Patientformulär Besök 1
Patientidentitet
Namn
Födelseår
Kön
Drabbat öga
………………..
..........................
K/M
Höger / Vänster
Datum för diagnos ………………..
Diagnos
simplex glaukom
Capsulare glaukom,
Annan,
Vilken………………………………….
Riskfaktorer
Glaukom i familjen
Ålder
Myopi
Annat………………………………….
Övriga sjukdomar
Hypertension
Hypotension
Diabetes
Lungsjukdom (rökare)
Migrän
Papillblödningar
Annat……………………………………………
Syn
Hö
Vä
IOP
Intial IOP
Hö…..mmHg / Vä…..mmHg
Måltryck
Hö…..mmHg / Vä…..mmHg
Humphery synfält
Korneal tjocklikhet
Pigmentionsgrader
0 TM är blek grå (ej pigmentation).
0.5 TM är grå (minimum pigmentation), ej pig. I Schwalbes line
1.0 TM har solbränd färg, pigmentation är gränsad i TM, ej till minimum pigmentation i
Schwalbes line.
2.0 Tm visar svagt ljus till mellan brun, pigmrenatation koncentrarad i TM, diskret pig. I
Schwalbes line.
3.0 TM har mörk brun färg, tung pig. I TM, rimlig pig. I Schwalbes line.
4.0 TM har mörk brun till svart färg, trång vinkel kan finnas, pig. I hela vinkel strukturen.
Status
Hö………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Vä………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Bedömning och behandling:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Återbesök 2 ( ca 1.5 mån )
Datum
Läkemedel
IOP
Hö…..mmHg
Biverkningar:
Samband
Svår
Kvarstår
Vä…..mmHg
J/N
J/N
J* / N
¤ Börja minska trycksankande ögondroppar.
¤ Korneal tjocklikhet
Återbesök 3 ( ca 1.5 mån )
Datum
Läkemedel
IOP
Hö…..mmHg
Biverkningar:
Samband
Svår
Kvarstår
Vä…..mmHg
J/N
J/N
IOP
Hö…..mmHg
Biverkningar:
Samband
Svår
Kvarstår
Vä…..mmHg
J/N
J/N
IOP
Hö…..mmHg
Biverkningar:
Samband
Svår
Kvarstår
Vä…..mmHg
J/N
J/N
J* / N
¤ Hymphry synfält
¤ Korneal tjocklikhet
Återbesök 4 ( ca 3 mån )
Datum
Läkemedel
J* / N
¤ Korneal tjocklikhet
Återbesök 5 ( ca 3 mån )
Datum
Läkemedel
¤ Hymphry synfält
¤ Korneal tjocklikhet
J* / N
Återbesök 6 ( ca 6 mån )
Datum
Läkemedel
¤ Hymphry synfält
¤ Korneal tjocklikhet
IOP
Hö…..mmHg
Biverkningar:
Samband
Svår
Kvarstår
Vä…..mmHg
J/N
J/N
J* / N
