolfgang Rutz, M.D., Ph.D. Psykiater, Visby
Zoltán Rihmer, M.D., Ph.D. Psykiater, Budapest
Arne Dalteg, Ph.D. Psykolog, Visby
10. Har Du känt Dig eller verkat dyster, negativ
eller hopplös till sinnes, "sett allt i svart"?
Har du eller andra hos Dig under den senaste
månaden noterat beteendeförandringar som
varken Du eller andra känner riktigt igen hos
Dig själv och i så fall vilka?
11. Har Du känt eller andra noterat okände
tendenser till självömkan, klagande,
"ynklighet"?
(Inte alls 0, I viss mån 1, Stämmer rätt väl 2,
I hög grad 3)
12. Finns i Din ursprungsfamilj anlag för
missbruk, depression/nedstämthet,
självmordsbeteende eller ökad
henägenhet till riskbeteende?
1. Minskad stresstolerans/mer än vanligt
lättstressad
13. Överanvänding av alkohol och tabletter
i lugnande och avkopplande syfte.
Överaktivitet eller avreagering med hjälp
av hetsigt och rastlös arbete, jogging,
annan idrott, för mycket/för litet ätande.
2. Ökad aggressivitet, utagerande, svårt med
impulskontroll
3. Känsla av utbrändhet och tomhet
4. "Kronisk" oförklarlig trötthet
6. Svårt att fatta enkla vardagsbeslut
Tolkning av poäng
0–13 Inga indikationer för föreliggande
depressivitet
7. Sömnrubbningar, sovit för mycket/
litet/oroligt/insomningsproblem/tidigt
uppvaknande
14–26 Depression är möjlig. Specifik, även
psykofarmakologisk behandling möjligen
indikerad
8. Morgonoro/ängslan/obehagskänsla
främför allt på morgonen
27–39 Klara indikationer för depressivitet.
Specifik, även psykofarmakologisk behandling
klart indikerad.
5. Mer lättirriterad, rastlös, otillfredsställd
erbjudanden räcker inte till. Potentiella arenor är
arbetsplatsen, sociala nätverk av vänner och famil­
jer, trossamfund, fackföreningar, idrottsföreningar
och politiska organisationer, men även hjälporga­
nisationer för missbrukare och kriminella. Strate­
gierna bör inriktas på sensibilisering, motivation,
medvetenhet, utbildning och kapacitetsuppbygg­
nad utanför det medicinska systemet.
Mäns depression och suicidalitet kan liksom
kvinnornas förbyggas, tidigt upptäckas, behandlas
och följas upp. Även konventionella terapier och
aktiva anti-depressiva farmakologiska interventio­
ner verkar ha en effekt på manlig depression och
självmordsbenägenhet, om det ges på ett empa­
tiskt och insiktsfullt sätt. För detta bör skapas
följsamhet, förtroende och terapeutisk allians som
är inbäddad i en personcentrerad och holistisk
helhet och tar hänsyn till könsspecifika beteen­
devariabler liksom existentiella och psykosociala
förutsättningar för män.
För referenser se www.mind.se
41
Könsrelaterade
riskfaktorer vid
självmord
42
Gergö Hadlaczky, Sebastian Hökby
& Danuta Wasserman är bitr. chef,
forskare, respektive professor och
chef för Nationellt Centrum för
Suicidforskning och Prevention av
Psykisk Ohälsa, Karolinska Institutet.
INTRODUKTION
Denna artikel beskriver könsskillnader i döds­
orsaksstatistik och statistiska riskfaktorer för
självmord. Ett särskilt fokus ligger på manliga risk­
faktorer eftersom män i nästan alla åldersgrupper
och nationaliteter är överrepresenterade i suicid­
dödligheten (”mortaliteten”). I snitt är den globala
könskvoten 3,5:1 vilket innebär att det sker mellan
tre till fyra manliga självmord för varje kvinnligt
[Canetto & Cleary, 2012]. I Sverige är samma siffra
ungefär 2,4:1 och självmord är den vanligaste döds­
orsaken bland män i åldrarna 15–44 år.
Icke desto mindre finner man även i den interna­
tionella forskningen att kvinnor lika ofta är överrepre­
senterade bland övriga suicidala beteenden (suicidala
tankar, planer, självmordsförsök, samt självskade­
beteenden utan suicidal avsikt) [Canetto & Cleary,
2012]. Exempelvis år 2012 var det totalt 1523 personer,
15 år och äldre, som tog sina liv i Sverige, varav 1072
(70 procent) var män [NASP, 2014a]. Under samma år
registrerades vid Socialstyrelsen, 9084 självmordsför­
sök inom svensk slutenvård, varav 42 procent (3773
självmordsförsök) utfördes av män [NASP, 2014b].
försöker tolka de statistiska riskfaktorerna. Att ha
begått, men överlevt ett allvarligt självmordsförsök
sägs nämligen vara den enskilt största riskfaktorn
för senare fullbordat självmord hos båda könen, så
eftersom majoriteten av försöken begås av kvinnor
hade man där också förväntat sig högre dödlighet
än för män, vilket inte är fallet. Fenomenet har
kommit att kallas för ”könsparadoxen” [Canetto &
Sakinofsky, 1998]. En förklaring till detta kan vara
att personer med hög risk att avlida till följd av
självmordshandlingar, skiljer sig från personer utan
sådan risk. Exempelvis, beträffande benägenhet att
utföra impulsiva respektive planerade suicidförsök,
eller hur benägen man är till att be om hjälp när
man mår dåligt [Chesin et al, 2010; McGirr et al,
2006]. Ett annorlunda synsätt förespråkar att
suicidrisk är någonting alla individer har, men i
mycket varierande utsträckning. I genomgången
nedan diskuteras både generella och mer precisa
riskfaktorer som valts ut för att belysa dessa frågor.
RISKFAKTORER
Könsparadoxen
Psykisk ohälsa
Dessa två könsskillnader i mortalitet och mor­
biditet bildar något av en motsättning när man
I princip alla former av psykisk sjukdom innebär
en statistiskt sett ökad sannolikhet för självmord.
43
Tema: Män & självmord
För somliga psykiska sjukdomar är risken högre
än för andra. I västerländska länder uppskattas
90 procent av alla som begår självmord lida av
minst en diagnosticerbar psykisk sjukdom, med
viss variation mellan länder [Arsenault-Lapierre
et al, 2004]. Däremot är det långt ifrån alla med
psykisk sjukdom som någonsin begår en själv­
mordshandling.
Yttre negativa psykosociala omständigheter/
livshändelser, personlighetsfaktorer, somatisk hälsa
och de egna genetiska förutsättningarna har stor
betydelse för en persons sårbarhet och möjlighet
att hantera den under stress [Mann et al, 1999;
Turecki, 2005]. Depression, bipolär sjukdom, olika
ångestsyndrom, psykos, alkohol-och drogmissbruk
och personlighetsstörningar (borderline, antisocial,
narcissistisk) är vanliga diagnoser förknippade med
hög suicidrisk, speciellt då de uppträder samtidigt
(s.k.komorbiditet, dvs. samsjuklighet). Kombina­
tionen av alkoholberoende och depression och/
eller psykossjukdom är ofta förekommande hos
självmordsnära personer [Ferrari et al, 2014; Palmer
2014], liksom att människor är alkoholpåverkade
under självmordsförsök [Boenisch et al, 2010]. I Sve­
rige är depression något vanligare bland kvinnor
och psykossjukdom bland män. Då tillstånden gör
en individ socialt isolerad är suicidrisken ofta som
störst [Fässberg et al, 2012].
Psykiatrisk vård
Behandling med läkemedel, psykoterapi och
stödjande psykosociala insatser har i regel positiva
effekter om behandlingen ges tillräckligt länge. Det
är viktigt att behandla den underliggande psykiska
ohälsan. Vid medicinering med antidepressiva
läkemedel kan självmordstankar ibland till och
med förvärras i början av behandlingen [Mann et
al, 2014], vilket kräver en noggrann uppföljning av
den insatta behandlingen (Wasserman et al. 2012).
Stabila vårdkontakter är dock ingen självklarhet
eftersom långt ifrån alla, framför allt män, fullföljer
behandlingen och söker hjälp när de mår dåligt.
Hjälpsökande beteenden
Jämfört med kvinnor är män i regel känsligare
för förluster av socioekonomisk status och är
ofta mindre villiga att söka professionell vård och
psykosocialt stöd från människor i sin omgivning
[Swami et al, 2008]. Män är istället mer benägna
att hantera stress genom att dra sig undan,
missbruka, förneka emotionell smärta och behovet
av känslomässigt stöd under krisperioder [MöllerLeimkühler, 2003]. Varför man kan se denna ökade
sårbarhet hos män har sannolikt sociala förklaring­
ar som bottnar i hur de traditionella könsrollerna
ser ut i Sverige och de flesta andra samhällen.
