Ersättning för sjukvårdskostnader Försäkringsbolag Till läsaren Till läsaren Denna handbok redogör för hur ersättningar för sjukvårdskostnader enligt finsk lagstiftning (sjukförsäkringslagen, lag om gränsöverskridande hälso- och sjukvård) betalas till försäkringsbolag. Anvisningen ersätter anvisningen Handbok om ersättning av sjukvårdskostnader på ansökan av försäkringsbolag som publicerades 1.1.2014. Anvisningen gäller från 1.1.2015 och publiceras endast på internet. Handboken är uppdelad i sex delar: • • • • • • Del I redogör för sjukförsäkringens syfte. Del II gäller ersättning av kostnader som har uppkommit i Finland. Del III handlar om kostnader som har uppkommit utomlands. Del IV redogör för handläggningen av ansökningar vid FPA. Del V går igenom hur man söker ändring i ett beslut. Del VI beskriver förfarandet vid återkrav. Försäkringsbolagens redovisningar handläggs centralt vid FPA. Information om var redovisningarna handläggs finns på www.fpa.fi > Samarbetspartner > Försäkringsbolag > Handläggningsställen för redovisningar. Uppdaterade taxor finns på www.fpa.fi/taxa. Anvisningen innehåller de allmänna principerna inom sjukförsäkringen och anvisningar om hur sjukvårdskostnader ersätts enligt sjukförsäkringslagen och lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård. I anvisningen finns modeller av blanketter och handlingar. Handboken är avsedd för försäkringsbolagens, FPA:s och arbetsplatskassornas personal. Information om sjukförsäkringsförmånerna finns på www.fpa.fi. Med önskan om ett gott samarbete FPA 1 Innehåll Innehåll I Sjukförsäkringens syfte ......................................................................................................... 1 II Kostnader som har uppkommit i Finland ............................................................................. 1 Rätt och villkor ............................................................................................................................. 1 Förhållandet till ersättning enligt annan lag ........................................................................... 3 Ansökan om ersättning för kostnader som uppkommit i Finland................................................... 4 Blanketter .............................................................................................................................. 4 När den sökande är ett försäkringsbolag ............................................................................... 7 Andra sökande ...................................................................................................................... 8 När en kund söker ersättning .............................................................................................. 10 Ersättningsbelopp ...................................................................................................................... 11 Läkararvoden ...................................................................................................................... 11 Undersökning och behandling ............................................................................................. 12 Ersättning för tandvård ........................................................................................................ 14 Läkemedelskostnader ......................................................................................................... 16 Resekostnader .................................................................................................................... 19 Betalning av olycksfalls- och trafikförsäkringsersättningar till FPA ............................................. 22 Regress............................................................................................................................... 22 III Kostnader som har uppkommit utomlands....................................................................... 24 Rätt och villkor ........................................................................................................................... 24 Tillfällig vistelse och vårdförmåner....................................................................................... 25 Boende och vårdförmåner ................................................................................................... 30 Uppsökande av vård ........................................................................................................... 32 Ansökan om ersättning för kostnader som har uppkommit utomlands........................................ 34 Ansökan om ersättning samt fullmakt .................................................................................. 34 Ersättningar genom redovisningsförfarande och redovisningsblankett ................................ 35 Redovisning ........................................................................................................................ 36 Ersättningsbelopp ...................................................................................................................... 37 Kostnader för vård och undersökningar i ett EU- eller EES-land eller i Schweiz .................. 37 Läkemedel som har köpts i ett EU- eller EES-land eller i Schweiz....................................... 37 Resekostnader som har uppkommit i ett EU- eller EES-land eller i Schweiz ....................... 38 IV Handläggningen av ansökningar hos FPA ....................................................................... 39 FPA:s telefonservice för försäkringsbolag ........................................................................... 40 V Sökande av ändring i sjukförsäkringsärenden.................................................................. 41 VI Återkrav ............................................................................................................................... 42 Bilagor Bilaga 1. Bilaga 2. Utredning om läkarvård och uppburna arvoden, blankett SV 120r ........................... 43 Utredning om tandläkarvård/specialtandläkarvård och uppburna arvoden, blankett SV 126r ...................................................................................................... 44 Bilaga 3. Undersöknings-/behandlingsordination, blankett SV 3r ............................................ 45 Bilaga 4. Ordination av laboratorieundersökning, blankett 3ar ................................................ 46 Bilaga 5. Undersöknings- och behandlingsordination för fysioterapi, blankett SV 3FMr .......... 47 Bilaga 6. Utredning om fysioterapi, blankett SV 3FSr ............................................................. 48 Bilaga 7. Undersöknings-/behandlingsordination för behandling hos munhygienist, blankett SV 3SHMr .................................................................................................. 49 Bilaga 8. Utredning om munhygienistbehandling och uttagna arvoden, blankett SV 3SHSr.... 50 Bilaga 9. Apotekets dataspecifikation av läkemedelsinköp ..................................................... 51 Bilaga 10. Ansökan om ersättning för sjukvårdskostnader som omfattas av sjukförsäkringslagen och som uppkommit i Finland, blankett SV 127r ........................... 52 2 Innehåll Bilaga 11. Ansökan om ersättning för sjukvårdskostnader som har uppkommit utomlands, blankett SV 128r ...................................................................................................... 53 Bilaga 12. Ansökan om ersättning för läkemedelskostnader som har uppkommit i Finland, blankett SV 178r ....................................................................................... 57 Bilaga 13. Ansökan om reseersättning, blankett SV 4r ............................................................. 61 Bilaga 14. Ansökan om ersättning och fullmaktsmallar ............................................................. 63 Bilaga 15. Redovisning för sjukvårdskostnader som omfattas av sjukförsäkringslagen och som uppkommit i Finland, blankett SV 131r ...................................................... 64 Bilaga 16. Försäkringsbolagsredovisning om sjukvårdskostnader som har uppkommit utomlands, blankett SV 133r .................................................................................... 66 Bilaga 17. Intyg för reseersättning / Ansökan om reseersättning, blankett SV 67r .................... 70 Bilaga 18. Utredning om olycksfall, SV 143r ............................................................................. 72 Bilaga 19. Modeller av FPA-korten ........................................................................................... 74 Bilaga 20. Identitetskort med sjukförsäkringsuppgifter .............................................................. 75 Bilaga 21. Modeller av identitetskort med sjukförsäkringsuppgifter ........................................... 76 Bilaga 22. Det europeiska sjukvårdskortet ................................................................................ 77 Bilaga 23. Europeiskt sjukvårdskort för pensionstagare bosatta utomlands .............................. 78 Bilaga 24. Broschyrer och blanketter ........................................................................................ 79 3 Rätt och villkor I Sjukförsäkringens syfte Sjukförsäkringen tryggar den försäkrades rätt till ersättning för nödvändiga kostnader som har föranletts av sjukdom. Sjukförsäkringen ersätter en del av kostnaderna för privata hälso- och sjukvårdstjänster. Därtill betalas ersättning för resor på grund av sjukdom, graviditet eller förlossning samt kostnader för läkemedelsbehandling. II Kostnader som har uppkommit i Finland Rätt och villkor Den som bor i Finland är försäkrad enligt sjukförsäkringslagen (SFL). Huruvida en person ska anses bo i Finland avgörs utgående från lagen om tillämpning av lagstiftningen om bosättningsbaserad social trygghet oberoende av personens medborgarskap. Också personer som förvärvsarbetar eller idkar företagsverksamhet i Finland är försäkrade från och med att de har inlett sitt lönearbete eller sin företagsverksamhet, förutsatt att arbetet eller verksamheten pågår minst fyra månader utan avbrott. Rätt till förmåner har den som uppfyller de villkor för erhållande av förmåner som anges i sjukförsäkringslagen. Med FPAkortet eller ett identitetskort som innehåller de egna sjukförsäkringsuppgifterna kan en person påvisa att han eller hon omfattas av den finska sjukförsäkringen. Information om ersättning av kostnader utomlands ges i del III, Kostnader som har uppkommit utomlands. Nödvändig sjukvård Den försäkrade har rätt till ersättning för kostnader för nödvändig sjukvård till följd av sjukdom samt för nödvändiga kostnader som orsakats av graviditet och förlossning. Undersökningar som har utförts av läkare eller tandläkare för konstaterande eller uteslutande av misstänkt sjukdom och för fastställande av behandling är också ersättningsgilla. Ett villkor för ersättning är alltid att vården är nödvändig. Kostnaderna ersätts endast till det belopp vården skulle ha kostat med undvikande av onödiga kostnader, men utan att patientens hälsa äventyrats. Med nödvändig vård avses vård som följer allmänt accepterad, god vårdpraxis Undersökningar som har ordinerats av läkare eller tandläkare måste grunda sig på en av läkaren uppgjord anamnes och på kliniska undersökningar. Begränsningar i rätten till ersättning De sjukvårdsersättningar som betalas av sjukförsäkringen är avsedda att minska kundernas kostnader för anlitande av privata hälso- och sjukvårdstjänster. Ersättning betalas inte • för avgifter som med stöd av lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (734/1992) har tagits ut för kommunala hälsovårdstjänster • för kostnader för sjukvård som har ordnats av en kommun eller samkommun på det sätt som avses i 4 § i lagen om planering av och statsandelar för social- och hälsovården (733/1992), till exempel när 1 Rätt och villkor o den offentliga hälso- och sjukvården har köpt tjänsterna av en privat serviceproducent eller o en patient har skickats från en hälsovårdscentral eller ett sjukhus till undersökning eller behandling hos en privat serviceproducent • för kostnader för läkemedelsbehandling i samband med kommunal sjukvård när läkemedelsbehandlingen har getts på öppen mottagning • om vården getts under den tid då kunden varit intagen på ett offentligt sjukhus eller en offentlig vårdinrättning • för kostnader för psykoterapi som getts av läkare om kostnaderna ersätts enligt 11 a § eller 12 § i lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner (566/2005). • för kostnader för anskaffning av vårdtillbehör, hjälpmedel och proteser som hänför sig till sjukvården eller som den försäkrade annars behöver eller • för vårddags-, poliklinik- eller expeditionsavgifter eller andra motsvarande avgifter som tagits ut för privata hälso- och sjukvårdstjänster. • Ersättning kan betalas när en hälsovårdscentralläkare eller sjukhusläkare ger remiss till fysioterapi eller till ljusbehandling av hudsjukdomar och behandlingen ges av en privat serviceproducent eller • en tandläkare vid en hälsovårdscentral remitterar en frontveteran eller en minröjare till en specialtandtekniker för behandling i samband med helprotes och behandlingen ges av en privat serviceproducent eller • en privat serviceproducent tar ut en avgift av kunden för en laboratorie- eller röntgenundersökning som serviceproducenten skaffat inom den offentliga sektorn eller • ett laboratorieprov av en kund som går på behandling hos en privat serviceproducent tas på en hälsovårdscentral på remiss av serviceproducenten och skickas för analys till ett privat laboratorium och serviceproducenten fakturerar kunden. Om en kund undersöks vid en enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården på remiss av en privatläkare är utgångspunkten den att kunden betalar avgifter i enlighet med förordningen om klientavgifter och att det inte betalas sjukförsäkringsersättning för kostnaderna. Om det har ordnats privata hälso- och sjukvårdstjänster i den kommunala social- och hälsovårdens lokaler kan ersättning betalas av sjukförsäkringen från och med 1.3.2011. Ersättning kan betalas till och med 30.4.2015 med stöd av en temporär ändring av 2 kap. 3 § i sjukförsäkringslagen. För ersättning krävs att den som hyr ut lokaliteterna har lämnat specificerade uppgifter till FPA om den servicegivare som ingått hyresavtalet samt uppgifter om verksamhetsstället och hyresavtalets längd. Dessutom ska serviceproducenten ha ett tillstånd från regionförvaltningsverket (RFV) eller Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) för tillhandahållande av hälso- och sjukvårdstjänster i lokaler som hyrts av den offentliga hälso- och sjukvården. En serviceproducent som är självständig yrkesutövare ska göra en anmälan om självständig yrkesutövning till regionförvaltningsverket. Ovan nämnda begränsningar tillämpas också på vård som har anordnats av landskapet Åland. 