AHA!

NYHETER OM FORSKNING, UTVECKLING OCH UTBILDNING
FRÅN CENTRUM FÖR ALLMÄNMEDICIN  OKTOBER 2009
TEMA
DIABETES
Pionjärer
inom diabetesutbildning
Stavgång är en bra
diabetesmedicin
Ta småsår på
fötterna på allvar
Nätverket som stärker
den psykosociala
kompetensen
Bemötande kan
vara avgörande
Enkelt utandningsprov
kan förbättra för
astmapatienterna
Rivstart!
Det är kul, lärorikt och lite svettigt att vara lagledare på
CeFAM just nu. Som nytillträdd chef har det varit nödvändigt att träffa så många som möjligt inom både Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet för
att skapa en bild över vad ni behöver och önskar av oss.
Det har också varit ett fint tillfälle att berätta vad vi kan
erbjuda och skapa nya samarbeten över vård- och yrkesgränser samt vetenskapliga discipliner.
Målet är att vi ska uppfattas som primärvårdens naturliga
kunskapsnav, liksom primärvårdens naturliga forskningsnav. Och även om vi står inför en tuff ekonomisk situation
nästa år ser jag framtiden som ljus. Vi är ett bra team,
många av våra tjänster är efterfrågade och mycket är på
gång. Ett exempel är att vi stärker våra lokala Allmänmedicinska kunskapcentrum. Inom några månader kommer
vi ha klart en karta med gröna ”akademiska” öar, där vi
ska visa att en akademiserad primärvård är av stor
betydelse för såväl universitet som landsting. Jag åter-p
kommer med mer om detta så fort det har konkretiserats
med olika aktörer som vi just nu förhandlar med. Likaså
jobbar vi hårt på att bredda kursutbudet för många olika
grupper, inte minst på läkarsidan som varit eftersatt.
Denna gång handlar AHA! till stor del om en av vår tids
stora folksjukdomar: diabetes. Diabetes är en komplex
sjukdom som kan drabba oss alla under livets olika
skeenden och är en sjukdom som ökar kraftigt över hela
världen. I detta nummer får du stifta bekantskap med
forskare, vårdutvecklare och utbildare som bidragit med
kunskap om hur man minskar risken för typ 2-diabetes,
olika riskfaktorer, hur träning kan bidra till en
förbättrad hälsa och hur viktigt det är att erbjuda stöd
och utbildning inom diabetes för vårdpersonalen och
mycket, mycket mer...
Trevlig läsning
Lars Agréus
professor och
verksamhetschef
CeFAM, SLL
CeFAMs FORTBILDNINGSKATLAOG
ÄR PÅ GÅNG
SID 4
innehåll
KONFERENS OM BARN OCH UNGDOMARS
PSYKISKA HÄLSA SID 5
PIONJÄRER INOM DIABETESUTBILDNING
HÅLLER FORTFARANDE GREPPET
SID 6
STAVGÅNG ÄR EN BRA
DIABETESMEDICIN
SID 8
KRAFTTAG OM HJÄRTSVIKT
SID 9
TA SMÅSÅR PÅ FÖTTERNA PÅ ALLVAR
SID 12
FOTSTATUS, KÄNSEL OCH CIRKULATION
– FRÅN TEORI TILL PRAKTIK
SID 14
NÄTVERKET SOM STÄRKER DEN
PSYKOSOCIALA KOMPETENSEN
SID 16
BEMÖTANDET KAN VARA AVGÖRANDE
SID 18
IAKTTAGELSER PÅ VÅRDCENTRALEN
BLEV TILL FORSKNING
SID 20
ENKELT UTANDNINGSPROV KAN
FÖRBÄTTRA FÖR ASTMAPATIENTER
SID 22
BLÅS UPP MOLNET OCH
FÅ SNABB KOLL PÅ ASTMAN
SID 24
25 ÅR MED KRIS- OCH
KATASTROFPSYKOLOGISKT ARBETE
SID 25
3
CeFAMS fortbildningkatalog
2010 är på gång
Nu är CeFAMs fortbildningskatalog för 2010 klar. I katalogen
hittar du utbildningar som spänner över områden som diabetes, motiverande samtal, verktyg för livsstilsförändring
och fysisk aktivitet på recept till ortopedisk medicin och akut
omhändertagande. Särskilt våra program inom diabetes LUC-D,
som under snart 30 år erbjudit stöd och utbildning kring diabetes och livsstilsfrågor, har rönt stor uppskattning. I katalogen
presenteras även våra många nätverk för en mängd yrkesgrupper och ämnesområden.
CeFAM
fortbildningskatalog 2010
UR INNEHÅLLET:
LUC-D GRUND- OCH
FÖRDJUPNINGSKURSER
I DIABETES
DIABETESFOTEN
LÄRA FÖR LIVET – EMPOWERMENT
MAT OCH ÄLDRE
MOTIVERANDE SAMTAL
HANDLINGSPROGRAM MOT
ÖVERVIKT OCH FETMA
ORTOPEDISK MEDICIN
FYSISK AKTIVITET PÅ RECEPT
HANDLEDARUTBILDNING
NÄTVERK FÖR KOMPETENSUTVECKLING
Målet med alla aktiviteter är att stärka dig i din yrkesroll och
att du får nya perspektiv med fokus på kvalitet i varje möte
med patienten.
Det kommer mera...
2010 års kursutbud har anpassats utifrån de önskemål vi har
fått. Bland nyheterna finns mat och diabetes, äldre och diabetes
och ortopedmedicin. Under 2010 stärks utbudet ytterligare,
exempelvis inom områden som infektion, hjärtsvikt och krisoch katastrofpsykologi. Därför återkommer vi med en ny
fylligare katalog under våren.
Katalogen skickas inom kort ut till enheterna via post, e-post
och digitalt nyhetsbrev. Om du vill ha fler exemplar eller har
frågor är du välkommen att höra av dig till kurssekreterare Ann
Nikolausson, tfn 524 889 41 eller e-post: [email protected].
Kolla kalendern!
I webbkalendern på www.cefam.se annonseras alla aktuella kurser, nätverksmöten
och liknande som arrangeras i CeFAMs regi.
Klicka på länken ”Alla aktiviteter” för att
blicka lite längre fram i tiden. I anslutning
till de olika aktiviteterna hittar du uppgifter
om tid och plats och information om hur du
anmäler dig.
4
Att arbeta i
grupp med
motiverande
samtal
Kurs den 18-19
november
Kursen riktar sig i första hand till dig som är
distriktssköterska eller sjuksköterska i Stockholms läns landsting och har gått grundkursen
i motiverande samtal. Intresserad? Skicka din
anmälan per e-post till susanne.m.hellstrom@
sll.se. Vid frågor, ring tfn 524 88 768, mobil:
073-96 27 627. Plats: Fatburen, Västgötagatan 2
på Södermalm. En sista tredje uppföljningsdag
följer om cirka tre månader.
9lONRPPHQWLOONRQIHUHQVGHQQRYHPEHUNO
%DUQRFKXQJGRPDUV
SV\NLVNDKlOVD
(WWDQJHOlJHWRFKYLNWLJWXSSGUDJI|UDOOD
LYnUGHQ±PHQKXUJ|UYL"
Barn och ungdomars psykiska hälsa är en viktig angelägenhet för hela
samhället och för vården i synnerhet. Men vi behöver många gånger bli
bättre på att känna igen och hantera tidiga tecken på ohälsa och hur vi
med gemensamma krafter kan hjälpa den som drabbas. Den 12 november
bjuder Centrum för allmänmedicin in personal från primärvård, barn- och
ungdomspsykiatri, kommun, organisationer, politiker och tjänstemän till en
heldag om barn och ungdomars psykiska hälsa. En dag som vi hoppas blir
både intressant, tankeväckande och inspirerande.
Moderator är Bengt Westerberg.
Många inom området delar med sig av sina kunskaper, erfarenheter och
upplevelser. Vi följer upp vad som görs idag och blickar framåt – från
Barnkonventionen, åtgärder och goda exempel till autentiska fall som följs
av diskussioner hur vi tillsammans kan arbeta vidare. Vi börjar klockan 8.30
med kaffe och håller på till cirka 17. Vi håller till på Centrum för allmänmedicin, Alfred Nobels allé 12, sal 221 i Flemingsberg. Det finns fortfarande
platser kvar och vi vill gärna att du anmäler om du kommer, till Lena
Olsson, e-post: lena.ma.olsson@sll. se. tfn 524 887 00 eller via
www.cefam.se
SAXAT UR PROGRAMMET:
z Röster från barn och ungdomar
z Vad gör du och vad gör jag?
z Paneldiskussion
z Barnkonventionen
z Hur kan vi tillsammans arbeta för att barn
och ungdomar inte ska komma i kläm
mellan verksamheter?
z På spaning efter hållbar samverkan –
Farsta som modellområde
z Hamnen – Ett samarbetsprojekt mellan
kommun och landsting på Värmdö
5
I snart 30 år LUC-D
framgångsrikt erbjudit
producentobunden fortbildning
inom diabetes till primärvådens
personal. Det som i början var
ett litet projekt har i dag blivit en
vida omtalad verksamhet med
bredd och spets och många nöjda
kursdeltagare.