Enligt kulturella normer finns oftast en
förväntan på mannen att han ska vara fysiskt och
psykiskt stark, och oberoende, uthållig, optimistisk,
framgångsrik och förmögen att försörja en familj.
Att ha en sådan könsidentitet kan således bidra till
att man upplever det som stigmatiserat och skam­
fyllt att vara nedstämd eller ångestfylld, arbetslös
eller sjukskriven, samtidigt som det kan kännas
mer socialt accepterat att missbruka eller utagera
(externalisera) inre aggressioner istället för att be
andra om hjälp [Möller-Leimkühler, 2003].
Statistiskt sett är det i Sverige också ovanligare att läkare remitterar män till vidare
psykiatrisk vård, vilket tyder på att negativa
och felaktiga uppfattningar om män med
psykisk ohälsa är någonting som är djupt rotat
i vår kultur. I linje med detta finns också studier
som visar att det är mer skyddande för män än
kvinnor att leva i parrelation (där parterna utgör
ett stöd åt varandra). Detta kan förklaras av att
kvinnor har lättare att söka sig till stöd och vård
oavsett om de lever i partnerskap eller inte, medan
äktenskapet är en mer avgörande faktor för män
[Möller-Leimkühler, 2003; Swami et al, 2008].
44
Gergö Hadlaczky, Sebastian Hökby & Danuta Wasserman
Socioekonomiska faktorer
En individs sociala kapital och ekonomiska
levnadsvillkor påverkar risken för självmord,
och socioekonomiska variabler används i många
sammanhang för att uppskatta generell levnads­
kvalitet, och därmed även förutsättningar för god
psykisk hälsa. Orsakssambanden är därmed oftast
indirekta och mycket komplexa. Att exempelvis
leva eller växa upp under bristfälliga socioekono­
miska förhållanden kan utgöra en riskfaktor om
det innebär ökad psykisk stress relaterad till en
ansträngd familjesituation, minskad tillgång till
näringsrika livsmedel, dräglig bostadssituation,
hälso- och sjukvård, skola eller hälsosamma fritids­
aktiviteter, eller om det ökar risken att bli utsatt
för kriminalitet, våld eller trauma. Detta bidrar till
omständigheter som kan skapa missnöje, depres­
sion och hopplöshetskänslor. Att en person då har
ett antal källor till psykosocialt stöd är en viktigare
skyddsfaktor än risken som fattigdomen utgör. Att
omvänt ha god inkomst utgör inte heller nödvän­
digtvis en starkt skyddande faktor för en person
som redan är svårt psykiskt sjuk och/eller saknar
flera positiva, nära sociala relationer till vänner,
familj, arbetskollegor men främst vården [Garcy &
Vågerö, 2013; Hatzenbuehler et al, 2013]. Inkomst
och utbildningsgrad påverkar suicidrisken mer för
män än för kvinnor [Lorant et al, 2005].
Förluster och utanförskap
Sociala och socioekonomiska resurser spelar dock
en mycket betydelsefull roll på andra sätt, vilket
blir påtagligare då de förloras. Att göra ekonomis­
ka, känslomässiga eller statusrelaterade förluster
– att exempelvis ta ut skilsmässa, bli arbetslös,
sjukskriven, bostadslös, fysiskt sjuk/funktions­
nedsatt – innebär i regel en ökad risk för stress,
social isolering och självmord hos sårbara personer
[Turvey et al, 2002].
Arbetslöshet är en särskilt viktig faktor, i syn­
nerhet bland medelålders män, eftersom det har
negativa konsekvenser för personens materiella
tillgångar, såväl som för social struktur och livsstil
[Swami et al, 2008]. Det händer exempelvis att för­
lorad inkomst kommer hand i hand med förlust av
sociala relationer till kollegor och en dagsrutin som
omfattar aktiviteter som personen upplever som
meningsfulla. Detta kan leda till dålig självkänsla,
depression och självmordstankar hos en sårbar per­
son. En omfattande svensk studie [Garcy & Vågerö,
2013] har visat att långvarig arbetslöshet (över 18
månader) är förknippat med högre suicidrisk hos
män främst under perioder då arbetslösheten i hela
landet är låg. Detta tyder på att det upplevs som
mer negativt och stressfyllt att vara arbetslös om
man är relativt ensam om det.
Bland äldre personer som gått i pension är
funktionshinder samt förlusten av anhöriga och
andra viktiga sociala band en vanlig källa till
depression och social isolering [Conwell et al, 2002;
Fässberg et al, 2012]. Vad gäller yngre män och
pojkar som befinner sig utanför arbetsmarknaden
är skolgången istället den centrala frågan vad gäller
social struktur och anpassning. Barn under 15 år
som har svårt att uppnå läromålen i skolan,
skolkar mycket, har koncentrationssvårigheter, uppförandestörningar, eller svårt att skaffa
kompisar, har förhöjd risk att begå suicid
senare i livet [Björkenstam et al, 2011]. Sådan
problematik är vanligare hos pojkar än hos flickor
men fullbordade självmord är ovanligt jämfört med
äldre åldersgrupper [NASP, 2014].
Sexuell identitet
Risken för suicid under tonåren och puberteten är
förhöjd hos HBTQ-personer. Risken gäller sexuella
minoriteter oavsett biologiskt kön. Flera studier
har funnit att risken för psykisk ohälsa, suici­
dala tankar och beteenden, missbruk och andra
riskbeteenden (inklusive att ha flera riskfyllda eller
45
Tema: Män & självmord
destruktiva sexuella relationer) är vanligare hos
sexuella minoriteter, framför allt hos unga perso­
ner. Anledningarna till suicidaliteten antas främst
bero på stigma, diskriminering och utanförskap
som många HBTQ-individer upplever [Hatzenbu­
ehler et al, 2013; Lewis, 2009].
Dödlighet och avsikt
Invandring
Den som invandrar till ett nytt land kan uppleva
svårigheter i samband med anpassning till en ny
livssituation, exempelvis om man inte får anställning
och därmed inkomst, inte talar språket, kan skaffa
sig nya nätverk på arbetet eller i bekantskapskretsen.
Oftast blir detta mer stressande om den socio-kultu­
rella förändringen för den som invandrar är stor.
För män verkar den ekonomiska situationen
vara avgörande. Även social isolering kan leda till
hopplöshetskänslor och självmordstankar [Kosidou
et al, 2012]. Psykisk ohälsa och suicidalitet är dock
mycket vanligare bland unga kvinnor som invand­
rar till eller inom Europa. Suicidrisken är större om
personen har en underliggande sårbarhet, exempel­
vis lider av tidigare psykisk sjukdom eller trauma,
vilket oftare är fallet då fattigdom eller krig i
hemlandet har gett upphov till flytten. Forskning
tyder vidare på att invandrare ofta har självmords­
tal som liknar det nationella genomsnittet i landet
man tidigare bodde i [Bursztein et al 2012].
Tillgång till metod
Både förgiftningar och skjutningar har minskat
bland unga män i Sverige de senaste åren. Man kan
se istället en ökad trend för hängning/strypning/
kvävning samt hopp/fall från höjd/föremål i rörel­
se. Hängning är den vanligaste metoden för suicid
världen över, och även den vanligaste bland svenska
män i alla åldrar (36,1 procent) följt av förgiftning
och skjutning. [Jiang et al, 2014]. Självmord kan
förebyggas effektivt genom att begränsa tillgången
till dödliga medel [WHO, 2014].
Varför män mer sällan än kvinnor överlever
självmordsförsök kan delvis bero på att män
har högre avsikt att dö [Nordentoft & Branner
2008], och delvis på att de tenderar använda mer
”dödliga” (letala) metoder såsom hängning och
skjutning [Callenen & Davis, 2011; Denning et
al, 2000; Salzman et al, 2006]. Lika avgörande
är metodens tillgänglighet och hur pass förenlig
den är med personens attityder. Enligt vissa
kulturella normer kan det exempelvis anses
vara mer skamfyllt att ”misslyckas” med ett
självmordsförsök om man är man jämfört
med kvinna, och detta skulle kunna motivera
ett mer aggressivt tillvägagångsätt [Swami et
al, 2008]. Därtill skiljer sig könen åt vad gäller
benägenheten att våga ta risker eller vidta försik­
tighet för att undvika göra förluster av olika slag
(eng: ’loss aversion’) [Paulsen et al, 2011].
