Det prematura barnet
utanför neonatalavd
-vad kräver ett prematurt barn av akutsjukvården?
Ola Andersson
Neonatolog
Vanliga besöksorskaer
• Infektioner
• Lungproblematik
• Mag och tarm
•
•
•
•
Kräkningar
Avföring
Tillväxt
Ljumskbråck
• Neurologi
• Kramper
• Hydrocefalus
• Hjärta
Stress
• Inte vara i fysisk närhet av sitt barn
• Vårdmiljön med teknik och många männskor
• Rädsla för att förlora sitt barn
• (Förbjuden) besvikelse över at ha fött barnet för
tidigt
• Inte räcker till för sina äldre barn
• Social isolering
Neonatalavdelningen
• Hud mot hud
• Delta i skötseln av barnet
• Information
• Närvaro
• ”Rooming in”
• Familjecentrerad vård/NIDCAP
• Förberedelser inför utskrivning
Neonatalavdelningen
• Hud mot hud
• Delta i skötseln av barnet
• Information
• Närvaro
• ”Rooming in”
• Familjecentrerad vård/NIDCAP
• Förberedelser inför utskrivning
Bygga upp en identitet som
mamma
1. Den blivande mammans förberedelser under
graviditeten inför den kommande förlossningen.
2. Efter förlossningen lär sig mamman att identifiera
barnets egenheter genom att mamman börjar
kopiera andras sätt att vårda barnet.
3. Efter en period av att hon på ett stereotypt sätt
försökt efterfölja andras råd börjar mamman göra
sina egna bedömningar om vad som är bäst för
barnet och handla utifrån dessa.
4. Mamman uppnår en känsla av identitet som mamma
vilket brukar inträffa fyra månader efter barnets
födelse.
Långvariga effekter
• Nedstämdhet upp till sex månaderefter födelsen
• Upplever första levnadsår som emotionellt
påfrestande som t.ex.
• svårigheter att få fysisk närhet till barnet
• känslor av oro för barnets sköra hälsa
• Motstridiga resultat av studier vid 2-3 års ålder
Hälso- och sjukvårdens stöd
• Multidisciplinärt – teambaserat
•
•
•
•
•
•
•
Läkare
Sjuksköterska
Undersköterska
Kurator
Psykolog
Sjukgymnast
Dietist
• Neonatalavdelning
• BVC
Underburna barn
• Definition
• Födda före v 37
• 34-36
• Lätt underburen
• 30-33
• Måttligt underburen
• 27-29
• Höggradigt underburen
• < 27
• Extremt underburen
Underburna barn
• Definition
• – lågviktig < 2500 g
(low birth weight – LBW)
• – mycket lågviktig < 1500 g
(very low birth weight –
WLBW)
• – extremt lågviktig < 1000 g
(extremely low birth weight
– ELBW)
Under- och överburna i Sverige
Express studien
Nationell, populationsbaserad studie
Alla barn födda < 27 v
April 2004 – mars 2007
707 levande födda
The Express group. JAMA. 2009; 301: 2225-2233
EXPRESS
• Överlevnaden bland intensivvårdade barn
varierade från:
•
•
•
•
•
26% vid 22 graviditetsveckor
65% vid 23 veckor
73% vid 24 veckor
84% vid 25 veckor
86% vid 26 veckor
BPD är den vanligaste kroniska lungsjukdomen hos barn under 2 år.
Ju mer prematurt barn desto högre incidens av BPD.
Enligt EXPRESS uppfyller 25% av barnen diagnosen
svår BPD.
Allt fler prematura barn som överlever.
Viktigt med bred kunskap under barnens uppväxt.
Lungans embryologi
Definition av Bronkopulmonell dysplasi (BPD) –
1. Behandling med syrgas under de första 28 dagarna postnatalt.
2. Gradering enl följande:
• Mild BPD – ingen extra syrgas vid GV 36
• Måttlig BPD - < 30% extra syrgas vid GV 36
• Svår BPD - > 30% extra syrgas och/eller andningsunderstöd
( CPAP el respirator) vid GV 36.
SYMTOM –
En hämning av lungans utveckling med grövre strukturer och färre
alveoler och kärl.
Ger en minskad yta för gasutbyte som i sin tur ger ett förlängt
syrgasbehov och koldioxidretention.
Ökat andningsarbete. Takypné.
Inflammation.
Ödem – pga ökad lungkärlsresistens. Pulmonell hypertension.
Dålig viktökning.
Försämrad psykomotorisk utveckling.