Pionjärer
håller fort
Även om verksamheten har växt och förändrats under åren är ledstjärnan är densamma;
kvalitet i allt som görs och bra vård på patienternas villkor och det har gett resultat, säger
Alexandre Wajngot och Lillemor Fernström.
Vårdpersonalen ska ha tillgång till
stöd och ordentlig vidareutbildning
för att kunna utveckla diabetesvården
för patienterna. Det har varit ledord
för LUC-D i arbetet under snart 30 år.
Deras koncept där många olika yrkesgrupper inom främst primärvården,
både kan få grundläggande kunskaper
och gå på djupet inom områden som
typ 2-diabetes, medicinsk fotvård och
fysisk aktivitet på recept har rönt stor
uppskattning och fått genomslag.
– Arbetet har pågått oavbrutet och
vi har idag ett starkt fäste i primärvården med mycket goda relationer.
Många som gått utbildningarna tycker
att de har fått möjlighet och inspiration att åstadkomma något mer
beständigt för patienterna.
Det säger Lillemor Fernström, diabetessjuksköterska på CeFAM och en
av pionjärerna bakom LUC-D.
Verksamheten startades i början
av 80-talet av endokrinologen Rolf
6
Luft som gjort mycket för att utveckla
diabetesvården både nationellt och
internationellt. Det började i liten
skala med en diabeteskurs per år. Så
småningom växte verksamheten för
att idag vara en integrerad del av fortbildningen på Centrum för allmänmedicin med ett stort varierat utbud.
Praktisk nytta och senaste rönen
Grundidén är att deltagarna ska få
med sig senaste nytt inom behandling,
användbara metoder för livsstils- och
beteendeförändringar och forskningsresultat.
Centralt för LUC-D är den praktiska nyttan i det dagliga arbetet med
patienterna, liksom att teori varvas
med praktiska övningar och gruppdiskussioner. De flesta föreläsare arbetar
kliniskt eller bedriver egen forskning
och utvecklingsarbete.
– Under åren har vi utvecklat en
mix som fungerar och som vi kan stå
för. Utbildningarna är producentobundna och vi är alltid noga med att
följa LÄKSAKs rekommendationer,
nationella riktlinjer och relevanta resultat från stora kliniska studier, säger
Alexandre Wajngot, endokrinolog och
forskare på CeFAM som arbetat med
LUC-D i drygt tio år.
I länet finns runt 200 vårdcentraler,
både privata och i offentlig regi med
olika sätt att arbeta. Det krävs extra
lyhördhet och flexibilitet för att möta
dessa behov. En lösning har blivit att
ha kontaktpersoner för olika områden
och yrken. Totalt rör det sig om åtta
nätverk.
– Nätverken är ett mycket viktigt
komplement till våra kurser. Det gör
att vi fungerar som bollplank och
kunskapsstöd även efter utbildningen,
säger Lillemor.
LUC-D erbjuder även skräddarsydda utbildningar och åker ut på så
kallade diabetesronder på vårdcentralerna. Då informerar de om nyheter
och personalen har möjlighet att ta
upp frågor de behöver hjälp med.
I maj kom Socialstyrelsens nya
preliminära nationella riktlinjer för
inom diabetesutbildning
tfarande greppet
diabetes, med en del nya rekommendationer. Inför 2010 har LUC-D
anpassat sitt kursutbud till de nya
riktlinjerna. De bygger bland annat
ut med fler kurser och moment kring
äldre, multidisciplinära team för att ta
hand om patienter med svåra fotproblem och gruppbaserad utbildning för
patienterna. En kurs där man går igenom själva riktlinjerna erbjuds också.
– Det är viktigt att både vi och
vårdpersonalen är uppdaterade och
tar till oss ny evidensbaserad kunskap,
säger Alexandre.
Ett sånt exempel är rönen kring
målvärdet på HbA1c.
– Riktlinjerna förordar intensivbehandling av HbA1c från sjukdomsdebuten av diabetes typ 2 – framförallt
hos patienter utan känd hjärtkärlsjukdom – eftersom det minskar risken för
framtida komplikationer. Däremot ska
man inte försöka normalisera blodsockret lika hårt på diabetiker som
varit sjuka länge eftersom det finns
studier som tyder på att det till och
med kan vara farligt, säger Alexandre.
Vad krävs det då för att kunna
organisera en bra diabetesvård på
en vårdenhet? Samstämmigt svarar
Lillemor och Alexandre; god organisation samt att det finns diabetessjuksköterska och diabetesansvarig läkare
som kan diabetes och har pedagogiska
färdigheter.
– Det innebär inte att de ska ta
emot alla diabetespatienterna, men de
ska sprida kunskap, hålla koll på de
senaste rönen, utbilda patienter och
kollegor samt se till att registreringen
till Nationella diabetesregistret fungerar
och att resultaten används i det egna
kvalitetsarbetet, säger Lillemor.
text: daphne macris
Vill du veta mer? Kontakta
[email protected]
MÅNGA NYHETER
BLAND 2010 ÅRS
DIABETESKURSER
De kurser som LUC-D erbjuder under
2010 är nu klara. Förutom grund och
fortsättningskurser inom diabetes,
insulinbehandling, gruppbehandling och medicinsk fotvård lanseras
nyheter som:
l Nya nationella riktlinjer.
för diabetesvården.
l Mat och diabetes.
l Äldre och diabetes i
primärvård.
l Äldre och diabetes i särskilt boende.
l Depression och sexuell hälsa kopplat till diabetes.
Många tycker att de har fått möjlighet och inspiration
att åstadkomma något mer beständigt för sina patienter.
7
Vardagsmotionen borde uppgraderas. Den menar distriktsläkaren Tomas Fritz som är en
av forskarna bakom projektet SMIDIG. Av de första resultaten framgår att med hjälp av
regelbunden stavgång kan personer med diabetes typ-2 och nedsatt glukostolerans hålla
sitt blodsocker i schack och samtidigt minska midjemåttet och andel kroppsfett.
”Stavgång är en bra d
Att motionera regelbundet är viktigt
för alla, men det är särskilt viktigt
för dem som har diabetes typ-2 eller
är i riskzonen. De första resultaten
av forskningsprojektetet SMIDIG
(Stavgång Mot Insulinresistens och
Diabetes i Gustavsberg) visar att personer med diabetes typ-2 och nedsatt
glukostolerans sänkte sitt BMI (body
mass index) och blodsockervärde
samt minskade midjemåttet och
andelen kroppsfett med hjälp av
regelbunden stavgång.
– Det är positivt att den lätt
pulshöjande vardagsmotionen som
man kämpar med varje dag seglat
upp som en viktig behandlingsform
av typ 2-diabetes och förstadierna,
säger Tomas Fritz, distriktsläkare vid
Gustavsbergs vårdcentral och en av
forskarna bakom studien.
– Tanken är att ta fram en modell
som fungerar i människors dagliga liv och som vi kan rekommendera våra patienter. Att valet föll på
stavgång beror på att det kräver en
rimlig insats och är lätt att praktisera
där man bor.
Tomas Fritz har de senaste tio åren haft typ-2
diabetes som specialintresse och särskilt då
motionens effekter på glukosmetabolism och
insulinkänslighet vilket han doktorerar i vid
Centrum för Allmänmedicin (CeFAM),
Karolinska Institutet.
8
diabetesmedicin”
I studien ingår totalt 213 män och
kvinnor i åldrarna 45-69 år. De
är indelade i tre grupper, en med
personer med typ 2-diabetes, den
andra med personer med nedsatt
glukostolerans. Den tredje är en
kontrollgrupp. Hälften i varje grupp
levde som vanligt, medan den andra
hälften gick stavgång, fem timmar i
veckan under fyra månader. Deltagarna rekryterades via den Diabetespreventiva enheten på Karolinska
Institutet och annons i dagspress.
Alla deltagare har genomgått
konditionstest, fört motionsdagbok
och besvarat en enkät med frågor
om hur de upplever sin livskvalitet.
Forskarna har även mätt blodsocker,
kroppsvikt, kroppsfett, midjemått,
blodtryck, blodfetter med mera. De
har också gjort avancerade ultraljudsundersökningar av hjärta och
blodkärl för att studera eventuella
förändringar där. Dessutom har man
tagit muskelbiopsier för att kunna
undersöka hur muskelcellerna påverkas av motion.
– Många deltagare som jag har
pratat med uppger att de inte tidigare hade någon vana av att motio-
nera, som de nu har fått De tycker
också att det är bra med en motionsform som inte kräver hårda gympass
eller jogga kilometer efter kilometer,
säger Tomas.