Impulsiv aggressivitet
I en ren biologisk aspekt är också maskulinitet
förknippat med aggressiva utåtagerande (exter­
naliserande) beteenden eftersom det är kopplat
till det manliga hormonet testosteron [Hines,
2010]. En person som har svårt att kontrollera
aggressiva impulser har vidare en förhöjd risk för
självmord, särskilt om personen är känslomässigt
instabil, eftersom det ökar risken för att personen
gör spontana suicidhandlingar till följd av stark
men snabbt övergående stress [Gvion & Apter,
2011; Perroud et al, 2011]. Aggressivitet är också
associerat med större sannolikhet för död vid
självmordsförsök (Jokinen et al, 2010]. Alkohol­
påverkan och ung ålder är starkt förknippat med
impulsiva suicidförsök, men inte nödvändigtvis
högre letalitet [Boenisch et al, 2010; Chesin et al,
2010; Levinson et al, 2007]. Den viljestyrda (kog­
nitiva) kontrollen som man har över sina egna
tankar och känslor blir i regel bättre med åldern
46
Gergö Hadlaczky, Sebastian Hökby & Danuta Wasserman
och den mognande hjärnan. Unga personer har
därför en förhöjd risk för impulsiva självdestruk­
tiva handlingar.
51. doi: 10.1007/s00127-010-0336-6. Epub 2011 Jan 1.
PubMed PMID:1197530.
4.
Boenisch, S., Bramesfeld, A., Mergl, R., Havers, I.,
Althaus, D., Lehfeld, H., … Hegerl, U. (2010). The role
of alcohol use disorder and alcohol consumption in
DISKUSSION OCH SLUTSATS
suicide attempts – a secondary analysis of 1921 suicide
Det är viktigt att beakta genusperspektivet vid
suicidprevention och forskning. Utfallen av många
interventioner riktade mot allmänheten kan vara
beroende av genusfaktorer, exempelvis sådana som
förutsätter att den suicidala individen söker hjälp
(t.ex. telefonjourer, behandling via primärvård).
Eftersom män är mindre benägna att frivilligt söka
hjälp vid psykisk ohälsa kan dessa interventioner
vara mindre effektiva för gruppen som egentligen
har den högsta självmordsfrekvensen, om inte
könsrelaterade åtgärder vidtas, t.ex. specifik upp­
sökande verksamhet och information riktad till
män. Fortsatt forskning kring könsparadoxen och
könsspecifika riskfaktorer är en förutsättning för
vidareutveckling av mer effektiva suicidpreventiva
insatser och behandlingsmetoder.
attempts. European Psychiatry: The Journal of the
Association of European Psychiatrists, 25(7), 414–20.
doi:10.1016/j.eurpsy.2009.11.007
5.
Bostwick, J. M., Pankratz, V. S., & Ph, D. (1999). Reviews
and Overviews Affective Disorders and Suicide Risk: A
Reexamination, (9), 1925–1932.
6.
Braun, M., Arendt, M., Grunebaum, M. F., Sher, L., Burke,
A. K., … Oquendo, M. a. (2006). A comparison of the
medical lethality of suicide attempts in bipolar and
major depressive disorders. Bipolar Disorders, 8(5 Pt 2),
558–65. doi:10.1111/j.1399-5618.2006.00381.x
7.
Callanan, V. J., & Davis, M. S. (2011). Gender differences
in suicide methods. doi:10.1007/s00127-011-0393-5
8.
Canetto, S. S., & Cleary, A. (2012). Men, masculinities
and suicidal behaviour. Social Science & Medicine,
74(4), 461–5. doi:10.1016/j.socscimed.2011.11.001
9.
Canetto, S. S., & Sakinofsky, I. (1998). The gender
paradox in suicide. Suicide & Life-Threatening Behavior,
REFERENSER
28(1), 1–23.
10.
1.
2.
to high-lethality suicide attempts in individuals with
Psychiatric diagnoses in 3275 suicides: a meta-analysis.
borderline personality disorder. Archives of Suicide
BMC Psychiatry, 4, 37. doi:10.1186/1471-244X-4-37
Research : Official Journal of the International Academy
Björkenstam, C., Ringbäck Wietoft G., Hjern, A., Nord-
for Suicide Research, 14(4), 342–62. doi:10.1080/1381111
ström, P., Hallqvist, J., & Ljung, R. (2011). School grades,
8.2010.524054
parental education and suicide – a national register-
3.
Chesin, M. S., Jeglic, E. L., & Stanley, B. (2010). Pathways
Arsenault-Lapierre, G., Kim, C., & Turecki, G. (2004).
11.
Conwell, Y., Duberstein, P. R., & Caine, E. D. (2002). Risk
based cohort study. J Epidemiol Community Health, 65,
factors for suicide in later life. Biological Psychiatry,
993–998. doi:10.1136/jech.2010.117226
52(3), 193–204. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.
Bursztein Lipsicas C, Mäkinen IH, Apter A, De Leo D,
Kerkhof A, Lönnqvist J, Michel K, Salander Renberg
gov/pubmed/12182926
12.
E, Sayil I, Schmidtke A, van Heeringen C, Värnik A,
Method, choice, intent, and gender in completed sui-
Wasserman D. Attempted suicide among immigrants
in European countries: an international perspective.
Denning, D. G., Conwell, Y., King, D., & Cox, C. (2000).
cide. Suicide & Life-Threatening Behavior, 30(3), 282–8.
13.
Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2012 Feb;47(2):241-
Dutta, R., Boydell, J., Kennedy, N., VAN Os, J., Fearon,
P., & Murray, R. M. (2007). Suicide and other causes
47
Tema: Män & självmord
of mortality in bipolar disorder: a longitudinal study.
14.
22.
Coleman, C., Lewin, T. J, Kelly, B. J. (2014). Determinants
S0033291707000347
of suicidal ideation and suicide attempts: parallel cross-
Fässberg, M. M., van Orden, K. A., Duberstein, P.,
sectional analyses examining geographical location.
Erlangsen, A., Lapierre, S., Bodner, E., … Waern, M.
BMC Psychiatry, 14(1), 208. doi:10.1186/1471-244X-14-208
(2012). A systematic review of social factors and suicidal
23.
centrum för suicidforskning och prevention av psykisk
vironmental Research and Public Health, 9(3), 722–45.
ohälsa, NASP). (2014a). Självmord i Sverige. Data: 19802012. Karolinska Institutet & Stockholms läns landsting.
Ferrari, A. J., Norman, R. E., Freedman, G., Baxter, A. J.,
24.
centrum för suicidforskning och prevention av psykisk
burden attributable to mental and substance use disor-
ohälsa, NASP). (2014b). Självmordsförsök i Sverige.
ders as risk factors for suicide: findings from the global
Data: 1980–2012. Karolinska Institutet & Stockholms läns
landsting.
doi:10.1371/journal.pone.0091936
25.
J. P., Nordström, P., & Asberg, M. (2010). Karolinska
suicide during and after a deep recession: a longitu-
Interpersonal Violence Scale predicts suicide in suicide
dinal study of 3.4 million Swedish men and women.
attempters. The Journal of Clinical Psychiatry, 71(8),
1025–32. doi:10.4088/JCP.09m05944blu
doi:10.2105/AJPH.2013.301210
26.
C., Hallqvist, J., Isacsson, G., & Magnusson, C. (2012).
suicide behavior: a review of the literature. Archives of
Immigration, transition into adult life and social adver-
Suicide Research : Official Journal of the International
sity in relation to psychological distress and suicide
Academy for Suicide Research, 15(2), 93–112. doi:10.1080
attempts among young adults. PloS One, 7(10), e46284.
Handley, T. E., Inder, K. J., Kay-Lambkin, F. J., Stain, H. J.,
doi:10.1371/journal.pone.0046284
27.
Lozano, R. (2002). World report on violence and health
tributors to suicidality in rural communities: beyond
Edited by Krug, E. G., Dahlberg, L. L. & Mercy, J. A. World
doi:10.1186/1471-244X-12-105
20.
Health Organization.
28.
Levinson, D., Haklai, Z., Stein, N., Polakiewicz, J., & Levav,
Hatzenbuehler, M. L., Phelan, J. C., & Link, B. G. (2013).
I. (2007). Suicide ideation, planning and attempts:
Stigma as a fundamental cause of population health
results from the Israel National Health Survey. The
inequalities. American Journal of Public Health, 103(5),
Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences, 44(2),
813–21. doi:10.2105/AJPH.2012.301069
136–43. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
Hines, M. (2010). Sex-related variation in human behavior and the brain. Trends in Cognitive Sciences, 14(10),
21.
Krug, E. G., Dahlberg, L. L., Mercy, J. A., Zwi, A. B., &
Fitzgerald, M., Lewin, T. J., … Kelly, B. J. (2012). Conthe effects of depression. BMC Psychiatry, 12(1), 105.
19.
Kosidou, K., Hellner-Gumpert, C., Fredlund, P., Dalman,
Gvion, Y., & Apter, A. (2011). Aggression, impulsivity, and
/13811118.2011.565265
18.
Jokinen, J., Forslund, K., Ahnemark, E., Gustavsson,
Garcy, A. M., & Vågerö, D. (2013). Unemployment and
American Journal of Public Health, 103(6), 1031–8.
17.
