KAPITEL 6

KAPITEL 6
Hälsa och sjukdom i ett socialt och
naturhistoriskt sammanhang: Exempel
från ursprungsfolk i Latinamerika.
Maj-Lis Follér
INLEDNING
Människan har, så långt tillbaka det går att följa henne i historien, levt ett liv i närheten
till andra, ett samhällsliv. Genom att besörja och vårda sina närstående har hon
överlevt som art. Födelse, sjukdom och död är integrerade delar av varje
samhällssystem, men hur sjukdomar uppkommer, framskrider och behandlas, tolkas
och förklaras på olika sätt beroende på de värderingar, normer och föreställningar
som människorna har. Detta benämner vi kultur. I vilken grad sjukdomsmönstret,
liksom dödsorsaken, hos en viss befolkning har en biologisk förklaring eller beror på
sociala och kulturella faktorer är vad detta kapitel skall handla om. Frågan om
människans natur är komplicerad och det krävs därför mer än en förklaringsmodell
för att förstå sambandet mellan hälsa/sjukdomar och samhällets utveckling.
Utgångspunkten är att det är människans vardagsliv som i hög grad påverkar
hennes hälsotillstånd. Sjukdomar ses inte som oberoende agerande krafter utan som
processer som skapas av de olika sammanhang inom vilka de uppkommer. De kan
också beskrivas som ett uttryck för det samhälle de uppstår i. Sjukdomar, som de
uppfattas i detta perspektiv, kan därmed sägas ha en naturhistoria och en social
historia.
Naturhistorien beskriver den biologiska processen inom individen vilken leder till
att sjukdomen uppstår. Denna yttre eller inre påverkan är en av förutsättningarna för
att sjukdomen skall uppkomma och kan vid
110
infektionssjukdomar utgöras av en bakterie, ett virus eller av någon annan
sjukdomsframkallande (patogen) mikroorganism. Vid andra sjukdomar - kroniska,
degenerativa, eller metaboliska - kan orsaken vara individens genetiska uppsättning.
Men sjukdomarna har också en social historia. Här blir individens levnadsbana
och den lokala kunskapen som bygger på förtrogenhet med platsen centrala och
inte den sjukdomsframkallande patogenen. Mänskligt beteende blir det som
bestämmer sjukdomens utveckling och vilka konsekvenser den får för människans
livssituation. Det är i det sociala sammanhanget som definitionen på vad sjukdom
är framställs; det vi anser avviker från normaltillståndet och som vi benämner hälsa.
Om man kontrasterar sjukdomarnas naturhistoria med deras socials historia,
framkommer det att utbrott av akuta infektioner - epidemiska eller endemiska och
kroniska sjukdomar, som tuberkulos eller epilepsi, behandlas på olika sätt room de
samhällen där de uppstår.
Jag kommer i mitt resonemang kring hälsa och sjukdom att använda mig av
exempel från litteratur och forskning som behandlar mötet mellan europeerna och
ursprungsbefolkningarna framför allt i Latinamerika. Det firms två anledningar. Den
ena är att jag i dagens västerländska debatt upplever en romantisering av
ursprungsbefolkningarnas hälsosituation. Paradismyten, bilden av det rena
och'naturliga' som vi vill bevara, för att ha något att längta till när sjukdomar och
död i vårt samhälle har avlägsnats från familjens erfarenhetsområde och blivit
främmande, tekniska och härmed skrämmande. Derma sida av problemet kommer
att kort diskuteras i avsnittet, Den ekologiska vilden, och finns även med i de tre
fallstudier som ges längre fram i texten kring den förändrade hälsosituationen hos
tre folkgrupper i Brasilien.
Den andra anledningen är att jag genom min egen forskning bland
ursprungsbefolkningar i Peru och Mexiko skaffat mig en viss kunskap om
sjukdomsmönster och dödsorsaker. Jag har också teoretiska erfarenheter från
Brasilien där jag vistats vid den Nationella Folkhälsohögskolan i Rio de Janeiro och
deltagit i seminarier och diskussioner kring "Ursprungsbefolkningar i Brasilien och
deras hälsa".1
______________
1 Genom ett gästforskarstipendium från CNPq och Fiocruz hade jag möjlighet att
vistas vid Nationella Folkhälsohögskolan i Rio de Janeiro, Brasilien under hösten
1996. Jag vill tacka dem för det och samtidigt inkludera mina forskarkollegor Carlos
111
DEN EKOLOGISKA VILDEN
Bilden av indianerna som allmänt ekologiskt medvetna och som moraliskt mer
högtstående än västerlänningar är en myt som måste ifrågasättas. Jag kommer alt
beskriva utvecklingen som lett fram till dagens hälsosituation hos ursprungsfolken
samt hur den västerländska människan använder dessa grupper som en kontrast för
alt mäta sin egen hälsosituation. Naturfolken blir idealiserade och klicheartade i vår
strävan alt visa på det moderna samhällets egna tillkortakommanden. Den
institutionaliserade vetenskapliga medicinen, d.v.s. det biomedicinska systemet, har
inte lyckats uppfylla den roll den tillskrivits för alt bevara vår hälsa och helst ge oss
evigt liv. Många av de funktioner som religionen hade under tidigare perioder har i
dag övertagits av läkekonsten. Läkaren som ersättare av prästen har lyckats förlänga
våra liv och bola tidigare obotbara sjukdomar, men 'själens sjukdomar' har
vetenskapen svårare alt hantera. Den moderna människan drabbas också av en rad
civilisationssjukdomar som cancer, hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes, högt blodtryck
och stress. Dessa sjukdomar upplevs som hotfulla och ofta självpåtagna, vi
skuldbelägger våra vanor och hamnar i en and cirkel. Dagens miljöförstöring ses
också i derma debatt som ett resultat av den västerländska livsstilen med direkta
återverkningar på vår hälsa. N aturfolken framstår då som de lycklig vildarna; vi gör
oss en bild eller konstruerar en grupp människor som lever i harmoni med naturen,
inmundigar nyttig'naturlig' föda och som inte lider av stress och främlingskänsla.