Muskelbiopsierna tas om hand av
ett annat forskarlag på institutionen
för fysiologi och farmakologi, Karolinska Institutet. Där har de upptäckt
att muskelceller från typ 2-diabetiker
och från personer med nedsatt glukostolerans inte tar upp socker lika
bra som friska.
De ska även undersöka om det
skett någon förbättring av cellernas
mitokondrier hos diabetikerna. Mitokondrierna spelar en viktig roll i
cellernas energiomsättning och deras
funktion är nedsatt hos patienter med
typ 2-diabetes. Forskarna ska också
analysera ett 50-tal olika gener som
kan ha betydelse vid diabetes.
text: daphne macris
illustration: annika sköld lindau
Vill du veta mer?
Kontakta [email protected]
Tanken är att ta fram en modell som
fungerar i människors dagliga liv och
som vi kan rekommendera våra patienter.
9
Trots att hjärtsvikt är både
vanlig och farlig är många
patienter både underdiagnostiserade och underbehandlade. Den trenden ska
det nya hjärtsviktsteamet
med Björn Eriksson och
Suheyla Aslan i spetesen
försöka vända.
Krafttag om hjärtsvikt
Hjärtsviktspatienter saknar ofta kunskap om sjukdomen samtidigt som
det finns brister i vårdens diagnos
och behandling. Ändå är hjärtsvikt en
av våra vanligaste och mest allvarliga hjärtsjukdomar. Upp till två–tre
procent av alla svenskar och drygt tio
procent av 70–80-åringarna lider idag
av hjärtsvikt.
Därför tar CeFAM nu ett samlat
grepp för hjärtsviktspatienterna i
Stockholms primärvård genom ett
målmedvetet och strukturerat kvalitetsarbete. Vårdutvecklingsplan med
exempelvis kvalitetsmått och pedagogiska hjälpmedel, fortbildning på temat hjärtsvikt och nätverksträffar är
konkreta exempel på vad som snart
kommer att erbjudas verksamhetschefer, distriktsläkare, distriktssköterskor
och sjuksköterskor i primärvården.
– Målet är att vi ska bli duktiga på
att ge hjärtsviktspatienterna en bra
behandling och ett gott omhändertagande. Vår uppgift är att informera,
inspirera och erbjuda bra och enkla
verktyg. Vi har redan fått positiva
signaler och märker att det finns ett
stort intresse för ämnet. Vi ska också
verka för att få ett närmare samarbete mellan primärvård och andra
specialister.
10
Det säger distriktsläkare Björn
Eriksson från Gustavsbergs vårdcentral som tillsammans med sjuksköterskan Suheyla Aslan på CeFAM
samordnar kvalitetsarbetet.
Med hjälp av tidig diagnos, gott
omhändertagande och effektiva läkemedel har prognosen för hjärtsviktspatienterna samtidigt förbättrats
betydligt de senaste 15 åren. Studier
genomförda i svensk primärvård har
dock visat på att hjärtsvikt är underdiagnostiserat och underbehandlat.
– Hjärtsvikt är ett komplext
tillstånd som berör större delen av
kroppen, och det gör det så intressant, men svårt att tolka. Därför
är det bland annat viktigt att fler
patienter får en ultraljudsundersökning av hjärtat, som riktlinjerna
rekommenderar. Det är enda sättet
att få en korrekt diagnos, menar
Björn Eriksson.
I vårdutvecklingsplanen som är
på gång lyfts även vikten av att öka
kunskapen om sjukdomen bland
hjärtsviktspatienterna fram.
– Hjärtsvikt upplevs som mindre
allvarlig än både hjärtinfarkt och
cancer – trots att överlevnadstiden är
kortare. Mindre än hälften överlever
fem år efter att de drabbats. Många
känner inte heller till vad hjärtsvikt är
och inte heller varför de har drabbats,
säger Suheyla Aslan.
För att rikta insatserna rätt är det
viktigt att få en samlad bild av den
hjärtsviktsvård och omhändertagandet som idag erbjuds. Därför har
Björn och Suheyla nyligen skickat
ut en webbenkät till primärvårdens
personal och chefer.
– Den är ett viktigt underlag för
oss för att kunna prioritera insatserna
till det som personalen och cheferna
tycker är viktigast. Vi hoppas att så
många som möjligt svarar. Alla svar
är viktiga, säger Suheyla Aslan.
Nätverket för hjärtsvikt och fortbildningarna beräknas komma igång
under våren 2010.
text: daphne macris
Är du intresserad av att veta mer kan
du kontakta Suheyla Aslan, tfn 524 88 724,
e-post: [email protected] eller Björn
Eriksson, tfn 524 88 687, e-post: bjorn.
[email protected]
Våga fråga
kvinnorna du
möter om våld
En utbildning om våld mot kvinnor
Nyhet: Kompetens
om demens
Behöver du uppdatera dina kunskaper inom demens ska
du inte missa denna möjlighet. Fortbildningen vänder sig
till dig som är distriktsläkare, distriktssköterska, arbetsterapeut, kurator eller sjukgymnast som möter personer
med demenssjukdom eller deras närstående.
Utbildningen syftar till att ge dig kompetens att kunna:
l initiera utredning, behandling och insättande av adekvata insatser utifrån den demenssjukes behov
l utföra ”Mini mental test, MMT” och klocktestet på ett standardiserat sätt
l tillvarata olika yrkeskompetenser för att ge vård av hög kvalitet.
STOR VALFRIHET
Du kan välja din fortbildningsdag efter
geografiskt område eller tillfälle:
20/10 och 2/12 Landstingshuset (sydöstra området)
10/11 Edsviksskolan, Danderyd (nordöstra området)
11/11 och 18/11 Stockholms sjukhem (norra området)
12/11 och 3/12 Nestor FoU-center,
Handen (södra området)
17/11 och 1/12 CeFAM, Huddinge (sydvästra området)
Tid: 08.00-16.00, alla dagar.
Dag 1: 17 november
Dag 2: 24 november
Tid: 13.30 - 17.00
Plats: Pötter, Magnus Ladulåsgatan 63 A
Södermalm, Stockholm
Utbildningen ger dig som arbetar i primärvården grundläggande kunskap inom ämnet
vilket ger dig handlingsberedskap vid mötet
med våldsutsatta kvinnor i ditt arbete.
Anmälan gör du via CeFAMs hemsida
www.cefam.se. För ytterligare information
kontakta: Eva Sundborg, [email protected],
tfn 524 88 698 eller 070 48 40 633.
Uppdaterad vårdutvecklingsplan om
undernäring i
hemsjukvården
Nu finns den reviderade vårdutvecklingsplanen
”Prevention och behandling av undernäring bland
patienter i hemsjukvården” med matnyttiga
bilagor att hämta från CeFAMs hemsida, www.
cefam.se, (vårdutvecklingsplaner). Planen ska ses
som ett stöd och praktiskt redskap i arbetet mot
undernäring i hemsjukvården.
Kontakta primärvårdsteamet för nutrition på
CeFAM för genomgång och hjälp att komma igång
med nutritionsbedömningar och åtgärder.
Disputation om högt blodtryck
Välkommen till Axel Carlsson disputation den 20
november när han lägger fram doktorsavhandlingen
Hypertension - Epidemiological studies of prevalence,
prevention, treatment, and prognoses in men and women.
Tid:13.00. Plats: Centrum för allmänmedicin, CeFAM,
Alfred Nobels allé 12, sal 266, entréplan, Flemingsberg.
11
Med goda kunskaper om olika
sjukdomstillstånd i foten kan
allvarliga komplikationer och
antalet amputationer minska.
Det menar fotvårdsläraren
AnnLindström som ägnat stor
del av sitt yrkesliv åt fötter.
”Ta småså
Ta sprickor, konstiga förhårdnader
och småsår på allvar. Ett infekterat
fotsår med dålig cirkulation kräver
snabb och professionell insats om
man vill rädda foten från amputation. Det menar Ann Lindström, fotvårdslärare på fortbildningsenheten
vid Centrum för allmänmedicin. Hon
har ägnat större delen av sitt yrkesliv
åt fötter. De senaste 13 åren har hon
undervisat fotterapeuter, undersköterskor, sjuksköterskor och läkare
hur de kan bli bättre på att behandla
diabetesfötter.
– Behovet av fotterapeuter med
goda kunskaper om olika sjukdomstillstånd i foten är stort, inte minst
då diabetes är en folksjukdom som
bara ökar. Men kunskapen om diabetesfötter bör även förbättras inom
andra nivåer i hälso- och sjukvården.
Neuropati och angiopati
Diabetiker drabbas ofta av dels
neuropati (nervskada), dels av
angiopati (perifer kärlsjukdom, det
vill säga nedsatt cirkulation i de
större artärerna och i kapillärerna).
Neuropati och angiopati är främsta
orsakerna till fotkomplikationer som
kan resultera i fotsår. Vill det sig
riktigt illa och såren aldrig läker kan
amputation vara nästa steg.