Jiang G.-X., Hadlaczky G. & Wasserman, D. (Nationellt
Pirkis, J. E., Harris, M. G., … Whiteford, H. A. (2014). The
burden of disease study 2010. PloS One, 9(4), e91936.
16.
Jiang G.-X., Hadlaczky G. & Wasserman, D. (Nationellt
behavior in older adulthood. International Journal of Endoi:10.3390/ijerph9030722
15.
Inder, K. J., Handley, T. E., Johnston, A., Weaver, N.,
Psychological Medicine, 37(6), 839–47. doi:10.1017/
pubmed/18080650
29.
Lorant, V., Kunst, A. E., Huisman, M., Costa, G., &
448–56. doi:10.1016/j.tics.2010.07.005
Mackenbach, J. (2005). Socio-economic inequalities
Impey, M., & Heun, R. (2012). Completed suicide,
in suicide: a European comparative study. The British
ideation and attempt in attention deficit hyperactivity
Journal of Psychiatry : The Journal of Mental Science,
disorder, (1), 93–102. doi:10.1111/j.1600-0447.2011.01798.x
187, 49–54. doi:10.1192/bjp.187.1.49
48
Gergö Hadlaczky, Sebastian Hökby & Danuta Wasserman
30.
31.
Mann, J. J., Haas, A., Mehlum, L., & Phillips, M. (2014).
40.
About Suicidality in Autism Spectrum Disorders? A
Mann, J. J., Waternaux, C., Haas, G. L., & Malone, K. M.
Systematic Review. Autism Research : Official Journal
(1999). Toward a clinical model of suicidal behavior in
of the International Society for Autism Research, 1–15.
psychiatric patients. The American Journal of Psychia-
doi:10.1002/aur.1375
try, 156(2), 181–9. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.
32.
41.
Lehnhardt, J., & Razum, O. (2014). Suicide among
Mcgirr, A., Sc, B., Séguin, M., Ph, D., Renaud, J., Benkel-
immigrants in Europe-a systematic literature review.
fat, C., … Turecki, G. (2006). Gender and Risk Factors for
European Journal of Public Health. doi:10.1093/eurpub/
cku121
Mechanisms in a Psychological Autopsy Study. J Clin
42.
Psychiatry, 67(10), 1612–1617.
34.
43.
37.
the role of impulsive-aggressive behaviours. Journal
vulnerable? European Archives of Psychiatry and
of Psychiatry & Neuroscience : JPN, 30(6), 398–408.
Clinical Neuroscience, 253(1), 1–8. doi:10.1007/s00406-
Retrieved from http://www.pubmedcentral.nih.gov/
003-0397-6
articlerender.fcgi?artid=1277022&tool=pmcentrez&rend
Murphy, G. E., & Wetzel, R. D. (1990). The lifetime risk of
ertype=abstract
44.
chant, J. (2002). Financial loss and suicidal ideation in a
Nordentoft M, Branner J. Gender differences in suicidal
rural community sample. Acta Psychiatrica Scandina-
intent and choice of method among suicide attemp-
vica, 106(5), 373–80. Retrieved from http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/12366472
19069613.Palmer, B. A., Pankratz, V. S., & Bostwick, J. M.
45.
Wasserman D, Rihmer Z, Rujescu D, Sarchiapone M,
(2014). The Lifetime Risk of Suicide in Schizophrenia.
Sokolowski M, Titelman D, Zalsman G, Zemishlany Z,
Arch Gen Psychiatry, 62:247-25362.
Carli V; European Psychiatric Association. The European
Paulsen, D. J., Carter, R. M., Platt, M. L., Huettel, S. a, & Br-
Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treat-
annon, E. M. (2011). Neurocognitive development of risk
ment and prevention. Eur Psychiatry. 2012 Feb;27(2):129-
aversion from early childhood to adulthood. Frontiers
41. doi: 0.1016/j.eurpsy.2011.06.003. Epub 2011 Dec 1.
PubMed PMID: 22137775.
fnhum.2011.00178
46.
Perroud, N., Baud, P., Mouthon, D., Courtet, P., & Malafos-
WHO 2014. World suicide report. In press. World health
organization, Geneva.
se, A. (2011). Impulsivity, aggression and suicidal behavior
in unipolar and bipolar disorders. Journal of Affective
Disorders, 134(1-3), 112–8. doi:10.1016/j.jad.2011.05.048
39.
Turvey, C., Stromquist, a, Kelly, K., Zwerling, C., & Mer-
47(4), 383–92.
in Human Neuroscience, 5(January), 178. doi:10.3389/
38.
Turecki, G. (2005). Dissecting the suicide phenotype:
suicide and premature death or: why are men so
ters. Crisis. 2008;29(4):209-12.
36.
Swami, V., Stanistreet, D., & Payne, S. (2008). Masculinities and suicide. The Psychologist, 21(4), 308–311.
Möller-Leimkühler, A. M. (2003). The gender gap in
suicide in alcoholism. Archives of General Psychiatry,
35.
Spallek, J., Reeske, A., Norredam, M., Nielsen, S. S.,
nih.gov/pubmed/9989552
Suicide: Evidence for Heterogeneity in Predisposing
33.
Segers, M., & Rawana, J. (2014). What Do We Know
Suicide Prevention Strategies. JAMA, 294(16).
Phillips, M. R., Yang, G., Zhang, Y., Wang, L., Ji, H., &
Zhou, M. (2002). Risk factors for suicide in China:
a national case-control psychological autopsy
study. Lancet, 360(9347), 1728–36. doi:10.1016/S01406736(02)11681-3
49
Självmord som
psykologiska
olycksfall
50
Sven Bremberg är docent i socialmedicin vid Karolinska
Institutet samt expert i hälsofrågor som rör barn och unga
vid Folhälsomyndigheten.
Självmord kan beskrivas som ett oåterkalleligt ”psykologiskt olycksfall” som förtjänar
liknande uppmärksamhet som andra dödliga
olyckor, exempelvis i trafiken. Traditionellt har
suicidpreventiva insatser varit inriktade på den
enskilda individens psykiska ohälsa. Sådana insatser är angelägna men otillräckliga. I denna
artikel beskrivs – utifrån en dominerande teori
inom olycksprevention – suicidpreventiva
insatser riktade till miljön, den verksamma
faktorn och individen; både före skadehändelsen och vid skadehändelsen.
Maximum vid 20–24 års ålder kan förklaras av att
individen då lever som vuxna, med alla de risker
det medför, men utan att ha hunnit tillägna sig
de färdigheter i att hantera risker som kommer
med livet, alternativt att livssituationen är mer
riskfylld jämfört med andra perioder i livet.
Risken för självmord är omkring 2,5 gånger
högre bland män jämfört med kvinnor. Risken
är också högre i socialt mindre gynnade grupper.
Utbildning är en indikator på social position. År
2012 var risken för suicid 2,5 gånger högre bland
män i ålder 35–64 år som enbart fullföljt grund­
skola, jämfört med män med högskoleexamen.
Skillnaderna är något mindre bland kvinnor. I
yngre åldrar är de sociala skillnaderna ännu tydli­
gare. Betyg i årskurs 9 kan användas som indika­
tor på framtida social position. De pojkar som
hade låga betyg visade sig löpa fem gånger högre
risk för självmord fram till 33 års ålder jämfört
med pojkar som hade höga betyg (3).
Den grupp som löper de mest betydande
riskerna för suicid är således unga män som
klarat skolan dåligt och därför ofta är socialt
mer utsatta. Förebyggande insatser bör därför
vara särskilt inriktade på att minska riskerna i
denna grupp.
SJÄLVMORD SOM FOLKHÄLSOPROBLEM
Självmord förekommer i alla åldrar, från ung­
domsperioden och uppåt. Under ungdomsperio­
den utgör dock självmord en särskilt framträ­
dande orsak till all dödlighet, se Figur 1. I åldern
20–24 år svarar suicid för 30 procent av alla
dödsfall för att därefter avta. I figuren presenteras
också olycksfallsskadornas andelar av samtliga
dödsfall i olika åldrar. Som framgår sammanfaller
då två kurvorna nästan helt. Detta talar för att
det finns starka beröringspunkter mellan suicid
och olycksfall, suicid som ett psykologiskt misstag
och olycksfall som andra former av misstag.
51
Tema: Män & självmord
Olycksfallsskadornas och självmordens andelar av samtliga dödsfall i olika åldrar i Sverige år 2012.