Faran med alt använda ursprungsbefolkningar som en kontrast till våra egna
misstag skapar lätt en myt som inte överensstämmer med verkligheten. De blir med
Eric Wolfs uttryck "the people without history", d.v.s. de vars historia har förnekats
och som sålunda framstår som stereotypa. Den mångfald av levnadssätt som dagens
ursprungsfolk representerar har därmed åsidosatts.
Det firms en lång och snårig diskussion kring ursprungsfolk, emiska grupper och
minoritetsfolk runt om i världen. I olika FN-dokument firms definierat vad som skall
uppfyllas för alt få statusen av ursprungsfolk och härmed laglig möjlighet alt bruka
förfädernas land och rätten alt få tala
E.A. Coimbra
Jr och Ricardo Ventura Santos i detta tack. Det är från deras omfattande
forskning bland ursprungsbefolkningar i Brasilien som jag hämtat exempel i texten.
112
sift eget språk. Ursprungsbefolkningar i Latinamerika, och i derma text främst i
Amazonas, är dels de grupper av människor som lever kvar på de platser de bebodde
redan innan europeernas ankomst och som försörjer sig på samma sätt som deras
förfäder gjort under flera generationer. De har ofta bevarat sitt språk, som skiljer sig
från det officiella språket i nationen de är införlivade med. Men p.g.a. att de olika
länderna med landarealer i Amazonas haft olika politik gentemot ursprungsfolken
lever grupperna idag under skilda omständigheter. I Brasilien bor grupperna ofta i
speciella för dem tilldelade reservat, som kan ligga långt ifrån deras ursprungliga
hemtrakter. Detta har emellertid inte varit fallet i Peru, Ecuador och Colombia, där
myndigheterna har haft andra politiska riktlinjer. Men oberoende av förflyttning eller
andra förändringar har de etniska grupperna ofta bibehållit inslag i sin kultur, som t.ex.
det medicinska tänkandet, med speciella drag som skiljer det från det biomedicinska
tänkandet kring sjukdomar och hälsa. Inom antropologin talar man här om
etnomedicin. På samma sätt som den vetenskapliga medicinen är en produkt av den
västerländska kulturen med sina rötter hos Hippokrates, ses etnomedicinen som
specifik för den kultur och den tradition där den växt fram. I dagens världssamhälle
där kommunikationen mellan människor snabbt ökat och få grupper längre lever
isolerade, har synen på sjukdomar och behandlingen av dessa påverkats av det
dominerande biomedicinska samhällets tankar och värderingar liksom kulturen i övrigt
har infiltrerats. Det är likaså vanligt att det i den antropologiska litteraturen görs en
enkel indelning mellan traditionella d.v s. ursprungsfolkens och moderna sätt att leva.
Det traditionella står här för småskalighet, närhet mellan invånarna och
självförsörjning medan det moderna representeras av opersonliga relationer,
storskalighet och lönearbete.
Men verkligheten är inte så okomplicerad. Människans kulturella värderingar,
sociala organisation, försörjningsmönster och politiska system påverkar visserligen
hälsan hos befolkningen. Men inte på ett rätlinjigt orsak/verkan-sätt eller något som
går att enkelt dela upp i traditionella och moderna levnadssätt. Det handlar i stället om
en komplex väv av relationer som påverkar varandra och som skiftar över tid och
rum. Crupper som vi kallar traditionella kan vara beroende av att odla kolonialgrödor
för sin överlevnad eller utgöra ett folkloristiskt inslag i turismen. De återfinns också
som försäljare av konsthantverk eller som naturguider på kanotfärder eller safaris i
ekoturismens framfart. Människan som art
113
besitter en bred social spridning och förändringar av olika slag påverkar inte alla i en
grupp lika utan derma påverkan skiljer sig ofta mellan olika sociala klasser, kön och
ålder.
KOLONIALISMEN OCH DESS HÄLSOEFFEKTER
Alfred Crosby och William McNeill är två forskare med historisk inriktning som
beskrivit den förödande effekt som infektionssjukdomar som smittkoppor, mässling
och influensa bade på ursprungsbefolkningarna vid mötet med 'den vite mannen'.
Deras utgångspunkt, att det var sjukdomarna i sig mer än krig, våld och slaveri som
utrotade stora delar av ursprungsbefolkningarna, är på många sätt viktiga och
säkerligen sanna. Frågan kvarstår dock varför vissa grupper överlevde bättre än andra
och varför de kunnat öka i antal efter att den akuta epidemien passerat?
Ett annat antagande som ovannämnda författare presenterar handlar om
människosynen, nämligen den att ursprungsfolk generaliseras och att de framställs
som passiva mottagare av sjukdomarna. Vi talar om upptäckten av'Nya världen' -en
etnocentrisk benämning av den amerikanska kontinenten, som redan varit bebodd i
minst 20.000 år när spanjorer, portugiser, engelsmän m.fl. kom dit som erövrare,
kolonisatörer eller missionärer. De möttes av en kontinent med stor ekologisk och
kulturell mångfald. Här fanns arktiska, tempererade och tropiska klimat samt
människor som levde på jakt, fiske och samlande eller som familjejordbrukare.
Parallellt
med
jägare-samlare
och
småjordbrukare
fanns
komplexa
jordbrukssamhällen med teknologiskt välutvecklad terrassering och konstbevattning i
bördiga dalar eller på bergssluttningar. Med denna bakgrund finns det skäl att fråga
sig om inte ursprungsfolken hade en egen historia som gjorde dem förberedda på nya
händelser och en kultur som skulle kunna reagera på sjukdomarna och integrera dem
i den sociala organisationen?