– Den innebär stort lidande för
den drabbade och enorma kostnader för hälso- och sjukvården. Med
en ökad medvetenhet om fötternas
känslighet och bättre fotvård kan antalet amputationer förhoppningsvis
minska, säger Ann Lindström.
Andra riskfaktorer för fotsår är
rökning, hypertoni, ödem, fetma och
bristande metabol kontroll.
Av med strumporna
Därför är det angeläget att vara uppmärksam på sår som läker långsamt,
12
år på fötterna på allvar”
infektioner, torrhet, nedsatt känsel
vid tryck eller stick och svårighet att
känna skillnad på kyla och värme.
Det är också viktigt att ha kontroll
på blodsockret, eftersom höga
blodsockernivåer skadar nerver och
blodkärl samtidigt som infektionsrisken ökar.
Regelbunden inspektion av fötterna
är enligt Ann a och o.
– Vid varje besök av en diabetespatient bör man fråga om fötterna och se
till att patienten tar av sig strumporna,
Titta och känn på fötterna. Avlastning är ofta den viktigaste åtgärden
och förutsättningen för läkning av sår.
Därför är det viktigt att se till att fotbäddar är använda och att patienten
har rätt skor. Genom att ta oss tid att
undersöka patientens fötter markerar
vi också vikten av god egenvård och
har möjlighet att ge individuellt anpassade råd.
Att diabetespatienten får genomgå
en årlig grundligare riskundersökning
med inspektion och kontroll av nervfunktion och cirkulation är annat som
Ann rekommenderar, se nedan.
Fyra ögon ser mer än två
Alla patienter med riskfötter ska
erbjudas regelbunden förebyggande
fotvård av speciellt utbildad fotterapeut. Men det räcker inte menar
Ann. God fotvård kräver att olika
professioner jobbar tillsammans
kring diabetes.
– Mycket av den förebyggande
fotvården i vårt län sköts av privata
fotterapeuter. Det innebär att många
är separerade från det övriga primärvårdsteamet och sällan har någon
annan kontakt än via remiss. Det
är synd för fyra ögon ser mer än
två. Önskvärt är ju förstås att det
finns en fotterapeut på varje vårdcentral, säger Ann Lindström.
text: daphne macris
Vill du veta mer?
Kontakta [email protected]
En riskundersökning av diabetespatienternas
fötter bör enligt Ann omfatta
INSPEKTION: Kontrollera sår, tryckpunkter, torr hud/avsaknad av hårväxt, förhårdnader, självsprickor, fotsvamp,
naglar/nagelband, felställningar, ödem och medhavda skor.
NERVFUNKTION: Test av ”skyddskänsel” med Monofilament samt Vibrationssinne med stämgaffel. Kontrollera
smärtkänsel genom att kontrollera om patienten kan skilja
på vasst och trubbigt samt varmt och kallt.
CIRKULATION: Palpation av pulsar, hudtemperatur och
hudfärg. Om den palpabla pulsen inte är distinkt bör ankeltryck tas.
Ett tips är att i samband med att ögonbottensundersökning
görs på diabetespatienterna gör man även en fotstatus på
patienten som inte behöver ta mer än 10-15 minuter.
INDELNING AV RISKGRUPPER
GRUPP 1 – Låg risk Friska fötter
Inga tecken på perifer neuropati eller arteriell insufficiens.
GRUPP 2 – Medelhög risk. Fynd av perifer neuropati,
förhårdnader,torr hud, rodnader deformiteter, hammartår.
Palpabla pulsar. Ankeltryck > 80 mmHg. Regelbunden fotsjukvårdande behandling. Ortopedtekniska hjälpmedel
GRUPP 3 – Hög risk. Perifer neuropati finns. Nedsatt arteriell cirkulation och ej palpabla pulsar eller ankeltryck < 80
mmHg. Fotdeformiteter. Fotödem. Tidigare fotsår. Amputerad på grund av diabeteskomplikationer.
GRUPP 4 – Mycket hög risk. Pågående allvarlig fotsjukdom
som fotsår, ischemi,infektion, osteoartropati, Charcot-fot.
PÅ NÄSTA SIDA
Läs mer om fotkunskap i praktiken
13
text: daphne macris
Hur länge har du haft problem med fötterna? Det undrar fotterapeuten Carina Larsson, från Fotvårdskliniken på Södermalm,
när hon pumpar upp blodtrycksmanschetten runt ankeln på ”försökspatienten” Lars Werner.
Fotstatus, känsel och cirkulation
– från teori till praktik
CeFAMs grund– och fördjupningskurs
i diabetes med inriktning på fötter för
fotterapeuter är unik i landet. Del- tagarna får lära sig allt från grundläggande kunskap om sjukdomen typ-2
diabetes, behandling, fotstatus i teorin
och i praktiken till biomekanik i vardagen. De flesta går kurserna för att bli
auktoriserade av landstingen så att de
ska kunna ta emot patienter på remiss.
AHA! är med när praktiska moment på grundkursen ska genomföras.
Carina Larsson, från Fotvårdskliniken
på Södermalm, Linda Tuomola från
Edsvikens Fot & Hälsa, Anna-Lena
Jonsson, Anna-Lenas Fotvård i Ljusdal
och Alexandea Hellsten från Alex fot
i Mariefred får både prova på att ta
ankeltryck samt kolla den ytliga känseln med Monofilament och den djupa
känseln med hjälp av en stämgaffel
mot anklarna.
Carina Larsson, undersöker cirkulationen genom att mäta ankeltrycket
på ”försökspatienten” Lars Werner.
Carina börjar med att försöka leta
upp artären på fotryggen med doppler
14
och lyfter upp Lars ben långsamt. Hon
lyssnar på pulsen och pumpar samtidigt
upp blodtrycksmanschetten runt ankeln
tills pulsljudet försvinner. Det ljud som
sedan kommer tillbaka är det mätbara
ankeltrycket.
– Det är svårt, för det är lätt att man
tappar bort pulsen, säger hon. Optimalt
är att det är samma tryck i armen som
i benet. Är trycket under 80 mmHg
måste man sätta in extra åtgärder.
Carina frågar Lars Werner hur länge
han har haft problem med fötterna.
Han berättar att cirkulationen och
känseln var nedsatt redan i början av
1990-talet. Och det trots att han att
han inte har fullt utvecklad diabetes.
Efter upprepade svårläkta sår har två
tår amputerats.
– Som de flesta av oss har jag aldrig
varit särskilt noga med att sköta mina
fötter. Det ångrar jag nu. Jag tror att
det började på allvar efter att jag fick
rosfeber, och två knäoperationer gjorde
inte situationen bättre.
Idag är läget annorlunda. Numera går
han på regelbunden medicinsk fotvård.
– Just nu går jag på Bollmora
vårdcentral en gång i veckan, annars
en gång i månaden.
Lars Werner menar att det ligger
i mångas intresse att det satsas på
utbildningar kring diabetesfoten för
vårdpersonal
– Det är viktigt med kunnig personal som är vaken på tidiga tecken. Jag
har haft tur som har träffats bra läkare
och fotterapeuter.
Efter att de praktiska momenten är
avslutade är det dags för återsamling
och reflektion med hela gruppen
– Jag har fått lära mig hur viktigt
det är att alla i vården uppmärksammar diabetespatienternas fötter och
att undervisa patienterna vad de själva
kan göra förebygga sår. Att göra en ordentlig fotstatus och mäta ankeltrycket
var lärorikt och intressant. Jag ser
verkligen fram emot att snart kunna
få ta emot patienter på remiss, säger
Carina Larsson.
text: daphne macris
Utbildning om
tobaksprevention
Senaste nytt
om MS
En utbildningsdag för dig som är
sjukgymnasteller arbetsterapeut i
primärvården
Datum: 2 december 2009
Tid: 9.00 - 16.00
Plats: Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge, Birkeaulan,
hus F, plan 5, Forskningsgatan
Anmälan gör du med namn,
e-post och arbetsplats till
[email protected] eller
[email protected]
Friskvård
på höstmöte
När Distriktssköterskeföreningen i Stockholm
bjuder in till höstmöte den
4 november, kl 17,45.
är kvällens tema friskvård. För anmälan och
mer information kontakta:
[email protected]
Konsultationskurs för
ST läkare i allmänmedicin
Vill du öka dina kunskaper om läkemedelsavvänjning i det tobakspreventiva arbetet och
få tips om hur du med hjälp av motiverande
samtal kan få patienter att bli tobaksfria? Då
kommer du att hitta mycket matnyttigt denna
utbildningseftermiddag.
Datum: 9 december 2009
Tid: 14.00 - 17.00
Plats: Nordic Sea Hotel, Vasaplan
Utbildningen vänder sig till dig som är
verksamhetschef, läkare, sjuksköterska och
annan primärvårdspersonal med intresse för
tobaksprevention.
Anmälan gör du via www.cefam.se, ann.