Källa: Socialstyrelsens dödsorsaksregister
35%
Olycksfallsskador
Suicid
30%
25%
20%
15%
10%
5%
SJÄLVMORD SOM ”PSYKOLOGISKA OLYCKSFALL”
Traditionellt har insatser, som syftar till att minska
risken för suicid, ofta varit inriktade på den enskilda
individens psykiska ohälsa. Uppenbart mår den som
överväger att ta sitt liv mycket dåligt. Därför är det
också rimligt att utforma psykologiska insatser som
reducerar psykisk ohälsa. Sådana insatser är ange­
lägna – men otillräckliga. Det är därför befogat att
vidga perspektivet och se självmord som en form av
”psykologiska olycksfall”. Den moderna självmords­
preventionen har lånat begrepp och metoder från
arbetet med att förebygga olycksfall. En sådan syn
har lanserats bl.a. i den rapport om suicidprevention
som Världshälsoorganisationen (WHO) presenterade
år 2002 (6). Fokus har vidgats, från den enskilda indi­
viden till de sammanhang individen befinner sig i.
år
år
+
85
år
80
–8
4
år
75
–7
9
år
70
–7
4
år
–6
9
65
år
64
60
–
år
55
–
59
år
54
50
–
9
år
–4
45
år
44
40
–
35
–3
9
år
år
–3
4
30
år
–2
9
25
år
–1
9
20
–2
4
15
10
–1
4
år
0%
Utvecklingen av arbetet med att förebygga
olycksfallsskador i trafiken illustrerar föränd­
ringen av synsätt. Fram till omkring 1970 var
den dominerade synen att olycksfall orsakades
av brister hos förarna. Därför förstärktes kör­
kortsutbildningen och myndigheterna genom­
förde kampanjer som syftade till att förbättra
människors beteende i trafiken. Antalet döda
i trafiken ökade dock i takt med ökningen av
antalet bilar. Under 1970-talet förändrades
synen. Ett olycksfall ansågs inte längre ha en
enda orsak. Istället uppfattades skadorna bero
på brister i samspelet mellan människa, bil och
trafikmiljö. Man började då systematiskt samla
in information om alla allvarliga olyckor. Med
ledning av denna kunskap utformades förbätt­
52
Sven Bremberg
ringar av bilar och trafikmiljö. Arbetet har varit
mycket framgångsrikt. Antalet döda i trafiken
var omkring 1970 1300 per år. Antalet döda har
därefter gradvis sjunkit för att 2013 vara nere i
264 per år (7).
Eftersom det är otillräckligt att söka efter
en enda orsak till ett olycksfall, eller till ett
självmord, krävs en bred analys. Detta kräver i
sin tur en struktur för analysen. William Had­
don, en amerikansk ingenjör, utvecklade 1970 en
matris som har fått bred användning (se nedan).
Matrisen har två axlar. Den ena särskiljer faktorer
som fanns före skadehändelsen/självmordet och
faktorer som var verksamma vid självmordshän­
delsen. Den andra axeln särskiljer faktorer knutna
till individen, till miljön och till faktorer som di­
rekt bidragit till självmordet. Med de två axlarna
bildas en matris med sex celler.
Det synsätt som avspeglas i Haddons matris
är att självmord är en följd av en serie av omstän­
digheter som var och en isolerat inte behöver
leda till någon skada. Exempelvis kan läkemedel
försäljas receptfritt i stora förpackningar utan att
någon skada sker. Problemet uppkommer i de en­
staka situationer då en individ överfalls av känslor
av meningslöshet. Om individen då lätt kan få
tag i medicin finns risk för att hon eller han tar
en dödlig dos. Situationen är jämförbar med bilen
som är utrustad med en krockkudde. Den gör
normalt inte någon nytta men vid en krock kan
den vara livsavgörande. Haddons matris är till
hjälp för att identifiera moment i händelsekedjan
som påverkar risken för ett självmord. Denna
artikel följer rubrikerna i Tabell 1.
”Haverikommissioner”
Ett centralt moment i den syn på prevention av
skador som Haddon utvecklat är att analysera
faktiska skadehändelser. Det avspeglas i Trafikver­
kets analyser av allvarliga olyckor inom trafiken
liksom i trafikflygets haverikommissioner. Ett
annat exempel utgörs av de analyser av olycksfall
som enligt lag ska genomföras om de inträffat på
en arbetsplats.
Haddons matris tillämpad på suicid
Miljö
Verksam faktor
Individ
Före skadehändelsen
•
•
•
•
•
•
•
• Vapenbegränsningar
• Läkemedelsrestriktioner
• Övervakning av
järnvägar m m
• Behandling vid
depression
• Träning i att hantera
svårigheter
• Impulskontroll
• Screening
Vid skadehändelsen
• Telefonjour
• Utbildning av
blåljuspersonal
Socialförsäkringar
Arbetslöshet
Skilsmässor
Uppväxtmiljö
Media/information
Sociala nätverk
Färdigheter i
samtalsstöd
• Alkoholrestriktioner
53
Tema: Män & självmord
självmord är flerdubblad i den grupp av ungdomar
I det underlag för en nationell strategi för
som har dåliga skolresultat (3).
suicidprevention som dåvarande Statens folk­
Sambanden gäller inte bara på individ­
hälsoinstitut tog fram år 2006 var ett förslag att
nivå utan även för hela
påbörja försöksverk­
samhällen. En analys
samhet med retrospek­
av risken för självmord
tiva utredningar av
Risken för fullbordade
i 21 OECD-länder visar
suicid som genomförts
självmord är fler­
att risken är lägre om
av unga i åldern 15–30
dubblad i den grupp
landet är relativt rikt och
år (9). Många rättsme­
har en god ekonomisk
dicinska avdelningar
av ungdomar som har
tillväxt (10). Detta gäller
i landet genomför s.k.
dåliga skolresultat.
även inom ett land som
psykologiska obduk­
Sverige. Den kommun
tioner där närstå­
som på 1990-talet var
ende intervjuas för att
fattigast i Sverige var Bergs kommun i Jämtland.
klargöra omständigheterna kring ett dödsfall
Dödligheten i suicid i Berg var fyra gånger högre
som misstänks vara suicid. Grundat på denna
jämfört med den rikaste kommunen, Danderyd
kunskap kan sedan lokala åtgärder genomföras
(13). Liknande samband finns på länsnivå med
för att förhindra ytterligare suicid.
en högre risk för suicid i de län som har en svag
Utredningar av suicid i anslutning till
ekonomisk utveckling (1).
sjukvård genomförs redan enligt lag, Lex Maria.
Det finns föreställningar om att ekonomisk
Syftet med Lex Maria är dock begränsat till
utveckling skulle öka risken för självmord. Så var
att identifiera brister inom sjukvården. En
troligen fallen under den period under 1800-ta­
utredning med ett vidare syfte har lagts fram,
let då befolkningen övergick från traditionellt
”Händelseanalyser vid självmord inom hälso- och
arbete inom jordbruk till den framväxande
sjukvården och socialtjänsten” (SOU 2010:45). Ut­
industrin (14). Idag är situationen den omvända,
redningen har dock inte lett till några åtgärder.
ekonomisk stagnation ökar risken för suicid.
Den dramatiska omvälvningen i Östeuropa efter
Sovjetunionens fall ledde till lika dramatiska
INSATSER INRIKTADE PÅ MILJÖN
ökningar i dödligheten, framför allt hos äldre
– FÖRE HÄNDELSEN
män, i suicid men också i hjärt-kärlsjukdomar. I
samband med dagens stora ekonomiska problem
Livschanser och ekonomisk standard
ser man även i ett traditionellt lågsuicidland
Den som tar sitt liv upplever tillvaron som
som Grekland en ökning av självmorden, fram­
hopplös. Till stor del är det såklart en subjektiv
för allt hos män.
upplevelse, men upplevelsen har också en objek­
tiv grund. Ett uttryck för detta är att självmord
är betydligt vanligare i socialt mindre gynnade
Socialförsäkringar
grupper (12). Skolresultat och antal utbildningsår
De länder inom OECD som har de minsta skillna­
är indikatorer på social position och därigenom
derna i disponibel inkomst har i allmänhet lägre
för individens livschanser. Risken för fullbordade
förekomst av suicid (10). Detta förhållande kan i
54
Sven Bremberg
första hand förklaras av mer omfattande social­
försäkringar i dessa länder, dvs. mer omfattande
ersättning vid arbetslöshet och sjukdom och av
högre pensioner. Utveckling av ålderspensionerna
förefaller ha haft särskilt stor betydelse. Den
åldersgrupp där självmorden minskat snabbast
i Västeuropa under de senaste decennierna är
äldre (65+). Inom EU-15 har antalet självmord i
denna åldersgrupp halverats sedan år 1985. Under
perioden sedan år 1985 har pensionerna inom EU-15
ökat markant. Väl utvecklade socialförsäkringar
förefaller således skydda mot suicid.
Arbetslöshet och utbildning
lägsta arbetslöshet bland ungdomar är Neder­
länderna (18). Det är tänkvärt att risken för
suicid i åldern 15–29 år i Nederländerna är lägre
än i alla andra länder i Nordeuropa. En intres­
sant modell är landets lag om ”Lehrwerk Plich”
som innebär att alla ungdomar, som inte fått
godkända betyg från gymnasiet, får en individu­
ellt utformad plan med både studier och praktik
så att alla vid 27 års ålder ska ha fått gymnasie­
kompetens.