Crosby och McNeill representerar i sin syn på ursprungsfolken vad jag skulle vilja
kalla en biologisk determinism, d.v.s. att sjukdomarnas naturhistoria slår lika mot alla,
oberoende av ekologisk omgivning, försörjningsbas, klass, kön och ålder. Att de akuta
infektionssjukdomarna orsakade en enorm befolkningsminskning är ett obestridligt
faktum men hur förklarar vi dagens situation, femhundra år efter det första
kulturmötet? Vi kan genom historiens spegel se att vissa grupper helt utrotades, andra
grupper
114
förenade sig, som t.ex. shipibo-combo folket i östra Peru, som tidigare omfattade
flera språkligt närliggande grupper. Idag ser vi att flera ursprungsfolk ökar sin
befolkning och de har funnit vägar för försörjning och att utveckla sin kultur.
Stephen Kunitz, är amerikansk läkare med erfarenhet från studier bland
nordamerikanska navaro- och hopi-indianer. Han har vidareutvecklat och fördjupat
problematiken kring kulturmötet när han för in den sociala historien i diskussionen
kring sjukdomar och mänsklig mångfald eller, som han benämner det, social
diversifiering. Genom jämförande studier visar han på att europeerna hade olika motiv
med sin kolonisation och att ursprungsbefolkningarna visade på stora kulturella och
sociala skillnader vid mötet. Beroende bl.a. på deras försörjningssätt ledde denna
mångfald till att såväl sjukdomsmönstret som befolkningarnas storlek, främst bestämd
av antalet födslar och dödsorsaker, varierade.
Europeerna hade skilda syften med sin expansion, beroende av tidpunkt och plats
för kolonisationen. De främsta drivkrafterna vid derma expansion var:
Arbetskraft. Den behövdes huvudsakligen för utvinning av råvaror. I det
koloniala system som utvecklades av bland annat spanjorerna i Latinamerika,
behövdes främst inhemsk arbetskraft till gruvorna och för jordbruket på
storgodsen 'haciendas'. Genom att kolonisatörerna gifte sig med
ursprungsbefolkningens kvinnor eller våldförde sig på dem, bleu avkomman
också en del av arbetskraften. Det firms nedtecknade dokument som visar att
det var en medveten process, för att erhålla fler armar till produktionen.
Behovet av land. Ursprungsbefolkningarna tvingades därmed bort från sina hem
och placerades i reservat. Tvångsförflyttning, slavhandel och mord var olika
sätt att få tillgång till land. Missionärerna spelade en viktig roll vid
förflyttningen av människor till byar som byggdes upp kring kyrkan. Dessa
byar bleu snabbt fästen för spridning av infektioner främst p.g.a. att bofasthet
ersatte ett tidigare mer nomadiserat liv.
Vi vet idag att kolonisatörerna förde med sig sjukdomar som inte tidigare existerade
bland ursprungsbefolkningen i form av sjukdomsframkallande virus och bakterier.
Man talar om 'virgin soil', d.v.s. bakterier och virus
115
kom till jungfrulig mark, där människorna inte hade byggt upp någon immunitet
mot dessa nya mikroorganismer. Beroende på gruppens sociala historia, kultur,
tradition och försörjningssätt blev följderna av mötet med de nya
mikroorganismerna olika. Tidigare nämnda forskare som Crosby och McNeill
diskuterar detta främst utifrån sjukdomarnas naturhistoria. John Hemmings utgår
däremot från den sociala historien i boken 'Red Gold', om mötet mellan portugiser
och ursprungsbefolkningen under femtonhundratalet i Brasilien. Det finns
fasansfulla beskrivningar från krönikörerna om den massdöd de åsåg hos den
inhemska befolkningen. Ett flertal epidemier hos befolkningar på s.k. jungfrulig
mark beror enligt Hemmings främst på social upplösning och förflyttningar från en
boplats till en annan och inte enbart på styrkan hos den sjukdomsframkallande
mikroorganismen. Exempel från Amazonas på social upplösning var vad som
inträffade i samband med tappning från kautschuk-träden för utvinning av gummi i
slutet av artonhundratalet. Männen blev bortrövade, tillfångatagna och utnyttjade
som slavar av 'gummibaronerna'. Boplatsen med kvinnor och barn övergavs för
långa perioder. Samhällena splittrades, kvinnorna med barnen tvingades flyttade till
missionsstationer för sin överlevnad. De lämnade sina jordbruk och deras lokala
kunskap baserad på erfarenhet från den ursrpungliga boplatsen gick förlorad liksom
försörjningsbasen. Dessa förändringar ledde till sämre näring för barnen. På
epidemier och undernäring följde hög dödlighet.
Hälsosituationen hos ursprungsbefolkningarna i Latinamerika är alltså ett resultat
av såväl sjukdomarnas naturhistoria som deras sociala historia. Men också dagens
globala sammanhang påverkar sjukdomsmönstret hos folk som tidigare levde
relativt isolerat.
DET GLOBALA SAMMANHANGET
Det största hotet mot människans hälsa, och i ett längre perspektiv hennes
överlevnad är förstörelsen av jordens livsuppehållande system. De störningar som
uppstår mellan en lokal befolkning och dess omgivning bör därför placeras i ett
globalt och kulturellt sammanhang. Vad som händer i ett geografiskt avgränsat
område kan sprida sig och få oväntade följdverkningar i andra delar av världen p.g.a.
kontakten mellan ekosystemen. Hälsosituationen hos en viss befolkning måste
förstås i förhållande till dagens globala befolkningssituation, exploateringen av
naturresurser och
116
miljöförstöringen. Samtliga påverkar på olika sätt människans välmående och hälsa.
