Trygghet och bästa tänkbara
livskvalitet för personer med
diagnosen hjärtsvikt i Dalarna
Dalarna
”Den här sommaren har jag inte behövt
åka in på sjukhuset en enda gång.”
( uttalat av en person inskriven i hjärtsviktsprojektet)
Arbetsprocess
För hjärtsviktspatienter
Patienten identifieras
enligt gällande
kriterier och
riskbedömning
Individuell vårdplan
upprättas
Teambaserat arbete
Information till
patient och anhöriga
Brytpunktsamtal med
patient och anhöriga
Kallelse till
vårdplanering
Läkemedels
genomgång
Remiss/vårdbegäran till
Hemsjukvård/Palliativt
team
Vårdplanering då
samordnad vårdplan
upprättas
Utskrivning
Överrapportering till ny
vårdgivare
Patienten får
Läkemedelslista
Läkemedelsberättelse
Vårdplan och
information om
kontaktvägar till
Hemsjukvård
Palliativt team
Hjärtmottagningen
Uppföljning i hemmet via
Webkollen hemma
Hemsjukvård/Palliativt
team/Ambulans
Gemensam
mapp vid
utskrivning
Ludvika kommun,
Smedjebackens
kommun och
Landstinget Dalarna
Färre hjärtsviktspatienter i sjukvården-bättre
hälsa hemma
• Korrekt ställd diagnos
• Följsamhet till rekommenderad
basbehandling
• Strukturerad uppföljning på
hjärtsviktsmottagning
• Samarbete primärvård –
slutenvård/specialistsjukvård hemsjukvård
• Kvalitetsuppföljning med hjälp av RiksSvikt
Hela länets hälso- och sjukvård ska med
• Specialiserad vård = Kardiologen,
Medicin och Specialiserad palliativ vård
• Hemsjukvård Ludvika, Falun och
Borlänge
• Primärvård
Start september 2014
Läkare
Sjuksköterskor
Distriktsjuksköterskor
Undersköterskor
Chefer
Arbetsterapeuter
Fysioterapeuter
Kuratorer
Dietister
Mora
Falun
Ludvika
Borlänge
Avesta
Sälen
Gagnef
Implementeringsmodell
- Avdelning Kunskapsstyrd vård och Patientsäkerhetsavdelningen
Från behov till ny praxis i landstingets verksamhet
Avdelning Kunskapsstyrd vård och Patientsäkerhetsavdelningen 151029
Mål
Resultatmål
•
•
•
•
•
•
•
Korrekt ställd diagnos
Rekommenderad basbehandling
Strukturerad uppföljning/sviktmottagning
Samarbete primärvård-specialistvård-kommunal hemsjukvård
Ökad livskvalité enl. mätning i RiksSvikt
Minskade återinskrivningar/undvikbar slutenvård
Ökad registrering i RiksSvikt
Processmål
•
•
Länsgemensamt vårdprogram skapat av personer från hela
vårdkedjan
Förbättringsarbete utifrån gapet mellan nuläge och önskvärt läge
som framkommer under kartläggningen
Kartläggning av patientens väg
före förbättringsarbete
Inspiration
från hela
landet
Den bästa av världar
för hjärtsviktspatienter
Sammanfattning av kartläggningen
Förbättringsområden:
• Omvårdnad/egenvård
• Samarbete/ Samverkan
• Likvärdig vård Fysisk aktivitet
• Palliativ vård
Genomförande
• Vårdprogram utarbetats av hela
arbetsgruppen
• Kontakt med Region Dalarna
• Remissrunda
• Layout och finjustering tillsammans med
utvecklingsledare och kommunikatör
Region Dalarna
Beslut
Utvecklingsledarens roll
•
•
•
•
•
•
Hela patientens process i fokus
Mandat och överblick
Positiv feedback i stort som smått
Samverkansexpert
Ta tillvara olika kompetenser
Respekt, involvera
Hjärtsviktsmottagningen Sälens Vårdcentral Organisation
Hjärtsviktssjuksköterska
Leg. Sjuksköterska med vidareutbildning inom kardiologi
och fördjupning i hjärtsvikt
•
•
•
•
•
•
Övergripande ansvar för hjärtsviktsmottagningen
Patientens fasta vårdkontakt
Ansvara för omvårdnad, information och utbildning till
patienter och närstående
Uppdaterad gällande evidens och riktlinjer inom