2 Rätt och villkor Sjukförsäkringsersättning betalas inte heller för • förebyggande vård, med undantag av tandvård • vaccinationer, hälsoundersökningar eller undersökningar som gjorts för utfärdande av läkarintyg, t.ex. för körkort eller studier • screeningar, t.ex. mammografi-, osteoporos-, kolesterol- eller Papa-undersökningar för olika åldersgrupper • vetenskapliga undersökningar • material (t.ex. tandimplantat, ledproteser). Förhållandet till ersättning enligt annan lag Om sjukvårdskostnaderna har uppkommit på grund av trafikskada, olycksfall i arbetet eller yrkessjukdom ska kunden hänvisas direkt till försäkringsbolaget för att söka ersättning. Om kunden har fått ersättning för sjukvårdskostnader med stöd av lagen om olycksfallseller trafikförsäkring har han eller hon rätt till ersättning enligt sjukförsäkringslagen endast till den del sjukförsäkringsersättningen överstiger ersättningen enligt den andra lagen. Närmare information om förfarandet i fråga om olycksfalls- och trafikförsäkring finns i kapitel 4. 3 Ansökan om ersättning för kostnader som uppkommit i Finland Ansökan om ersättning för kostnader som uppkommit i Finland Ersättning för sjukvårdskostnader ska sökas hos FPA inom 6 månader efter det att vården betalats. Om avgiften har tagits ut på förhand kan ersättning sökas först då vården har getts. I fråga om tilläggsersättningar för läkemedel ska ersättning sökas inom 6 månader från utgången av det kalenderår under vilket den självriskgräns som berättigar till tilläggsersättning har uppnåtts. Kunden, hans eller hennes vårdnadshavare eller intressebevakare eller någon annan som i huvudsak sköter kundens angelägenheter fyller i ersättningsansökan, försäkrar att uppgifterna är riktiga och undertecknar ansökan. Vid behov kan kunden ge någon annan fullmakt att söka ersättning. Fullmakten kan också undertecknas av kundens vårdnadshavare eller intressebevakare. En kund som har fyllt 15 år har rätt att själv söka och lyfta den ersättning som han eller hon är berättigad till. En kund som har fyllt 15 år har rätt att utfärda fullmakt. Om det har utsetts en intressebevakare för att sköta en myndig persons ekonomiska angelägenheter ska fullmakten utfärdas av intressebevakaren. Blanketter Vid ansökan om sjukförsäkringsersättning ska kunden förete en av vårdgivaren upprättad utredning över utförda undersökningar och behandlingar, köpta läkemedel och resekostnader. Utredningarna lämnas på FPA:s blanketter. Också andra blanketter kan användas, förutsatt att de har godkänts av FPA:s hälsoavdelning. Ansökan om ersättning för sjukvårdskostnader ska göras på blankett SV 127r, "Ansökan om ersättning för sjukvårdskostnader", eller på en separat blankett som har godkänts av FPA. Ersättning för läkemedelskostnader söks med blankett SV 178r ’Ansökan – Läkemedelskostnader som uppkommit i Finland’. Blanketten kan fyllas i och skrivas ut på adressen www.fpa.fi/blanketter. Om ersättning söks för flera sjukvårds- och läkemedelskostnader på en och samma gång, räcker det med att fylla i en ansökan och en fullmakt för vardera blanketten. FPA:s hälsoavdelning kan godkänna en egen blankett för ersättningsansökan och fullmakt för ett försäkringsbolag. Modellblanketter ska skickas per e-post för godkännande till adressen [email protected]. I samband med godkännandet ges varje blankett för ersättningsansökan och fullmakt ett eget nummer över godkännandet. Blanketten för ansökan om sjukförsäkringsersättning med tillhörande fullmakt ska utgöra en klart urskiljbar, separat helhet, och får således inte innehålla någonting annat som hänför sig till försäkringsbolagets angelägenheter. Ersättning för resekostnader kan sökas på blankett SV 4r, ”Ansökan om reseersättning”. Blankettmodeller finns som bilaga till denna handbok. 4 Ansökan om ersättning för kostnader som uppkommit i Finland Utredning om läkar- och tandläkarvård samt uppburna arvoden För ersättningsansökan ger läkaren en utredning över mottagningsbesök eller åtgärder på blanketten SV 120r "Utredning om läkarvård och uppburna arvoden" eller på en motsvarande blankett som FPA godkänt. Blanketten "Utredning om tandläkarvård/specialtandläkarvård och uppburna arvoden", SV 126, är avsedd för tandläkare. Läkaren/tandläkaren redogör på blanketterna för vilka åtgärder han eller hon har utfört och vilka arvoden som har uppburits för dessa specificerat per åtgärd och med användning av koder och benämningar i enlighet med FPA:s taxebeslut. Också besöksdatumet ska anges. Om en åtgärd har utförts av två läkare eller tandläkare, ska vardera ge en separat utredning. I punkten för ytterligare uppgifter på blanketten kan läkaren vid behov anteckna information som är väsentlig med tanke på ersättningen, men som inte annars framgår av utredningen. Blanketten undertecknas av den läkare/tandläkare som har gett vården eller utfört undersökningen. Han eller hon ska vara självständig yrkesutövare. Blanketten kan också undertecknas av en företrädare för en serviceproducent som har fått tillstånd av regionförvaltningsmyndigheten (RFV) eller Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira). Namnet och SF-numret för den läkare eller tandläkare som har gett vården ska alltid förtydligas på blanketten. Läkaren eller tandläkaren ansvarar för att anteckningarna på blanketten är riktiga. Ordination av undersökning och behandling Blanketten för undersöknings- och behandlingsordination, SV 3r, används för att ordinera undersökningar och behandlingar som är ersättningsgilla med stöd av sjukförsäkringslagen. Det kan vara fråga om radiologiska undersökningar, laboratorieundersökningar, strålbehandling, cytostatikabehandling, psykologiska undersökningar eller sjukvårdsåtgärder. En tandläkare kan också med den här blanketten ordinera en frontveteran eller minröjare helprotesbehandling hos en specialtandtekniker. Specialtandteknikern ska på blanketten specificera koder, åtgärdsbeteckningar och kostnader för kliniskt och tekniskt arbete i samband med helprotesen. Undersökningen och behandlingen ska grunda sig på en ordination som läkaren eller tandläkaren egenhändigt har undertecknat. På blanketten för ordination av laboratorieundersökning, SV 3ar, finns färdigt en förteckning över de vanligaste laboratorieundersökningarna. På blanketten finns också plats för ordination av andra undersökningar. Läkare ordinerar fysioterapi med blanketten Undersöknings- och behandlingsordination för fysioterapi, SV 3FMr. Den som tillhandahåller fysioterapitjänster använder blanketten Utredning om fysioterapi, SV 3FSr, för utredningar över fysioterapiåtgärder med tanke på ansökan om sjukförsäkringsersättning. Tandläkare använder blankett SV 3 SHMr, ”Undersöknings-/behandlingsordination för behandling hos munhygienist”, för att remittera en patient till undersökning eller behandling hos en munhygienist. Munhygienisten ger sin utredning för ansökan om sjukförsäkringsersättning på blankett SV 3 SHSr, ”Utredning om munhygienistbehandling och uttagna arvoden”. Den som utför en undersökning eller ger en behandling ska anteckna koden enligt taxan samt benämning, besöksdatum och den avgift som har tagits ut för undersökningen eller 5 Ansökan om ersättning för kostnader som uppkommit i Finland behandlingen på blanketten. Om en undersökning har utförts av någon annan än den producent av hälso- och sjukvårdstjänster som har tagit ut avgiften ska även undersökningsstället anges. På så sätt säkerställs att undersökningen utförs vid en sådan hälso- och sjukvårdsenhet som har gällande tillstånd. Utredningar om läkemedelskostnader Om en kund inte har fått ersättning för preparat som hör till läkemedelsersättningssystemet via apoteket, kan han eller hon söka ersättning hos FPA i efterskott på blankett SV 178r. Kunden ska bifoga en apoteksutredning över läkemedelsinköpet, vilket i allmänhet innebär en utskriven specifikation ur apotekets datasystem: "Av FPA godkänd dataspecifikation av läkemedelsinköp" (SV 27r DATA). Ersättning ska sökas inom 6 månader från köpdatumet. Om ett expeditionstillfälle innefattar skriftliga originalrecept, fogar apoteket till den utskrivna specifikationen • • • kopior av originalrecepten och telefonrecepten, dvs. blankett SV 1r, SV1r DATA Av FPA godkänt datarecept 843r, SV1r EU-FI, SV 1r EU-FI DATA Av FPA godkänt EUdatarecept 845r, SV2r eller SV 2r, av FPA godkänt datatelefonrecept 841r eller en kopia av blanketten SV1r TELEFAX eller en kopia av blanketten SV 1r Telefax DATA Av FPA godkänt datatelefaxrecept 842r eller kopior av originalrecept på narkotiskt preparat. Elektroniska recept innefattar ingen kopia av originalreceptet. Om ett expeditionstillfälle innefattar endast förnyade recept eller elektroniska recept, fogar apoteket bara kvittot till den utskrivna dataspecifikationen. Apoteket kan skriva ut en kalkyl ur sitt datasystem på kundens begäran, även om kunden redan har fått ersättning hos apoteket. Då innehåller kalkylen ett sammandrag av läkemedelsinköpen och ersättningarna. Tilläggsersättning för läkemedelskostnader som överstiger den årliga självriskgränsen kan sökas på blankett SV 178r. Ansökningstiden för tilläggsersättning för läkemedel är 6 månader efter utgången av det kalenderår under vilket den självriskgräns som berättigar till tilläggsersättning har nåtts. Intyg för reseersättning Kunder som har för avsikt att ansöka om reseersättning får av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården ett intyg över besöket och en utredning om behovet av specialfordon på blankett SV 67r eller på en motsvarande blankett som FPA har godkänt för serviceproducenten i fråga. Redovisningsblankett Blanketten Redovisning för sjukvårdskostnader som omfattas av sjukförsäkringslagen och som uppkommit i Finland, SV 131r, används när ett försäkringsbolag söker sjukförsäkringsersättning hos FPA på basis av redovisning. 6 Ansökan om ersättning för kostnader som uppkommit i Finland När den sökande är ett försäkringsbolag Ett försäkringsbolag kan söka ersättning som tillkommer en kund med stöd av en fullmakt som han eller hon har utfärdat. Ersättningen är lika stor oberoende av om den har betalats mot fullmakt till försäkringsbolaget eller till kunden själv. Kunden eller hans/hennes vårdnadshavare eller intressebevakare intygar att uppgifterna är riktiga och undertecknar fullmakten. En fullmakt som en familjemedlem har undertecknat på någon annans vägnar godkänns inte. En ersättningsansökan kan anhängiggöras också av någon annan som huvudsakligen sköter kundens angelägenheter, men denna person kan inte underteckna en fullmakt på kundens vägnar. Ansökan om ersättning samt fullmakt Ersättningsansökan kan göras på utredningsblankettens frånsida eller på en separat ansöknings- och fullmaktsblankett som har godkänts av FPA. Om det på en och samma gång söks ersättning för olika kostnader som hänför sig till samma person och samma försäkringsfall, räcker det med att kunden fyller i en ansökan och en fullmakt. Ett försäkringsbolag som är verksamt i Finland kan söka ersättning som tillkommer en kund med stöd av en fullmakt som kunden har utfärdat. Med en fullmakt ger kunden en tredje part rätt att ta ut och kvittera ersättning som tillkommer kunden. Kunden ska använda den fullmakt som följer som bilaga till ersättningsansökan eller en separat specificerad fullmakt. Kunden kan med en enda fullmakt ge försäkringsbolaget rätt att på samma gång söka ersättning för olika kostnader som har föranletts av ett och samma skadefall. Försäkringsbolaget ska foga fullmakten till ansökan varje gång det söker ersättning för kunden. Redovisning De ansökningar om sjukvårdsersättning som försäkringsbolaget tillställer FPA handläggs som försäkringsbolagsredovisningar. Försäkringsbolaget ska för ansökan om ersättning fylla i redovisningsblankett SV 131r. Till redovisningsblanketten ska fogas kundens ersättningsansökan och fullmakt samt blanketterna för utredning av utförd undersökning och behandling. Alla dessa dokument ska bifogas i original. Om ersättning söks för köp av läkemedel, ska ansökan åtföljas av en kalkyl från apotekets datasystem med tillhörande bilagor. Om ersättning söks för kostnader för anlitande av specialfordon (t.ex. taxi, invataxi, ambulans) ska ett kvitto över betalningen fogas till ansökan. Därtill bifogas också en kopia av den utredning som kunden har lämnat till försäkringsbolaget, såsom en kopia av skadeanmälan. När det gäller godkännandet av utskrivna kopior från försäkringsbolagens bildhanteringssystem kan FPA:s försäkringsdistrikt avtala separat med varje försäkringsbolag vilkas ansökningar de handlägger. 7 Ansökan om ersättning för kostnader som uppkommit i Finland Redovisningsblanketten uppgörs i ett exemplar och ska innehålla • • försäkringsbolagets namn, telefonnummer, adress och kontaktperson FO-nummer och bankförbindelse Blanketten ska också innehålla följande uppgifter om de kunder för vilka ersättning för sjukvårdskostnader söks: • • namn, personbeteckning och skadenummer summan av kostnaderna, betalningsdag och betalningsmottagare. Utredningsblanketterna ska vara i samma ordning som kundernas uppgifter på redovisningsblanketten. En och samma redovisning bör helst innefatta högst 50 kunders ansökningar. Ansökningar om ersättning för kostnader som har uppkommit i Finland får inte innefatta några som helst kostnader som har föranletts utomlands. Bilagor till ansökan Kunden ska som bilaga till ersättningsansökan lämna en utredning över utförda undersökningar och behandlingar eller köpta läkemedel. Den som har tillhandahållit tjänsterna uppger på en utredningsblankett eller i en separat bilaga alla kostnader som har orsakats kunden specificerade enligt åtgärd. Apoteket ger kunden en läkemedelsspecifik förteckning över hans eller hennes inköp. Om det är mer än 6 månader sedan vården har getts eller läkemedlen levererats, ska kunden bifoga ett kvitto eller någon annan tillförlitlig utredning över betalningstidpunkten till ansökan. När det gäller kostnader för anlitande av specialfordon ska kunden till ansökan bifoga ett kvitto som anger kostnadsbeloppet och när kostnaderna har uppkommit. Inlämning av redovisningar till FPA Försäkringsbolagens redovisningar handläggs centralt hos FPA. Aktuell information om var redovisningarna handläggs finns på www.fpa.fi > Samarbetspartner > Försäkringsbolag > Handläggningsställen för redovisningar. Redovisningarna kan sändas in till vilken FPA-byrå som helst, men vi rekommenderar att redovisningarna sänds direkt till handläggningsstället i fråga. Andra sökande Ersättning enligt sjukförsäkringslagen kan sökas hos FPA via flera olika kanaler. Direktersättningsförfarandet omfattar läkemedelsersättning som beviljats av apotek eller läkar-, tandläkar- och munhygienistarvoden, specialtandteknikers arvoden för arbete som hänför sig till helproteser för veteraner eller minröjare, undersökning och behandling samt resor företagna med ambulans eller helikopter. Nedan redogörs för olika system via vilka kunderna kan få ersättning. I sjukförsäkringslagen nämns ett förfaringssätt i anslutning till direktersättningsförfarandet som avviker från bestämmelserna i förvaltningslagen när det gäller beslut till kunden. För8 Ansökan om ersättning för kostnader som uppkommit i Finland farandet innebär att FPA skickar ett skriftligt beslut till kunden bara på dennes begäran om ersättning betalas i enlighet med ansökan. Begäran om beslut ska framföras inom 6 månader från det att tjänsten erhölls. FPA skickar likväl alltid ett skriftligt beslut både till kunden och till serviceproducenten om