Traditionell behandling
• Syrgas
• Diuretika
• Steroider systemiska/inhalationer
• Bronkdilaterande läkemedel
• Nutrition
Nu också större fokus på den hos vissa barn bakomliggande
sekundära pulmonella hypertensionen.
Incidensen varierar i olika studier mellan 25-40%.
Är en strukturell förändring på såväl alveoler som kärl.
“Vascular hypothesis”.
VEGF – vascular endothelial growth factor
Stor risk för kardiopulmonella senkomplikationer.
Behandlingsstrategi – sildenafil po.
Men även prostacykliner såsom iloprostinhalationer, epoprostenolinfusion,
endothelinreceptorantagonister som bosentan och iNO.
Störst risk för att utveckla pulmonell hypertension är prematurer < GV 26,
samt barn med uttalad IRDS som kräver långvarig respiratorvård, högt syrgasbehov
och har en historia med oligohydramnion och IUGR.
Uppföljning:
• Lungfunktion
• Tillväxt/nutrition
• Infektionskontroll – rätt behandling på rätt indikation
• Vaccinationer – RS-virus, influensa
• UKG regelbundet, ev hjärtkatetrisering
• Multidisciplinärt team
Öppetstående ductus arteriosus:
Neonatal hjärtsvikt
• Cyanos
• Snabbandad > 60 andetag/min
• Takykardi > 180 slag/min
• Leverförstoring > 2 cm nedom arcus
• Galopprytm
• Uppfödningssvårigheter
•
•
•
•
•
Dålig viktutveckling (OBS Ödem- viktuppgång)
Blekhet
Svettning
Kräkningar
Perifert kall
Neonatal hjärtsvikt
Behandling
• Extra syrgas
• Diuretika (furosemid, spironolakton)
• Digitalis
• Inotropt stöd (dopamin)
• Adekvat nutrition, berikning
• Tidig hjärtkirurgi
Små prematurfödda
blir ofta undernärda
• Trots stora framgångar för neonatalvården
• Undernäring, tillväxthämning
• Kunskapsbrist, varierande rutiner
• Nytt, hett område inom neonatal forskning
Brain growth spurt
The brain is the fastest
growing organ in young
children.
Birth 400 g
3y
1200 g
Adult 1400 g
Dobbing, Early Hum Dev 1979; 3: 79-83
Näringsämnen nödvändiga för hjärnans
utveckling
• Protein
• Energi
• Järn
• Zink
• Koppar
• Calcium
• Natrium
• Vitamin D
• LCPUFAs
• Cholin
VLBW har risk för brist på dessa nutrienter
Georgieff. Am J Clin Nutr 2007;85:614S-620S
Domellöf. Curr Opinion Clin Nutr Metabol Care 2007, 10:329–335
Efter utskrivningen
Exempel
• GÅ 28+5 FV 1145 g Okomplicerat förlopp
BM + HMF
36 v: 2600 g
Amningen kommit igång
Allt är u.a.
Exempel
• GÅ 28+5 FV 1145 g Okomplicerat förlopp
BM + HMF
Amning + oberikad BM på flaska + Fe + Protovit
”Ökar bra
i vikt”
Varför dålig tillväxt hos VLBW
barn efter utskrivningen?
• Högre näringsbehov än friskt, fullgånget barn
• Ackumulerade näringsbrister från vårdtiden
• Ofta tillväxthämmade, behov av catch-up
• Behöver tillskott av vissa näringsämnen
Korrigering av tillväxt hos
underburna
Nutritionsstöd efter utskrivningen
• Täta kontroller första 3 månaderna
• Följ tillväxtkurva, kostanamnes, nutritionsmarkörer
(spec. ammande)
• Teamwork (sjuksköterska, läkare, dietist, ev
logoped)
• Individuellt ställningstagande till
• Post discharge formula
• Berikning av bröstmjölk
• Tillskott (förutom Protovit och Niferex)
Storlek nyföddas ventrikel
Bröstmjölk eller ersättning
• Bröstmjölk innehåller många ämnen som
stimulerar tarmens tillväxt
• Även viktigt för mucosabarriären och immun funktionen
• Sekretoriskt IgA, lactoferrin, oligosackarider minskar
risken för infektion, sepsis och NEC
Kräkningar
• Regurgitationer utan ansträngning
• Ofta reflux
• Tecken på sjukdom i annan del av kroppen
•
•
•
•
Infektion
Hjärnan (blödning, infarkt, hydrocefalus)
Metabol sjukdom
Hjärtsjukdom
• Ihållande kräkningar tyder på obstruktion
• Ju senare efter födsel, ju längre ner i tarmkanalen
Gastroesofageal reflux
• Kräkningar
• Esofagit
• Apnéer
• Aspiration
Gastroesofageal reflux
• Högläge, 30 grader
• Bröstmjölk
• Förtjockningsmedel?
