Utveckling av datorjournalen

Utveckling av datorjournalen
1) Separat dokumentbaserad e-journal per klinik/vdc
2) D.o men sökordsbaserad
3) Grafiskt gränssnitt
4) D.o sammankopplade via gemensam termkatalog
5) Kommunikation via remisser, recept etc...
6) Stöd för vårdprogram, utvärdering etc…
7) Multimediastöd och internetanslutning
8) Tillkomst av ”aktiva” journalkomponenter
1
Effekter av datorjournal ?
•
•
•
•
•
PNR
Ökar tillgängligheten av journalen ?
Ökar tillgängligheten av informationen ?
Stöd i arbetet ?
Uppenbarar ”flaskhalsar” ?
Ökar möjligheten till utvärdering ?
NAMN
Patient
KÖN
KONTAKTSÄTT
Besök, Brev,
Remiss, telefon
KONTAKTINITIATIV
Pat själv, Anhörig,
Myndighet, Vårdgivare
ADRESS
PERSONTERMER
Hemtjänst
Språk/Tolk
….
NAMN
ANVÄNDARID
Vårdgivare
SIGNATUR
VÅRDFORM
Dygnsvård
Mottagning
Dagvård
Behandlingsserie
KONTAKTTYP
Mottagningsbesök
Hembesök
Gruppbesök
Konsultbesök
Arbetsplatsbesök
VÅRDKONTAKT
Vårdtillfälle
Besök
etc
DATUM, TIDPUNKT
ÅTGÄRD
Lab
Remiss
Recept
Sjukskrivning
Operation
Behandling
…
BESÖKSORSAK
Diagnos
…
KATEGORI
Läk,
Ssk,
Dsk …
VÅRDENHET
Klinik,
Sektion,
Mottagning,
Avdelning …
ANTECKNING
Akutbesök
Nybesök
Återbesök
Inläggning
….
ANTECKNINGSTYP
Anteckning
Besök
Telefon
Inläggning
Daganteckning
Slutanteckning
KONTAKTORSAK
Buksmärta, Önskan om
recept etc
SÖKORD
Anges med en beteckning, text
och/eller värde ( num/text ).
Kan grupperas i nivåer.
Ev. i form av värdetabeller
Operation
Konferens
….
2
Vår inre bild
av en ros
Begrepp
”Ros”
är en ”Blomma”
Term
En företeelse
i ”verkligheten”
Ungefär Ogdens triangel (Charles Ogden 1923)
Kontrollerad terminologi
• Bör baseras på begrepp (bestående)
• Ett begrepp = EN betydelse (tydlighet)
• En betydelse = ETT begrepp (undvika
redundans, dubbellagring)
• OK att ett begrepp kan ha lite olika
innebörd beroende på sammanhang
3
Termer som beskriver BESÖK
Term
BESÖK
Hemsjukvårdsbesök
Konsultation
Mottagningsbesök
Hembesök
Akut besök
Ej akut besök
Nybesök
Återbesök
Planerat besök
Oplanerat besök
Enskilt besök
Gruppbesök
Teambesök
Familjebesök
Definition enl Lf
Vårdkontakt inom öppen vård som innebär personligt möte mellan
patient och vårdgivare
Vårdkontakt inom hemsjukvård som innebär personligt möte mellan
patient och vårdgivare
Vårdkontakt där patienten bedöms av vårdgivare från annat
medicinskt verksamhetsområde och där vårdansvaret kvarstår hos
remitterande vårdgivare
Besök på vårdenhet
Besök i patientens bostad eller där patienten vistas
Besök där patientens tillstånd kräver omedelbar bedömning
Besök där patientens tillstånd inte kräver omedelbar bedömning
Besök som inte har medicinskt samband med tidigare besök eller
vårdtillfälle inom samma medicinska verksamhetsområde (vårdenhet)
Besök som har medicinskt samband med tidigare besök eller
vårdtillfälle inom samma medicinska verksamhetsområde (vårdenhet)
Besök för vilket tid har avtalats
Besök för vilket tid inte har avtalats
Besök under vilket en patient möter en vårdgivare
Besök där fler än en patient samtidigt möter vårdgivare
Besök där patient möter ett vårdteam
Besök där en eller flera personer med nära relation till en patient
tillsammans med patienten möter vårdgivare
Termer som beskriver vårdtillfälle
Term
VÅRDTILLFÄLLE
Akut vårdtillfälle
Ej akut vårdtillfälle
Planerat
vårdtillfälle
Oplanerat
vårdtillfälle
Inskrivning
Utskrivning
Permission
Vårdtid
Vårddag
Vårdplats
Fastställd
vårdplats
Disponibel
vårdplats
Ej disponibel
vårdplats
Extra vårdplats
Teknisk plats
Definition enl Lf
Vårdkontakt i sluten vård
Vårdtillfälle där patientens tillstånd kräver omedelbart omhändertagande
Vårdtillfälle där patientens tillstånd inte kräver omedelbart omhändertagande
Vårdtillfälle för vilket tid har avtalats