ansökan om ersättning avslås helt eller delvis. Kunden kan kontrollera uppgifterna om sina egna förmåner på www.fpa.fi/etjanst. Taxiföretagarna på Åland och minibussar i hela landet har ett fastslaget fullmaktsförfarande med FPA enligt vilket kunden alltid får ett skriftligt beslut. När den sökande är en producent av hälso- och sjukvårdstjänster Om en producent av hälso- och sjukvårdstjänster har ingått ett avtal med en FPA-byrå om direktersättning vid betalning av sjukvårdsersättningar, uppbär producenten självriskandelen av kunden och ger honom eller henne ett kvitto över betalningen. Kvittot ska innehålla datum och övriga specificeringsuppgifter, serviceproducentens officiella namn enligt tillståndsmyndighetens tillstånd eller namnet på en person som verkar som självständig yrkesutövare, det totala priset på tjänsten, sjukförsäkringsersättningen och den självriskandel som kunden betalat. Av kvittot ska separat framgå vilka kostnader som inte ersätts på basis av sjukförsäkringen, till exempel expeditionsavgifter. Dessa kostnader uppger serviceproducenten inte i sin redovisning till FPA. Om kunden ges en räkning ska motsvarande uppgifter framgå av den. Serviceproducenten kan också direkt debitera försäkringsbolaget för självriskandelen. Utredning till försäkringsbolag för frivillig försäkring I sådana fall där kunden behöver en utredning för ett försäkringsbolag har serviceproducenterna hänvisats att ge en separat utredning, av vilken framgår kundens självriskandel enligt sjukförsäkringslagen och de kostnader som inte ersätts med stöd av sjukförsäkringen och som inte meddelas FPA. Utredningen till försäkringsbolaget ska se annorlunda ut än FPA:s blanketter; detta för att undvika förväxlingar och dubbla betalningar. Texten ”Utredning för försäkringsbolag” ska antecknas klart och tydligt på utredningen. När den sökande är ett apotek FPA och apoteken har avtalat om ett förfarande där kundernas läkemedelsersättningar och därtill anslutna ersättningar för läkar- och tandläkararvoden samt ersättningar för arvoden för dosdispensering betalas via apoteken, så att kunderna ska kunna skaffa sina nödvändiga läkemedel så smidigt som möjligt. Kunden betalar endast självriskandelen till apoteket. Ersättningen betalas till apoteket på basis av den redovisning som apoteket ger FPA. När den sökande är en arbetsgivare Om en arbetsgivare har betalat sjukvårdskostnader på en kunds vägnar men i samband med ansökan om företagshälsovård inte söker ersättning för dem i enlighet med 13 kap. 1 § i sjukförsäkringslagen, kan arbetsgivaren få ersättning för dem med stöd av en fullmakt som den försäkrade har utfärdat. Producenter av hälso- och sjukvårdstjänster kan också debitera arbetsgivaren för kundens självriskandel när de ansöker om ersättning hos FPA som redovisning. 9 Ansökan om ersättning för kostnader som uppkommit i Finland När en kund söker ersättning En kund kan själv söka ersättning enligt sjukförsäkringslagen hos FPA och först därefter lämna in ersättningsansökan till försäkringsbolaget. Han eller hon får då alltid ett skriftligt beslut från FPA. De dokument som har använts som grund för ansökan återsänds inte, men kunden kan be att få kopior av dem. En kund kan söka ersättning med stöd av sjukförsäkringen också för sådana sjukvårdskostnader för vilka han eller hon med stöd av olycksfalls-, trafik- eller yrkessjukdomslagstiftningen har ansökt om ersättning hos ett försäkringsbolag men fått avslag på sin ansökan. Kunden ska till ansökan om ersättning bifoga förutom avslaget även utredningsblanketterna och betalningskvittona, antingen i original eller kopior av originalen som har bestyrkts av försäkringsbolaget. En kund kan på motsvarande sätt själv söka sjukförsäkringsersättning hos FPA, till exempel när ett försäkringsbolag på grund av en begränsning i försäkringsvillkoren har avslagit en ansökan som hänför sig till en privat sjukkostnadsförsäkring. 10 Ersättningsbelopp Ersättningsbelopp Sjukförsäkringen ersätter en del av sjukvårdskostnaderna. Ersättningen för läkares och tandläkares arvoden och för undersökning och behandling som de ordinerat är ett belopp som motsvarar den ersättningstaxa som fastställts av FPA. Om ett uttaget arvode är lägre än den ersättningstaxa som fastställts som ersättningsgrund betalas det uttagna arvodets belopp i ersättning. Grunderna för ersättningstaxorna inom sjukförsäkringen och taxornas maximibelopp bestäms av statsrådet genom en förordning. Med stöd av förordningen fastställer FPA taxorna. De åtgärdsbenämningar och koder som finns i läkararvodes- och tandvårdstaxan har till största delen tagits ur den åtgärdsklassifikation som underhålls av Institutet för hälsa och välfärd (THL). Benämningarna på och koderna för laboratorieundersökningarna och de radiologiska undersökningarna och åtgärderna följer huvudsakligen den nomenklatur som underhålls av Finlands Kommunförbund. Uppdaterade taxor finns på FPA:s webbplats www.fpa.fi/taxa. En förutsättning för ersättning av läkemedelskostnader är att läkemedelsprisnämnden, som verkar i anslutning till social- och hälsovårdsministeriet, har fastställt att läkemedlet, bassalvan eller det kliniska näringspreparatet är ersättningsgillt. Aktuella uppgifter om läkemedlens pris och vilka läkemedel som är ersättningsgilla respektive utbytbara finns i FPA:s söktjänst för läkemedel på adressen www.fpa.fi/sokmedicin. Statsrådet fastställer genom förordning ersättningsgrunderna för sjuktransport. Statsrådet fastställer genom förordning också ersättningsgrunderna för kostnader för taxiresor. Om kunden får rabatt ska alltid det faktiska, nedsatta arvodet anges för varje åtgärd i de utredningar som lämnas till FPA. Läkararvoden Med läkarvård avses vård som har getts av en person med rätt att självständigt utöva läkaryrket i Finland. Sjukvårdsersättning betalas för nödvändig vård som har getts av läkare. Till detta räknas också läkarundersökning för konstaterande av eventuell sjukdom eller fastställande av behandling samt läkarintyg eller läkarutlåtande för ansökan om en förmån enligt sjukförsäkringslagen. Taxan består av en mottagningsarvodestaxa och en åtgärdstaxa. Taxan kan höjas med 50 % när vården getts av en specialist inom ramen för dennes specialområde. Mottagningsarvodestaxan är tidsbaserad. Ersättningen grundar sig på den taxa som motsvarar den tid läkaren har använt på mottagningen. Taxan inkluderar mindre åtgärder som har vidtagits i samband med läkarbesöket och förnyande av recept, som inte ersätts separat. Ett besök på högst en timme ersätts enligt mottagningsarvodestaxan på en och samma dag. 11 Ersättningsbelopp Läkares åtgärder ersätts enligt de benämningar och koder som anges i taxebeslutet eller i tolkningarna gällande en taxa. För ett och samma besök betalas ersättning endast antingen enligt mottagningsarvodestaxan eller enligt åtgärdstaxan. Om flera åtgärder som gäller samma anatomiska område utförs på samma gång betalas ersättning för endast en åtgärd, dvs. den mest omfattande. I taxebeslutet finns vissa åtgärder som ersätts endast undantagsvis, t.ex. ögonoperationer för korrigerande av brytningsfel eller fertilitetsbehandling. I dessa fall kan FPA begära närmare uppgifter av serviceproducenten för att utreda om åtgärderna är ersättningsgilla. De taxor som utgör ersättningsgrund kan höjas med 100 % när undersökningen har utförts eller vården getts en vardag kl. 21.00−07.00 en lördag efter kl. 18.00 dagen före en helg efter kl. 18.00 eller en söndag eller annan helgdag. Höjningen gäller inte utfärdande av läkarintyg eller förnyande av recept. Undersökning och behandling Läkar- och tandläkarordinerade undersökningar och behandlingar ersätts, om de har ordinerats för behandling av sjukdom eller om de har varit nödvändiga för konstaterande av en eventuell sjukdom. Laboratorieundersökningar och radiologiska undersökningar i anslutning till tandvård samt undersökning och behandling som utförts av en munhygienist ersätts om de har ordinerats av en tandläkare. Ersättningen för läkares och tandläkares arvoden och för undersökning och behandling som de ordinerat är ett belopp som motsvarar den ersättningstaxa som fastställts av FPA. Om ett uttaget arvode är lägre än den ersättningstaxa som fastställts som ersättningsgrund betalas det uttagna arvodets belopp i ersättning. Skillnaden mellan den totala kostnaden och ersättningen ska kunden betala själv. För arvode som en läkare eller tandläkare tagit ut för en undersökning betalas ersättning enligt taxan för undersökning och behandling. Följande undersökningar och behandlingar ersätts: • • • • • • laboratorieundersökningar sjukvårdsåtgärder radiologiska undersökningar och åtgärder cytostatikabehandling fysioterapi undersökningar som har utförts av psykolog. Kostnaderna för undersökning och behandling som ordinerats av läkare eller tandläkare på en och samma gång ersätts för högst 15 undersöknings- eller behandlingstillfällen. Dessutom ska undersökningen ha utförts eller vården getts inom ett år efter att den ordine- 12 Ersättningsbelopp rades. Begreppet ”på en och samma gång” betyder att samma läkare har gett ordinationerna under en och samma dag. Med undersöknings- och behandlingstillfälle avses undersöknings- och behandlingsåtgärder som utförts på en och samma dag. Undersöknings- och behandlingsåtgärder på en vårdavdelning vid ett privatsjukhus anses ha ordinerats på en och samma gång om de har utförts inom en vecka från den första undersökningen eller åtgärden. Läkar- eller tandläkarordinerade behandlingar eller undersökningar ersätts i sådana fall där undersökningen har utförts eller behandlingen har getts av en i sjukförsäkringslagen avsedd annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården och där undersökningen eller åtgärden har utförts vid en privat hälso- och sjukvårdsenhet. Med annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården avses i sjukförsäkringslagen en sådan sjukskötare, hälsovårdare, barnmorska, fysioterapeut, laboratorieskötare, specialtandtekniker, psykolog och munhygienist som av Tillstånds- och tillsynsverket för socialoch hälsovården (Valvira) har beviljats rätt att utöva sitt yrke som legitimerad yrkesutbildad person. FPA för på basis av uppgifter från Valvira ett register över läkare, tandläkare och andra yrkesutbildade personer som nämns i sjukförsäkringslagen. Verksamhetsenheter som producerar privata hälso- och sjukvårdstjänster ska ha tillstånd av en tillståndsmyndighet (regionförvaltningsverket eller Valvira) för att få tillhandahålla hälso- och sjukvårdstjänster (lagen om privat hälso- och sjukvård, 152/1990). Ersättning enligt sjukförsäkringslagen kan utges för de tjänster som enligt tillståndsmyndighetens beslut ingår i serviceproducentens verksamhetsområde. FPA för register över de producenter av privata hälso- och sjukvårdstjänster som har beviljats tillstånd. Laboratorieundersökningarna omfattar också patologiska undersökningar. Provtagning i samband med patologiska undersökningar ersätts enligt läkararvodestaxan. I fråga om andra undersökningar som kräver provtagning ingår provtagningen i undersökningstaxan. Kostnader för sjukvårdsåtgärder och undersökningar ersätts enligt en tidsbaserad taxa. Ersättning betalas för läkarordinerad nödvändig sjukvård och undersökningar, vilkas innehåll fastställs av läkaren. Om vården har getts hos kunden på basis av läkarordination, kan taxan höjas med högst 50 %. Den ersättningsgilla tiden för sjukvårdsåtgärder beräknas enligt den tid som har använts till den egentliga behandlingen, men i allmänhet betalas ersättning för högst en timme per dygn. Över en timme långa behandlingstider kan ersättas endast på särskilda grunder, såsom vården i samband med en döende patient. I sådana fall kan maximitiden vara två timmar. För en undersökning som utförs av en sjukskötare kan ersättning betalas för högst en timme per dag. Om en sjukskötare ger vård och utför en undersökning under samma dag kan ersättning betalas för båda åtgärderna. Ersättning betalas endast för arbete som en sjukskötare utför självständigt, inte till exempel för assistans i anslutning till åtgärder som utförs av läkare. Psykoterapi som har getts av en sjukskötare är inte ersättningsgill enligt sjukförsäkringslagen. 13 Ersättningsbelopp Radiologisk undersökning ersätts om den har ordinerats av den behandlande läkaren eller tandläkaren på basis av klinisk undersökning. Radiologiska undersökningar och åtgärder kan ersättas under förutsättning att undersökningen innefattar analys och tolkning av undersökningsmaterialet, ett läkarutlåtande och tillräcklig dokumentation. Magnet- och datortomografiundersökningar samt CT-undersökningar av tänder och käkar ersätts, då de har ordinerats av den behandlande läkaren och denne är specialistläkare eller specialtandläkare. Som strålbehandling ersätts både yttre och inre (brakyterapi) strålbehandling av vävnader. Ersättningstaxan för ett behandlingstillfälle är densamma för båda behandlingsformerna. Radiologiska undersökningar som utförs före strålbehandlingen för planering av dosen ersätts separat. Andra avgifter som tas ut för dosplaneringen ingår i taxan för strålbehandlingen och ersätts inte separat. Som cytostatikabehandling ersätts kostnader för intravenös behandling med cytostatika. I taxan ingår kostnaderna för inledning av infusionen och för uppföljning under behandlingen. Som fysioterapi ersätts läkarordinerad terapeutisk behandling och annan fysikalisk behandling som ges av fysioterapeut. Om behandlingen har getts hos kunden på basis av läkarordination kan taxan höjas med högst 50 %. Kostnader för fysioterapi och ljusbehandling ersätts, med avvikelse från ersättning av kostnader för annan undersökning och behandling, även på basis av remiss från läkare inom den offentliga hälso- och sjukvården i sådana fall där kunden har betalat en privat serviceproducent för vården. Undersökningar utförda av psykolog ersätts när denne utför test i anslutning till läkarordinerad undersökning och behandling eller annan därmed jämförbar psykologisk undersökning. Psykoterapi som har getts av en psykolog ersätts inte enligt sjukförsäkringslagen. Ersättning för lymfterapi Lymfterapi som har getts av en fysioterapeut eller sjukskötare ersätts i undantagsfall, när ett lymfödem som beror på skador i lymfsystemet har orsakats av • • • • bröstcanceroperation eller annan omfattande kirurgisk åtgärd strålbehandling av ljumskveck, bäcken eller armhåla kronisk infektion (i första hand erysipelas) medfödd störning i lymfkärlssystemet (även då den uppträder i senare ålder) Ersättning för kostnader för lymfterapi betalas inte som direktersättning till serviceproducenter, eftersom frågan huruvida dessa kostnader är ersättningsgilla alltid avgörs separat på basis av ett läkarutlåtande. Ersättning för tandvård Tandläkararvoden Tandläkararvoden ersätts med det belopp som anges i ersättningstaxan. Om ett uttaget arvode är lägre än den ersättningstaxa som fastställts som ersättningsgrund betalas det uttagna arvodets belopp i ersättning. Beloppet enligt taxan höjs med 30 % om undersökningen eller behandlingen utförts av en tandläkare med specialisträttigheter och har fallit inom dennes specialitet. 