Att misslyckas i skolan medför både ökad risk
för arbetslöshet och för suicid (3). Det innebär
att åtgärder som syftar till att fler klarar skolan,
inklusive gymnasieskolan, kan förväntas redu­
cera förekomsten av suicid bland unga.
Arbetslöshet ökar risken för suicid (15). Arbetslös­
heten ökar under lågkonjunktur vilket alltså även
ökar risken för självmord. En studie av 26 europe­
Skilsmässor
iska länder under perioden 1970–2007 illustrerar
I länder där skilsmässor är vanliga är förekomst
detta samband (16). En ökning av arbetslösheten
av suicid högre (10). Sambandet gäller dock
med 1 procent ledde till 0,8 procents ökning av an­
endast för män. En skilsmässa föregås vanligen
talet självmord i åldrarna
av konflikter. Konflikterna
under 65 år. En viktig
kan dock knappast vara den
iakttagelse i denna studie
enda förklaringen till den
Ekonomisk
var att aktiva arbetsmark­
ökade suicidrisken eftersom
stagnation ökar
nadspolitiska åtgärder helt
konflikterna påverkar båda
risken för suicid ...
kan eliminera ökningen
könen. En troligare förkla­
av självmord under en
ring är att kvinnor, jämfört
även i ett traditionellt
lågkonjunktur.
med män, ofta har flera nära
lågsuicidland som
Arbetslösheten bland
vänner. Den förlust av stöd
ungdomar under 25 år är
som en skilsmässa medför
Grekland.
påfallande hög i Sverige.
har därför allvarligare kon­
Det är också den ålder
sekvenser för män.
då självmord står för en påfallande stor del av all
dödlighet, se Figur 1. En grupp som har särskilt
Uppväxtmiljö
hög risk för psykisk ohälsa är de ungdomar som
Missförhållanden under uppväxten, inkluderade
vare sig studerar eller förvärvsarbetar (NEET)
familjekonflikter, ökar risken för suicid senare
(17). Särskilda åtgärder, som underlättar för ung­
i livet (20). Att förbättra uppväxtvillkoren för
domar att komma i arbete, kan därför förväntas
barn, särskilt i socialt utsatta miljöer, är självfallet
reducera deras risk för suicid.
önskvärt och är också en åtgärd som troligen kan
Ett av de länder i Nordeuropa som har den
minska risken för suicid. Mobbning i skolåldern
55
Tema: Män & självmord
ökar risken för suicid under ungdomsåren (21). Det
finns ett flertal åtgärder som reducerar mobbning i
skolan (22). Det är troligt att sådana åtgärder också
kan bidra till minskad förekomst av suicid.
avgörande skillnad mellan information i tryckta
och i elektroniska media.
Sociala nätverk
I slutet av 1800-talet visade sociologen Durkheim
att individer som hade svaga sociala nätverk oftare
begick självmord (14). Moderna studier har dock gi­
I traditionella samhällen finns ofta strikta före­
vit motsägelsefulla resultat (28). En förklaring kan
ställningar om att suicid är otillåtet. I Sverige var
vara att individer, som har väl utvecklade sociala
självmord fram till år 1856 straffbart. Idag är risken
nätverk, också är gynnade på annat sätt, genom
för suicid lägre i länder där traditionella religiösa
högre inkomster och högre social position. Det kan
föreställningar är vanliga (23). Ekonomisk utveck­
vara dessa individers socialt starkare ställning som
ling leder vanligen till sekularisering och en mer
förklarar deras lägre risk för suicid, snarare än den
tillåtande attityd till suicid (24). Fortfarande är det
enskildes sociala nätverk.
dock vanligt även i Sverige att undvika att tala om
Studier av samband mellan den sociala samman­
självmord. I Sverige finns ingen väg tillbaka till en
hållningen i ett samhälle, ”det sociala kapitalet”,
traditionell förbjudande attityd. Möjligheten ligger
har givit mer entydiga resultat. Länder, där männ­
istället vid en ökad öppenhet. Tankar på självmord
iskor litar på varandra,
är vanliga. Enbart under
har lägre förekomst av
de föregående 12 måna­
suicid (23). Sverige är ett
derna anger 6 procent
Länder där människor
av de länder i världen där
självmordstankar vid ett
litar på varandra har
människor har högst tillit
eller flera tillfällen (25).
lägre förekomst av
till varandra (29). Ett av
Det avgörande är att inte
många uttryck för denna
omsätta sådana tankar
suicid. Sverige är ett av
tillit är högt medlemskap
till handling. Sannolikt
de länder i världen där
i föreningar. Utmaningen
kan en ökad öppenhet
i Sverige förefaller vara att
kring suicid bidra till
människor har högst
försöka bevara den höga
att färre överrumplas av
tillit till varandra.
grad av tillit som redan
tankarna och genomför
finns.
ett självmord.
Kulturella föreställningar om suicid
Media och informationsinsatser
Färdigheter i samtalsstöd
Det finns vetenskapligt stöd för att viss rapporte­
ring om suicid i media kan resultera i en efterföl­
jande imitation och därigenom fler suicid, särskilt
när rapporteringen är sensationsinriktad och be­
skriver detaljer av kända personers självmord (26).
Å andra sidan kan saklig information i media bidra
till ökade kunskaper inom området vilket troligen
minskar risken för suicid. Det finns sannolikt ingen
Det är vanligt att ha tankar om självmord. De fles­
ta omsätter dock inte tankarna i handling och ge­
nomför ett självmord. Det är rimligt att risken för
att genomföra ett självmord minskar om individen
har möjlighet att tala om självmordstankarna med
en annan människa. Det är också troligt att förlop­
pet vid sådana samtal påverkas av samtalspartnerns
förtrogenhet med att tala med självmordsnära
56
Sven Bremberg
Vid omvälvande livshändelser, till exempel
personer. Detta är dock endast hypoteser. Studier
förlust av närstående, verkar samtalskontakter
av frågorna har inte identifierats.
kunna skydda mot de­
Grundat på
pression (34). En studie
hypoteserna har flera
visar också att kontakt
utbildningsprogram
En studie visar också
med en telefonjour
utvecklats, i första
att kontakt med en
tydligt kan minska
hand för personer som
telefonjour tydligt kan
individens benägenhet
kommer i kontakt
att faktiskt genomföra
med självmordsnära
minska individens
ett självmord (35). En
individer men inte är
benägenhet att faktiskt
viktig fråga är dock
verksamma inom
om de som väljer att
hälso- och sjukvård. En
genomföra ett självmord.
ta kontakt redan före
sådan utbildningsme­
telefonsamtalet hade
tod är ett kanadensiskt
tenderat att avstå. Studier som klargör denna
program kallat ASIST (30), ett annat är ett austra­
fråga har ännu inte genomförts (36).
liskt program kallat MHFA (31). Programmen kräver
omkring 12 timmars utbildning med föreläsningar,
praktiska övningar och filmer. Båda programmen
Blåljuspersonal
har viss användning i Sverige.
En person kan vara på väg att hoppa från en bro
Programmen förbättrar deltagarnas kunskaper
för att ta livet av sig. En del tvekar före hoppet och
om psykiska problem. En avgörande fråga är dock
andra människor kan då uppmärksamma henne
om utbildning av breda grupper utanför hälso- och
eller honom. Det är då möjligt att med samtal av­
sjukvården reducerar förekomsten av suicid. En
styra självmordet. Inte sällan medger tiden att ”blå­
systematisk översikt visar att sådana effekter har
ljuspersonal” dvs brandkår eller polis akut tillkallas.
påvisats inom det amerikanska flygvapnet men inte
Blåljuspersonalens uppträdande har avgörande
i några andra sammanhang (32).
betydelse. Därför finns i flera kommuner särskild
beredskap för att ge akut hjälp till en person som
är på väg att ta livet av sig (37). En del av denna
beredskap utgörs av träning av ”blåljuspersonal” i
INSATSER INRIKTADE PÅ MILJÖN
samtal med självmordsnära personer.
– VID HÄNDELSEN
Telefonjour
Det är vanligt att en person som är på väg att ta
sitt liv ger signaler till omgivningen, till exempel
genom att ta kontakt med en vän eller en anhörig.
Det finns också telefonjourer som är utformade så
att personer som drabbas av kriser ska få hjälp. I
Sverige erbjuder Nationella hjälplinjen psykologisk
hjälp via telefon, och föreningen Mind erbjuder
chatt och mail via sin Självmordsupplysning.
INSATSER INRIKTADE PÅ DEN VERKSAMMA
FAKTORN – FÖRE HÄNDELSEN
Verksamma faktorer
De vanligaste tillvägagångsätten vid fullbordade
självmord är i fallande ordning, förgiftning,
hängning, dränkning, skott från vapen, hopp
från hög höjd samt hopp framför tåg och tun­
57
Tema: Män & självmord
nelbana. Förgiftningar sker ofta med läkemedel.