Vårdtillfälle för vilket tid inte har avtalats
Händelse när vårdplats ställs till patientens förfogande
Händelse när ett vårdtillfälle avslutas
Överenskommelse mellan patient och vårdgivare om att pat lämnar vårdenheten
för viss tid under vårdtillfället
Tid under vilket ett vårdtillfälle äger rum
Dygn eller del av dygn under ett vårdtillfälle
Bäddplats på vårdenhet som ställts till förfogande sluten vård
Vårdplats som fastställts av huvudman för viss vårdenhet
Fastställd vårdplats som är belagd eller kan beläggas
Fastställd vårdplats som av olika orsaker inte kan beläggas
Tillfälligt anordnad belagd vårdplats
Bäddplats som patienten tillfälligt disponerar
4
Vårdkedjan
Primärvård
Sjukhusmott Inskriv- Sluten- Utskriv
ning
vård
-ning
Återbesök
Primärvård
Vårdtillfälle
Exempel på struktur
Byggnad
Egenskaper
Byggnad
Stort hus >100 kvm
Användningsområde
Litet hus <100 kvm
Typ
Sommarstuga
Storlek
Höghus >10 vån
Antal vån
Fabriksbyggnad
Butik <100 kvm
Vattentorn
5
Patientjournalens huvudavsnitt 1
Anamnes
Status
Bedömning
Diagnos
Mål/Plan
Åtgärd
Resultat
Patientjournalens huvudavsnitt 2
Anamnes
Status
Socialt
Allmäntillstånd
Familj
Mun och svalg
Utbildning
Arbete
Leder
Nacke
Medicinskt
Ärftlighet
Axlar
Armbåge
Tid sjukdomar
6
Varför sökord ?
•
•
•
•
Öka läsbarheten
Öka sökbarheten
Öka möjlighet till uppföljning
Påminnelse
Exempel på en ostrukturerad journalanteckning
Aktuellt: 45-årig man som söker för att få sin sockersjuka
kontrollerad. Han mår i och för sig bra men har sista
tiden börjat få kalla fötter. Det framkommer att han röker
ganska mycket. Närmare bestämt ung 20 cig/dag och
dessutom pipa ibland. Efter ett längre samtal
framkommer även att han har en tämligen hög
alkoholkonsumtion. Ungefärlig veckokonsumtion torde
ligga på en 75:a starksprit och minst en flaska vin på
helgerna. Han är fn arbetslös men har tidigare jobbat
som bilmekaniker trots att han saknar egentlig
utbildning. Har enbart grundskoleutbildning. Pat är ogift
men sammanboende. Har 3 vuxna barn, 8-16 år gamla.
Angående tidigare sjukdomar så framkommer att han för
5 år sen vårdades för hjärtinfarkt i Boden. När det gäller
diabetessjukdomen så började den på 80-talet. Fn
tablettbehandlad med Euglucon 1,75 mg x 1.
Tablettbehandlad sista 5 åren. Lär ha en lätt retinopati
och nefropati.
7
Kontaktorsak: Vill få sin sockersjuka kontrollerad.
Aktuellt: Sista tiden börjat få kalla fötter.
Socialt
Utbildning Grundskoleutbildning
Arbete Fn arbetslös men har tidigare jobbat som
bilmekaniker trots att han saknar egentlig utbildning.
Familj Ogift men sammanboende. Har 3 vuxna barn, 8-16
år gamla.
Medicinskt
Rökning > 20 cig/d och pipa ibland.
Alkohol Sannolikt skadlig nivå (75-125 cl/ve). Sprit och
vin framför allt på helger.
Tidigare sjukdomar
Infarkt 1995 i Boden
Diabetes
Diabetesdebut 1980 -talet
Diabetesbehandling Tabletter Euglucon 1,75mg x 1
Diabeteskomplikationer Retinopati, Nefropati
HIERARKI i JOURNALANTECKNING
Klinik
Sektion
Anteckningstyp
Kontakttyp
Sökord xxxxx
Sökord yyyyy
………..
TE, N, NT, TA
8
Termarbete i VLL
Länstermgrupp ( LTG )
TG Primärvård Umeå
TG Barn Umeå
TG Primärvård Sk-å
TG Barn Sk-å
TG Psyk Umeå
TG Psyk Sk-å
TG Primärvård S Lappl
…etc, etc...
VÅRDFORM: MOTTAGNING
SEKTION: Läkare
ANTECKNINGSTYP:
Kontaktinitiativ
TA
Uppgiftslämnare
Kontaktorsak
Socialt
Familj
Utbildning
Arbete
Fritidsintressen/aktiviteter
Boende/Bostad
Hjälpinsatser
Missbruk
Medicinskt
Ärftlighet
Syn
Hörsel
Tobak
Alkohol
Narkotika
Överkänslighet
Varning
Blodsmitta
Gynekologisk anamnes
Text
Används bara när annan än pat initierat kontakten oavsett om
formell remiss finns.
Om annan än pat själv
Text
Av patient eller företrädare uppgiven orsak till besöket/kontakten.