14 Ersättningsbelopp De taxor som utgör ersättningsgrund kan höjas med 100 % när undersökningen har utförts eller vården getts en vardag kl. 21.00−07.00 en lördag efter kl. 18.00 dagen före en helg efter kl. 18.00 eller en söndag eller annan helgdag. Höjningen gäller inte utfärdande av läkarintyg eller förnyande av recept. För undersökning av mun och tänder som utförts av tandläkare ersätts en åtgärd som räcker högst 20 minuter en gång vartannat kalenderår. Undersökning av mun och tänder kan dock ersättas en gång per kalenderår om patientens hälsotillstånd förutsätter det. Tandläkaren ska ta ställning till patientens hälsotillstånd och behovet av undersökning i samband med den undersökning som han eller hon gör och meddela FPA om detta. Ersättning för kostnader för protetiska åtgärder, såsom löstagbara proteser eller protesreparationer, tandkronor och tandbryggor eller implantat, betalas endast till frontveteraner och minröjare. Kostnader för estetisk behandling som har utförts av tandläkare ersätts inte. Tandreglering ersätts endast om den varit nödvändig för behandlingen av en annan sjukdom än en tandsjukdom. Dylika sjukdomar eller tillstånd är till exempel betydande medfödda käkmissbildningar, läpp-, käk- eller gomspalt och betydande mikro- eller makrognati i över- eller underkäken. För att en ansökan om ersättning för tandreglering ska kunna avgöras måste den åtföljas av två utlåtanden, av vilka det ena har getts av en specialist inom ortodonti och det andra av antingen en specialtandläkare inom något annat område eller en specialistläkare. Till utlåtandet fogas röntgenbilder med profilröntgenanalyser samt fotografier eller gipsmodeller av patientens bett som beskriver situationens svårighetsgrad. Byte av tandvårdsmaterial kan ersättas, om det med epikutantest har påvisats allergi mot något ämne i materialet, till exempel kvicksilver, tenn eller koppar, och slemhinneförändringar i munnen har konstaterats genom biopsi (PAD). Ersättningsansökan ska åtföljas av ett utlåtande om epikutantest från en specialist i allergologi. Dessutom behövs ett utlåtande av den behandlande tandläkaren om slemhinneförändringarna. Anestesi som har getts av läkare i samband med tandvård är ersättningsgill om tandvården i fråga är ersättningsgill enligt sjukförsäkringen. Vid klassificeringen av anestesiåtgärderna används FPA:s koder. I samband med tandvård kan följande åtgärder komma i fråga: 0502 Kortvarig anestesi 0505 Sedvanlig anestesi 0506 Långvarig anestesi, (duration 1–2 timmar) 0507 Långvarig och krävande anestesi, (duration över 2 timmar) Anestesiläkaren ger en utredning över anestesin i samband med tandvård på blankett SV 120r. Tandläkaren ska ge en separat utredning över de tandvårdsåtgärder som har utförts under anestesin. 15 Ersättningsbelopp Behandling som ges av munhygienist Kostnader för undersökning och behandling som utförs av en munhygienist ersätts med beloppet enligt arvodestaxan för munhygienister då undersökningen eller behandlingen grundar sig på ordination av en privat tandläkare. Kostnader för behandling som en munhygienist har gett självständigt ersätts som undersökning och behandling som ordinerats av en tandläkare inom den privata hälso- och sjukvården. Åtgärder som ersätts är förebyggande munvård, basvård av sjukdomar i tandköttet samt hälsoundersökning av mun och tänder, som ersätts en gång vartannat kalenderår. Därtill ersätts bedövningsåtgärder som motsvarar munhygienistutbildningen samt munhygienistens besök hos den försäkrade. Ersättning betalas både för åtgärder som utförs av anställda munhygienister och åtgärder som utförs av munhygienister som arbetar som självständiga yrkesutövare. Kostnader för undersökning och behandling som en munhygienist utfört eller gett ersätts på basis av en och samma ordination för högst 15 undersöknings- och behandlingstillfällen om undersökningen utförts eller behandlingen getts inom två år från ordinationen. Med undersöknings- och behandlingstillfälle avses alla åtgärder som en och samma munhygienist har utfört under ett kalenderdygn. Behandling som ges av specialtandtekniker Frontveteraner och minröjare får ersättning för helprotesbehandling som ges av en specialtandtekniker på basis av en tandläkares undersökning av munnen och tandläkarens ordination, dvs. blankett SV 3r. Ordinationen är giltig i två år. Ordinationen kan också ges av en tandläkare inom den offentliga hälso- och sjukvården. En ordination av läkare motsvarar undantagsvis en ordination av tandläkare om det på grund av omedelbart vårdbehov inte är möjligt att ordna en tandläkarundersökning. Det kan exempelvis vara fråga om att en bäddpatients helprotes gått sönder. Specialtandtekniker kan tillverka och underhålla helproteser. För kliniskt och tekniskt protetiskt arbete som utförts av en specialtandtekniker betalas beloppet enligt ersättningstaxan i ersättning. Om ett uttaget arvode är lägre än den ersättningstaxa som fastställts som ersättningsgrund betalas det uttagna arvodets belopp i ersättning. Läkemedelskostnader FPA betalar ersättning enligt sjukförsäkringslagen för läkemedel, bassalvor och kliniska näringspreparat som en läkare, tandläkare eller sjukskötare har föreskrivit med recept för behandling av sjukdom. Ersättning kan betalas för preparat som inköpts på apotek och som läkemedelsprisnämnden, som verkar i anslutning till social- och hälsovårdsministeriet, har godkänt som ersättningsgilla. Ett recept är giltigt ett år från den dag då det utfärdades eller förnyades. Läkemedel som en läkare, tandläkare eller sjukskötare gett sina kunder på mottagningen ersätts inte. Ersättningen beräknas som en procentuell andel av läkemedlets pris eller referenspriset. 16 Ersättningsbelopp • • • Grundersättning 35 % av läkemedlets pris eller av referenspriset Lägre specialersättning 65 % av läkemedlets pris eller av referenspriset Högre specialersättning 100 procent av priset eller referenspriset till den del det överstiger självriskandelen på 3,00 euro per läkemedel. Förutsättningen för erhållande av ersättning är att läkemedlet används enligt doseringsanvisningen. På en gång betalas ersättning för högst den läkemedelsmängd som motsvarar 3 månaders behandling. Sjukförsäkringsersättningen dras av redan på apoteket när apoteket kontrollerar kundens rätt till ersättning elektroniskt via FPA:s tjänst för förfrågan om direktersättningsuppgifter. De pensionstagare och deras familjemedlemmar som bor i EU-länder och omfattas av Finlands kostnadsansvar samt i Finland bosatta sjömän och gränsarbetare som är sjukförsäkrade på grund av sitt arbete i ett annat EU- eller EES-land eller i Schweiz får ersättning för sina läkemedelsinköp på apoteket när apoteket kontrollerar kundens rätt till ersättning elektroniskt via FPA:s tjänst för förfrågan om direktersättningsuppgifter. Om en läkare eller tandläkare tar arvode för förnyande eller utfärdande av recept per telefon tar apoteket endast ut självriskandelen av arvodet av kunden om läkemedlet ersätts via apoteket. Om kunden inte har fått ersättning på apoteket kan han eller hon ansöka om ersättning hos FPA inom 6 månader från inköpet. Specialersättningsgilla läkemedel Läkemedel som används vid behandlingen av vissa svåra och kroniska sjukdomar kan berättiga till specialersättning, som är högre än grundersättningen. Genom förordning av statsrådet bestäms vilka svåra och långvariga sjukdomar som ger rätt till specialersättning. Läkemedelsprisnämnden beslutar vilka läkemedel som är specialersättningsgilla vid dessa sjukdomar. Rätten till specialersättning för ett läkemedel kan också begränsas till att gälla endast en viss form eller svårighetsgrad av en sjukdom. FPA beslutar om de medicinska villkor som ska uppfyllas för att specialersättning ska vara medicinskt motiverad för ett läkemedel. Rätt till specialersättning för läkemedel eller till ersättning för kliniska näringspreparat vid de sjukdomar som nämns i statsrådets förordning ska sökas hos FPA. Med ansökan avses läkarutlåtande B som kunden lämnar in hos FPA. Kunden och läkaren kan också komma överens om att läkaren skickar utlåtandet direkt till FPA. Rätt till specialersättning kan beviljas för viss tid eller utan tidsfrist. När rätten har beviljats sänder FPA kunden ett nytt FPA-kort, där ersättningsrätten och den eventuella tidsfristen har antecknats. Specialersättning för läkemedel och ersättning för kliniska näringspreparat betalas för kostnader som har uppkommit efter att kunden lämnat in en ansökan i vilken svår och långvarig sjukdom påvisas (läkarutlåtande B) till FPA. 17 Ersättningsbelopp Begränsat grundersättningsgilla läkemedel Läkemedelsprisnämnden kan begränsa grundersättningen för ett preparat till att gälla noggrant definierade indikationer. Avsikten med begränsad grundersättning är att rikta och begränsa grundersättningen för dyra läkemedelsbehandlingar uttryckligen till de patienter som enligt tillgängliga uppgifter och forskningsrön har störst nytta av behandlingen. Kostnader för dessa läkemedel ersätts endast då läkemedlen används i enlighet med de särskilda indikationer som läkemedelsprisnämnden har fastställt. FPA kan närmare besluta om vilka utredningar som behövs och vilka medicinska villkor som ska uppfyllas för att kunden ska få ersättning för ett läkemedel som omfattas av begränsad grundersättning. Kunden kan ansöka om ersättning för läkemedel som är begränsat grundersättningsgilla genom att lämna in ett läkarutlåtande B till FPA. I fråga om vissa läkemedel krävs endast en anteckning av läkaren på receptet för att kunden ska få begränsad grundersättning. Tilläggsersättning för höga läkemedelskostnader Kunden har rätt till tilläggsersättning, då summan av självriskandelarna för alla ersättningsgilla preparat (läkemedel, bassalvor och kliniska näringspreparat) som han eller hon har köpt under ett och samma kalenderår överstiger den årliga självriskandelen. FPA följer upp kundens självriskandelar på basis av uppgifter från apoteken. När den årliga självriskandelen överskrids, informerar FPA kunden om detta per brev. Kunden söker i allmänhet tilläggsersättning endast för det köp vid vilket den årliga självriskgränsen överskrids. Därefter får kunden tilläggsersättningen redan på apoteket när apoteket kontrollerar kundens rätt till tilläggsersättning elektroniskt via FPA:s tjänst för förfrågan om direktersättningsuppgifter. Tilläggsersättningen är 100 procent av läkemedlets pris eller referenspris till den del det överstiger självriskandelen på 1,50 euro per läkemedel. Ansökningstiden för tilläggsersättning för läkemedel är 6 månader från utgången av det kalenderår under vilket den till tilläggsersättning berättigande självriskgränsen har överskridits. Läkemedelsutbyte och referensprissystemet Läkemedelsersättningens belopp beror på om läkemedlet hör till referensprissystemet eller inte. Enligt referensprissystemet indelas de utbytbara läkemedelspreparaten i referensprisgrupper. Läkemedelspreparat som hör till samma referensprisgrupp kan utbytas sinsemellan. Sinsemellan utbytbara läkemedel innehåller samma verksamma ämne i samma mängd i så gott som samma läkemedelsform. Läkemedlen ska dessutom vara bioekvivalenta. Vilka läkemedelspreparat som är sinsemellan utbytbara bedöms av Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet (Fimea). Särskilda referenspriser fastställs för varje referensprisgrupp. Alla läkemedelspreparat inom en och samma grupp har samma referenspris, som räknas utifrån försäljningspriset för det förmånligaste preparatet i gruppen. Ett utbytbart läkemedelspreparat som ordinerats av läkare, tandläkare eller sjukskötare kan vid apoteket bytas ut mot ett billigare om inte den som ordinerat läkemedlet eller kunden motsätter sig ett byte. Om den som köper ett sådant läkemedel motsätter sig att läkemedlet byts mot ett läkemedel med referenspris betalas ersättningen högst utgående från 18 Ersättningsbelopp referenspriset. I det här fallet betalar köparen förutom självriskandelen också den andel som överstiger referenspriset. Den andel som överstiger referenspriset räknas inte med i kundens årliga självriskandel för läkemedel. Den som ordinerar ett läkemedel kan med en anteckning i receptet förbjuda utbyte av läkemedlet av medicinska eller terapeutiska skäl. Ersättning betalas då utifrån priset på det preparat som anges i receptet. Dosdispensering Med dosdispensering avses att apoteket expedierar kundens läkemedel i satser färdigt uppdelade i engångsdoser som räcker till för högst två veckor. Apoteken uppbär i dessa fall ett dosdispenseringsarvode av kunden, och för detta arvode betalar FPA ersättning enligt sjukförsäkringslagen till en begränsad patientgrupp. Ersättningen är 35 % av ett arvode på högst 3,60 euro per vecka. Närmare information om läkemedelsersättningar www.fpa.fi/lakemedel www.fpa.fi/lakare www.fpa.fi/sokmedicin Resekostnader Med stöd av sjukförsäkringslagen betalar FPA ersättning för nödvändiga kostnader för resor som företagits på grund av sjukdom eller i samband med rehabilitering som anordnas av FPA. Ersättningen beviljas i regel för resor till närmaste läkare, tandläkare, undersöknings- eller vårdställe där kunden, utan att det medför risker för hans eller hennes hälsotillstånd, kan få sådan nödvändig undersökning eller behandling som avses i sjukförsäkringslagen. Resan ersätts till närmaste vårdplats också när försäkringsbolaget har gett en betalningsförbindelse för kundens vård. Om vården betalas av kommunen genom betalningsförbindelse, ersätts resan till den plats där kunden får vård. Om kunden har fått vård genom att använda en servicesedel eller själv har valt sin vårdplats med stöd av valfrihet inom hälso- och sjukvården ersätts resan högst till den egna kommunens huvudhälsovårdscentral (bashälsovård) eller till universitetssjukhuset i det egna specialansvarsområdet (specialistsjukvård). Färdsätt Den allmänna principen för reseersättning är att en resa ersätts enligt det förmånligaste till buds stående färdsättet med beaktande av kundens hälsotillstånd. Resorna ersätts i första hand enligt taxorna för kollektivtrafik. Om personalen vid vårdinrättningen anser det befogat att kunden på grund av sin sjukdom inte kan anlita kollektivtrafik, kan resekostnaderna ersättas enligt kostnaderna för specialfordon, till exempel taxi. En person med yrkesutbildning inom hälso- och sjukvården bedömer utifrån kundens hälsotillstånd om ett specialfordon är nödvändigt och anger detta samt motivering på blanketten Intyg för reseersättning, SV 67r, som ges till kunden. Om kunden på grund av sitt hälsotillstånd inte lämpar sig för samtransport ska också detta, med motivering, anges på blanketten. Intyget SV 67r kan skrivas för en enkelresa, för viss tid eller tills vidare. 