Anthony McMichael beskriver I Planetary Overload; Global Environmental Change
and the Health of the Human Species hur det lokala knyts till det globala. Risken alt få
hudcancer på grund av uttunningen av det stratosfäriska ozonlagret och att dö i
sjukdomar och olyckor orsakade av en ökning av växthusgaser i atmosfären med
konsekvenser i form av värmeböljor, översvämningar och stormar är redan en
realitet. Dessa fenomen påverkar människor långt ifrån de industricentra, där
kemiska substanser misstänks ligga bakom dagens klimatförändringar. Sjukdomar
och olyckor drabbar geografiska regioner och människorna room regionerna i olika
grad beroende på sociala skillnader, kön och ålder, alltså i vilken mån man kan
skydda sig.
De fattiga bönderna i Bangladesh drabbas av översvämningar med svält,
ödelagda byar och infektionssjukdomar i betydligt större omfattning än de
välbesuttna invånarna i samma land, och även i förhållande till vad bönderna i
Holland skulle drabbas av om fördämningarna där skulle brista och landet
översvämmas. Sjukdomar, människors säkerhet och de risker de utsätts för, blir på
delta sätt en del av det samhälleliga sammanhanget.
Indirekta effekter på människans hälsa är de klimatförändringar som påverkar
världens matproduktion. Likaså påverkar klimatförändringarna spridningen av vissa
infektionssjukdomar som t.ex. malaria, gula febern, dengue och schistosomiasis.
Skogsavverkning och ökenspridning förändrar mikroklimatet och därmed förändras
även den geografiska spridningen av olika bärare av sjukdomar (sjukdomsvektorer),
som t.ex. myggor. Malaria och tuberkulos är två infektionssjukdomar som av olika
anledningar ökar, bl.a. beroende på alt de ekologiska förändringarna intensifierats i
världen idag. Vi ser också nya epidemier, som tidigare inte var kända, dyka upp och
sprida sig.
Koleraepidemien, som nådde Latinamerika 1991, är ännu ett exempel på hur
människorna bosatta på olika delay av kontinenten drabbades av en fruktad epidemi
vars naturhistoria och sociala historia härstammar från globala processer. Kolerans
framfart bland shipibo-conibo i Perus tropiska regnskog hay jag själv studerat. Fram
till yn var koleran geografiskt begränsad till Asien och Afrika. Kolerabakterien, som
huvudsakligen sprids med mat och vatten, får lättare fäste i områden där hygien och
vattenkvalitet är undermåliga. Men det som sker måste sättas in i ett större socialt
117
sammanhang. En begränsad grupp människor i världssamhället, affärsmän, politiker
och turister, förflyttar sig med flyg mellan kontinenterna. Denna mobilitet av
människor och gods, möjliggör för bakterier att på några timmar eller dagar sprida sig
från en kontinent till en annan och orsaka globala epidemier. Det finns idag femtusen
flygplatser med världsomspännande flygtrafik och mycket tyder på att långväga
flygresor kommer att öka de närmaste tjugo åren. Expansionen av långväga
handelsförbindelser med båtfrakter av bl.a. levande boskap och färsk mat, är en annan
orsak till spridningen av det som tidigare begränsades till lokala eller regionala
epidemier.
Andra för hälsan globala förändringar är jorderosioner, som en följd av
överexploatering, bristen på dricksvatten i vissa delay av världen och minskningen av
genetiska och biologiska resurser för alt förse mänskligheten med mat och medicin i
framtiden.
MÄNNISKANS FÖRSÖRJNING ÖVER HISTORIEN
Utifrån ett ekologiskt perspektiv, har människan under den långa period hon levde
som jägare och samlare, eller som småskalig jordbrukare, anpassat sig relativt vä1 till
ekosystemet. Användningen av naturresurser för försörjningen har inte nämnvärt
överskridits och stört naturens flöden och cykler. I de fall där det förekommit en
påverkan, lokalt eller regionalt, har den rörliga livsstilen varit en överlevnadsstrategi,
vilket gett naturen möjlighet till återhämming.
Humanekologen Stephen Boyden från Australien analyserar människans historia i
relation till universums och planeten jordens historia och använder sig därvid av
begreppet 'biohistory'. Hans tes är alt människan som art är välanpassad till det jägaroch samlarliv hon levt under större delen av sin tid här på jorden. Däremot anser han
alt industrivärldens höga förbrukning av fossila bränslen, våra stillasittande liv och den
stora konsumtionen av tamboskap med hög fetthalt och förädlade kolhydrater,
innebär en biologisk felanpassning som oundvikligen kommer alt leda till
mänsklighetens undergång. Han kallar detta 'evodeviation'. Det enda sätt för att
undvika att detta sker är att överge den västerländska livsstilen och att bygga upp ett
mindre energislukande samhälle.
I sina resonemang tar han universella grepp på mänskligheten. Även om jag i stort
håller med Boyden om att dagens energikrävande livsstil är
118
orsak till flera av dagens civilisationssjukdomar som fetma, diabetes och
gallvägssjukdomar, så är det viktigt att även här observera den mångfald som
mänskligheten representerar i ett historiskt förlopp. Livet innan moderniseringen var
inte ett paradis på jorden även om många av dagens infektionssjukdomar och
civilisationssjukdomar då inte existerade. Tvärtom var svält, infektioner, som t.ex.
stelkramp, och hög barnadödlighet vanligt förekommande.
Man kan även fråga sig hur mycket genetiska skillnader mellan olika grupper spelar
in eller om sjukdomar enbart är kopplade till livsstilsfrågor? Den vanligaste
dödsorsaken idag bland Australiens ursprungsbefolkning är cirkulationssjukdomar.
