Sekundärpreventiv
läkemedelsbehandling efter stroke
Signild Åsberg, Akademiska sjukhuset
Att förebygga stroke är att behandla
stroke
`
`
`
`
Rökning
Fysisk inaktivitet
Alkohol överkonsumtion
Övervikt
`
`
`
Hypertension
Diabetes
Förmaksflimmer
Återinsjuknaden och
typ av stroke
Ca 25-30% av alla
stroke-insjuknanden har
haft en stroke tidigare
Ca 60% av
återinsjuknanden efter
hjärnblödning är åter
blödning
Ca 90% av
återinsjuknanden efter en
hjärninfarkt är åter
infarkter
Källa: Riks-Stroke 2001-2009
Sekundärpreventiv behandling
`
Läkemedel
`
Trombocythämmare
`
Antikoagulantia
`
Blodtryckssänkare
`
Blodfettssänkare
Trombocythämmare
`
ASA
(Trombyl 75-160 mgx1)
`
ASA + dipyridamol
(Trombyl 75-160mgx1 + Persantin depot 200 mgx2)
`
klopidogrel
(Plavix 75 mgx1)
`
m.fl.
Trombocythämmare och effekt på hjärt-kärl
händelser
©2002 by British Medical Journal Publishing Group
BMJ 2002;324:71-86
Trombocythämares olika effekt på hjärt-kärl
händelser
©2002 by British Medical Journal Publishing Group
BMJ 2002;324:71-86
Trombocythämmare & risk för ny stroke
Relativ riskreduktion
`
ASA
0.60kr/dygn
20%
5.60kr/dygn
24%
(Trombyl 75-160 mgx1)
`
ASA + dipyridamol
(Trombyl 75-160mgx1 + Persantin depot 200 mgx2)
`
klopidogrel
(Plavix 75 mgx1)
`
m.fl.
1.50 kr/st
24%
Antikoagulantia
`
Endast vid kardioembolisk hjärninfarkt !
`
`
`
Förmaksflimmer 25-30% av alla hjärninfarkter
Uttalad sänkt vänsterkammar funktion (EF<30%)
Mekanisk hjärtklaff
Källa: Riks-Stroke, 2001-2009
Antikogulantia och förmaksflimmer
`
warfarin
`
`
dabigatran
`
`
T. Waran, INR 2-3
K. Pradaxa110mg x2 alt.150mg x2
fler alternativ är på väg
Riskfaktorer enligt CHA2DS2-VASc
Antikoagulantia om ≥2p, ev om >1p
C
Hjärtsvikt / LV dysfunction (<40% EF)
1p
H
Hypertension
1p
A
Ålder ≥75 år
2p
D
Diabetes
1p
S
Stroke / TIA / tromboembolism
2p
V
Vaskulär sjukdom (ateroskleros)
1p
A
Ålder 65–74 år
1p
S
Kön (dvs. kvinnor)
1p
Maximal poäng
9
Förmaksflimmer och risk för ny stroke
Absolut
riskreduktion
Relativ
riskreduktion
Numbers
needed to
treat (NNT)
Obehandlad risk per år: 12%
Warfarin vs
ingen
behandling
7,2%
60%
14
Warfarin vs
ASA
4,8%
40%
21
ASA vs ingen
behandling
2,4%
20%
42
Warlow, C. Stroke; Practical Management 3rd Edition
Warfarin vs dabigatran
Utfall
Warfarin
% / år
Absolut RR
(Relativ RR)
Dabigatran
NNT
110
150
110
150
110
150
Stroke
&
emboli
1,69
1,53
1,11
0,16 (9%)
0,58
(34%)
625
172
Stroke
1,57
1,44
1,01
NS
0,56
(36%)
NS
178
Connolly, SJ. et al. N Engl J Med 2009;361:1139-51
Pradaxa (dabigatran)
`
Dosering
`
`
`
Kontraindikationer
`
`
`
Normaldos: 150 mg x2
För patienter > 80 år: 110 mg x2
ökad blödningsrisk: 110 mg x2
med gastrit, esofagit, reflux: 110 mg x2
med verapamil: 110 mg x2
Svår njurfunktionsnedsättning (KrCL < 30 ml/min)
Samtidig systemisk behandling med vissa antimykotika
och immunsupprimerande läkemedel
Fuktkänslig, ej apo-dos eller dosett
Källa: FASS
Pradaxa (dabigatran)
`
Årlig genomgång av CHA2DS2-VASc och
njurfunktion
`
Auricula
`
`
Registrera alla behandlade patienter
Rapportera alla biverkningar
http://www.ucr.uu.se/auricul
a/
Förmaksflimmer
Waran
Trombyl
Riskfaktor
SoS
rekommendation
Riskfaktor
SoS
rekommendation
0
Icke-göra
0
Icke-göra
1
4
1
5
≥2
2
≥2
Icke-göra
Pradaxa
Riskfaktor
SoS
rekommendation
0
Icke-göra
1
7
≥2
5
Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2011, Socialstyrelsen
Förmaksflimmer
Waran