[email protected]. För ytterligare information, kontakta: Lene Nordstrand, lene.
[email protected].
Kursen syftar till att fördjupa kompetensen i patient-läkarsamtalet i en anda av kollegial omtänksamhet. Kursen innehåller
introduktion, teoretiska avsnitt och praktiska övningar. Vi använder video och gruppdiskussioner som redskap. Undervisningen
bedrivs i små grupper där alla är beroende av varandras bidrag.
Datum: 18 - 20 november 2009, Plats: Rönninge Kungsgård,
Rönninge Gårds väg 18.
Anmälan gör du via www.cefam.se
Vill du veta mer eller har frågor? Kontakta, [email protected]
Lär mer om statistik
Centrum för allmänmedicin anordnar ett antal fristående kurser
på uppdrag av Karolinska Institutet. Kurserna riktar sig till dig
som är doktorand, blivande doktorand eller är verskam inom
Stockholms läns landsting.
KURS 1: Introduktion till biostatistik. Planerat datum: 1/3-8/4.
KURS 2: Introduktion till flernivåanalys. Planerat datum: 14/6-18/6.
KURS 3: Överlevnadsanalys och cox-regressionsanalys. Planerat
datum: 7/6-11/6 2010. Anmälan gör du via www.cefam.se. Har
du frågor om kurserna kan du kontakta farhad.alinaghizadeh@
sll.se eller tfn 08-524 887 45.
15
Nätverke
psykosoc
Nätverksmötena för kuratorer
i primärvården fyller en viktig
funktion för många. Inte minst
för att träffa kollegor, utbyta
kunskap och lära mer om hur
man kan kvalitesgranska och
utveckla sitt arbetområde.
Utbyte av idéer och kunskap, metoder
för utvärdering, evidensbaserat
psykosocialt behandlingsarbete,
diskussion om yrkesrollen och egna
utvecklingsprojekt. Det är några röda
trådar som löper genom CeFAMs
kuratorsnätverk. Nätverket vänder
sig till alla kuratorer som jobbar eller
är knutna till primärvården i länet.
– Socionomer och kuratorer
är en relativt ny profession inom
primärvården och jobbet är ofta
ett ensamarbete. Därför behövs ett
gemensamt forum för strukturerad
kunskaps- och kompetensutveckling.
Det säger Catharina Gåfvels,
socionom och forskare vid Centrum
för allmänmedicin och samordnare
av nätverket.
16
Nätverket har funnits sedan 2006
i CeFAMs regi, men startade redan
1996 på idéell basis som i olika
former har levt vidare sedan dess:
– I takt med att fler patienter
söker till vårdcentralen för psykiska
besvär har även behovet av vår
kompetens ökat. I mitten av 90-talet
var vi fjorton primärvårdskuratorer
i länet, idag är över 100, säger
Catharina Gåfvels.
Många synpunkter på omdebatterat
förslag om KBT-satsning
Vid varje nätverksträff bestämmer
deltagarna vilka frågor och aktiviteter som ska tas upp vid nästa möte
och på lite längre sikt. Det handlar
om allt från seminarier med olika
teman till egna utvecklingsprojekt.
Nätverket samarbetar även med ett
nationellt nätverk för primärvårdskuratorer, främst kring gemensamma
metoder för utvärdering.
Anna-Lisa Stattin från Luna vårdcentral har arbetat som primärvårds
-kurator i över 10 år. Hon tycker det
är ovärderligt med ett yrkesnätverk:
– Inte minst för att träffa andra
kollegor, använda varandra som bollplank och få möjlighet till gemensamt
lärande om hur vi kan utvärdera, kvalitetsgranska och utveckla vårt arbetsområde. Men en alltmer pressad arbetssituation gör dessvärre det svårt att
komma ifrån.
På dagens program står Socialstyrelsens förslag till nationella riktlinjer för behandling av ångest och
depression. Förslaget har väckt stor uppmärksamhet. Mest omdebatterat är att
Socialstyrelsen förordar samtals
terapi och KBT som första behandling
vid depression istället för läkemedel.
Intresset bland länets primärvårdskuratorer går det inte att ta fel på.
Inte en stol är ledig.
Mårten Gerle, medicinsk sakkunnig på Socialstyrelsen är inbjuden
gäst. Han börjar med att berätta att
Socialstyrelsen aldrig förr har fått så
et som stärker den
ciala kompetensen
många remissvar på någon ny riktlinje som på detta. Totalt 550 sidor
med synpunkter har vällt in, däribland
från primärvårdskuratorerna som
anser att de är skevt representerade:
– Socialstyrelsen har därmed
gått miste om värdefull kunskap.
Kuratorerna är den psykosociala
experten i primärvården. Dagligen
möter vi många patienter med lättare
och medelsvåra psykiska besvär och
majoriteten av dem bedömer, utreder
och behandlar vi faktiskt själva, säger
Bibbi Almgren, primärvårdskurator
på Gröndals vårdcentral.
Primärvårdskuratorerna menar
också att det finns risker med alltför
ensidiga rekommendationer som de
anser att KBT-satsningen innebär.
– Det är inte fel med KBTbehandling, den fungerar för många,
men inte för alla. Socialstyrelsen
borde därför lyfta fram även andra
metoder som kan komplettera,
utveckla och befrukta varandra, så
att de kan anpassas till varje individs
unika förutsättningar och behov,
menar Catharina Gåfvels.
Mårten Gerle håller inte med om
att det är en obalans i riktlinjerna. Han
menar att den vetenskapliga grunden
för KBT-rekommendationen är stark.
– Det finns exempelvis bättre
vetenskapligt resultat att luta sig mot
vad gäller KBT än psykodynamiska
metoder, förklarar han och tillägger
att psykodynamisk behandling faktiskt
rekommenderas för vissa tillstånd.
De många remissvaren har nu
lett till att beslutet om att godkänna
riktlinjerna skjutits upp.
– Vi håller på att sammanställa
hela materialet, säger Mårten Gerle.
Han är öppen för förändringar
och synpunkter, samtidigt som
han inte tror att de väsentligaste
slutsatserna kommer att bli så
annorlunda.
– Men vi ska fortsätta ha en
dialog med er och andra, säger han.
text: daphne macris
Ett yrkesnätverk är ovärderligt. En alltmer pressad
arbetssituation gör dessvärre det svårt att komma ifrån.
Primärvårdskuratorerna
Anna-Lisa
Stattin
Missa inte möjligheten att
gå steg-1-utbildning i KBT
För att förbättra det psykosociala omhändertagandet har Socialstyrelsen via
Stockholms läns landsting beslutat att
skjuta till extra resurser för att erbjuda
primärvårdskuratorer en kompletterande
utbildning i kognitiv beteendeterapi, KBT
och metoder för utvärdering. Utbildningen
ska löpa under ett år och 24 deltagare antas
i första omgången. Satsningen välkomnas av
Catharina Gåfvels:
– De flesta primärvårdskuratorer har
grundläggande psykoterapiutbildning med
psykodynamisk inriktning, så det här är en
fin möjlighet att få ytterligare verktyg. Tanken
är att man redan efter en första teoretisk
termin under handledning ska kunna börja
arbeta med KBT-baserad patientbehandling. Det är också bra att få tillgång till
mer kunskap om hur man enhetligt kan
utvärdera behandlingen som utförs.
Kursen arrangeras i samarbete mellan
Centrum för allmänmedicin och Karolinska
Institutet. Förhoppningen är att utbildningen
startar i början av 2010. Intresseanmälningar har gått ut till alla kuratorer som är
knutna till primärvården i länet.
och Bibbi
Almgren
deltar aktivt
i nätverket
Vill du veta mer om nätverket, utbildningen
eller har missat intresseanmälan kan du
kontakta Catharina på tfn 070-4824605
eller via e-post: [email protected]
17
Tidig upptäckt och rätt bemötande redan i primärvården,
kan göra stor skillnad för den som drabbas av Alzheimers
eller någon av de andra demenssjukdomarna.
Bemötandet kan var
I takt med att vi lever längre ökar
också antalet personer som drabbas av
någon typ av demenssjukdom. Därmed
blir kravet på primärvården större när
det gäller att upptäcka och bemöta
patienterna med demenssjukdom och
deras anhöriga.
– Det handla om ungefär 5000
personer per år bara i Stockholm, säger
arbetsterapeuten Yvonne Eriksson som
är en av projektledarna vid CeFAM.
Demensteamet på CeFAM har som
mål att öka kunskapen i primärvården
om just den här patientgruppen.
– Vi vill fånga upp patienterna
tidigt, innan problemen blir akuta,
säger distriktssköterskan Hanna Müller
som är projektledare tillsammans med
Yvonne Eriksson.
Många av demenspatienterna
hankar sig fram ganska länge – innan
situationen till slut blir totalt kaotisk.