Beror detta på deras förändrade födointag och vanor eller har de en genetisk
komponent som gör dem mer mottagliga för hjärt- och kärlsjukdomar?
Allmänt sett innebär förändringar i dieten och andra livsstilsförändringar att
sjukdomsmönstret förändras. När infektionssjukdomarna minskar, vilket sker idag i
Latinamerika, Asien och Afrika i kombination med en förflyttning från landsbygden
till städerna, uppstår vad som benämns som en epidemiologisk transition. I denna
process passerar befolkningar från hög till låg dödlighet; första stadiet är farsoter och
hungersnöd, det andra tillbakagången av epidemier, och det tredje stadiet innebär
degenerativa och människoskapade sjukdomar. En anhopning av metaboliska och
cirkulationssjukdomar uppstår medan spädbarnsdödligheten och medellivslängden
ökar.
Återigen är orsakssammanhangen långt ifrån enkla. Förflyttningen till städerna,
med trängsel och bristfällig sanitet och vattentillgång, brutna sociala nätverk, förändrat
födointag, stress och främlingskänsla, är några faktorer som påverkar människans
livssituation och vilka sjukdomar och dödsorsaker hon drabbas av Men det finns
troligtvis också genetiska skillnader mellan människor som gör att individer motstår
förändringarna i olika hög grad. De kan vara relaterade till fettmetabolismen eller till
psykosociala skillnader.
Idag är vi över fem miljarder människor på jorden. Världen är till stora delar
inkorporerad i en moderniseringsprocess där industri och storskaligt jordbruk
påverkar naturens flöden och uttagen av naturresurser överskrider deras förmåga att
återskapas. På vilket sätt människans förhållande till naturbasen, och den härtill
kopplade förmågan till försörjning, påverkar hälsan är ett centralt tema som kommer
att granskas framöver.
119
Hälsoproblemen uppstår i motsättningen mellan de ekosystem som människan
å ena sidan genetiskt är anpassad art leva i och å andra sidan de sociala och
kulturella sammanhang som hon själv varit med och skapat. Boyden ser dagens
västerländska utveckling med felaktiga matvanor, för lite motion och stress som
den viktigaste orsaken till dagens välfärdssjukdomar eller civilisationssjukdomar.
Ökad förekomst av cancer och diabetes, högt blodtryck och tandlossning är
konsekvenser av dessa förändringsprocesser.
SOCIALA OCH KULTURELLA FAKTORER SOM
PÅVERKAR HÄLSAN
Även om de biologiska och fysiska förändringarna i dagens världssamhälle
påverkar hälsan så har den sociala och kulturella omformningen, som samtidigt
pågår, ett lika stort inflytande på hälsosituationen. De processer som särskilt kan
betonas är en 'modern' livsstil, urbanisering, ökad social och ekonomisk ojämlikhet
samt den västerländska ekonomiska utvecklingen. Samtliga dessa trender påverkar
hälsan hos en befolkningsgrupp, men skiljer sig mellan sociala grupper och mellan
kvinnor, män och barn.
En befolknings storlek är beroende av fyra faktorer och förändringar i
befolkningens storlek är ett resultat av förändringar i en eller flera av dessa fyra
variabler; (1) fertilitet, (2) dödlighet, (3) utflyttning (emigration) och (4) inflyttning
(immigration). Hur dessa variabler förändras är huvudsakligen kulturellt
påverkade. Det finns i alla samhällen föreställningar om vad som är rätt och fel,
ont och gott. Hur många barn som anses normalt för var kvinna att föda
förändras över tid, men styrs av kulturella normer. Om kvinnan flyttar med till
mannens by eller tvärt om firms det ofta ett regelsystem kring. Dödligheten beror
på födan, risker man utsätter sig för i livers olika skeden och övriga kulturella
normer, men även människans biologiska konstitution påverkar hur länge man
lever. En befolkning påverkas även av globala politiska processer. Dagens flykting
strömmar, orsakade av problem av etnisk, politisk, ekonomisk eller ekologisk
natur, är huvudsakligen förändringar som ligger utanför lokal samhällets kontroll.
Moderniseringsprocessens hälsokonsekvenser kan studeras från två håll
beroende på vetenskaplig inriktning. Å ena sidan ger den förbättrade ekonomiska
situationen ett materiellt välstånd och en utvecklad sjukvård
120
byggd på vetenskaplig kunskap och högteknologi. För majoriteten i världens länder
har livslängden ökat och infektionssjukdomarna minskat, vilket under de senaste
hundra åren märkts i att färre spädbarn dör, samt att en förtidig dödlighet hos övriga
barn och kvinnor har minskat.
Å andra sidan tillskrivs moderniseringsprocessen en nedbrytning av socials nätverk
som innebär förlust av känslan för hembygden, en ökad individualism som leder till
främlingsskap samt stressymtom. Denna process har i ett flertal länder i Afrika, Asien
och Latinamerika också inneburit en övergång från självförsörjning room jordbruket
till odling av exportgrödor som kaffe, kakao, bananer och jordnötter. Likaså har den
fört med sig en industrialisering som lett till att miljön förstörs och naturresurserna
överexploaterats. Som följd av detta har hälsosituationen försämrats för en stor del av
befolkningen. Men än en gång måste vi konstatera att moderniseringen inte är en
enkel linjär process som skulle göra det enkelt att förstå dess konsekvenser för hälsan,
varken socialt eller epidemiologiskt. Dess naturhistoria såväl som dess socials historia
skiljer sig mellan samhällen och inom samhällen.