Tillgången till flera av dessa metoder går att
påverka.
Det går att invända att om person vill ta sitt liv,
och en metod blir svårare att använda, han eller
hon väljer en annan metod. Detta förekommer
men det finns ändå en nettoeffekt av att minska
tillgång till metoder för suicid (38). Ett viktigt skäl
är att självmord ofta är impulshandlingar (”psyko­
logiska olycksfall”) och att individer föredrar vissa
metoder framför andra (39). Om det är svårare att
använda en viss metod reduceras sannolikt risken
för att ett självmord också ska genomföras.
Hopp från hög höjd
Läkemedelsrestriktioner
Förgiftning genom överdosering av läkemedel
är den mest använda metoden vid självmord. De
vanligaste läkemedlen som orsakar dödsfallen är
analgetika (smärtstillande medel) och psykofar­
maka. Studier visar att det går att minska suicid
genom att receptfritt endast tillhandahålla mindre
förpackningar av dödliga läkemedel, att förpacka
tabletter i tryckförpackningar i stället för burkar,
och genom en mer restriktiv läkarförskrivning av
dödliga läkemedel. (40, 41, 42).
Vapen
Det finns tydligt vetenskapligt stöd för att tillgång
till skjutvapen i hemmet ökar risken för suicid,
särskilt för unga under 24 års ålder (43). En tids­
seriestudie visar på ett negativt samband mellan
tillgång till vapen och andelen vapenrelaterade
suicid i ett flertal västerländska länder (44).
I Sverige finns cirka 2 miljoner skjutvapen
som ägs av omkring 600 000 licensinnehavare
(47). I Sverige är vapenlagstiftningen relativt
restriktiv och skärps från januari 2015 men det
finns ändå utrymme för ytterligare skärpning av
dessa lagar, t ex genom striktare krav på att få
vapenlicens.
Det finns flera exempel på platser där suicid
är särskilt vanliga. Ett exempel är Västerbron i
Stockholm där omkring 14 personer tog livet av sig
varje år innan bron 2013 försågs med stängsel (48).
Därefter har inget självmord skett genom hopp
från Västerbron.
Det är vanligt att självmord genom hopp från
hög höjd är koncentrerade till ett fåtal platser. En
sammanställning av nio studier, som rör effekter av
att sätta upp stängsel på utsatta ställen, visar antalet
självmord genom hopp på dessa ställen minskade
med 86 procent (8). Hoppen från andra närliggande
platser ökade något men en nettoeffekt i form av en
minskning på 28 procent kvarstod.
Hopp framför tåg, tunnelbana och bilar
Ca 70–90 suicid sker varje år vid järnvägar, varav
merparten i stadsmiljö (50a, 50b). De personer
som avlider befinner sig ofta på järnvägsrälsen
en stund innan tåget passerat. Ofta har perso­
nerna klivit ned på spåret i anslutning till en
stationsplattform (51). Vissa stationer är särskilt
utsatta. Mot bakgrund av denna kunskap har ett
flertal metoder börjat användas för att reducera
dessa självmord, såsom larmsystem, stängsel och
särskild belysning.
En suicidmetod är att hoppa framför ett tungt
fordon på en väg eller på en gata, en annan är att
en förare i en bil kör in i en bergvägg eller i ett an­
nat fast föremål. I en analys för åren 2010–2011 upp­
skattades att 6 procent av alla dödsolyckor inom
vägtrafik var självmord (55). Trafikverket, som har
det samlade statliga ansvaret väg och spårbunden
trafik, har som första myndighet i Sverige antagit
ett suicidpreventivt program (55).
58
Sven Bremberg
kontinuerlig fortbildning av allmänläkare för att
bibehålla effekten.
En tredje förutsättning, för att vården ska
kunna reducera suicid, är att den behandling som
Behandling av depression
erbjuds är effektiv. En systematisk litteraturöver­
De flesta som begår självmord är kliniskt depri­
sikt tyder på att de två mest använda och effektiva
merade. En studie från 21 olika länder visar dock
åtgärderna mot depression är medicin (särskilt s k
att merparten av de individer som planerat eller
SSRI-preparat) och kognitivt baserad psykoterapi
genomfört självmordsförsök under det senaste
(58). Effekterna av antidepressiv medicin på före­
året inte haft fått tillgång till åtgärder mot suicid
komst av suicid är dock omstridd. En systematisk
inom primärvård eller psykiatri (56). Det är därför
översikt, som omfattade 372 kliniska försök med
möjligt att förekomsten av suicid skulle minska om
antidepressiv medicin, visar att effekten på suicid
fler fick behandling inom vården. Det innebär att
är åldersberoende (61). I
vårdens uppgift i första
åldrar under 25 år ökar
hand är att erbjuda
risken, i ålder 25–64
effektiv behandling av
Vårdens uppgift är i
saknas effekt, medan ris­
depression.
första hand att erbjuda
ken för suicid minskar i
En första förutsätt­
effektiv behandling mot
åldern över 64 år.
ning är att suicidnära
Avgörande för erbju­
personer söker vård.
depression... terapi kan
danden om psykoterapi
Ett av syftena med
dock även erbjudas över
är tillgång till terapeu­
den utbildning i
ter. Hälften av landets
samtalsstöd av breda
internet vilket kan göra
vårdcentraler saknar
grupper som har
den tillgänglig för
psykolog (63). Terapi
beskrivits ovan, exem­
kan dock även erbjudas
fler personer.
pelvis med metoderna
över internet vilket kan
MHFA eller ASIST, är
göra den tillgänglig för
att uppmana suicid­
fler personer. Insatsen är effektiv men kräver van­
nära personer att söka vård. Det finns dock inga
ligen medverkan av psykoterapeutiskt utbildad
studier som visat att utbildningen verkligen har
personal (64).
sådana effekter.
En andra förutsättning är att vården, i första
hand primärvården, uppmärksammar suicid­
Träning i att hantera svårigheter
nära personer och erbjuder dem behandling. I
En serie av händelser föregår ett självmord. Ofta
en systematisk litteraturöversikt identifiera­
är individen utsatt för någon form svårighet som
des fyra studier där effekter av utbildning av
hon eller han har svårt att bemästra vilket leder
allmänläkare analyserats (32). I en av studierna
till hopplöshet och slutligen till självmordshand­
kunde en reduktion av suicid säkerställas i ett
lingen. En tanke är att om individer får träning i
försöksområde (Gotland, se även artikeln på sid
att hantera svårigheter, och särskilt träning i att
X). Efter 3 år kvarstod dock ingen effekt (57).
hantera svåra känslor, detta ska kunna reducera
Det kan tolkas som att det är nödvändigt med
den framtida risken för självmord.
INSATSER INRIKTADE PÅ INDIVIDER
– FÖRE HÄNDELSEN
59
Tema: Män & självmord
Flera studier har analyserat effekten av peda­
Impulskontroll
gogiska program i skolan i USA, Belgien och Israel
Det är vanligare att individer med låg impulskon­
som är inriktade på att förebygga suicid (65, 66)
troll genomför självmordsförsök och fullbordar
Flera av studierna har pekat på att programmen
självmord (71). Låg impulskontroll ökar även risken
har lett till ökade kunskaper och i två av studi­
för ett flertal andra hälsoproblem (72). Ett tänkbart
erna också lägre frekvens av självmordsförsök.
sätt att förebygga suicid skulle därför kunna vara
Man har dock även sett skadliga effekter, såsom
att erbjuda träning som ökar förmågan till att kon­
ökade känslor av hopplöshet. Mot bakgrund av
trollera impulser. Den social-emotionella träning
möjliga skadeeffekter och otillräckligt kända
av elever i skolan som har beskrivits ovan innehål­
positiva effekter förefaller undervisningsprogram
ler sådana moment.
med direkt inriktning på suicid ha tveksamt
värde (67).