– Då visar det sig ofta att det har
”halvfunkat” ganska länge utan att någon tagit tag i det. Om man i primär-
Bemötandet är a och o när man möter patienter
med begynnande demens, enligt projektledarna
Hanna Müller och Yvonne Eriksson. Nu erbjuder
de fortbildningsseminarier i ämnet, där de också
talar om hur man upptäcker tidiga tecken på
sjukdom (se sidan 11).
1815
ra avgörande
vården har ”demensglasögonen”
på sig behöver det inte bli så, säger
Hanna Müller.
Man tänker inte på att det ofta
börjar med småsaker och är en långsam
process där många kommer att leva
länge med sin sjukdom
– Många tror att den som drabbas
av demens blir glömsk och sedan är det
”kört”, säger Yvonne Eriksson.
Om man kan sätta in stöd och hjälpmedel tidigt så ökar man patientens
livskvalitet betydligt. Alla parter vinner
med andra ord på att alla i primärvården samarbetar och är vaksamma på
olika tecken på demens.
– Väntar man för länge så kan det
bli för sent för patienten att till exempel lära sig hantera de hjälpmedel som
finns, säger Hanna Müller.
I stället blir det de anhöriga som får
dra ett stort lass – och det kan pågå i
många års tid.
Under våren 2009 har demensteamet
vid CeFAM arbetat med att kartlägga
nuläget inom primärvården när det
gäller demensfrågor. De har intervjuat
personer ur olika yrkesgrupper för att
se vad det finns för kunskap och vad de
vill lära sig mer om. De har också tittat
på hur samarbetet fungerar eller inte
fungerar i primärvården
– Det är helt klart att många vill veta
mer. Framför allt vill de veta hur man
utreder och hur man bemöter en patient
med demens, säger Hanna Müller.
Resultatet av kartläggningen har
under hösten 2009 börjat dyka upp i
CeFAMs kalender i form av tvärprofessionella seminarier och kurser runt om i
länet. Utbildningarna arrangeras i nära
samarbete med Demensrådet och Minnesmottagningen.
Det finns en tanke med att utbildningen ges tvärprofessionellt och att
kurserna sprids geografiskt över länet.
– Hela vårdteamet behövs runt
patienten, och på våra kurser kan du
få ett ansikte och ett namn på personer
att kontakta i ditt närområde, säger
Yvonne Eriksson.
Nästa steg för demensteamet vid
CeFAM blir att ta fram mer yrkesspecifika föreläsningar under våren 2010 och
de planerar även att ta fram en vårdutvecklingsplan med kvalitetsindikatorer
för att underlätta kvalitetsutvecklingen
inom området.
HELA TEAMET
Yvonne Eriksson, arbetsterapeut
Pontus Netré, allmänläkare
Rafika Ghozzi, ST-läkare
Hanna Müller, distriktssköterska
Leila Haapaniemi, distriktssköterska
Tiina Fredriksson, kurator
Christina Hegefjärd, sjukgymnast
EXEMPEL PÅ OLIKA
DIAGNOSER VID DEMENS
Alzheimer (vanligast)
Vaskulär demens
Frontallobsdemens
Lewy-Body-demens
text: ingela wettergrund
illustration: annika sköld lindau
Vill du veta mer?
Kontakta [email protected] eller
hanna.muller@sllse
Alla parter vinner med andra ord på att alla i primärvården
samarbetar och är vaksamma på olika tecken på demens.
19
Iakttagelser på
vårdcentralen
blev till forskning
Kristin Hjörleifsdottir-Steiner har arbetat som distriktsläkare på Flemingsbergs vårdcentral
sedan mitten av 1990-talet. Hennes egna iakttagelser i det dagliga arbetet ledde henne rakt in på
forskarbanan. Sedan 2007 är hon doktorand vid Centrum för allmänmedicin, CeFAM. Ämnet:
Diabetes hos turkiska invandrare.
Distriktsläkaren Kristin HjörleifsdottirSteiner efterlyser mer kulturellt
anpassade kost- och motionsråd för de
turkiska patienterna
– ”Ta på dig skidorna och ut och
motionera” funkar inte i det här fallet.
20
20
– Jag upptäckte att många ganska
unga patienter i den här gruppen
drabbades av typ 2-diabetes. Så jag
började fundera på om de får diabetes
lättare än andra.
Kristin Hjörleifsdottir-Steiner
kom i kontakt med Per Wändell som
är forskningsledare på Centrum för
allmänmedicin, med inriktning mot
diabetes. Han hade dessutom redan
goda kontakter med Turkiet.
Frågorna var många när Kristin
Hjörleifsdottir-Steiner påbörjade sin
forskning vid CeFAM. Till exempel:
l Är diabetes vanligare bland dem som är födda i Turkiet?
l Ser det likadant ut för dem som bor kvar i Turkiet?
l Händer det något när de flyttar till Sverige?
Några av frågorna har hon hittat
svar på nu, efter flera års arbete.
Andra återstår.
Kristins forskningsprojekt har
bland annat visat att det är dubbelt så
vanligt med höga blodsockervärden
hos de turkiska invandrarna i Flemingsberg – jämfört med en jämförbar
grupp som bor kvar i Turkiet.
– Nu försöker jag klura ut vad
det kan bero på, säger hon. Jag tror
att det kan handla om skillnader i
fysisk aktivitet – i Turkiet finns inte
lika många hissar, rulltrappor och
självöppnande dörrar som i Flemingsberg och det är längre gångavstånd.
Även ärftliga faktorer kan ha en
påverkan tror Kristin HjärleifsdottirSteiner. De som bor i Flemingsberg
och är av turkisk börd kommer till
stor del från ett ganska begränsat
geografiskt område i Turkiet och är
ofta släkt med varandra. Samtidigt
har hon tagit hänsyn till det när hon
valt ut sin kontrollgrupp i Turkiet.
För Kristin Hjörleifsdottir-Steiner
är de nya kunskaperna användbara
direkt i det dagliga arbetet. Hon är
mycket mer observant numera och
mäter gärna blodsocker på de här
patienterna – även de yngre. Hennes
förhoppning är att även andra läkarkollegor ska få upp ögonen för att
det här är en riskgrupp när det gäller
diabetes. Samtidigt efterlyser hon
mer kulturellt anpassade kost- och
motionsråd för de här patienterna.
– ”Ta på dig skidorna och ut och
motionera” funkar inte i det här
fallet, menar hon.
text: ingela wettergrund
Vill du veta mer? Kontakta
[email protected]
Snus kan vara
en riskfaktor
för diabetes
Det finns ett visst belägg för att snusning är en riskfaktor för att insjukna
i diabetes typ-2 och metabola syndromet. Det menar forskaren och
distriktsläkaren Per Wändell vid Centrum för allmänmedicin en ny studie.
Cirka en miljon svenskar använder
snus dagligen och årligen konsumeras omkring 7 000 ton snus. De allra
flesta snusare är män, men mycket
tyder på att alltfler kvinnor tar upp
vanan.
Svenskt snus innehåller finmalen
tobak, salter, aromämnen och vatten.
Tobaken innehåller omkring 2500
kemikalier. Förutom nikotin finns
andra farliga ämnen som nitrosaminer
och aromatiska kolväten. När man tar
en snus ökar pulsen och blodtrycket
rejält och hjärtat får jobba hårdare.
Det vet forskarna sedan tidigare. Däremot finns få vetenskapliga fakta om
sambandet mellan snusning, metabola
syndromet och diabetes typ-2.
I studien gjorde forskarna ett
slumpmässigt urval av 1.859 friska
60-åriga män. De delades in i sex
grupper:
l de som aldrig använt tobak
l före detta rökare
l före detta rökare som snusade
l rökare
l före detta snusare
l snusare
l de som både rökte och snusade.
Studien visar att det fanns en
tendens till ökad risk att drabbas av
diabetes typ-2 bland de som använde
både snus och cigaretter, och att
risken ökade ju högre snuskonsumtion man hade. Av resultatet framgår
även en förhöjd risk att drabbats av
metabola syndromet bland de före
detta rökarna. Det metabola syndromet är en stark riskfaktor för att
drabbas av hjärtkärlsjukdom och typ
2 diabetes. Vanliga kännetecken är
högt blodtryck, blodfettsrubbningar,
insulinresistens och fetma.
– Det tyder på att det är snusarna
och de före detta rökarna som är
mest i riskzonen, säger Per Wändell.
Men för att få mer klarhet måste man
väga ihop resultaten från fler studier
och utforska området bättre.
text: daphne macris
Stort behov
av utbildningsmaterial för
invandrare med
typ 2-diabetes
Diabetes typ 2 är en sjukdom
där patienten själv måste ta ett
stort ansvar. Men för att man ska
kunna sköta och ta ansvar för sin
sjukdom krävs det kunskaper. En
viktig uppgift för vården är därför
att undervisa och informera.
