Stroke ALK * dagar nov 2016

Stroke
ALK – dagar nov 2016
Johan Niklasson
Stroke allmänt
 Sverige 25-30 000/år
 Sunderbyn 250-300/år
 Sverige + TIA 10 000/år
 Livsrisk
 Var 5:e kvinna och var 6:e
man kommer någon gång
att drabbas av stroke
 Medelålder – totalt 75 år
 Män 73 år
 Kvinnor 78 år
Källa: Läkemedelsboken
Stroke insjuknande
 Insjuknade
 Minskar 65–84 år
 Viss nedgång 45–64 år
 Ökning 18–44 år
 Mer bland kvinnor
 Oklart varför
 Utbildning och
traditionella riskfaktorer
spelar roll
Källa: Folkhälsomyndigheten
Stroke dödlighet
 Står för ca 12% av alla dödsfall i
Sverige
 3:e vanligaste dödsorsaken efter
ischemisk hjärtsjukdom och alla
former av cancer.
 Den totala dödligheten har
sjunkit eftersom risken att avlida
efter stroke minskat kraftigt,
såväl på kort som på lång sikt
 Stroke-enhet och
sekundärprevention
 Norrbotten?
 Män-kvinnor samma risk
 Ålder spelar roll för prognosen
 Hjärtsvikt och i viss mån diabetes
nedsätter prognosen
Återinsjuknande risk
 Efter stroke:
 5–15% per år
 Efter TIA:
 10% inom 2 dygn
 13% inom 7 dygn
Primärprevention
 Till stor del gemensamma med
de vid ischemisk hjärtsjukdom
och perifer kärlsjukdom
 Livsstilsförändringar
 rökstopp,
 regelbunden fysisk aktivitet,
 kost med stort intag av frukt
och grönsaker,
 begränsat saltintag,
 undvikande av stora mängder
alkohol och
 stresshantering
 Hypertoni
 Hyperlipidemi
 Antikoagulantia vid
förmaksflimmer
 Asymtomatisk carotis
stenos???
”Innan sjukhus”
 TIA – När skicka in?
 Högst återinsjuknande inom
2 men sedan 7 dagar
 Plötsligt påkommen
fokalneurologiskt bortfalls
symtom
 Pat som vägrar inläggning:
 Är DT-hjärna nödvändig?
 Riskfaktorer?
 Bilkörning/sjukskrivning?
Stroke mimics
 Fokalt (partiellt) epileptiskt
krampanfall med
efterföljande Todds paralys
 Utrymmeskrävande hjärnlesion
– hjärntumör
– traumatisk hjärnblödning
 Metabol rubbning, infektion
– hypoglykemi
– sepsis
 Perifer nervpares
 Herpesencefalit
 Migrän
 Psykogena bortfall
 TGA???
Källa: Royal College of Emergency Medicine's
http://www.rcemlearning.co.uk/
Akuttestet Trombolys
 Vilka skall skickas in?
 Tid sen debut? Vaknat med
symtomen?
 Ålder?
 Stora/små symtom?
 Waran/NOAK?
 Övriga sjukdomar?
 Vilka skall inte skickas in?
 Terminal eller svårt
handikappande, kronisk
sjukdom
Sekundär prevention hjärninfarkt
Blodförtunnande



Cardioskop – nästan alla
Förmaksflimmer



Trombyl tills beslut om carotisoperation.







Oftare NOAK istället för Waran
Ej indikation med ASA
När sätta in?
minskad risk för stroke, myokardinfarkt och
vaskulär död från 21,4 till 17,8% under 2,5 års
behandlingstid, ARR = 3,6%, NNT = 28
risken för blödningar i hjärnan
NNH = 200
och mag-tarmkanalen NNH = 118.
”ASA-svitk” = det finns inget vetenskapligt stöd
för att öka (eller minska) ASA-dosen
Om kardiell embolikälla saknas är det direkt
olämpligt att byta till Antikoagulantia
Om ej carotis op = Clopidogrel
Persantin väldigt sällan
Dubbelbehandling förekommer i 1–3 månader
Sekundär prevention hjärninfarkt
Övrigt
 Blodtryck ≥ 130/85 mm Hg
bör behandlas med
antihypertensiva
läkemedel.
 Bäst dokumentation har
kombinationen ACEhämmare och
tiaziddiuretikum.
 Statin till patienter med
totalkolesterol > 3,5 mmol/L
 Hur gamla?
 Hur unga?
 Väljer oftast Atorvastatin
 SPARCL-studien 80 mg.
 Aktivt behandlad grupp
sågs en 2,2% minskad
strokerisk efter 5 års
behandling (NNT = 45)
Sekundär prevention hjärninfarkt





Förmaksflimmer
Hypertoni
Hyperlipidemi
Blodförtunnande
Carotisstenos
Akut omhändertagande
hjärnblödning




Nytt PM från NKK i Umeå



DT-hjärna
DT-hjärna med kontrast vid bevisad blödning
Ny dt-hjärna efter två minuter – spot sign?

Antal och storlek ökar risk för reblödning
Antidoter



Trc-hämmare – oftare trombocyt
Waran – PCC (Confidex® eller Ocplex)
NOAK – Praxbind (Pradaxa) alt som ovan om
inom 24 h
Blodtrycksgränser

Om systoliskt blodtryck ≥ 150 mmHg och ≤ 220
mmHg skall systoliska blodtrycket sänkas till
140 mmHg.
Blodtrycksmål
Sekundär prevention hjärnblödning





Hypertoni
Blodkärls anomali
Alkohol???
Statiner???
Antikoagulantia vid
förmaksflimmer???
Källa: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial
fibrillation developed in collaboration withEACTS
Uppföljning av stroke
 Åb strokesjuksköterska
 1-3 mån
 Åb stroke läkare om
komplicerande faktorer
 Ovanlig orsak
 Carotisstenos operation
 Carotisdissektion
 Kognitiva problem – körkort
 Åb vårdcentral 3-6 mån
 Riskfaktorer
 Körkort
Övrig uppföljning stroke
 Logoped och kurator –
ordnar själva
 Sjukgymnast +
arbetsterapeut
 Remitterar själv om behov
av endera
 Behov av båda: läkarremiss
till öppenvårdsrehab
 Ibland remiss till
neurorehab öppenvård
Nyheter på gång
 Socialstyrelsen nya riktlinjer
våren 2017
 Fortsatt EBM/vetenskap
 Beprövad erfarenhet –
konsensus enkäter
 Nationellt programråd för
stroke (SKL)
 Stroke expertgrupp söker
representant från
primärvården
Bra länkar
 Stroke vårdprogram
Norrbotten
 Läkemedelsboken –
stroke kapitlet
Strokevårprogram i Norrbotten
Strokevårprogram i Norrbotten