Den ekonomiska utvecklingen i Afrika och Latinamerika har på många håll
försämrat hälsotillståndet hos den lokala befolkningen. Ett dammbygge i Ghana har
gjort att områden med flodblindhet ökat (Onchocerciasis). Vägbyggen i Amazonas,
guldgrävare på gränsen mellan Brasilien och Venezuela och förflytmingen av
människor från högplatåer till låglandet, liksom byggandet av bevattningsanläggningar,
har resulterat i spridning av schistosomiasis och malaria. I Argentina planeras ett
dammbygge 'Paranå Medio', ett projekt i en känslig ekologisk zon som kan komma att
leda till förändringar av mikroklimatet som konsekvens. Nordost och nordväst om
området firms flera endemiska tropiska sjukdomar som malaria, dengue, gala febern,
kolera och en dödlig form av hjärninflammation. Människorna har ingen immunitet
mot dessa sjukdomar och den regionala hälsovården har inte den struktur som krävs
för att i tid kunna varna för kommande epidemier. Prostitution i närheten av av
oljeanläggningar och skogsbolagens förläggningar i Amazonas samt vid guldgruvor i
Pará i norra Brasilien har lett till spridning av tuberkulos och könssjukdomar. AIDS är
den senaste, men inte den sista, epidemiologiska katastrofen som lett till att familjer
och socials nätverk i Latinamerika, framför allt i Brasilien och Mexiko, slagits sönder.
Sociala och kulturella förändringar i moderniseringsprocessen kan också
121
ha den paradoxala effekten att de stärker vissa sociala mönster. Vissa ritualer,
högtid'er, maträtter eller språket blir det som håller ihop kulturer i stark förvandling.
Fattigdom och förtryck har alltid en negativ påverkan på människors hälsa och deras
livskvalitet men hur man bemöter fattigdomen och förtrycket beror på kulturen och
den sociala organisationen. Beroende på vilket perspektiv man vill anlägga kan man
betrakta tuberkulos, AIDS och andra sjukdomar som utvecklingssjukdomar eller
fattigdomssjukdomar.
TRE FALLSTUDIER
Nedanstående skildringar redogör för några olika sjukdomsmönster hos
ursprungsbefolkningar i Brasilien. Orsakerna till tillstånden analyseras utifrån sociala
förändring i försörjningen eller i sociala och kulturella skillnader mellan grupperna.
Data till fallstudierna är hämtade från artiklar av Carlos Coimbra och Ricardo Santos
(se fotnot 1). Studierna behandlar tre allvarliga, oftast dödliga sjukdomar och är
jämförande studier mellan tre biologiskt och kulturellt närstående befolkningsgrupper;
Gavião, Surui och Zoró från gruppen Tupi-Monde bosatta på gränsen mellan de
brasilianska delstaterna Rondônia och Mato Grosso i Amazonas. Området har stor
immigration av nybyggare från andra områden i Brasilien, varför jämförelsen görs dels
mellan ursprungsbefolkningarna, dels mellan dem och nybyggare (vilka oftast är av
blandad afrikansk, europeisk eller indiansk härkomst).
Leishmaniasis är en infektionssjukdom som sprids med sandflugor. Den variant som
derma studie behandlar ger svåra sår på huden och benämns American cutaneous
leishmaniasis (ACL). Sjukdomen finns endemiskt i området. Det innebär en inhemsk
ständigt förekommande eller återkommande sjukdom. Nybyggarna kommer oftast till
Amazonas för att arbeta med skogsröjning. De kommer då i kontakt med ekosystem
som inte tidigare beträtts av människor. Det är här Leishmania parasiter, en art
protozoer, firms. Människorna i området är i hög grad utsatta för sjukdomen dels
genom att de kommer från områden där leishmaniasis inte firms varför de inte har en
immunitet mot sjukdomen, dels för att deras dagliga arbete i skogen gör att de i hög
grad utsätter sig för sjukdomsagenten. Ursprungsbefolkningarna däremot har mycket
lite akut svårartad leishmaniasis, men den finns hos dem och utbredningen skiljer sig
mellan
122
grupperna. En biologisk och epidemiologisk förklaring till dessa skillnader skulle
kunna vara en ärftlig skillnad i resistens mot Leishmania infektionen, men det finns
idag ingen forskning som tyder på detta.
Sociala och kulturella skillnader mellan nybyggare och ursrpungsfolk,
arbetsfördelningen mellan könen inom respektive befolkningsgrupp kan däremot
förklara variationen. Det vanligaste sättet att smittas är, som tidigare nämnts, när
personen tränger in i tidigare orörd natur. Folk som rensar vildmark för att bearbeta
odlingslotter i skogen, m.a.o. skogsröjning av olika slag, eller som ägnar sig åt
gummitappning och jakt, utsätts för den infekterade sandflugan. Genom att studera
arbetsfördelningen mellan ursprungsfolken ser man att i två av grupperna utförde
kvinnor och män i stort sett samma arbetsuppgifter, d.v.s. kvinnorna deltog i
jordbruksarbetet och följde med männen på jakt. I dessa grupper var förekomsten av
leishmaniasis lika vanlig hos kvinnor som hos män. Det har nämligen funnits teorier
om att det var en könsspecifik sjukdom. I gruppen som inte längre idkade jordbruk,
utan där männen försörjde familjen genom gummitappning i skogen och härmed
utsatte sig för smittan, fanns en betydelsefull skillnad. Kvinnorna stannade här hemma
i byn och utsattes inte för samma smittrisk. Aktiviteter som gummitappning och
jordbruksarbete utgör alltså stora riskfaktorer för att smittas av Leishmania. Detta leder
till slutsatsen att den sociala organisationen och försörjningsbasen är förklaringen till
de stora skillnaderna mellan förekomsten av ACL mellan grupperna och mellan
kvinnor och män i en av grupperna.