I takt med en ökad invandring
till Sverige ställs även högre krav
på den transkulturella omvårdnaden. En kartläggning av forskarna
Per Wändell, Catharina Gåfvels,
och Nuha Saleh Stattin på Centrum för allmänmedicin visar att
det knappt finns något enhetligt
utbildningsmaterial riktat till
invandrare och att behov av ett
anpassat utbildningsprogram
är stort. Baserat på intervjuer
av vårdgivare och patienter ska
forskargruppen ta fram ett utbildningsprogram som först ska testas
vid några vårdcentraler i länet för
att därefter, om det faller väl ut,
införas i större skala.
– Det känns angeläget. Ett flertal
av dem som vi talat med upplever
att många invandrarpatienter har
bristande kunskap om kroppen
och dess funktioner och att de
äldre patienterna har svårt att ta
till sig kunskap om förändrad livsstil, säger Per Wändell.
Vill du veta mer? Kontakta
[email protected]
21
Genom att mäta halten av kväveoxid i utandningsluften på astmapatienterna hoppas
forskarna i NOAK-studien att personalen primärvården vården ska kunna få ett
mått på patienternas inflammatioen i lungorna och bättre kunna anpassa behandlingen.
Enkelt utandningsprov
kan förbättra för
astmapatienter
Omkring sju-åtta procent av svenskarna beräknas ha astma. Andelen
drabbade har av oklara orsaker ökat
de senaste decennierna men verkar
enligt senare studier nu plana ut.
Personer med astma utvecklar en inflammation i luftrören vilket tidigare
varit svårt att mäta på ett enkelt och
tillförlitligt sätt. Mängden kväveoxid
(NO) i utandningsluften avspeglar
graden av inflammation, speciellt vid
allergisk astma.
I forskningsstudien NOAK undersöks om patienter med allergisk
astma kan få en bättre astmakontroll och livskvalitet genom att låta
nivån på kväveoxid i utandningsluften styra den antiinflammatoriska behandlingen.
Drygt 170 primärvårdspatienter i
åldrarna 18-64 med allergisk astma
ingår i studien. Patienterna rekryteras från totalt 17 vårdcentraler i
landet. För att få delta ska man vara
allergisk mot något luftburet åretrunt allergen (exempelvis pälsdjur
eller kvalster), ha diagnosen astma
och blivit ordinerad kortisonbehandling sedan minst 6 månader och
dessutom varit rökfri sedan ett år
tillbaka.
22
– Kväveoxid eller NO verkar vara
en bra markör för kortisonkänslig
inflammation i luftvägarna. Men
frågan är om mätningarna ger
tillräckligt relevant information för
att det ska bli till klinisk nytta för
patienterna. Vi hoppas bidra med
viktiga pusselbitar och att studien
kan få betydelse för astmavården,
säger Jörgen Syk, distriktsläkare på
Runby vårdcentral och forskare på
Centrum för allmänmedicin.
Behov av förbättrad diagnostik
Att diagnostisera astma är relativt
enkel i de fall patienten har tydliga
symtom. I många fall krävs dock
mer avancerade metoder för att
fastställa eller utesluta diagnosen.
De metoder som används har begränsningar och fokuserar mest på
symtom och luftvägsförträngning.
Därför finns ett stort behov av förbättrad och förenklad diagnostik.
I studien testas den nyutvecklade
apparaten (NIOX MINO) som
mäter halten av NO direkt i utandningsluften. Jörgen Syk tycker att
metoden verkar lovande.
– Den är enkel, ger svar direkt
och medför inte några obehag för
patienten. Om NO-mätning visar
sig vara en effektiv metod kan både
över- och underbehandling med
kortison undvikas. Det går också att
följa om patientens tillstånd försämras.
Jörgen är noga med att betona att
man behöver kunskap för att kunna
värdera NO-värdet och dra rätt
slutsatser. Det handlar om att kunna
ta hänsyn till andra faktorer som kan
påverka värdet, exempelvis rökning
och luftvägsinfektion – speciellt vanliga förkylningar och exponering mot
olika allergen.
– Resultat från en studie på
Runby vårdcentral visar att det kan
vara svårt att normalisera NO-värdet
om man är mycket exponerad mot
allergen som man är allergisk emot.
Även graden av allergi, det vill säga
mängden specifika IgE antikroppar
i blodet verkar spela roll, menar
Jörgen Syk.
Patienterna i studien gör fem
besök under ett år vid sina vårdcentraler. Vid samtliga besök mäts NO
i patientens utandningsluft och ett
frågeformulär fylls i, med frågor om
bland annat livskvalitet, stress och
självskattad hälsa. Patienterna lottas
in i två grupper. I den ena gruppen
Vårdcentraler som
ingår i studien
STOCKHOLM
1. Rundby vårdcentral
2. Kista vårdcentral
3. Husläkarna Österåker
4. Märsta Närvård
UPPLAND
5. Svartbäckens vårdcentral
6. Bålsta vårdcentral
VÄRMLAND
7. Vårdcentralen Filipstad
8. Vårdcentralen Kil
9. Vårdcentralen Skoghall
SKÅNE
10. Näsets läkargrupp
11. Limhamns läkargrupp
12. Laröd vårdcentral
13. Linero-Östra Torn
Östergötland:
14. Åtvidabergs vårdcentral
GOTLAND
15. Hemse vårdcentral
16. Slite vårdcentral
17. Visby Norra vårdcentral
Det är angeläget att förbättra astmavården. Därför är jag mycket spänd på resultaten. Det sägerJörgen Syk
som arbetar som allmänläkare på Rundby vårdcentral och även är forskare i den så kallade NOAK-studien
som engagerar flera forskargrupper på Karolinska Institutet och Uppsala Universitet. Forskningssjuksköterskan Birgitta Andersson håller i allt från projektledning till praktiska bitar.
är NO-värdet dolt för både patient
och läkare och behandlingen styrs på
traditionellt vis. I den andra gruppen
är NO-värdet öppet och styr den antiinflammatoriska behandlingen enligt
en förbestämd algoritm.
– Ett problem idag är att många
inte tar sin medicin regelbundet,
de förstår inte nyttan och en del är
rädda för biverkningar. Höga värden
kan leda till en diskussion om man
verklighen tagit sin medicin och att
man gjort det på rätt sätt. Patienten
får en ökad förståelse för sin sjukdom
när man kan visa upp ett faktiskt
mätvärde för inflammationsgraden,
vilket ökar motivationen till att
följa ordinerad behandling med
förhoppningsvis förbättrad astmakontroll och livskvalitet som följd,
säger Jörgen Syk
Personer som skattar sitt allmänna
hälsotillstånd som dålig har i flera
studier visats ha en ökad risk för
framtida sjuklighet och död. Den
biologiska orsaken bakom detta är
okänd men det finns studier som visat samband med förhöjda halter av
vissa cytokiner. Eventuella samband
mellan dåligt självupplevd hälsa,
cytokiner, NO och stress kommer
därför också att studeras. För att
bättre kunna förstå mekanismen bakom astma ska forskarna även göra
genanalys och undersöka riskgener
för utveckling av astma.
text: daphne macris
Vill du veta mer? Kontakta
[email protected]
PÅ NÄSTA SIDA
Läs mer om hur astmastudien
fungerar på Kista vårdcentral
23
– Bilden på
skärmen gör det
lättare för patienten
att blåsa med rätt
luftflöde hela tiden,
säger distriktsläkare Björn Stridh.
När astmapatienten
Roland blåst räknar
apparaten ut medelvärdet av halten
kväveoxid inom två
minuter.
Blås upp molnet och få
en snabb koll på astman
Roland Johannisson har haft astma
sedan 1990-talet. Nu ingår han i
NOAK-studien. AHA! var med när
han testade att mäta halten av NO direkt i utandningsluften. Distriktsläkaren Björn Stridh på Kista vårdcentral,
som planerat och genomfört studien
lokalt på plats, instruerar.
– Du ska blåsa lagom, inte för
mycket och inte för lite, förklarar
Björn Stridh.
Och Roland tömmer lungorna på
luft, andas in och ut igen. På skärmen
framför honom lyfter ett moln och
hamnar på en jämn nivå. Utandningsluften går in i en liten handapparat
som mäter hur hög halt kväveoxid
som kommer från Rolands lungor.
– Bilden på skärmen gör det
lättare för patienten att blåsa med
rätt luftflöde hela tiden, säger Björn
Stridh.
När Roland blåst räknar apparaten
ut medelvärdet av halten kväveoxid
inom två minuter.
– Bra jobbat. Maskinen säger att
du mår bra. Du är nere i 17 ppb*
och du hade 74 ppb när vi träffades
första gången för ett år sedan. Du
kan minska ett dossteg och sluta med
24
läkemedlet Singulair, förklarar Björn
Stridh och frågar hur Roland själv
tycker att han mår.
– Jag tycker att jag mår mycket
bättre och kan till och med gå uppför en trappa. Nu medicinerar jag
morgon och kväll. Tidigare höll jag
sällan jämn kortisonnivå och fick ofta
komplettera med olika läkemedel.