Riskgrupper och screening
Det är dock möjligt att erbjuda elever träning
Epidemiologiska studier har påvisat riskgrupper
med program som utvecklar elevernas förmåga
för suicid, exempelvis deprimerade individer, unga
att hantera svårigheter utan att ta upp frågan om
som misslyckats i skolan (3) och unga som dömts
suicid. Good Behavior Game är ett program som
för brott (73). Kunskapen om riskgrupper räcker
bygger på beteendeteori. Ett kontrollerat försök
dock inte för att utforma effektiva förebyggande
i USA visar att programmet reducerar risken för
insatser. Det som krävs är först metoder för att
självskadebeteende (68).
identifiera individer med ökad risk och sedan
Det finns en bred grupp av program för skolor
insatser för de individer som identifieras, s.k.
med omfattande internationell användning som
screening (74).
går under beteckningen
Personer som sjuk­
socialt-emotionellt lä­
husvårdas för psykiska
rande. Programmen byg­
problem utgör en up­
ger på liknande principer
penbar riskgrupp. Inom
Skolbaserade program
som KBT med varierande
vården finns rutiner för
i socialt-emotionellt
inslag av beteendeteori.
att skatta risken för själv­
lärande visar positiva
En framträdande kom­
mord och rutiner för att
ponent är träning av
sätta in åtgärder för dessa
effekter på elevernas
eleverna i att känna igen
grupper.
kompetens att hantera
och hantera känslor. En
Ett flertal försök har
systematisk översikt, som
genomförts för att inom
svårigheter.
behandlar 213 studier av
primärvård och i skolan
sådana insatser, redovisar
identifiera individer med
genomgående positiva
ökad risk för suicid och
effekter på elevernas kompetens att hantera svå­
erbjuda dem åtgärder. En systematisk översikt av
righeter (69). Förekomsten av depressiva symptom
resultat från 56 olika försök inom primärvården
minskar bland de elever som tagit del av undervis­
publicerades 2013(75). Översikten visat att det
ningen. Effekter på risken för suicid har dock inte
går att identifiera individer som löpte ökad risk
studerats.
för suicid men att metoderna har låg precision.
60
Sven Bremberg
Antingen identifierades alltför många, som senare
inte visade sig begå självmord, eller så formule­
rades kriterierna så strikt att stora grupper som
senare begår självmord missas. De riskgrupper
som identifieras erbjuds vanligen psykoterapi.
Bland vuxna reducerades förekomst av depres­
sion. Översikten talar således för att de går att
identifiera vuxna med ökad risk för suicid och att
förekomsten av depression bland vuxna minskar
då de erbjuds psykoterapi.
Det går också att identifiera ungdomar i skolan
som löper ökad risk för suicid, exempelvis med hjälp
av frågeinstrument som identifierar ungdomar
med depression (76) eller med utgångspunkt från
elevernas skolprestationer (3). Det är dock oklart
om ungdomar, som inte själva aktivt sökt hjälp, blir
hjälpa av psykoterapi. I fyra av de försök som ingick
i översikten (75) visade det sig till och med att själv­
mordsrisken ökade. En förklaring kan vara att goda
effekter av psykoterapi förutsätter att ungdomar är
motiverade för behandling. Det är inte givet om de
som inte själva sökt hjälp har sådan motivation. Vi­
dare tyder den ovan refererade sammanställningen
på att antidepressiv medicin ökar risken för suicid
på ungdomar under 25 år ålder (61).
INSATSER INRIKTADE PÅ INDIVIDER
– AKUT VIDHÄNDELSEN
Alkohol
Drygt en tredjedel av de svenskar som tar sitt liv
gör det under alkoholpåverkan (77). Alkoholen
gör det svårare för individen att hantera impulser,
i detta fall impulser till en självmordshandling. I
länder med en kultur av berusningsdrickande, dit
Sverige hör, finns ett starkt samband mellan den
totala alkoholkonsumtionen och förekomst av sui­
cid, främst bland unga och medelålders män (78).
Detta innebär att i ett land som Sverige,
åtgärder som syftar till att reducera alkohol­
konsumtionen bör medföra en reduktion av
självmord. Det nationella suicidpreventiva
program som har utvecklats i Finland har fokus
på alkohol- och drogkonsumtion. De främsta åt­
gärderna, för att begränsa alkoholkonsumtionen
är särskild skatt på alkohol och distributionsmo­
nopol (79). En annan effektiv åtgärd är rådgiv­
ning till högkonsumenter inom primärvården.
Referenser återfinns på www.mind.se.
Funderar du på självmord?
Här kan du få hjälp:
Vid akuta tillstånd, SOS Alarm, tel 112 dygnet runt
Sjukvårdsupplysningen, tel 1177 dygnet runt
Nationella hjälplinjen, tel 020-22 00 60 alla dagar 13–22
Minds självmordsupplysning, chatta vardagar 19–22, www.mind.se
Jourhavande medmänniska tel 08-702 16 80 alla dagar 21–06
SPES för dig som är närstående till någon som tagit sitt liv; tel 08-34 58 73 alla dagar 19–22
BRIS – Barnens hjälptelefon, tel 116 111 alla dagar 10–22
61
Sista ordet
MOTTAGNINGEN FÖR UNGA MÄN:
DE FLESTA AV VÅRA PATIENTER HUKAR UNDER MANSNORMENS TRYCK
Jan Löwdin är leg.psykoterapeut och teamledare
vid Stockholms stadsmissions mottagning för unga
män. Vi ställde några frågor till honom via mail:
1. Varför är det viktigt att det är manliga
terapeuter?
Vi har uppfattat och empiriskt erfarit att det ställer
sig lättare för vissa unga män att söka hjälp om
samtalaren är man. Vi tror att det kan bero dels på
bristen på goda tidiga manliga förebilder, dels på att
en av utvecklingsuppgifterna i postadolescensen
är att ladda av de tidiga objekten [läs modern] för
att kunna rikta kärlek mot andra objekt. Det kanske
då är svårt att möta en ny "mamma" i en terapeut?
det sista är spekulation! Men vi tycker också att det
under åratal talats mycket lite om mäns psykiska
ohälsa, och att vi sätter detta på kartan, och gör det
med manliga förtecken.
2. Hur ofta dyker traditionella mansnormer upp
i era samtal? (såsom att män ska vara starka, de
ska inte söka hjälp, etc)?
Alla våra patienter (precis som vi andra) förhåller oss till maskulinitetsprojektet/normen på ett
eller annat sätt. Majoriteten av våra patienter kan
beskrivas som om de hukar under mansnormens
tryck. Jag tror att den manliga depressionen i hög
grad förhåller sig till denna norm. Initialt kan vissa
killar bete sig som normen och uppträda som om
de faktiskt inte egentligen behöver hjälp. Men i takt
med att anknytningen djupnar bleknar detta bort.
Arrogansen uppträder oftast i de fall föräldern är
påtryckande.
Men, frågan är egentligen självbesvarande då man
vet att av hävd söker män inte hjälp. Så ja, visst är
våra patienter atypiska givet detta. Ser man dock på
gruppen patienter träffar vi på ett tvärsnitt av unga
män. Alla olika.
3. Hur kommer era klienter till er?
För att komma ifråga för en terapi hos oss måste
man själv kontakta oss. Har man svårigheter med
att tala i telefon hittar vi på andra sätt att upprätta
kontakt. Men generellt gäller att man själv måste ta
initiativ, dvs att kunna identifiera hos sig själv någon
svårighet eller tillstånd som man inte själv kan rå
på eller hantera. Det innebär att vi inte tar emot
remisser!
4. Är era klienter otypiska, eftersom de faktiskt
söker hjälp (och traditionellt brukar män vara
dåliga på att söka hjälp)?
Det är svårt att svara på om våra patienter är
atypiska eller inte. Vi träffar mycket få utagerande
killar, även om en hel del missbruk förekommer.
5. Hur ofta förekommer självmord, självmords­
tankar och självmordshandlingar i era samtal?
I depressionen skisseras ofta självmordet som utväg. Skulle nästan säga att självmordstankar är legio
och undersöks i väldigt många terapier. Vi har inte
haft några allvarlig incidenter och inga självmord.
Tänker att terapin och anknytningen i den verkar
hållande och inger livsmod.
Mottagningen för unga män drivs av Stockholms
Stadsmission. Det är en öppen psykoterapimottagning för unga män 16–25 år med någon form av
upplevd psykisk ohälsa. Man erbjuder psykoterapier
i grupp eller individuellt utan initial tidsbegränsning.
År 2013 tog man emot ca 120 patienter. Man erbjuder även konsultationer för föräldrar som oroar sig
för söner som inte förmår söka hjälp själva. Vid mottagningen arbetar endast manliga psykoterapeuter
då det visat sig vara lättare för vissa unga män att
söka samtalshjälp om det är ställt bortom tvivel att
den terapeut man möter är en annan man.
62
Män står för 70 procent av alla självmord.
Trots männens kraftiga överrepresentation saknas
det ett genusperspektiv på självmordsfrågan. Forskare
och beslutsfattare använder genus som en beskrivande
faktor snarare än som orsak till suicidalt beteende.
I detta nummer granskas maskulinitet och självmord
av flera ledande psykiatriker, mansforskare och suicid­
forskare, bland annat Lars Jalmert, Wolfgang Rutz
och Lars Jacobsson.
Författarna visar hur traditionell maskulinitet – såsom
att klara sig själv och inte visa känslor – kan vara
en dominerande orsak till mäns höga suicidtal. Två
slutsatser är att det krävs mer forskning kring genus
och självmord, och att det suicidpreventiva arbetet
måste börja anpassas efter maskulinitetsnormerna.