Levertransplantation uppföljning

RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-05-23
32598
1 (11)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Läkarenhet medicin; Mag- tarmnjurenhet
2017-05-19
2019-05-19
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Medicinklinik
Verksamhetschef
Levertransplantation uppföljning
Sammanfattning
Uppföljningsrutiner efter levertransplantation.
Innehållsförteckning
Sammanfattning ........................................................................................... 1
Förutsättningar ............................................................................................. 2
Genomförande ............................................................................................. 2
Mottagningsbesök .................................................................................... 2
Rutinprover: ............................................................................................. 2
Beräkning av MPA – AUC (Mycophenolate mofetil®/CellCept®) ............... 2
Utvidgad provtagning/undersökning efter 3 månader och sedan vid
årskontrollerna ......................................................................................... 3
Kontroll var 6:e månad ............................................................................. 3
Serumkoncentration av immunsupprimerande medel .............................. 4
Tacrolimus........................................................................................... 4
Ciklosporin .......................................................................................... 4
Steroider (endast för PSC och AIH patienter) ...................................... 4
Övrig handläggning av levertransplanterad patient .................................. 5
Orsaker till graftförluster ...................................................................... 5
Vaskulära komplikationer ......................................................................... 5
Njurfunktion efter levertransplantation ...................................................... 5
Metabola faktorer ..................................................................................... 6
A. Diabetes mellitus ............................................................................. 6
B. Hypertoni ........................................................................................ 6
C. Lipidrubbningar ............................................................................... 6
D. Övervikt och fetma .......................................................................... 7
E. Gikt ................................................................................................. 7
Osteoporos/Osteopeni ............................................................................. 7
Infektioner ................................................................................................ 8
A. CMV ................................................................................................ 8
B. E-B-virus ......................................................................................... 8
C. Hepatit B ......................................................................................... 8
D. Hepatit C......................................................................................... 9
Vaccinationer ........................................................................................... 9
Pneumocystis jiroveci (Svamp) ................................................................ 9
Tandläkare ............................................................................................... 9
Feber hos levertransplanterad patient .................................................... 10
Maligniteter ............................................................................................ 10
Graviditet ............................................................................................... 11
Dokumentinformation ................................................................................. 11
Dokumentbenämning
Levertransplantation uppföljning
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-05-23
32598
2 (11)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Läkarenhet medicin; Mag- tarmnjurenhet
2017-05-19
2019-05-19
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Medicinklinik
Verksamhetschef
Förutsättningar
Riktlinjen berör läkare och sjuksköterskor som handlägger patienter som
genomgått levertransplantation och som följs vid medicinkliniken, SÄS.
Genomförande
Mottagningsbesök
Månad 1-2
1-2 gång/vecka
Månad 3-6
varannan vecka
Månad 6-12
var 3:e – 4:e vecka
Månad >12
varannan – var 3:e månad
Rutinprover:








CRP, Hb, LPK, TPK
Na, K, Ca, albumin, kreatinin, B-glukos, bilirubin, ALP, ALAT, ASAT,
PK(INR), APTT
Koncentrationsbestämning av immunsuppression
puls, blodtryck, vikt, temp, urinsticka
S-urat var 3:e månad under första året därefter vid behov (särskilt vid
nedsatt njurfunktion och diuretikabehandling)
HCV-RNA var 3:e månad under första året (patient med obehandlad
HCV)
anti-HBs 1 gång/vecka första månaden, varannan vecka månad 1-3 samt
1 gång per månad 3-12 månader och sedan vid behov (HBV-patient), i
övrigt se hepatit B sidan 8
Beräkning av MPA – AUC (Mycophenolate
mofetil®/CellCept®)
Rutinmässigt görs detta 1, 4 och 8 veckor efter levertransplantation.
Dessutom 1 vecka efter dosändring (orsakad av exempelvis pressad
blodbild). Gradvis utsättning av MPA med tätare kontroll av transaminaser
kan övervägas efter (6)-12 månader och ska göras i god tid före planerad
behandling för hepatit C. Samråd med transplantationshepatolog.
Dokumentbenämning
Levertransplantation uppföljning
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-05-23
32598
3 (11)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Läkarenhet medicin; Mag- tarmnjurenhet
2017-05-19
2019-05-19
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Medicinklinik
Verksamhetschef
Dosering av Mycophenolate mofetil
Uppmätt AUC(mg.h/L):
Dosförändring/dag:
<30
50%
30-39
25%
40-60
Ingen ändring
61-70
-25%
>70
-50%
Utvidgad provtagning/undersökning efter 3 månader och
sedan vid årskontrollerna