Roland har allergisk astma och
fick sin första astmaattack 1994. Och
även om han nu känner sig bättre vet
han att det inte behövs mycket för att
han ska få ett anfall.
– Det kan gå snabbt om jag slarvar
med medicineringen. Men nu är jag
motiverad på ett annat sätt och har
dessutom en bra läkare här på vårdcentralen.
Rolands läkare Björn Stridh tycker
att det är både en utmaning och engagerande att arbeta med studien.
– Astma drabbar många och
det ställer stora krav på hälso- och
sjukvården, och primärvården i
synnerhet. Det handlar om specifika
kunskaper om prevention, diagnostik, behandling och egenvård.
Studien ger oss möjlighet att stanna
upp, lära oss mer om sjukdomen och
förhoppningsvis kunna bidra med ny
kunskap.
Att samtidigt sköta det ordinarie
arbetet på vårdcentralen har distriktssköterskan Monika Arvidsson som
gjort spirometrimätningarna inte
upplevt som något större problem.
– Det är bra att vi haft möjlighet
att följa patienterna i ett helt år och
successivt skaffat oss mer information
under mer planerade och strukturerade former. För det mesta träffar vi
bara våra astmapatienter när de har
symptom och själva söker akut hjälp.
Om studien visar att NO-mätning
fungerar bra som verktyg för att styra
den aniinflammatoriska behandlingen
tror Björn att den skulle kunna bli ett
viktigt hjälpmedel.
– Men för att vi i primärvården
ska kunna använda den måste priset
pressas. Apparaten är i dagsläget för
dyr. Vi skulle inte ha råd att köpa in
så många som vi behöver.
text: daphne macris
*Parts per billion/ miljarddelar. Utandad luft från friska innehåller normalt
mellan 5 till 25 ppb.
Från en liten mottagning till ett
landstingsgemensamt centrum –
25 år med kris- och
katastrofpsykologi
De är ett litet sammansvetsat gäng
som under ett kvarts sekel gjort stora
insatser för att människors psykologiska behov också ska bli tillgodosedda vid kris eller katastrof – inte bara
de medicinska.
Om den 25-åriga resan från en
liten mottagning på Huddinge sjukhus
till ett modernt landstingsgemensamt
kunskapscentrum presenterade psykiatrikern Abbe Schulman, psykolog
Eva Håkanson, sjukgymnast Riitta
Keskinen Rosenqvist, psykiatrikern
Lars Wahlström och psykologerna
Hans Michelsen och Charlotte Svedenlöf den 6 oktober.
Deras insatser lovordades bland annat av Birgitta Rydberg (fp) biträdande sjukvårdslandstingsråd och Håkan
Lindberg, chef för landstingets regionala enhet för katastrofberedskap som
menade att vi har en för Sverige unik
kompetens här i Stockholm.
Enligt kris- och katastrofenhetens
frontman Abbe Schulman är satsningen med ett samlat centrum som driver
arbetet framåt nödvändig:
– Dagens samhälle är sårbart och
i ett så stort län som Stockholm
inträffar det hela tiden små och
större krissituationer. Erfarenheter
visar att de psykologiska och sociala
behoven ofta är långt större än de
medicinska. Hälso- och sjukvården
är inte alla gånger tillräckligt rustad
för att ta emot och förstå människor i
akut kris. Det blev extra tydligt efter
flodvågskatastrofen i Asien.
I dag satsas mycket mer resurser
än tidigare på kris- och katastrofberedskap, berättade Eva Håkansson,
men det behövs fortfarande resurser
och framför allt kompetenshöjning
på många håll. Eva Håkanson tryckte
även på primärvårdens viktiga roll,
inte minst för uppföljande kontakter.
– Primärvården måste också
tydligare dras in i beredskapen och
bör finnas också med i sjukhusens
PKL-grupper (psykologisk katastrofledningsgrupp) i framtiden.
text: daphne macris
EVA HÅKANSON
NOMINERAD TILL
STORA PSYKOLOGPRISET 2009
Stort grattis till Eva Håkanson från CeFAM Kris- och
katastrofpsykologi som har
nominerats och gått till
final i utnämningen av Stora
Psykologpriset 2009. Bland 35
nomineringar har juryn utsett
tre finalister.
Stora Psykologpriset är instiftat
av Pearson Asessment och
vinnaren kommer att presenteras på Psykologdagenden
11 november på Scandic
InfraCity i Upplands Väsby.
25
Ett centrum att r
CeFAM bedriver och omvandlar forskning,
utveckling och utbildning till praktisk nytta
i vården för människans bästa.
z Centrum för allmänmedicin (CeFAM) är det största
utvecklings-, utbildnings- och forskningscentrumet
inom allmänmedicin i Sverige och bland de
största i Europa.
z Verksamheten är ett samarbete mellan Stockholms
läns landsting och Karolinska Institutet.
z CeFAM vänder sig i första hand till personal och
studenter i primärvården inom Stockholms läns landsting.
z Vår främsta uppgift är att utveckla och förmedla
kunskap för att förbättra människors hälsa och
förbättra för patienterna i primärvården.
z Den mesta verksamheten har en tydlig förankring
inom allmänmedicin och primärvård med frågeställningar som förenar hög vetenskaplig klass med
patient- och samhällsnytta.
z CeFAM har cirka 200 medarbetare. En grundläggande tanke
med CeFAM är att föra kunskap och frågeställningar från
hälso- och sjukvården och tillbaka till CeFAM. För att göra det
på bästa sätt varvar många av medarbetarna sin tid med
forskning, undervisning och vårdutveckling med kliniskt
arbete på vårdcentraler och andra vårdenheter i länet.
Visste du att CeFAM ...
z Bedriver flera hundra utvecklings- och forskningsprojekt på
CeFAM och de 14 lokala Allmänmedicinska kunskapscentrumen.
z Genomför flera hundra fortbildningar, kurser, seminarier
och nätverksträffar inom olika ämnesområden och för
många yrkesgrupper varje år.
z Förra året samordnade verksamhetsförlagd utbildning
i primärvården för cirka 1 500 blivande sjuksköterskor,
barnmorskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter.
z Har tilldelats Vetenskapsrådet pris för en excellent
forskningsmiljö i konkurrens med många
andra institutioner.
z Publicerade cirka 125 vetenskapliga artiklar i
internationella tidskrifter med högt
vetenskapligt anseende under 2008.
z Samordnar specialistutbildningen i allmänmedicin för omkring 400 läkare. Det är nästan
en tredjedel av landets blivande specialister i
allmänmedicin.
CeFAM erbjuder
z Utvärderings-, forsknings- och analysstöd.
z Vårdutveckling inom exempelvis astma/allergi,
diabetes, smärta, tobaksprevention och vård i hemmet.
z Kunskap om förebyggande arbete kring stora
folksjukdomar, exempelvis diabetes och hjärt-/
kärlsjukdom.
zGrundutbildning, forskarutbildning och fortbildning för
många olika yrkesgrupper.
z Handledning.
z Specialistutbildning i allmänmedicin.
z Samordning av verksamhetsförlagd utbildning
för studenter.
z Verksamhetsstöd.
Forskning och utvecklingsarbete
koncentrerade kring 8 teman
z Hjärt-kärlsjukdom, kardiovaskulär prevention, diabetes
och fysisk aktivitet
z Mag- och tarmsjukdomar
z Psykisk hälsa
z Rörelseorganens sjukdomar
z Luftvägssjukdomar och infektioner
z Barn och kvinnors hälsa
z Beslutsstöd och hälsoinformatik
z Arv, miljö, hälsa och livskvalitet i olika bostadsområden.
KAROLINSKA INSTITUTET
PRIMÄRVÅRD
OCH ÖVRIG
NÄRSJUKVÅRD
LÄROSÄTEN,
ANDRA FORSKARGRUPPER
MED FLERA
CeFAM ORGANISATION
VERKSAMHETSCHEFER & STAB
SAMHÄLLET,
INTRESSEORGANISATIONER,
FINANSIÄRER
MED FLERA
STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING
CeFAM
FORSKNING
CeFAM
GRUNDUTBILDNING
CeFAM
AT OCH ST
CeFAM
FORTBILDNING
CeFAM
KRIS- OCH
KATASTROFPSYKOLOGI
SJUKHUS
26
räkna med!
läs mer på www.cefam.se
27
ANSVARIG UTGIVARE
Lars Agréus
e-post: lars.agré[email protected]
Ges ut av Centrum för allmänmedicin som
är Stockholms läns landstings och Karolinska
institutets forsknings-, utvecklings- och
utbildningscentrum inom allmänmedicin.
Har du tipsa och idéer på vad vi ska ta upp
i tidningen? Kontakta gärna redaktionen på
e-post: [email protected]
Lars-Erik Strender
e-post: [email protected]
REDAKTÖR
Daphne Macris
tfn: 073-91 45 245
e-post: [email protected]
GRAFISK FORM
Daphne Macris
FOTO OMSLAG
Anna Molander