hjärtsviktsvård
Titrering av läkemedel enligt delegation
Registrering i Rikssvikt
…fortsättning organisation
Läkare
•
Diagnostik och behandling
•
Årskontroll hjärtsvikt, tätare besök vid behov – se dokumenten
Checklista nybesök samt återbesök läkare,
hjärtsviktsmottagning för fördjupad information
•
Fylla i formulär för registrering i Rikssvikt
•
Konsult/ronder med hjärtsviktssjuksköterska
•
Delegation till hjärtsviktssjuksköterska för titrering av
läkemedel
Se dokumentet förslag på organisation av hjärtsviktsmottagning
Hjärtsviktssjuksköterska besök
•
•
•
•
•
•
•
•
Anamnes
Status
Symtom
Information – hjärtsvikt, egenvård, livsstil, mm
Provtagning, blodtryck, vikt
EKG
Genomgång av läkemedel och compliance
Läkemedelstitrering
Se dokumenten Checklista nybesök samt Checklista
återbesök, sjuksköterskebaserad
hjärtsviktsmottagning för fördjupad information
En lyckad vård vid hjärtsvikt
kräver att patienten är delaktig
och välinformerad
Regelbunden och strukturerad
uppföljning via
hjärtsviktsmottagning minskar
antal inläggningar på sjukhus,
förlänger överlevnaden och ger
ökad livskvalitet för patienten
Palliativ rond Kardiologen Falun
Syftet med palliativa ronder är att genomsyra och få ett
palliativt tänk på vår klinik och i alla personalgrupper.
• Förberedelser inför rond – avd läk/ssk/usk
• Rond tillsammans med läkare, spec pall.teamet Falun
• Brytpunktssamtal med patient/närstående
• Dokumentation
Resultat
•Positiv respons från alla yrkesgrupper
•Spridning av kompetens
•Samverkan
•Läkemedelsgenomgångar genomförs
•Tillfälle för reflektion samt diskussion kring
palliativ vård
•Brytpunktsamtal genomfördes och
dokumenterades, antal ökat
•Utbildning i palliativ vård för läk/ssk/usk på avd
av spec. pall.teamet
•Infört infusionspump, palliativa läkemedel
•Informationsmapp till närstående
Trygg hemgång
• Hjärtsviktspatienter åker jojo mellan hemmet och
sjukhuset
• SKL ”Bättre liv för sjuka äldre”
Mål
• Trygg hemgång för patienter med
hemsjukvårdsinsatser vid utskrivning från avd 27 FLL
till hemmet
• Trygghet och kontinuitet för patienterna
• Onödiga sjukhusinskrivningar för patienten
• Ökad samverkan mellan enheterna kommun/lt
• Tydliga läkemedelsordinationer (+ vb ord.)
• Tydliga vårdplaner
PGSA 2
Resultat
• Nöjda och trygga patienter
• God uppföljning från SV samt HSV
• Positivt och tryggt för patienten att bli uppringd av Ssk
efter ca 72 tim. Webbkollen SKL
• Inskrivna i hemsjukvården (hemsjukvårdspatient)
• Hjärtbakjour upplevde god kontakt med FHSV-ssk, ej
mycket samtal. Ssk FHSV kände trygghet.
• Tydligare läkemedelsordination samt vb
• Tydligare dokumentation, vårdplan/slutanteckning
• Informationsblad gällande läkemedelsordinationer till
hemtjänstpersonal togs fram
• God samverkan mellan enheter samt bättre förståelse
för varandras arbetssituation
• Hospitering
Vårdprogrammets guldkorn
• Samverkan mellan vårdgivare för trygg patient/person i hemmet.
• Rätt utredning för korrekt ställd diagnos – flödesschema vid kliniska
symtom.
• Börja direkt med rätt farmakologisk behandling enligt
behandlingstrappan.
• Medicinskteknisk behandling i god tid.
• Jämlik uppföljning i primärvård eller specialistvård.
• Ökad livskvalité genom behandling med fysisk träning, arbetsterapi,
omvårdnad, egenvård.
• Hemsjukvård förstahandsval vid palliativ vård.
Specialiserad palliativ vård fungerar som konsulter och medverkar
till ökad trygghet.