19 Ersättningsbelopp Då man bedömer kundens behov av ett specialfordon är det skäl att beakta att en invataxi/ ett lättillgängligt fordon är avsett för personer • • • • • som är oförmögna att röra sig som sitter i rullstol under hela resan som behöver bårtransport som inte ens med assistans klarar av att förflytta sig från rullstolen in i/ut ur bilen vars hjälpmedel är så stort att det inte ryms i en vanlig taxi. En hopfällbar rullstol går i allmänhet att transportera också i bagageutrymmet på en taxi av personbilsmodell. I allmänhet hjälper chauffören då vid behov kunden i och ur bilen oberoende av med vilket slags fordon resan företas. Resa till offentlig hälso- och sjukvård Då kunden tar sig till en enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården eller till rehabilitering som anordnas av FPA med allmänna kommunikationsmedel eller genom att företa en enkelresa som är kortare än 100 kilometer med egen bil behöver kunden inte foga en separat utredning över besöket eller ett intyg från hälso- och sjukvården till sin ansökan om reseersättning. Ett separat intyg behövs inte heller om kunden har ett långvarigt intyg över att han eller hon behöver ett specialfordon. Ersättningsgrunden för kostnader för resa med egen bil är 0,20 euro per kilometer. Resa till privat hälso- och sjukvård Då kunden beger sig till en privat hälso- och sjukvårdsenhet ska kunden eller taxichauffören foga blanketten Intyg för reseersättning, SV 67r, till ansökan. På samma sätt gör man då kunden företar en resa till en privat serviceproducent som har hyrt lokaliteter av kommunen eller samkommunen för att tillhandahålla tjänster. Om kunden har ett gällande långvarigt intyg för reseersättning räcker det också med en annan utredning som bilaga till ansökan. Av utredningen ska framgå att undersökningen eller behandlingen är en sådan som kan ersättas av sjukförsäkringen. Vid direktersättningsförfarande som gäller taxiresor ska kunden själv förvara det intyg för reseersättning (SV 67r) som han eller hon har fått av hälso- och sjukvården i 6 månader. Trafikförhållanden Om kunden anlitar ett specialfordon på grund av trafikförhållandena ska kunden motivera detta i sin ansökan eller när han eller hon beställer en taxiresa som direktersättningsresa via ett beställningsbolag. Resor som företas av yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården Sjukförsäkringen ersätter också resor som en läkare eller tandläkare företar till kunden. Detsamma gäller resor som en annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården (t.ex. sjukskötare, munhygienist, fysioterapeut) företar till kunden på föreskrift av läkare. Resekostnaderna ersätts som kostnader för kunden. De kan inte tas med i en redovisning som gäller direktersättning. 20 Ersättningsbelopp Familjemedlem eller följeslagare Även resor som en familjemedlem till kunden eller någon annan därmed jämförbar person företar separat ersätts. En förutsättning är att den behandlande läkaren har ansett det med tanke på genomförandet av vården vara nödvändigt att en anhörig deltar i vården och har skrivit detta i en specificerad utredning som gäller detta besök. Om det varit nödvändigt med en följeslagare under resan kan även följeslagarens resekostnader ersättas. Självrisk Från 1.1.2015 är självrisken för en resa i en riktning 16,00 euro. Om kunden har anlitat taxi och har beställt taxiresan på annat håll än från beställnings centralen inom kundens sjukvårdsdistrikts område, med vilken FPA ingått ett avtal om direktersättningsförfarande, är självrisken för en enkel resa 32,00 euro. Denna förhöjda självrisk inräknas inte i den årliga självriskandelen. Förhöjd självrisk uppbärs om taxin beställs på annat håll än från beställningscentralen även om kundens årliga självriskandel skulle ha nåtts. Övernattningspenning Om patienten, en följeslagare eller en familjemedlem på grund av kundens undersökning eller vård eller på grund av orsaker i samband med trafikförhållandena blir tvungen att övernatta under resan kan kunden få en ersättning på högst 20,18 euro per natt. Kunden ska förete ett kvitto på övernattningskostnaderna. Sjuktransport Kunden har rätt till ersättning enligt sjukförsäkringslagen för nödvändiga kostnader för sådan sjuktransport som kommunen är skyldig att anordna enligt 14 § 1 mom. 3 punkten i folkhälsolagen. 21 Betalning av olycksfalls- och trafikförsäkringsersättningar till FPA Betalning av olycksfalls- och trafikförsäkringsersättningar till FPA Om en kund har fått ersättning med stöd av lagarna om olycksfallsförsäkring eller trafikförsäkring avdras denna ersättning från den ersättning som betalas enligt sjukförsäkringslagen. Om kunden har fått ersättning för sjukvårdskostnader med stöd av sjukförsäkringslagen och han eller hon för samma kostnader får ersättning från ett försäkringsbolag med stöd av lagarna om olycksfalls- eller trafikförsäkring, ska olycksfalls- eller trafikförsäkringsbolaget, Statskontoret eller Trafikförsäkringscentralen betala ett belopp som motsvarar sjukförsäkringsersättningen till FPA. När FPA har betalat ersättning enligt sjukförsäkringslagen till en kund och det av ansökan framgår att han eller hon kan ha rätt till olycksfalls- eller trafikförsäkringsersättning, sänder FPA en begäran om utredning av olycksfall till kunden (blankett SV 143r). Efter att kunden har återsänt blanketten sänder FPA ett meddelande om betald ersättning och den ifyllda blanketten till försäkringsbolaget och ber att eventuell ersättning betalas in på FPA:s konto. Vidare ska också en kopia av en verifikation över de uppkomna kostnaderna, t.ex. sjuktransport- eller läkararvodeskvitto, eller av ersättningsbeslutet bifogas. Förfarandet gäller inte den i 12 § i lagen om olycksfallsförsäkring avsedda självrisken som arbetsgivaren har att betala och inte heller t.ex. trafikförsäkringens självrisk. Om en kund har en privat olycksfallsförsäkring kan han eller hon ha rätt till ersättning för trafikskada eller arbetsolycksfall till den del dessa kostnader inte ersätts med stöd av lagen om trafik- eller olycksfallförsäkring. För sådana kostnader beviljas dock inte ersättning enligt sjukförsäkringslagen, och sådana ansökningar ska inte bifogas till redovisningarna. Om försäkringsbolaget vill ha kopior av verifikaten över sjukvårdskostnaderna, ska dessa skickas avgiftsfritt. Regress Regress uppkommer i samband med sjukvårdsersättningar i sådana fall där kunden har rätt att för samma kostnader få lagstadgad primär ersättning enligt lagarna om olycksfallseller trafikförsäkring. Om FPA har sänt försäkringsbolaget ett meddelande om återkrav, ska försäkringsbolaget till FPA betala den i meddelandet angivna summan och ange referensen eller underrätta FPA om att det inte är fråga om regress. Om du upptäcker ett regressfall i försäkringsbolaget ska du alltid först kontakta den FPAbyrå som handlägger försäkringsbolagets redovisningar. Kontaktuppgifterna finns på www.fpa.fi > Samarbetspartner > Försäkringsbolag > Handläggningsställen för redovisningar. Regressfall kan också meddelas via FPA:s allmänna kundservicenummer. Vid regresskrav ska följande uppgifter meddelas till FPA: • • • kundens personuppgifter försäkringsbolagets namn och uppgifter om kontaktpersonen datum då skadan eller olycksfallet inträffade 22 Betalning av olycksfalls- och trafikförsäkringsersättningar till FPA • • kostnadsbeloppet hur och när kostnaderna har orsakats FPA framställer ett regresskrav till försäkringsbolaget, och på basis av detta betalar försäkringsbolaget den angivna summan med uppgivande av referens till FPA. Inga pengar ska överföras till FPA:s konto utan föregående regresskrav. Av betalningsuppgifterna ska framgå vilken lag ersättningen grundar sig på. Betalningar på basis av ersättningar för läkemedel ska alltid betalas in på sjukförsäkringsfondens konto. Om det är frågan om läkemedelsersättning kan försäkringsbolaget betala ersättningen på sjukförsäkringsfondens konto utan att FPA framställt något regresskrav. Det är bra om följande uppgifter anges i försäkringsbolagets specifikation över ersättningar för läkemedel: • • • • • • den skadades namn, personbeteckning och adress skadenummer försäkringsnummer beslutsnummer datum då skadan eller olycksfallet inträffade ersättningsspecifikation o läkemedlets namn o kostnadsbeloppet o apotekets namn, inköpsdatum och ersättningsbelopp summan som betalats på sjukförsäkringsfondens konto och betalningsdatum. 23 Rätt och villkor III Kostnader som har uppkommit utomlands Rätt och villkor Länder som tillämpar EU-lagstiftningen Bestämmelser om rättigheterna till sjukvård för personer som rör sig inom territoriet för medlemsstaterna i Europeiska unionen (EU) och Europeiska samarbetsområdet (EES) samt Schweiz finns i EU-förordningarna 883/04 och 987/09 om samordning av de sociala trygghetssystemen. Förordningarna innehåller dessutom bestämmelser om faktureringen och betalningen av sjukvårdskostnader mellan de olika staterna. Genom EU-förordningarna samordnas staternas nationella bestämmelser. Ett sådant behov uppkommer i situationer då sjukvård ges en person vilken antingen är sjukförsäkrad i någon annan stat eller vars sjukvårdskostnader någon annan stat ansvarar för. I EU-förordningarna anges de bestämmelser som vårdgivaren ska iaktta när till exempel vårdens omfattning och karaktär fastställs. Genom EU-förordningarna har rättigheterna till sjukvård tryggats för alla personer som är sjukförsäkrade i en EU- eller EES-stat eller i Schweiz och som tillfälligt vistas i en annan EU- eller EES-stat eller i Schweiz. Dessutom uppkommer rättigheter till sjukvård också vid boende eller vistelse under längre tid. I alla dessa fall ska respektive persons rättigheter till sjukvård och ersättningsansvaret för kostnaderna för den vård som har getts utredas separat. FPA reder ut kostnads- och ersättningsansvaret för sjukvård alltid om en person meddelar att han eller hon flyttar utomlands eller till Finland tillfälligt eller permanent. Avsikten med EU-förordningarna är inte att harmonisera de nationella systemen för hälsovårdstjänster eller sjukförsäkring. Respektive lands nationella bestämmelser är av stor betydelse vad gäller bl.a. skyldigheterna att ordna sjukvård, servicesystemen inom hälsooch sjukvården samt ersättningen av sjukvårdskostnader till dem som är sjukförsäkrade. Utöver EU-förordningarna stärker även Direktivet om tillämpningen av patienträttigheter i gränsöverskridande hälso- och sjukvård (det s.k. patientdirektivet) patientens rätt och förutsättningar att få vård i en annan medlemsstat. Direktivet antogs av EU:s ministerråd 28.8.2011 och trädde i kraft 24.4.2011. Utgångspunkten för direktivet är att patienten fritt får söka hälso- och sjukvårdstjänster i andra EU- och EES-länder samt i Schweiz. Vård i ett annat medlemsland fås på samma grunder som motsvarande vård i hemlandet. I Finland verkställdes patientdirektivet genom lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård som trädde i kraft 1.1.2014. Den som är sjukförsäkrad i Finland samt personer med hemkommun i Finland har med stöd av den nationella lagstiftningen i Finland rätt till ersättning för sjukvårdskostnader som har uppkommit i en EU- eller EES-stat eller i Schweiz. Rätten till ersättning uppkommer om personen i fråga själv har betalat samtliga faktiska kostnader för sådan medicinskt nödvändig sjukvård som personen har fått. Finland står dessutom för ersättningarna av sjukvårdskostnader, om det är fråga om en person för vilken sjukvårdskostnaderna med stöd av EU-förordningarna ankommer på Finland och kostnaderna har uppkommit i en EU- eller EES-stat eller i Schweiz. Sådana per24 Rätt och villkor soner är bl.a. finländska pensionstagare som bor stadigvarande i Spanien och får pension enbart från Finland. Även om Finland ansvarar för sjukvårdskostnaderna för sådana pensionstagare är de inte sjukförsäkrade i Finland. Stater med överenskommelse om social trygghet och övriga stater Finland har också ingått internationella statsfördrag med andra stater, av vilka i synnerhet överenskommelsen om sjukvård med Australien, sjukvårdsarrangemanget med delstaten Quebec i Kanada och den nordiska konventionen om social trygghet, är av betydelse för den som är sjukförsäkrad i Finland. Med stöd av överenskommelserna har den som är sjukförsäkrad i Finland rätt till sjukvård i de fördragsslutande staterna. FPA reder ut huruvida en person omfattas av personkretsen i en överenskommelse alltid om en person meddelar att han eller hon flyttar till en fördragsslutande stat tillfälligt eller permanent. Dessutom har den som är sjukförsäkrad i Finland rätt till sjukvårdsersättning, om personen i fråga har orsakats kostnader i en sådan stat. Den som är sjukförsäkrad i Finland har rätt att med stöd av sjukförsäkringslagen få ersättning för sjukvårdskostnader som har uppkommit utanför de länder som tillämpar EU-lagstiftning, om kriterierna för ersättning fylls. Rätten till ersättning uppkommer i regel om en person har behövt vård utomlands och personen själv har betalat samtliga faktiska kostnader för vården. Tillfällig vistelse och vårdförmåner EU- och EES-stater samt Schweiz och ersättning av kostnader Den som är sjukförsäkrad i Finland och den vars sjukvårdskostnader Finland ansvarar för har under tillfällig vistelse rätt att i en annan EU- eller EES-stat eller i Schweiz få sjukvård som är nödvändig av medicinska skäl. När vårdförmånerna beviljas beaktas den tillfälliga vistelsens längd och vårdförmånernas karaktär. Med tillfällig vistelse avses i EU-förordningen en ungefärlig period på kortare än 12 månader. Tillfällig vistelse kan således vara till exempel en semesterresa på en vecka, sex månaders vistelse vintertid eller utbytesstudier under ett läsår i en annan EU- eller EES-stat eller i Schweiz. Med sjukvård som är nödvändig av medicinska skäl avses sådan nödvändig vård som inte kan flyttas fram för att ges efter den planerade hemresan. Behovet av vård och vårdåtgärder bedöms alltid av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården. Olika stater definierar omfattningen av sådan vård som ges under tillfällig vistelse på olika sätt beroende på respektive stats nationella lagstiftning. Den som är sjukförsäkrad i Finland ska i likhet med den vars sjukvårdskostnader Finland ansvarar för genom uppvisande av europeiskt sjukvårdskort som har beviljats av Finland styrka sin rätt till sjukvård under tillfällig vistelse i en EU- eller EES-stat eller i Schweiz. Kortet ska vara i kraft när vården ges. Den som företer ett europeiskt sjukvårdskort och legitimation borde få nödvändig sjukvård för en sjukdom till samma pris och enligt samma praxis som den som bor i vistelselandet 25 Rätt och villkor (resmålet). För vården betalar personen då i praktiken samma kundavgift som de lokala invånarna. Om vården inte ingår i vistelsestatens lagstadgade sjukförsäkringssystem eller vårdgivaren saknar avtal med sjukförsäkringen i vistelselandet, uppbärs samtliga kostnader av personen i fråga. Så kan också vara fallet om vårdgivaren inte godkänner personens europeiska sjukvårdskort. Om den som är sjukförsäkrad i Finland eller den vars sjukvårdskostnader Finland ansvarar för har betalat de faktiska vårdkostnaderna själv, kan han eller hon ansöka om ersättning för kostnaderna hos sjukförsäkringsinrättningen i vistelsestaten. Vistelsestaten ersätter då personen för vårdkostnaderna enligt sin egen lagstiftning. Den som är sjukförsäkrad i Finland eller den vars sjukvårdskostnader Finland ansvarar för samt den som har sin hemkommun i Finland kan ansöka om ersättning för kostnader som han eller hon har betalat utomlands också hos FPA i efterskott. Den som ansöker om ersättning hos FPA får alltid välja huruvida ersättningshandläggningen ska följa den finska lagstiftningen eller lagstiftningen i den stat där vården har getts. Om en person väljer att ersättningshandläggningen ska följa lagstiftningen i den stat där vården har getts, hör sig FPA hos den stat där vården har getts för om ersättningsbeloppet för vården utomlands i efterskott. Detta informationsutbyte mellan staterna kallas för återbetalningsförfarande. Den stat där vården har getts meddelar FPA om ersättningen, och FPA betalar ut den eventuella ersättningen till personen i fråga. Om en persons ansökan om ersättning för sjukvårdskostnader som har uppkommit i en EU- eller EES-stat eller i Schweiz enligt försäkringsbolagets val handläggs med stöd av lagstiftningen i den stat där vården har getts, hör sig FPA för om ersättningsbeloppet och ersättningsgrunderna hos den stat där vården har getts. Varje stat tillämpar sin egen lagstiftning på ersättningen av kostnader, och FPA kan inte ge närmare uppgifter om ersättningshandläggningen i den stat där vården har getts, såsom om ersättningsbeloppet, handläggningstiden eller grunderna för ersättningen. FPA utfärdar ett beslut om ersättningen på basis av de uppgifter som det andra landet givit. Med stöd av EU-förordningarna 883/04 och 987/09 står Finland i vissa fall också i fråga om särskilda persongrupper som bor utomlands för ersättningen av sjukvårdskostnader som har uppkommit i EU- och EES-staterna och i Schweiz. Sådana persongrupper är pensionstagare, pensionstagares familjemedlemmar och anställdas familjemedlemmar. Även om Finland svarar för dessa personers sjukvårdskostnader omfattas personerna inte av sjukförsäkringen i Finland. Personer vars sjukvårdskostnader Finland svarar för har dock rätt till ett europeiskt sjukvårdskort från Finland. Dessutom har de rätt att hos FPA ansöka om sjukvårdsersättningar i efterskott, om de själva har varit tvungna att betala de faktiska kostnaderna för sjukvård i en annan EU- eller EES-stat eller i Schweiz. Ett exempel på sådana personer är bl.a. finländska pensionstagare som bor stadigvarande i Spanien och får pension endast från Finland, för vilkas sjukvårdskostnader Finland ansvarar. 