Hepatit B virus (HBF) orsakar kronisk gulsot, skrumplever och vissa former av
cancer. Det firms hög förekomst av derma sjukdom bland de ovannämnda
brasilianska ursprungsfolken. En förklaring är att de har en mångfald kulturella
traditioner och ritualer som underlättar spridningen av HBV. Några av dessa är
blodgivning, skärande (scarification) tatueringar och förtuggning av mat för spädbarn.
Man förtuggar även majs eller maniok för att få igång jäsningsprocessen vid lokal
öltillverkning. Vid en kombination av socio-kulturella och ekologiska förklaringar kan
man upptäcka en varierad förekomst av HBV mellan grupperna. När det gäller HBV
så är det vanligare bland ursprungsbefolkningar än bland ickeursprungsbefolkning,
d.v.s. nybyggare och andra inflyttade till området. En vanlig spridningsväg av HBV är
genom huden, vid blodgivning och genom att åsamka kroppen snitt med skarpa
föremål. Detta utföres för att förebygga och bota olika sjukdomar. Hudpunkteringen
sker med små
123
trästickor eller spetsiga djurklor. En tradition är håltagning i öronen med en bit ben
från jaguarens skelett, särskilt bland unga män i 12-18 års åldern. Tatuering i ansiktet
är vanlig bland ungdomar av båda könen. Ofta använder flera personer samma
redskap vid ovannämnda aktiviteter.
Även taggiga buskar i närheten av byarna blir smittkällor då viruset är mycket
resistent och kan överleva långa perioder utanför sin värd. Då människorna oftast bär
ett fåtal klädesplagg är även det en riskfaktor, eftersom de kan få rivsår på armar och
ben när de kommer i kontakt med buskarna.
Trångboddhet anses öka risken för ett flertal infektionssjukdomar. Livet i långhus,
vanliga i området med flera storfamiljer som delar hängmattor, kläder och
hushållsföremål, får också anses underlätta HBV-spridningen. Traditionen att förtugga
maten för spädbarnen samt vid tillverkning av det lokala ölet på majs eller maniok,
som tidigare nämns, är bidragande faktorer till utbredningen. HBV kan också spridas
sexuellt både från mannen och från kvinnan. Sexdebuten bland ursprungsfolk kan
oftast börja i tidiga tonår och risken för smitta ökar vid många sexpartners. Det finns
alltså ett flertal kulturella traditioner och vanor samt ekologiska faktorer som
underlättar spridningen av HBV bland ursprungsbefolkningarna. I våra västerländska
samhällen är spridningen av HBV mest utbredd bland sprutnarkomaner och andra
grupper som har ett riskbeteende som underlättar spridningen. Skillnaden är alltså att
bland ursprungsbefolkningar är det allmänt förekommande kulturella beteendet som
orsakar spridning i hela gruppen. Utbredningen i det västerländska samhället är oftast
isolerade till vad vi kallar subkulturer med ett visst riskbeteende.
Paracoccidioidin är en sjukdom som orsakas av Paracoccidioides brasiliensis, en svamp
som angriper lungorna. Sjukdomen orsakar stora hälsoproblem över hela Latinamerika
och särskilt i Brasilien. Traditionellt har de tre grupperna Gavião, Surui och Zoró levt
på svedjejordbruk, jakt, fiske och som samlare.
Gavião var de som under 40-talet först kom i kontakt med det brasilianska
samhället och idag är deras huvudsakliga försörjning gummitappning och handel med
brasilnötter. Före det hade de huvudsakligen haft kontakt med missionärer eller
enstaka företrädare från människor utanför den egna gruppen.
Surui hade sina första kontakter med brasilianska samhället 1969. Under 80-talet
började de med kaffeodling vilket innebar en kraftig minskning
124
av deras tidigare självförsörjning och ett sammanbrott för deras traditionella
matproduktionssystem. Idag utövar de även skogsbruk och boskapsskötsel. vilket
bidrar till en akut undernäring, särskilt bland barnen. Förekomsten av malaria och
tuberkulos har också ökat kraftigt. De första fallen av Paracoccidioidin upptäcktes
hos dem i saraband med att de började med kaffeodling.
Zoró fick kontakt med det brasilianska samhället först 1977. De lever fortfarande
mest på svedjejordbruk och är marginellt inblandade i gummitappning och
nötsamlande.
Man har inte funnit någon skillnad mellan hur män och kvinnor drabbas av
svampinfektionen och 90 % av fallen i ovannämnda studie farm man bland Surui. Hur
svampen sprids är fortfarande inte helt utrett men troligtvis finns den i jorden och
eventuellt i vegetationen. Man känner också till att den är luftburen. Eftersom
ekosystemet i Amazonas är heterogent spelar säkert mikroekologiska faktorer in som
förklaring till var svampen förekommer. Att de första fallen upptäcktes när Surui
övergick till kaffeodling kan förklaras med att svampen är luftburen och kaffeodling
kräver intensiv ogräsbekämpning, vilket orsakar moln med jorddamm.
Ogräsrensningen sker med machetes (en speciell kniv) vilket innebär att människorna
arbetar böjda med ansiktet nära dammet. En annan viktig aktivitet är skogsröjning som
också är arbetsintensiv och orsakar exponering för dammpartiklar från jorden. De två
andra grupperna utövar huvudsakligen svedjejordbruk, gummitappning och handel
med brasilnötter, vilket inte kräver ogräsbekämpning och medför mindre kontakt med
jorddamm. Två andra viktiga faktorer för utvecklande av Paracoccidioidin är
undernäring och underliggande infektionssjukdomar. Båda är vanligt förekommande
bland Surui.
Eftersom de tre grupperna lever i samma ekosystem är en trolig förklaring till den
stora skillnaden i förekomsten av derma svampinfektion att de idag utövar olika
försörjningssätt och härmed lever i skilda förhållanden till naturomgivningen. Det
komplexa samspelet mellan infektionssjukdomar, andra sjukdomar och bruket av
naturen är faktorer som kommer att ändra sjukdomsmönstret hos dessa grupper.