• Zantac, Losec
Förstoppning
• Hirschprungs sjukdom
• Hypothyriodism
• Hypercalcemi
• Hos prematura
• Lavemang
• Laktulos
Nekrotiserande EnteroKolit - NEC
• 1-3 barn på 1000 nyfödda
• Median v 29
• 12% av barn med NEC var födda i fullgången tid
• Debut av symtom vanligtvis andra veckan?
NEC tre grupper – tre orsaker
• Fullgångna
• Asfyxi, oftast inom några dagar
• V 30-36
• Prematura + riskfaktor:
• Perinatal asfyxi
• IUGR – tillväxthämning
• < v 30
• ”Bara” prematura
Uppkomstmekanism
• Hypoxi i tarmen
• Asfyxi
• Polycytemi, hög hematokrit
• Tillväxthämning
• Sämre hjärtfunktion, mindre blod via a. mesenterica superior
• Öppetstående duktus (PDA)
• Artärkateter (NAK) i högt läge? (äldre studier)
• Slemhinnebarriär
• Bakterier
Diagnos - röntgen
Behandling
• Fasta
• Antibiotika
• Dokta - genta - metronidazol
• Kirurgi
Centrala nervsystemets omognad
• Oregelbunden andning
• Andningsuppehåll
• Sparsam motorisk aktivitet, nedsatt muskeltonus
• Risk att skadas pga blödningar
• Inne i stora hjärnan i anslutning till de vida kärl som
försörjer den växande hjärnvävnaden
• Uppkommer ofta i amband med snabba förändringar i
hjärnans genomblödning
• Vanlig orsak till död eller bestående men
• Spastisk diplegi
Hjärnblödningar Tidpunkt
• Före födseln ovanligt
• Dag 1 – 50%
• Dag 2 – 25%
• Dag 3 – 15%
• Första levnadsveckan – 90%
Riskfaktorer
• Prenatalt/före födseln
•
•
•
•
•
Ej hunnit ge kortison
Mamman röker
Pojke
Säte
Extremt prematur
• Under födseln
• Asfyxi
• Trauma
Riskfaktorer
• Postnatalt/Efter födseln
•
•
•
•
•
•
•
•
RDS, särskilt komplicerad av pneumothorax
Högt pCO2
Acidos (lågt pH), hypoxi
Lågt blodtryck
Fluktuerande/lågt blodflöde till/i hjärnan
Koagulationsdefekt
Öppetstående ductus arteriosus
Postnatala transporter
Gradering
• Grad I
• Blödning i germinala matrix (subependymalt), högst
10% av ventrikeln
• Grad II
• Genombrott till ventrikeln, 10-50%
• Grad III
• Mer än 50% av ventrikeln och denna börjar tänjas
ut
• Grad IV
• Genombrott ut i hjärnan, eller isolerad övrig
hjärnblödning
Grad II
Grad III
Grad IV
Underburna
• CP-skada
• < v 28: 8 %, 28-31: 4 %, 32-36: 0,7 %
• Kognitiva problem
• Skolåldern: koncentration, läsförståelse
• Kommer i fatt vid 15 års ålder?
• Ökad andel med neuropsykiatriska problem, tex ADHD,
autism
Neuropsykiatri
• Ökad risk för autismspektrumstörning och ADHD/ADD
• Genetisk sårbarhet
• Låg FV
• Födsel före v 28, psykologtest vid 2 resp 5,5 års ålder
• De flesta med autism hittas före 3 års ålder, Asperger
skolåldern
• Tidig intervention har stor betydelse!
Omogenhet i kärlsystemet
• Blodkärlen i ögonen:
ROP
• Risk för födda före v 3233
• Blödningar,
näthinneavlossning,
blindhet
Ögonen
• ROP (Retinopathy Of Prematurity)
• Mkt ovanligt e v 29
• O2-fluktuation, tillväxt (IGF-1)
• Beh m laser i fas 2 (minskad kärltillväxt)
• Cerebral Visual Imparement (CVI)
• Sen blickkontakt
• Fluktuerande synfunktion
• Syntolkning/kognitiv synförmåga