26 Rätt och villkor FPA beviljar europeiska sjukvårdskort (bilaga 23) med limegrön frånsida till pensionstagare och deras familjemedlemmar som är bosatta i andra EU-länder, och för vilkas sjukvårdskostnader Finland svarar. Kortet används då pensionstagare och deras familjemedlemmar tillfälligt vistas i ett annat land än bosättningslandet. Med kortet påvisar pensionstagarna och deras familjemedlemmar sin rätt till medicinskt nödvändig sjukvård under tillfällig vistelse i andra EU- och EES-stater och i Schweiz. Med kortet har pensionstagarna och deras familjemedlemmar rätt till den sjukvård som de behöver under tillfällig vistelse i Finland inom den offentliga hälso- och sjukvården. Med kortet får pensionstagarna och familjemedlemmarna i Finland dessutom direktersättning för kostnader orsakade av sjuktransport och privata hälso- och sjukvårdstjänster samt ersättning för läkemedelskostnader på apotek. Stater med överenskommelse om social trygghet samt ersättning av kostnader Finland har med Australien, delstaten Quebec i Kanada och de nordiska länderna ingått överenskommelser om social trygghet, som innefattar bestämmelser om sjukvård och sjukförsäkring. Överenskommelserna tillämpas på dem som är sjukförsäkrade i Finland. De övriga överenskommelserna om social trygghet, som Finland har med USA, Chile, Israel och Kanada, innefattar i regel inga särskilda bestämmelser om sjukvård eller sjukförsäkring. Inom territoriet för staterna med överenskommelse om sjukvård ska de personer som omfattas av överenskommelsen i fråga få sjukvård på det sätt som bestäms i respektive överenskommelse. I praktiken innebär detta att sjukvård i regel ska fås till samma kostnader som gäller för de försäkrade i den fördragsslutande staten i liknande fall. Den som är sjukförsäkrad i Finland ska i första hand ansöka om ersättning för sjukvårdskostnader som har uppkommit i en fördragsslutande stat hos sjukförsäkringsinrättningen på sin bonings- eller vistelseort. Den som är sjukförsäkrad i Finland har också med stöd av sjukförsäkringslagen (2 kap. 6 § 1 mom.) rätt till ersättning för sjukvårdskostnader som har uppkommit i en fördragsslutande stat, om personen i fråga 1. på grund av sjukdom, graviditet eller förlossning har kommit i behov av vård i den aktuella fördragsslutande staten och 2 a) inte är sjukförsäkrad i den stat där vården har getts och 2 b) inte har haft rätt till kostnadsersättning på samma villkor som den som är försäkrad i den fördragsslutande staten. Ersättning enligt sjukförsäkringslagen betalas också då vårdbehovet har uppkommit på grund av en kronisk sjukdom. Kostnaderna för sjukvård som har getts i en fördragsslutande stat ersätts högst upp till det belopp som skulle ha ersatts i det fall att vården hade getts i Finland. 27 Rätt och villkor Överenskommelsen om sjukvård med Australien Överenskommelsen med Australien gäller oavsett medborgarskap den som bor inom endera fördragsslutande partens territorium och som • • tillfälligt vistas inom den andra fördragsslutande partens territorium är chef för eller hör till personalen vid en diplomatisk beskickning eller ett konsulat eller är familjemedlem i en sådan persons hushåll. Med stöd av överenskommelsen har den som är sjukförsäkrad i Finland under tillfällig vistelse i Australien rätt att få omedelbar sjukvård för vilken som helst sjukdom som förutsätter omedelbar medicinsk uppmärksamhet. Personen i fråga har rätt att få sådan sjukvård på minst lika förmånliga villkor som de som bor i landet får i motsvarande fall. I praktiken innebär detta i Australien rätt till sjukvård i egenskap av offentlig patient inom det offentliga hälsovårdssystemet. Den som är sjukförsäkrad i Finland styrker sin rätt till sjukvård i Australien med finskt pass eller FPA-kort. Överenskommelsen om social trygghet med Quebec i Kanada Överenskommelsen med Quebec gäller endast vissa persongrupper som rör sig mellan de fördragsslutande staterna och som • • • • tillfälligt vistas inom endera fördragsslutande partens territorium för att arbeta där är utsända arbetstagare som arbetar i endera fördragsslutande staten är inskrivna som studerande vid en läroanstalt på vistelseorten är forskare på universitetsnivå efter att ha doktorerat och som utför praktik som ingår i ett utbildningsprogram vid ett college eller universitet. För dessa persongrupper tryggar överenskommelsen rätt till sjukvård på samma villkor som för dem som bor och har rätt till sjukvård i staten i fråga. Också medföljande makor respektive makar och personer som dessa personer försörjer har samma rätt till sjukvård. Den som är sjukförsäkrad i Finland styrker sin rätt till sjukvård i Quebec för sjukförsäkringsinrättningen på bosättningsorten, där personen i fråga ska registrera sig antingen med stöd av intyget FI/Q 1, som beviljas av Pensionsskyddscentralen, eller intyget SF/Q 4, som beviljas av FPA. Den nordiska konventionen om social trygghet Den nordiska konventionen om social trygghet tillämpas på dem som ingår i de personkretsar på vilka EU-förordningarna 883/04 och 1408/71 tillämpas. Dessutom tillämpas konventionen på dem som inte ingår i de personkretsar på vilka förordningen tillämpas, men som omfattas eller har omfattats av lagstiftningen i något nordiskt land eller som i egenskap av familjemedlem eller förmånstagare erhåller rättigheter via en sådan person. Den som bor och är sjukförsäkrad i ett nordiskt land har med stöd av konventionen under tillfällig vistelse i ett annat nordiskt land rätt att få sjukvård på samma sätt som de som bor i staten i fråga. 28 Rätt och villkor Den som är sjukförsäkrad och bor i Finland styrker sin rätt till sjukvård i ett annat nordiskt land genom officiell legitimation eller pass. Det europeiska sjukvårdskortet eller E-blanketter för sjukvård används i allmänhet inte mellan de nordiska länderna. Den vars sjukvårdskostnader Finland ansvarar för men som saknar stadigvarande bostadsadress i Finland, styrker dock sin rätt till sjukvård i ett annat nordiskt land genom europeiskt sjukvårdskort eller E- eller S-blankett för sjukvård. Med stöd av den nordiska konventionen om social trygghet har den som bor i ett nordiskt land och som under tillfällig vistelse får sjukvård i ett annat nordiskt land rätt att av vistelsestaten få ersättning för merkostnader för hemresan. Detta gäller merkostnader till följd av att en person på grund av sjukdomstillståndet för hemresan måste anlita ett dyrare färdsätt än vad han eller hon annars skulle ha gjort. Ersättningen gäller både transport till bosättningsstaten och vidaretransport i bosättningsstaten ända fram till boningsorten. För att en person ska få ersättning förutsätts att han eller hon har fått ett skriftligt läkarutlåtande som har uppgjorts i vistelsestaten före hemresan. Av utlåtandet ska framgå att personen bevisligen har behov av att på grund av sjukdomstillståndet anlita ett dyrare färdsätt. Från och med år 2013 får den offentliga hälso- och sjukvården ersättning av statens medel för kostnader som föranleds av förflyttning mellan sjukhus av en (inskriven) patient som bor i ett annat nordiskt land. Den offentliga hälso- och sjukvården bedömer behovet att flytta patienten, ser till arrangemangen och betalar kostnaderna för förflyttningen. Den offentliga hälso- och sjukvården ansöker om statlig ersättning hos FPA i efterskott. Om transporten av en patient kräver ambulansflyg ska den offentliga hälso- och sjukvården, före förflyttningen, kontakta FPA:s center för internationella ärenden. Den som är sjukförsäkrad i Finland och orsakas merkostnader för hemresan till Finland ska ansöka om ersättning för kostnaderna i det nordiska land där personen i fråga har insjuknat under tillfällig vistelse. På begäran kan FPA hjälpa till vid ansökan om ersättning. Övriga stater och ersättning av kostnader Ersättningen av sådana sjukvårdskostnader som har orsakats den som är sjukförsäkrad i Finland någon annanstans än i EU- eller EES-staterna eller i Schweiz, Australien eller delstaten Quebec i Kanada avgörs enbart enligt den finska sjukförsäkringslagen. Den som är sjukförsäkrad i Finland har för sjukvård som getts någon annanstans än i Finland rätt att få ersättning enligt sjukförsäkringslagen om personen i fråga under vistelse utomlands har blivit sjuk eller behövt vård på grund av graviditet eller förlossning. Ett ytterligare villkor är att den som är sjukförsäkrad i Finland inte är sjukförsäkrad i den stat där vården har getts och att personen i fråga inte har haft rätt till sjukvård eller ersättning för sjukvårdskostnaderna i vistelsestaten på samma villkor som dem som är försäkrade i staten i fråga. Ersättning enligt sjukförsäkringslagen betalas också då vårdbehovet har uppkommit på grund av en kronisk sjukdom. Av resekostnaderna ersätts endast kostnaderna för den del av resan som görs i Finland enligt det färdsätt som anses nödvändigt från en flygplats eller en hamn i hemlandet eller 29 Rätt och villkor från riksgränsen till närmaste undersöknings- eller vårdplats i Finland där personen kan få nödvändig undersökning och vård. Kostnaderna för sjukvård som har getts utomlands ersätts högst upp till det belopp som skulle ha ersatts om vården hade getts i Finland. Om den som är sjukförsäkrad i Finland reser utanför EU- eller EES-staterna eller Schweiz för att uttryckligen uppsöka vård där betalas inte ersättning för sjukvårdskostnaderna med stöd av sjukförsäkringslagen. Boende och vårdförmåner Det finska systemet med social trygghet är bosättningsbaserat. Med vissa undantag har alla som bor stadigvarande i Finland rätt till de förmåner inom social trygghet som FPA beviljar. Om någon flyttar utomlands för en kortare tid än ett år betraktas flyttningen i regel som tillfällig, varvid personen i fråga i regel kvarstår inom den finska sociala tryggheten under sin utlandsvistelse. Om utlandsvistelsen däremot är avsedd att vara över ett år betraktas flyttningen i regel som stadigvarande, varvid rätten till den finska sociala tryggheten vanligen upphör vid tidpunkten för flyttningen. Vissa specialgrupper, såsom utsända arbetstagare, berörs av andra bestämmelser. Vid utvandring och invandring påverkas den sociala tryggheten således av om det är fråga om kortvarig eller stadigvarande flyttning. Också till vilket land eller från vilket land man flyttar till Finland påverkar sjukförsäkringen. Om den som är sjukförsäkrad i Finland flyttar från Finland utomlands eller från utlandet till Finland fattar FPA beslut om huruvida den finska sjukförsäkringslagstiftningen ska tillämpas på personen i fråga. Beslutet grundar sig i allmänhet på lagen om tillämpning av lagstiftningen om bosättningsbaserad social trygghet. Lagen kallas också för tillämpningslagen (1573/1993). Genom beslutet fastställs således om personen har rätt till de förmåner som FPA beviljar, såsom sjukvårdsersättningar. Dessutom kan övrig lagstiftning, såsom den finska sjukförsäkringslagen (1224/2004), EUförordningarna 883/04 och 987/09 samt de internationella statsfördrag som binder Finland ge en person finskt sjukförsäkringsskydd också då personen i fråga inte bor stadigvarande i Finland eller då han eller hon vistas utomlands i över ett års tid. I EU-förordningarna 883/04 och 987/09 finns dessutom bestämmelser om att Finland ansvarar för sjukvårdskostnaderna för vissa personer, även om personerna bor tillfälligt, under en längre tid eller stadigvarande någon annanstans än i Finland. EU- och EES-stater samt Schweiz och ersättning av kostnader Den sociala tryggheten för den som flyttar mellan EU- och EES-länderna och Schweiz bestäms enligt EU-lagstiftningen. På basis av denna avgörs om den som flyttar från ett land till ett annat omfattas av den sociala tryggheten i utvandringsstaten eller den nya bosättningsstaten. 