Därför är makro- och mikroekologiska undersökningar så vä1 som befolkningens
kulturella, sociala levnadssätt som deras försörjningssätt viktiga faktorer i studiet av
sjukdomsmönstren.
125
SAMMANFATTNING
Sjukdomar och dödlighet är intimt förknippade med människornas vardagsliv.
Människornas lokala historia och sjukdomarnas naturhistoria är de viktiga
komponenterna. Människans bruk av jorden för sin försörjning i Latinamerika och
den förstörelse genom erosion och utarmning som skett, gjorde människorna mer
utsatta för övre luftvägsinfektioner, mag/tarmsjukdomar med flera infektioner. Detta
skedde i samband med koloniseringen, men också i det postkoloniala samhället med
en utbredd monokultur, vid användning av olika bekämpningsmedel, vid införandet
av boskapsrancher och vid nedhuggningen av den tropiska regnskogen. Sjukdomarna
uppkommer vid fattigdom, trängsel i boendet och dålig näring. Expropriering av
land, förflyttningar och nedbrymingen av socials nätverk är lika viktiga faktorer i
sjukdoms- och dödlighetsmönstret som sjukdomsalstrande mikroorganismer.
Sjukdomarna agerar aldrig oberoende av de socials och politiska sammanhangen.
Kolonisationen var målinriktad och någon medkänsla med människorna som befann
sig på landområden som kolonisatörerna behövde fanns inte, utan de slaktades
medvetet i stor skala eller förflyttades. Ekosystemet, försörjningsbasen förstördes,
vilket ledde till svält, förgiftningar, sjukdomar och död.
Jag har med detta kapitel önskat visa att sjukdomar och dödsorsaker till stora delar
är en produkt av hur människor lever; en grupps socials historia såväl som
sjukdomarnas naturhistoria är lika viktiga komponenter. Sjukdomar är ett uttryck för
en speciell kultur i ett speciellt samhälle och en naturgiven omgivning. Genom
vetenskaplig kunskap har vi lyckats utrota smittkoppor och teoretiskt göra antibiotika
tillgänglig för alla. Det krävs dock för att påverka flertalet av dagens sjukdomar,
infektions- såväl som icke- infektionssjukdomar, en ökad kunskap om människornas
lokala historia, traditioner, värderingar, socials organisationer och uppförande.
Samtidigt krävs kunskap om den naturmiljö som förser dessa människor med föda,
byggnadsmaterial, kläder och övrigt material för vardagslivet.
För dem som inte kan göra sin röst hörd i sins regeringars hälsopolitik, kan
eventuellt lokala tvärvetenskapliga studier visa på något centralt för dessa människors
hälsosituation. Relevanta landvinningar inom biomedicinen kan därmed spridas till
sårbara grupper i samhället. Naturvetenskaplig kunskap om ekosystemens struktur,
funktion och bärförmåga kan samtidigt inkluderas samt vikten av biologisk mångfald
för människans hälsa och välbefinnande betonas. Dessutom kan
samhällsvetenskapernas
126
förmåga att plocka fram det kulturspecifika inom olika befolkningsgrupper tas till
vara.
Antropologin med sitt lokala och jämförande perspektiv och biomedicinen med
sin universiella kunskap, är ofullständiga vetenskaper var för sig i arbetet att förbättra
hälsoläget bland de missgynnade i samhället. Genom en integrering av kunskap från
naturvetenskap, biomedicin och samhällsvetenskaperna kan ett nytt angreppssätt
uppstå. Detta forskningsfält korsar över ekologi, biomedicin, folkhälsovetenskap,
epidemiologi, medicinsk antropologi och benämns'humanekologi och hälsa'.
Förhoppningsvis uppkommer i denna korsbefrukming en ny spännande forskning
som kan tillämpas i det lokala hälsoarbetet runt om i världen.
Men det är inte forskningen som förändrar världen. Först måste det på politiskt
håll i regeringar världen över finnas en vilja och ett genuint intresse att skapa ett
folkhälsosystem som gynnar alla grupper i samhället. Ett folkhälsosystem som tar
tillvara det lokala, d.v.s. det specifikt kulturella, hos olika befolkningsgrupper.
Fattigdomen är det största gisslet för en god livskvalitet hos största delen av
mänskligen idag. Här handlar det inte bara om att regeringarna i Syd d.v.s. Afrika,
Asien och Latinamerika måste arbeta för ett drägligt liv för sina medborgare, utan här
kommer fördelningen inom världssamhället också in som en central faktor. Utan en
omfördelning av resurser från Nord till Syd, utan en förändring av
konsumtionssamhällets avarter i Nord såväl som i Syd, kommer hälsa åt alla under
tjugoförsta århundradet att förbli en utopi och en chimär.
LITTERATUR FÖR VIDARE LÄSNING
För att skriva detta kapitel har jag använt mig av litteratur om sjukdomars utveckling
vid kulturmöten. Två klassiker här är Alfred Crosby, Ecological Imperialism: The Biological
Expansion of Europe, 900-1900 (Cambridge University Press, Cambridge, I986) och
William McNeill, Plagues and Peoples (Peguin, Harmondsworth, 1979 (I976)). Den
senare firms även i svensk översättning, Farsoterna i Historien (Gidlund 1985). Om de
globala förändringarna i världen idag talar Anthony McMichael, Planetary Overload,
Global Environmental Change and the Health of the Human Species (Cambridge University
Press, Cambridge, 1993). Ett `biohistoriskt' perspektiv på människans utveckling har
Stephen Boyden, Western Civilization in Biological Perspective (Clarendon Press, Oxford,
1987).
127