Retrospektiv journalgranskning av palliativ cytostatikabehandling id nr _____ Patientnamn___________________________________ personnr ______________________ Län _______________________________ Kön □ kvinna □ man Ålder _____________________________________ Diagnos ____________________________________________________________________ Datum för första cytostatikabehandling, första linjen _________________________________ Senast givna cytostatikabehandling, sort __________________________________________ Behandling nr ____________________________ Linje ______________________________ Datum för sista cytostatikabehandling ___________________________________ Om po behandling, när gavs senaste iv behandling __________________________________ sort _______________________________________________, linje ____________________ Ställningstagande till avslutande av behandling av läkare □ ja □ nej datum __________ ställningstagande av: □ PAL □ onkolog □ läkare vid palliativ hemsjukvårdsenhet □ övrig läkare Orsak till avslutande av behandling ______________________________________________ Datum för första vårdtillfälle inom en månad efter senaste cytostatikabehandling ___ - ___ Orsak: □ infektion □ smärta □ anemi □ ______________________________ □ avtackling □ ______________________________ □ illamående/kräkningar □ ______________________________ □ andningsbesvär □ ______________________________ □ trombos/emboli □ ______________________________ Datum för andra vårdtillfälle inom en månad efter senaste cytostatikabehandling ___ - ____ Orsak: □ infektion □ smärta □ anemi □ ______________________________ □ avtackling □ ______________________________ □ illamående/kräkningar □ ______________________________ □ andningsbesvär □ ______________________________ □ trombos/emboli □ ______________________________ Om fler än två vårdtillfällen inom en månad, ange datum och orsak här: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Dödsdatum __________________ avliden i □ hemmet □ på sjukhus □ annat boende Dödsorsak __________________________________________________________________