30 Rätt och villkor Avsikten med EU-förordningarna är att se till att personer som rör sig mellan medlemsländerna i unionen omfattas av den sociala tryggheten i endast en stat i taget. Förordningarna är dessutom avsedda att garantera att personer som flyttar från EU- respektive EES-staterna eller Schweiz till en annan stat på grund av utvandringen inte förlorar den sociala trygghet som de har tjänat in. Förordningarna tillämpas på sådana medborgare i EU- och EES-staterna samt Schweiz som omfattas eller har omfattats av lagstiftningen i en eller flera medlemsstater. Också medborgare i stater utanför EU omfattats av förordningarna då de arbetar i en EU- eller EES-stat eller i Schweiz och före det har varit lagligt bosatta i en annan EU- eller EES-stat. Nedan ges korta exempel på vissa persongrupper för vilka boendet är av central betydelse för sjukförsäkrings- och/eller sjukvårdsskyddet. • En anställd omfattas av den sociala tryggheten i sysselsättningslandet i regel genast när han eller hon har börjat arbeta i landet. På den anställda tillämpas inte längre då den finska lagstiftningen samtidigt som han eller hon inte heller längre omfattas av den finska sociala tryggheten. • Anställda som har sänts från Finland utomlands och som utomlands arbetar för en finsk arbetsgivare behåller i allmänhet sin finska sjukförsäkring. • Tjänstemän som arbetar för den finska staten kvarstår alltid inom den finska sociala tryggheten under stationering utomlands. • För familjemedlemmar som flyttar med en anställd, utsänd arbetstagare eller en tjänsteman och som inte är försäkrade i sin bosättningsstat, till exempel på basis av eget arbete eller företagsverksamhet, formar sig den sociala tryggheten i regel utifrån den anställdas anställningsförhållande. Denna trygghet går under benämningen härledd rätt. • En pensionstagare som upprepade gånger bor en del av året utomlands kan kvarstå inom den finska sociala tryggheten, om boendet utomlands anses vara tillfälligt – högst ett år utan avbrott – och han eller hon alltjämt anses ha fasta förbindelser till Finland. • En pensionstagare som emigrerar från Finland kvarstår i regel inte inom den finska sociala tryggheten. Finland kan dock ha ansvar för pensionstagarens sjukvårdskostnader. En pensionstagare kan därför med stöd av sjukförsäkringslagen ha rätt till ersättning för sådana vårdkostnader som har orsakats pensionstagaren i Finland eller i någon annan EU- eller EES-stat eller i Schweiz. Stater med överenskommelse om social trygghet samt ersättning av kostnader Den sociala tryggheten för den som flyttar till ett annat nordiskt land, USA, Kanada, Chile, Israel eller Australien eller från dessa länder till Finland påverkas av de överenskommelser om social trygghet som Finland har ingått. Med stöd av dessa statsfördrag har vissa persongrupper rätt till sjukvård och/eller ersättning för sjukvårdskostnader under boende i en fördragsslutande stat. Överenskommelserna är dock alla olika till innehållet, och det är därför omöjligt att ge en uttömmande överblick över personkretsarna och tillämpningsområdet för dem. Med stöd av överenskommelserna kan vissa persongrupper också i särskilt fastställda situationer kvarstå inom den finska sjukförsäkringen under den tid de bor i en annan fördragsslutande stat. 31 Rätt och villkor Övriga stater och ersättning av kostnader Den sociala tryggheten för den som flyttar någon annanstans än till en EU- eller EES-stat, Schweiz eller en stat med överenskommelse om social trygghet bestäms i regel utgående från vistelsetiden utomlands eller i Finland. Om en person som är sjukförsäkrad i Finland flyttar utomlands för en kortare tid än ett år kvarstår personen i allmänhet inom den finska sociala tryggheten och kan få FPA-förmåner. Den som har för avsikt att bo utomlands över ett år förlorar i de flesta fall sin rätt till finsk social trygghet. För den som flyttar stadigvarande, dvs. för över ett års tid, någon annanstans än till en EU- eller EES-stat, Schweiz eller en stat med överenskommelse om social trygghet upphör rätten till finsk social trygghet och sjukförsäkring i regel vid flyttningstidpunkten. Då har personen inte tillgång till FPA-kortet och saknar rätt till sjukförsäkringsförmåner från Finland. Uppsökande av vård Med uppsökande av vård avses en situation där en person reser till ett annat land enkom för att söka och få vård för sin sjukdom där. I EU-lagstiftningen används för uppsökande av vård termerna planerad vård (svenska), erikseen määritelty hoito (finska) och scheduled treatment (engelska). I den finska nationella lagstiftningen används på svenska termen uppsökande av vård och på finska hoitoon hakeutuminen. EU- och EES-stater samt Schweiz och ersättning av kostnader De bestämmelser i EU-förordningarna 883/04 och 987/04 som gäller uppsökande av vård är anmärkningsvärt detaljerade. Rätten att med stöd av förhandstillstånd från sin försäkringsstat uppsöka vård i en annan stat eller på bekostnad av den i fråga om sjukvårdskostnaderna behöriga staten har stärkts anmärkningsvärt. Förhandstillstånd beviljas med blankett E 112 eller S2. Huvudregeln är att en person ska beviljas förhandstillstånd för uppsökande av vård. Beviljandet av förhandstillstånd innebär att den som beviljar tillståndet svarar för alla vårdkostnader. Dessutom svarar den som beviljar tillståndet för sådana rese- och vistelsekostnader som oskiljaktigt ansluter sig till vården för såväl den som uppsöker vård som för en följeslagare. Förordningsbestämmelserna innefattar detaljerade kriterier om de orsaker med stöd av vilka en persons ansökan om förhandstillstånd för uppsökande av vård kan avslås. Dessutom föreskrivs i bestämmelserna att ansökan om förhandstillstånd ska behandlas inom den tid som har fastställts i den nationella lagstiftningen. FPA beviljar den som är sjukförsäkrad i Finland och/eller vars sjukvårdskostnader Finland ansvarar för med stöd av EU-lagstiftningen förhandstillstånd för uppsökande av vård. Beviljandet av förhandstillstånd innebär att vårdkostnaderna ersätts vårdgivaren till fullt belopp. För den som bor och är sjukförsäkrad i Finland är det hemkommunen som svarar för vårdkostnaderna vid uppsökande av vård med förhandstillstånd. För andra som omfattas 32 Rätt och villkor av Finlands ersättningsansvar är det staten som svarar för kostnaderna för uppsökande av vård med förhandstillstånd. Den som av FPA har beviljats förhandstillstånd att uppsöka vård i en annan EU- eller EESstat eller i Schweiz har rätt till ersättningar enligt sjukförsäkringslagen också för läkemedel, resor och vistelse. Utöver EU-förordningarna stärker också patientdirektivet patientens rättigheter och förutsättningar för att få vård i en annan medlemsstat. Direktivet antogs av EU:s ministerråd 28.8.2011 och trädde i kraft 24.4.2011. Utgångspunkten för direktivet är att en patient fritt får söka hälso- och sjukvårdstjänster i en annan EU- eller EES-stat och Schweiz. Vård fås i ett annat medlemsland på samma grunder som motsvarande vård i hemlandet. I Finland har patientdirektivet verkställts med den nya lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård som trädde i kraft 1.1.2014. Den som är sjukförsäkrad i Finland kan uppsöka vård i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz också på eget initiativ utan förhandstillstånd. Då kan personen få ersättning enligt sjukförsäkringslagen för läkar- eller tandläkararvoden samt för kostnader för undersökningar och/eller behandlingar som läkarna har ordinerat och för läkemedelsinköp. Personen har dessutom rätt till ersättning för resekostnader såsom resan hade gjorts till närmaste undersöknings- eller vårdplats i Finland där personen kan få nödvändig undersökning eller vård. Om den offentliga hälso- och sjukvården har skaffat vården i form av köpta tjänster utomlands ersätts resan till det ställe där undersökningarna genomförts, vården getts eller rehabiliteringen ordnats. Ansökan ska åtföljas av en kopia av betalningsförbindelsen samt av blanketten SV 67r från den remitterande hälso- eller sjukvårdsenheten (Intyg för reseersättning) på vilken hälso- eller sjukvården tar ställning till vilket färdsätt som behövs med tanke på klientens hälsotillstånd. Övriga stater och ersättning av kostnader Om den som är sjukförsäkrad i Finland uttryckligen uppsöker vård utanför EU- eller EESstaterna eller Schweiz betalas inte ersättning för kostnaderna för uppsökande av vård med stöd av den finska sjukförsäkringslagen. (2 kap. 6 § 1 mom. i sjukförsäkringslagen 1224/ 2004) 33 Ansökan om ersättning för kostnader som har uppkommit utomlands Ansökan om ersättning för kostnader som har uppkommit utomlands Försäkringsbolagen kan på en i Finland sjukförsäkrad persons vägnar ansöka om ersättning av sjukvårdskostnader som personen i fråga har orsakats utomlands (Bilaga 16). Ett villkor är att personen har överfört sin rätt att ansöka om ersättning på försäkringsbolaget i fråga. Ersättningen är lika stor oberoende av om den betalas med stöd av fullmakt till ett försäkringsbolag eller till personen själv. En personkund kan också själv ansöka om ersättning för sjukvårdskostnader som har uppkommit utomlands (Bilaga 11). Ersättningen ska sökas hos FPA inom 6 månader från det att betalningen har erlagts. Med betalningsdag avses den dag då kostnaderna har betalats till vårdgivaren eller till den part hos vilken kostnaderna har uppkommit. Om en vårdavgift har tagits ut i förskott kan ersättning sökas först när vården har getts. På motsvarande sätt kan ett försäkringsbolag ansöka om ersättning på en sådan persons vägnar vars sjukvårdskostnader Finland ansvarar för i det fall att personen vid tillfällig vistelse har orsakats sjukvårdskostnader i en annan EU- eller EES-stat eller i Schweiz. Se närmare uppgifter i punkten Tillfällig vistelse och vårdförmåner. Ansökan om ersättning samt fullmakt Om den som är sjukförsäkrad i Finland ger ett försäkringsbolag fullmakt kan den undertecknas även av personens vårdnadshavare eller intressebevakare. Den sjukförsäkrade eller dennas vårdnadshavare eller intressebevakare intygar att de uppgifter som han eller hon har lämnat är riktiga och undertecknar fullmakten. En fullmakt som en familjemedlem har undertecknat på någon annans vägnar godkänns inte. Den som har fyllt 15 år har rätt att själv ansöka om och lyfta en ersättning som tillkommer honom eller henne. Sålunda har den som har fyllt 15 år också rätt att ge en fullmakt. Om det har utsetts en intressebevakare för att sköta en myndig persons ekonomiska angelägenheter ska fullmakten utfärdas av intressebevakaren. En ansökan om ersättning kan också anhängiggöras av någon annan som i huvudsak tar hand om en person som är sjukförsäkrad i Finland, men en sådan person kan inte underteckna någon fullmakt för den som är sjukförsäkrad i Finland. Ersättning för sjukvårdskostnader som har uppburits utomlands kan under ett års tid sökas för ett och samma skadefall med en enda fullmakt i original, som bifogas den första ansökan. Vid ansökan om ersättningar på basis av ett och samma skadefall inom ett år från det att fullmakten har getts ska till varje ansökan fogas antingen en kopia av originalfullmakten eller en ny fullmakt. Vid ansökan om ersättningar för ett och samma skadefall senare än inom ett år efter det att originalfullmakten har getts ska försäkringsbolaget i samband med ansökan sända in en ny fullmakt. 34 Ansökan om ersättning för kostnader som har uppkommit utomlands Ersättningar genom redovisningsförfarande och redovisningsblankett En ansökan om ersättning för sjukvårdskostnader utomlands som ett försäkringsbolag sänder handläggs som försäkringsbolagsredovisning. Försäkringsbolaget ska fylla i en redovisningsblankett för ansökan om ersättning. Ersättning för sjukvårdskostnader som har uppkommit utomlands söks med redovisningsblanketten SV133r "Redovisning från försäkringsbolag/arbetsgivare av sjukvårdskostnader som uppstått utomlands”. Ersättning kan också sökas med stöd av någon annan motsvarande redovisningsblankett som FPA har godkänt och som innehåller motsvarande uppgifter som SV 133r. Redovisningsblanketten sänds in till FPA i ett exemplar. Om försäkringsbolaget på en och samma gång ansöker om ersättning för flera kostnader som samma person har orsakats på basis av ett och samma skadefall räcker det med att fylla i en redovisningsblankett och fullmakt. Av redovisningsblanketten ska framgå: • • • • • • försäkringsbolagets namn och kontaktinformation försäkringsbolagets FO-nummer och uppgifter om betalningsmottagaren kontaktpersonens namn och kontaktinformation namn på och personbeteckning för den person för vars kostnader ersättning söks betalningsdatum för kostnaderna summan av kostnader för vilka ersättning söks med redovisningsblanketten. På redovisningsblanketten ska anges om personerna i redovisningen har insjuknat plötsligt 1) i ett EU-eller EES-land eller i Schweiz eller 2) någon annanstans än i ovannämnda länder. Om det är fråga om insjuknande i ett EU- eller EES-land eller i Schweiz ska försäkringsbolaget på redovisningsblanketten anteckna om bolaget anhåller om ersättningshandläggning med stöd av lagstiftningen i Finland eller i den stat där vården har getts. De val som försäkringsbolaget gör gäller samtliga personer i redovisningen. Se närmare uppgifter i punkten Tillfällig vistelse och vårdförmåner. Följande dokument ska bifogas redovisningsblanketten: • • • • • den fullmakt som den i Finland sjukförsäkrade personen har gett försäkringsbolaget egen utredning, såsom skadeanmälan, som personen har gett försäkringsbolaget i original eller kopia betalningskvitto i original eller kopia utredningar över vård som getts och undersökningar som utförts (t.ex. epikriser) i original eller kopia recept i original eller kopia Av en utredning som framläggs som bilaga till redovisningsblanketten ska framgå • • • • den stat där kostnaderna har uppkommit det faktiska betalningsdatumet för kostnaderna namn/kod och belopp för den betalade valutan betalningsmottagarens uppgifter. 35 Ansökan om ersättning för kostnader som har uppkommit utomlands Vid behov ber FPA försäkringsbolaget att skicka in översättningar av dokumenten. FPA svarar inte för översättningskostnaderna. Av det kvitto som bifogas redovisningsblanketten ska framgå kostnaderna för personen och den betalning för dessa som personen i fråga har erlagt. Om en person har betalat kostnaderna per räkning ska försäkringsbolaget som bilaga sända in också en specifikation av räkningen. Om betalningsmottagaren har varit någon annan än vårdgivaren ska av utredningen framgå också serviceproducentens officiella namn eller namnet på den läkare, tandläkare eller annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården som verkar som egenföretagare och eventuella övriga diarieföringsuppgifter (t.ex. försäkringsnummer). Bilagorna till redovisningsblanketten kan sändas in till FPA antingen i original eller som kopior. Kopierade dokument måste fylla minst samma kvalitetskrav som originaldokumenten, såsom läsbarhets- och återkopieringskrav. Försäkringsbolaget ska på särskild begäran sända in de till redovisningsblanketten bifogade dokumenten i original för ersättningshandläggningen hos FPA och/eller faktureringen/ betalningen mellan staterna i fråga. Redovisning Redovisningsblanketten fylls i per vågrät rad med uppgifter om varje person för vars sjukvårdskostnader ersättning söks. De utredningar och övriga dokument som läggs fram som bilagor till redovisningsblanketten ska vara i samma personföljd som uppgifterna i sammandragslistan. På en redovisningsblankett kan framställas ansökan om ersättning för sjukvårdskostnader för sammanlagt högst 50 personer. Ansökningarna om ersättning för sjukvårdskostnader som har uppkommit utomlands får inte kombineras med ansökningar om ersättning för kostnader som har uppkommit i Finland. 