Riskfaktor
SoS
rekommendation
0
Icke-göra
1
4
≥2
2
Pradaxa
Waran vs Pradaxa
Kostnad / år
Läkemedel
Riskfaktor
SoS
rekommendation
0
Icke-göra
1
7
≥2
5
inkl kontroll
Waran
Pradaxa
720:-
9 125:-
5 725:-
10 925:-
Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2011, Socialstyrelsen
Blodtryck och risken för stroke
Rodgers A et al. BMJ 1996;313:147 ©1996 by British Medical Journal Publishing Group
Prospective Studies Collaboration Lancet 2002; 360: 1903–13
Blodtryckssänkare vs. ingen behandling
Lawes C M et al. Stroke 2004;35:776-785Copyright © American Heart Association
Blodtryckssänkare
skillnad i SBT & risk för stroke
-10 mm Hg =
30% relativ riskreduktion
Lawes C M et al. Stroke 2004;35:776-785 Copyright © American Heart Association
Blodtryckssänkare
stroketyp & risk för ny stroke
Chapman N et al. Stroke 2004;35:116-121 Copyright © American Heart Association
Blodtryckssänkare
`
Målblodtryck är <140/90 mm Hg
`
Lägre målblodtryck, <130/80 mm Hg, eftersträvansvärt
vid diabetes, njursjukdom & hög kardiovaskulär risk
`
Ofta krävs kombinationsbehandling för tillräcklig effekt
Källa: SBU. Måttligt förhöjt blodtryck uppdatering 2007 & Läkemedelverkets behandlingsrekommendationer
Hypertoni
primär- och sekundärprevention
`
Livstilsrådgivning
`
≥1 generika läkemedel
-5/5 mm Hg
-10/5 mm Hg separat
Källa: SoS Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009, uppgradering 2011
Blodtryckssänkare
`
Förstahandspreparat
ACE-hämmare
ARB
Kalciumantagonist
Tiaziddiuretika
`
`
`
`
`
Andrahandspreparat
Betablockerare
metoprolol
som tilläggsbehandling eller vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom,
rytmrubbningar, hjärtsvikt eller migrän
`
`
enalapril, ramipril
losartan
amlodipin
Normorix mite (hydroklortiazid+amilorid)
Salures (bendroflumetiazid)
Esidrex (hydroklortiazid)
Hypertoni vid diabetes, med eller utan nefropati, bör behandlas med
ACE-hämmare eller ARB
Blodtryck och stroke
`
140/90 mmHg är maximalt accepterat värde!
Blodfettssänkare
Statiner
`
Minskning av kardiovaskulära händelser direkt korrelerad
till sänkningen av LDL-kolesterol (20% riskreduktion
/mmol/l LDL)
`
`
Generellt säker behandling
`
`
Risken för lever- och muskelbiverkningar bör dock beaktas
Förstahandspreparat
`
`
Även andra effekter; antiinflammatorisk?
simvastatin (20-)40 mg
Andrahandspreparat
`
atrovastatin (40-)80 mg
Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer
2nd stroke behandling
Upp till 80 år
Upp till 92 år
Expertgruppen för hjärt-kärlsjukdomar, Stockholms läns landsting
Blodfettsänkare efter hjärninfarkt
HPS
Utfall
% / 5 år
Vaskulär sjd
Stroke
SPARCL
Absolut
(Relativ ) RR
NNT
Absolut
(Relativ ) RR
NNT
5,1 (17%)
20
6,6 (23%)
15
NS
NS
2,2 (16%)
45
Åtgärd
Patient med hjärninfarkt
& höga eller normala
blodfetter
SoS
Rekommendation
Livstilsrådgivning +
generiskt statin
3
icke-generiskt statin
7
HPS Collaborative group Lancet 2002;360-7, SPARCL Investigators N Engl J Med 2006;355:549-559,
SoS Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2011,
Ca 50% av alla
återinsjuknaden kan
förhindras med sekundär
preventiv behandling
Återinsjuknaden och
typ av stroke
Ca 25-30% av alla
stroke-insjuknanden har
haft en stroke tidigare
Ca 60% av
återinsjuknanden efter
hjärnblödning är åter
blödning
Ca 90% av
återinsjuknanden efter en
hjärninfarkt är åter
infarkter
Källa: Riks-Stroke 2001-2009