Text
B
Text
Tex: Gift, sammanboende, 3 barn…
B
Text
Tex: Grundskola, två-årig verkstadsskola.
B
Text
Tex: Arbetslös sedan 3 mån.
Text
Tex: Aktiv som fotbollstränare.
B
Text
Tex: Egen villa.
B
Text
Hemtjänst, barnomsorg mm
B
Text
Vård för och/eller sociala konsekvenser av missbruket.
SH
Viktiga medicinska fakta (VMF)
S
Text
S
Text
S
Text
För dokumentation av hörselnedsättnng
B
TA
Tabellen inkluderar rökning och snusning
B
TA
Grov uppskattning av konsumtionen.
B
Text
Tex: Använt hash sporadiskt sista åren.
Text
Mot läkemedel och/eller andra ämnen.
O
Text
Tex: Säkerställd PC-allergi.
O
Text
Hepatit-C, HIV mm
S
Text
Tidigare sjukdom(ar)
S
Text
Slaganfall ( år )
S
NT
Hjärtinfarkt ( år )
S
NT
Menarche, menstruationer, graviditeter, missfall, aborter,
menopaus.
Tidigare avslutade sjukdomsepisoder ( men kan ändå ingå i
någon kronisk, aktuell åkomma)
Tex: 1995. Textfältet används för precisering, tex: "-talet" eller
"januari"
Tex: 1995. Textfältet används för precisering, tex: "-talet" eller
"januari"
För dokumentation av synnedsättnng
9
Nuvarande sjukdom(ar)
S
Text
Astma
Debutår astma
S
SH
S
NT
Notering om kroniska sjukdomar som kan vara aktuella/ej
aktuella.
Tex: 1995. Textfältet används för precisering, tex: "-talet" eller
"januari"
TA
Astmabehandling
Hypertoni
Debutår hypertoni
S
Diabetes
Debutår diabetes
SH
S
NT
S
SH
S
NT
TA
Diabetesbehandling
Ögonbottenfoto
Diabeteskomplikation(er)
Acc.central diab.reg. (J/N)
Läkemedel
Tex: 1995. Textfältet används för precisering, tex: "-talet" eller
"januari"
@NDR
S
NT
S
TA
Tex: 1995. Textfältet används för precisering, tex: "-talet" eller
"januari"
@NDR
Text
@NDR
Text
Allt rörande medicinering, ordinationer, förändringar. Även
förskrivning av annan.
Aktuella händelser, förhållanden. ( Sedan föregående kontakt )
Text
Aktuellt
Status
Allmäntillstånd
Längd ( cm )
Vikt ( kg )
BMI ( Kg/m2 )
Psykiskt
Mun och svalg
Näsa
Sköldkörtel
Ytliga lymfkörtlar
Ögon
Ögontryck vä
Ögontryck hö
Synskärpa hö
Synskärpa vä
Synfält
Ögonbottnar
Tex: 1995. Textfältet används för precisering, tex: "-talet" eller
"januari"
SH
Text
Medvetandegrad, smärtpåverkan, välbefinnande mm
NT
NT
NT
Text
Text
Text
Text
Text
Ersätter lymfkörtlar yttre, ytl Lggl
Text
Yttre utseende
NT
Tex: 25 (NUM)
NT
Tex: 25 (NUM)
NT
Tex: 1,0 (NUM)
NT
Tex: 1,0 (NUM)
Text
Text
ICD10 - diagnosklassifikation
Kapitel IV: Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar
och ämnesomsättningssjukdomar (E00-E90)
Avsnitt: Diabetes mellitus (Sockersjuka) (E10-E14)
Kategori: E10 Insulinberoende diabetes
Diagnos: E10.5 Insulinberoende diabetes
med perifera cirkulationsrubbningar
+ ev subkategori i 5 pos
Exempel på terminologi
10
ATC-klassifikationen
A: Matsmältningsorgan och ämnesomsättning
A02: Medel vid hyperaciditet och ulcus
A02B: Medel vid magsår
A02BC: Protonpumpshämmare
A02BC01: Omeprazol
Produkt: Losec, Losec Mups
Exempel på terminologi
Utveckling
Bättre informationsstruktur
Bättre utdata-möjlighet
Ökat intresse att följa upp sin verksamhet
Ökad vilja till strukturerad inmatning
11
Kvalitetsvärdering
•
•
•
•
•
Vad gör vi ?
Hur gör vi ?
Vem gör vad ?
Resultat ?
Effektivitet ?
Krav på utdata-verktyg
•
•
•
•
•
Etiskt acceptabelt (behörighet)
Flexibla, dynamiska urval
Frekvenstabeller
Patientlistor
Använda standardkomponenter
12
BMS-databaser
Crossdatabas
Statistikdatabaser
DB2
Gemensamma register
Klinikdatabaser
DB2
DB2
DB2
DB2
DB2
U07BMKP1
DB2
U14BMKP1
DB2
U22BMKP1
xlQstat-princip
Urval
Rapportdefinition
ODBC
SQL
DB2
Excel - VBA
BMS
Rapport
View
13
14