36 Ersättningsbelopp Ersättningsbelopp Sjukvårdskostnader som uppkommit annanstans än i ett EU- eller EES-land eller i Schweiz ersätts enligt sjukförsäkringslagen. Sjukvårdskostnader som har uppkommit i en EU- eller EES-stat eller i Schweiz kan ersättas antingen med stöd av lagstiftningen i den stat där vården har getts eller lagstiftningen i Finland. Se närmare uppgifter i punkten Tillfällig vistelse och vårdförmåner. Nedan klargörs hur ersättningen fastställs i sådana fall då kostnaderna har uppstått i ett EU- eller EES-land eller i Schweiz och ersättningarna handläggs med stöd av lagstiftningen i Finland. Kostnader för vård och undersökningar i ett EU- eller EES-land eller i Schweiz När en person insjuknat plötsligt under tillfällig vistelse i ett annat EU- eller EES-land eller i Schweiz, och ersättningen betalas enligt lagstiftningen i Finland, fastställs ersättningen enligt de uppgifter som den offentliga hälso- och sjukvården ger. En förutsättning för att ersättning ska betalas är att den vård som getts ingår i det tjänsteutbud för hälso- och sjukvården som avses i 7 a § i hälso- och sjukvårdslagen. FPA hör sig för hos den offentliga hälso- och sjukvården om de uppgifter som behövs för att ersättningen ska kunna fastställas, dvs. om kostnaderna för motsvarande vård och klientavgiftens belopp. Med motsvarande vård avses sådan vård som personen i samma situation skulle ha fått av den offentliga hälso- och sjukvården. Kostnaden för motsvarande vård är den kostnad för vilken den offentliga hälso- och sjukvården på basis av 58 § i hälso- och sjukvårdslagen skulle fakturera vederbörandes hemkommun för vård som getts en person från en annan kommun. Den ersättning som FPA betalar utgör kostnaden för motsvarande vård med avdrag för klientavgiften. Läkemedel som har köpts i ett EU- eller EES-land eller i Schweiz Om en person söker ersättning endast för kostnader för läkemedelsinköp tolkas situationen som att kunden har sökt vård på eget initiativ och kostnaderna ersätts enligt sjukförsäkringslagen. Om läkemedelsinköpet ansluter till vård som getts utomlands men läkemedlet inte i Finland i motsvarande situation skulle ingå i priset för faktureringen av utomstående kommuner enligt 58 § i lagen om hälso- och sjukvård, meddelar den offentliga hälso- och sjukvården FPA om detta. I sådana fall ersätter FPA läkemedlet enligt sjukförsäkringslagen. I annat fall ersätts läkemedelskostnaderna som en del av kostnaderna för motsvarande vård, dvs. av priset för faktureringen av utomstående kommuner enligt 58 § i lagen och hälsooch sjukvård. 37 Ersättningsbelopp Resekostnader som har uppkommit i ett EU- eller EES-land eller i Schweiz Resekostnader som beror på akut insjuknande i ett annat EU- eller EES-land eller i Schweiz ersätts enligt följande: • • kostnader för resa utomlands ersätts enligt det färdsätt som anses nödvändigt till den närmaste vårdplats utomlands där kunden hade kunnat få nödvändig undersökning eller vård. kostnader för resa i Finland ersätts enligt det färdsätt som anses nödvändigt från en flygplats eller en hamn eller från riksgränsen till närmaste vårdplats där kunden kan få nödvändig undersökning eller vård. 38 Handläggningen av ansökningar hos FPA IV Handläggningen av ansökningar hos FPA FPA avgör alla ansökningar om sjukvårdsersättning utan obefogat dröjsmål. Bristfälliga ansökningar sänds inte tillbaka till försäkringsbolagen, utan försäkringsbolagen ombeds komplettera dem. Ersättningsansökningarna avgörs när nödvändiga uppgifter för avgörandet finns tillgängliga eller den utsatta tiden för inlämning av tilläggsutredningar har löpt ut. Om en ansökan utöver ersättningsgilla kostnader innefattar ett separat ersättningsslag som kräver ytterligare utredning kan ett avgörande träffas för de ersättningsgilla kostnaderna. I så fall betalas de ersättningar som beviljas, och försäkringsbolaget får ett meddelande om att de övriga kostnaderna handläggs separat. Ansökningar om sjukförsäkringsförmåner för personer som omfattas av en arbetsplatskassas ansvar handläggs av antingen arbetsplatskassan eller FPA. Ansökningar om ersättning för kostnader som har uppkommit utomlands handläggs dock alltid av FPA, även om det är fråga om en ansökan gällande en medlem i en arbetsplatskassa. Försäkringsbolagens redovisningar handläggs centralt hos FPA. Aktuell information på finska om var redovisningarna handläggs finns på www.fpa.fi > Samarbetspartner > Försäkringsbolag > Handläggningsställen för redovisningar. Redovisningarna kan sändas in till vilken FPA-byrå som helst, men vi rekommenderar att redovisningarna sänds direkt till handläggningsstället i fråga. Begäran om tilläggsutredning Om en ansökan är bristfällig, ber FPA försäkringsbolaget att som tilläggsutredning komplettera de uppgifter som har lämnats på ansökningsblanketten eller att som bilagor till ansökningsblanketten sända in de dokument som behövs. FPA kan be om tilläggsutredningar antingen muntligen eller skriftligen. Innan FPA ber om tilläggsutredningar utreds om FPA redan har den information som behövs och om denna kan användas (till exempel uppgifter som har lämnats i samband med kundens tidigare ansökningar eller ansökan om någon annan förmån, uppgifter om kundens familjemedlemmar). Om FPA redan har tillgång till informationen, ber FPA inte om tilläggsutredningar. Tidsfrist för inlämning av tilläggsutredning I samband med en begäran om tilläggsutredning meddelar FPA en tidsfrist inom vilken utredningarna ska lämnas in. Ett ärende kan avgöras efter tidsfristen, även om FPA inte har fått utredningen i fråga. Tidsfristen för inlämning av tilläggsutredningar är vanligen två veckor, men den kan vara längre om anskaffningen av utredningarna så kräver. Om tilläggsutredningarna inte kan lämnas in inom den ursprungliga tidsfristen, kan tidsfristen på begäran förlängas. Utfärdande av beslut Besluten om förmåner utgör förvaltningsbeslut, som utfärdas gratis. Med förvaltningsbeslut avses avgöranden i förvaltningsärenden som fattas av en myndighet och som medför att behandlingen av ärendet avslutas. Om en kund själv ansöker om ersättning hos en FPA-byrå, ger FPA alltid kunden ett skriftligt beslut. Ett beslut ges endast på begäran om det är fråga om ett positivt avgörande 39 Handläggningen av ansökningar hos FPA inom direktersättningsförfarandet för sjukvårdsersättningar. Besluten är slutgiltiga och kan överklagas enligt bestämmelserna i förmånslagstiftningen. Beslut om ersättning som har sökts av försäkringsbolag Beslut om ersättningar som betalas till ett försäkringsbolag sänds till kunden endast om kunden har hörts i samband med avgörandet. Försäkringsbolaget tillsänds alltid ett redovisningsbeslut och en kundrelaterad redovisningsspecifikation. Försäkringsbolaget tillsänds ett kundrelaterat beslut om en ersättning avslås helt eller delvis. Uppföljning och kontroll FPA följer riktigheten och enhetligheten i de ersättningar för sjukvårdskostnader som har betalats till kunderna. Tänkbara problem som kan uppstå i samband med läkararvoden, tandvård, läkar- eller tandläkarordinerad undersökning och behandling samt i samband med läkemedel och resor bedöms på förhand och FPA ger råd och anvisningar om dem. Statistik över sjukvårdsersättningar för läkararvoden, tandvård, undersökningar och behandlingar, läkemedel och resor följs regelbundet. Med hjälp av statistiken följs bl.a. ersättningarna, antalet ersättningsfall och den regionala fördelningen av dem. Vid FPA genomförs intern kontroll på olika organisationsnivåer i enlighet med årsplaner. Försäkringsdistrikten och kretscentralerna riktar in sina kontroller på ersättningsavgörandena inom de egna områdena. De riksomfattande kontrollerna omfattar uppgifter om avgöranden i hela landet. Vid kontrollerna granskas de handlingar som använts vid avgörandet av enskilda kunders ansökningar om ersättning. På adressen www.fpa.fi kan mottagarna av sjukvårdsersättning under E-tjänster kontrollera sina personliga uppgifter i anslutning till utbetalningen av ersättningar. Man loggar in med sitt eget mobila ID. FPA:s telefonservice för försäkringsbolag I ärenden som gäller en enskild kund och dennes ärende kan du ringa telefonservicen för myndigheter 020 692 235 mån–fre kl. 9–16. Frågor som gäller överenskommelser, samarbete eller lokala ärenden besvaras av försäkringsdistrikten. Kontaktinformationen för dem som handlägger försäkringsbolagsredovisningarna finns på www.fpa.fi > Samarbetspartner > Försäkringsbolag > Handläggningsställen för redovisningar. 40 Sökande av ändring i sjukförsäkringsärenden V Sökande av ändring i sjukförsäkringsärenden Om en ersättningsmottagare (kund, försäkringsbolag) är missnöjd med ett ersättningsbeslut från FPA eller en arbetsplatskassa, kan mottagaren överklaga detta hos besvärsnämnden för social trygghet. Om en kund själv ansöker om ersättning för sjukvårdskostnader sänder FPA eller arbetsplatskassan i fråga alltid ett beslut om avgörandet till kunden. Eventuella besvär ska lämnas in till FPA eller arbetsplatskassan inom 30 dagar från det att den försäkrade har fått del av beslutet. Vid direktersättningsförfarande får kunden ett skriftligt beslut om ansökan avslås helt eller delvis. Beslutet skickas också till serviceproducenten för kännedom. Beslut om positiva avgöranden ges endast kunder som ber om det. Begäran om beslut ska framföras inom 6 månader från det att tjänsten erhölls. Den som är missnöjd med ett beslut kan överklaga detta hos Besvärsnämnden för social trygghet inom 30 dagar från att beslutet har delfåtts. Den som är missnöjd med ett beslut som har fattats av Besvärsnämnden för social trygghet kan överklaga detta hos Försäkringsdomstolen. 41 Återkrav VI Återkrav En återkravssituation uppstår alltid om en förmån har betalats utan grund eller till överstort belopp. Innan ett återkravsärende avgörs och beslut om återkrav fattas hörs parten i fråga. Hörandet sker vanligen skriftligen. För hörandet uppställs en tidsfrist. För förmånstagaren eller dennas representant redogörs för de omständigheter som har lett till att en förmån har betalats till överstort belopp och hur stort beloppet är. Förmånstagaren eller dennas representant bereds möjlighet att ge sitt bemötande inte bara om ovan nämnda omständigheter utan också om till exempel återbetalningen. Hörandet anses ha verkställts då förmånstagaren eller dennas representant har beretts tillfälle att bli hörd. Ett ärende som gäller återkrav avgörs även om vederbörande motsätter sig ett återkrav. Ett beslut om återkrav kan utfärdas genast då förmånstagaren har gett sitt bemötande eller tidsfristen för hörandet har löpt ut. Något beslut om återkrav utfärdas ändå inte om förmånstagaren har överklagat det förmånsbeslut på vilket överbetalningarna grundar sig. I sådana fall utfärdas beslutet om återkrav först efter det att besvären har avgjorts och förmånsbeslutet har vunnit laga kraft. När en förmån blivit överbetald på grund av ett felaktigt beslut ska beslutet rättas innan återkravet avgörs. Om återkrav utfärdas ett skriftligt beslut. Beslutet kan verkställas genast då det har vunnit laga kraft. När ett återkravsbeslut verkställs måste preskriberingen av fordringarna iakttas. Preskriberade fordringar återkrävs inte. Ett överbetalat belopp återkrävs vanligtvis som ett engångsbelopp som ska betalas inom skälig tid. Om det belopp som återkrävs inte har betalats tillbaka inom tidsfristen och FPA:s betalningsuppmaningar inte har lett till resultat, kan FPA hänskjuta verkställigheten av beslutet om återkrav till utsökningsmyndigheterna. 42 Bilaga 1 43 Bilaga 2 44 Bilaga 3 45 Bilaga 4 46 Bilaga 5 47 Bilaga 6 48 Bilaga 7 49 Bilaga 8 50 Bilaga 9 51 Bilaga 10 52 Bilaga 11 53 Bilaga 11 54 Bilaga 11 55 Bilaga 11 56 Bilaga 12 57 Bilaga 12 58 Bilaga 12 59 Bilaga 12 60 Bilaga 13 61 Bilaga 13 62 Bilaga 14 63 Bilaga 15 64 Bilaga 15 65 Bilaga 16 66 Bilaga 16 67 Bilaga 16 68 Bilaga 16 69 Bilaga 17 70 Bilaga 17 71 Bilaga 18 72 Bilaga 18 73 Bilaga 19 Modeller av FPA-korten Alla som är försäkrade i Finland får ett FPA-kort utan fotografi. FPA upphörde att bevilja FPA-kort med foto 13.10.2008. Alla FPA-kort med foto som beviljats före detta datum gäller dock som normalt. Gällande FPA-kort med foto kan förnyas till och med 2014. På FPA-kortets frånsida kan finnas angivet • • • försäkringens giltighetstid för dem som är visstidsförsäkrade i Finland medlemskap i arbetsplatskassa (arbetsplatskassans nummer) rätt till specialersättning för läkemedel. 74 Bilaga 20 Identitetskort med sjukförsäkringsuppgifter Ett identitetskort med sjukförsäkringsuppgifter kan användas i stället för FPA-kortet i Finland. Märkningen FPA eller KELA och en streckkod på kortets frånsida anger att kortet fungerar också som FPA-kort. Kunden kan använda ett sådant identitetskort i samband med direktersättningsförfarande. Bakgrundsfärgen på ett identitetskort som beviljats före 31.5.2011 är blå för finska medborgare och röd för utländska medborgare. Bakgrundsfärgen på ett identitetskort som beviljats 31.5.2011 eller senare är blå för finska medborgare och brun för utländska medborgare. Identitetskortet är giltigt i 5 år. Den sista giltighetsdagen och personuppgifterna finns angivna på kortets framsida. Ett identitetskorts giltighet ska alltid kontrolleras. När giltighetstiden gått ut duger kortet inte heller som FPA-kort. Om den giltighetstid för försäkringen som angetts på kortet löper ut före kortets giltighetstid duger kortet som FPA-kort endast tills försäkringen upphör. När sjukförsäkringsuppgifterna ändras måste kunden förnya sitt identitetskort. När man skaffar ett nytt kort får man behålla det gamla, men polisen makulerar det genom att klippa bort det nedre högra hörnet vid fotografiet. Ett sådant kort duger inte längre som FPA-kort. På följande sida finns modeller av identitetskort med sjukförsäkringsuppgifter. 75 Bilaga 21 Modeller av identitetskort med sjukförsäkringsuppgifter Kort som beviljats en finsk medborgare 31.5.2011 eller senare Kort som beviljats en utländsk medborgare 31.5.2011 eller senare Kort som beviljats en finsk medborgare före 31.5.2011 Kort som beviljats en utländsk medborgare före 31.5.2011 76 Bilaga 22 Det europeiska sjukvårdskortet Det europeiska sjukvårdskortet fungerar som intyg på att innehavaren omfattas av sjukförsäkringssystemet i det land som har utfärdat kortet. Kortet berättigar till medicinskt nödvändig vård vid tillfällig vistelse i ett annat EU- eller EES-land eller i Schweiz. Ett europeiskt sjukvårdskort duger inte som FPA-kort och kan inte heller användas i samband med direktersättningsförfarande, utan kunder med europeiskt sjukvårdskort ska hänvisas till en FPA-byrå för att söka ersättning. Nedan avbildas det europeiska sjukvårdskort som beviljas av FPA (blått kort). 77 Bilaga 23 Europeiskt sjukvårdskort för pensionstagare bosatta utomlands FPA beviljar europeiska sjukvårdskort till pensionstagare och deras familjemedlemmar som är bosatta i andra EU- eller EES-länder eller i Schweiz, och för vilkas sjukvårdskostnader Finland svarar. Med kortet får pensionstagarna och familjemedlemmarna direktersättning enligt sjukförsäkringslagen för kostnader för sjuktransport och privata hälso- och sjukvårdstjänster samt ersättning för läkemedelskostnader på apotek. På kortets frånsida finns finsk- eller svenskspråkig information för serviceproducenten om personens rättigheter när han eller hon behöver sjukvård i Finland. Pensionstagare har rätt till den sjukvård han eller hon behöver under vistelse i Finland. Nedan avbildas det europeiska sjukvårdskort som FPA beviljar pensionstagare och familjemedlemmar som är bosatta i andra EU- eller EES- länder eller i Schweiz (blått på framsidan och limegrönt på frånsidan). 78 Bilaga 24 Broschyr- och blankettbeställningar FPA, Blankettförrådet PB 78 00381 HELSINGFORS E-post Telefon Fax [email protected] 020 634 7703 arbetsdagar kl. 9–12 020 634 3710 Redovisningsblanketterna finns också tillgängliga på FPA:s webbplats. 79