kolesterol, TG, LDL, HDL
Mg, urea, fosfat, standardbikarbonat
HbA1C
Cr-EDTA-clearance
HBV-DNA, HBsAg, anti-HBs årligen (HBV-patient)
HCV-RNA årligen (HCV-patient), se också under Rutinprover
tandläkare
bedömning av hudkostym
PEth (etylcirrhos), tätare vid behov.
bentäthet (1-årskontroll samt därefter efter klinisk bedömning)
ompöva behov av tablett Trombyl 75 mg x 1 efter 12 månader
Kontroll var 6:e månad
Patienter med HCC eller CCC i leverexplantatet ska följas radiologiskt (UL
med kontrast, trifasisk CT eller MRT med leverspecifik kontrast) var 6:e
månad de första 3 åren, därefter 1 gång per år upp till 5 år.
Dokumentbenämning
Levertransplantation uppföljning
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-05-23
32598
4 (11)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Läkarenhet medicin; Mag- tarmnjurenhet
2017-05-19
2019-05-19
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Medicinklinik
Verksamhetschef
Serumkoncentration av immunsupprimerande medel
Tacrolimus
Tidpunkt efter transplantation
Terapeutiskt intervall (ng/ml)
0-3 månader
5-8
>3 månader
3-5
Serumkoncentrationerna för sirolimus (Rapamune®) och everolimus
(Certican®) ska ligga i princip på samma nivå som för tacrolimus, men de är
sannolikt marginellt något mindre potenta. Kontrollera alltid urinsticka
avseende proteinuri innan insättande av mTOR-hämmare.
Ciklosporin
Tidpunkt efter transplantation
Terapeutiskt intervall (ng/ml)
0-3 månader
150
3-12 månader
100-150
>12 månader
75-100
Vid nydebuterad diabetes mellitus bör man byta tacrolimus mot ciklosporin.
Steroider (endast för PSC och AIH patienter)
Dokumentbenämning
Levertransplantation uppföljning
Tid efter transplantation
T. Prednisolon po
2-5 veckor
10-15 mg
6-12 veckor
5-10 mg
>3 månader
5 mg
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-05-23
32598
5 (11)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Läkarenhet medicin; Mag- tarmnjurenhet
2017-05-19
2019-05-19
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Medicinklinik
Verksamhetschef
Övrig handläggning av levertransplanterad patient
Orsaker till graftförluster
Tidiga graftförluster
a. Vaskulära komplikationer
b. Primär graftdysfunktion
c. Svår avstötning
Sena graftförluster (>1år)
a. Återkomst av grundsjukdomen
b. Kronisk rejektion
c. Artär stenos/trombos
De flesta avlider till följd av komplikationer till kronisk immunsuppression.
Vaskulära komplikationer
Trombos i leverartären kan orsaka gallgångsskador med sekundära
infektioner och leverabscesser som följd.
Trombos i portavenen eller levervenerna kan ge ascites eller
varicerblödningar.
Njurfunktion efter levertransplantation
Kronisk njursvikt är en vanlig komplikation till levertransplantation.
GFR minskar med över 40 procent 10 år efter levertransplantationen och 510
procent behöver dialys eller njurtransplantation.
Mätning av njurfunktionen med EDTA-clearance efter 3 månader och sedan
årligen.
Urinsticka kontrolleras regelbundet.
Dokumentbenämning
Levertransplantation uppföljning
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-05-23
32598
6 (11)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Läkarenhet medicin; Mag- tarmnjurenhet
2017-05-19
2019-05-19
1
Gäller inom
Medicinklinik
Fastställarens funktion
Verksamhetschef
Metabola faktorer
A. Diabetes mellitus
Incidens efter transplantation enligt vissa studier upp mot 30 procent.
Riskfaktorer:




steroidbehandling,
höga doser tacrolimus,
hepatit C infektion,
obesitas
Screening för diabetes mellitus ska ske regelbundet med fasteglukos och
HbA1C (varje årskontroll).
B-glukos vid varje blodprovstagningstillfälle.
B. Hypertoni
Målblodtryck 130/80
Behandlingsrekommendationer:




förstahandsval är amlodipin eller felodipin
om proteinuri väljs i stället ACE-hämmare eller ARB
selektiva betablockerare
loopdiuretika
Undvik:
1. nifedipin, diltiazem, verapamil (kan ge ökade kalcineurinhämmarnivåer)
2. tiazider (potentierar elektrolytrubbningar orsakade av
kalcineurinhämmare)
C. Lipidrubbningar
Riskfaktorer:






Dokumentbenämning
Levertransplantation uppföljning
ciklosporin
steroider
sirolimus
diabetes mellitus
kvinnligt kön
obesitas
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-05-23
32598
7 (11)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Läkarenhet medicin; Mag- tarmnjurenhet
2017-05-19
2019-05-19
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Medicinklinik
Verksamhetschef
Förstahandsmedel är statiner, men risk för myopati och leverpåverkan varför
dosen sänks med 50 procent.
Undvik:
1. fibrater
2. nikotinsyra
Kontroll av lipidstatus (S-kolesterol, S-TG, S-LDL samt S-HDL) vid varje
årskontroll. OBS! Dietråd, viktreduktion och motion.
D. Övervikt och fetma
Upp till 20 procent av levertransplanterade blir överviktiga inom loppet av 2
år (BMI> 25).
Viktregistrering vid varje läkarbesök med kontroll av BMI-utveckling över
tid.
E. Gikt
Vanligt hos njurtransplanterade. I första hand undvika läkemedel som kan
orsaka hyperurikemi (ex. tiazider, loopdiuretika, nikotinsyra).
Allopurinol vid behov som profylax.
Gikt behandlas med NSAID vid normal njurfunktion, annars kortison.
S-Urat kontroll var 3:e månad första året, därefter individuell bedömning,
särskilt vid nedsatt njurfunktion och/eller diuretikabehandling.
Behandla symtomfri hyperurikemi om man misstänker njurpåverkan
sekundärt till hyperurikemin.
Osteoporos/Osteopeni
Vid konstaterad osteopeni/poros bör farmakologisk behandling sättas in.
Bentäthetsmätning vid 1-årskontrollen samt därefter utifrån klinisk
bedömning.
Dokumentbenämning
Levertransplantation uppföljning
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-05-23
32598
8 (11)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Läkarenhet medicin; Mag- tarmnjurenhet
2017-05-19
2019-05-19
1
Gäller inom
Medicinklinik
Fastställarens funktion
Verksamhetschef
Infektioner
A. CMV
Profylax med ganciclovir eller valganciklovir i 3-6 månader ges om donatorn
är positiv och recipienten är negativ för CMV.
Symtom:









feber
benmärgshämning
kolit
esofagit
gastrit
enterit, hepatit
pneumonit
retinit
CNS-påverkan
CMV-DNA med kvantitativ PCR vid klinisk misstanke om infektion.
B. E-B-virus
Ovanligt hos vuxna. EBV-DNA med PCR vid klinisk misstanke.
C. Hepatit B
HBIg ges till alla HBsAg positiva patienter efter transplantation tillsammans
med antiviral profylax
Anti-HBs titer kontrolleras
0-1 månad
1 gång/vecka
1-3 månader
Varannan vecka
>3 månader
1 gång/månad
Ta alltid anti-HBs innan ny dos HBIg ges
Vid anti-HBs<100 E/L: ge 5000 E HBIg intravenöst
HBV-DNA var tredje månad första året, sedan årligen
Vid misstanke om HBV-recidiv tas HBsAg, HBV-DNA kvantifiering och
anti-HBs.
Dokumentbenämning
Levertransplantation uppföljning
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-05-23
32598
9 (11)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Läkarenhet medicin; Mag- tarmnjurenhet
2017-05-19
2019-05-19
1
Gäller inom
Medicinklinik
Fastställarens funktion
Verksamhetschef
D. Hepatit C
Patienter med HCV-infektion efter levertransplantation ska erbjudas
behandling oavsett histologiska tecken på HCV-infektion. Behandla med
direktverkande antiviraler (DAA) utifrån HCV-genotyp. För ytterligare
upplysningar avseende uppföljning kontakta läkare på transplantationsmott.
Vaccinationer
I möjligaste mån vaccinera före transplantation. Levande vaccin
kontraindicerat efter transplantation.
Måste vaccineras före transplantation:


Varicellae
Morbilli
Kan ges både före och efter transplantation (men tidigast 6 månader
efter transplantationen):



HAV
HBV
Pneumokocker
Rekommendation:
hepatit B vaccination ges före transplantation
Pneumocystis jiroveci (Svamp)
Profylax under 6-12 månader efter transplantation.
Tandläkare
Rutinkontroller av betydelse för att förebygga och behandla infektioner i
munhålan.
Gingival hyperplasi kan ses som biverkan av ciklosporin och
kalciumblockerare.
Dokumentbenämning
Levertransplantation uppföljning
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-05-23
32598
10 (11)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Läkarenhet medicin; Mag- tarmnjurenhet
2017-05-19
2019-05-19
1
Gäller inom
Medicinklinik
Fastställarens funktion
Verksamhetschef
Feber hos levertransplanterad patient
Feber inom 3 månader efter transplantation ska alltid betraktas som
sepsis/allvarlig infektion, då ska följande prover tas:






odlingar
CMV
EBV
HHV (human herpes virus)
adenovirus
svamp
Beakta risk för:



akut avstötning
leverartärtrombos
tromboembolism
Maligniteter
Regelbunden inspektion av hudkostymen åtminstone 1 gång per år. Undvik
överdrivet solande.
Posttransplantationslymfoproliferativ sjukdom/disorder (PTLD)
Drabbar cirka 2 procent av transplanterade, de flesta första året efter
transplantation. Flertalet fall associerade med EBV-infektion.
Symtomen är:




feber
nattsvettningar
sjukdomskänsla
viktnedgång
Ta CT-thorax-buk-bäcken, lymfkörtelbiopsi samt hematologkontakt.
Ökad risk finns för solida tumörer i lever/gallvägar, hud och GI-kanalen.
Dokumentbenämning
Levertransplantation uppföljning
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-05-23
32598
11 (11)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Läkarenhet medicin; Mag- tarmnjurenhet
2017-05-19
2019-05-19
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Medicinklinik
Verksamhetschef
Graviditet
Avråds första året efter transplantation.
Möjligen bör man avråda från p-piller under de första 6 månader p.g.a. ökad
trombosrisk.
Mycofenolat mofetil är förenat med ökad risk för missbildningar och bör
sättas ut/ersättas med annat preparat senast 6 veckor innan konception.
Dokumentinformation
För innehållet svarar
Anders Lasson, överläkare, Medicinkliniken, gastrosektionen,
Utgivningsdatum, utgåva 1
2012-03-12
Fastställt av
Dick Stockelberg, verksamhetschef, Medicinkliniken
Nyckelord
Rutinprover, levertransplantation, uppföljning
Referensförteckning
1. www.janusinfo.se
Dokumentbenämning
Levertransplantation uppföljning