Stroke

STROKE – HJÄRNSKADA
OCH HJÄRTKÄRLSJUKDOM
Helsingborgs lasarett
14 april 2016
VAD ÄR STROKE?
Definition av STROKE
Plötsligt insjuknande med fokal störning av
hjärnans funktion
 Symtom varar minst 24 tim eller leder till
döden
 Orsakat av kärlsjukdom

Enl WHO
Tre typer av stroke
Hjärninfarkt (”blodpropp i hjärnan”) 85%
 Intracerebral blödning (hjärnblödning) 10%
 Subaraknoidalblödning 5 %

I strokebegreppet innefattas
inte:
TIA (transitorisk ischemisk attack)
 Traumatiska intrakraniella blödningar, t ex
subduralhematom

Definition av TIA
Plötsligt insjuknande
 Bortfall av hjärnfunktioner eller amaurosis
fugax (övergående blindhet på ett öga)
 Orsakat av kärlsjukdom (blodpropp)
 Symtom varar mindre än 24 tim (oftast
övergående på 5-10(-30) min)

Strokebördan
Den tredje vanligaste dödsorsaken i Iländer
 Den vanligaste orsaken till förvärvad
neurologisk funktionsnedsättning hos
vuxna i I-länder
 Den somatiska sjukdom som står för flest
antal vårddagar på svenska sjukhus

Stroke – Incidens
(antalet personer i befolkningen som varje år får stroke)
Ca 25 000 förstagångsstroke i Sverige
(svagt minskande incidens)
 Medelålder 75 år
 Ca 1/6 <65 år

Stroke – Prevalens
(antal strokedrabbade vid en viss tidpunkt)
Ca 100 000 i Sverige har haft stroke och
lever nu
 Ca 10 000 i Skåne

Stroke - Prognos
Risk för nytt stroke är störst i början
(veckor, månader)
 Risken avtar efter första året
 Andelen som återinsjuknar i Sverige har
minskat med 1% från 2013 till 2014

RISKFAKTORER
Ang förebyggande av hjärnblödning:
 ”Absolutister
reda sig här, som överallt
annars, bäst. Farligt är att hava åtsittande
kragar om halsen. Att bliva vred, att tävla om
mästerskapet i atletik, att arbeta för intensivt
duger ej för den, som vill undgå att av ett
slaganfall falla omkull såsom en oxe, träffad
av slaktmaskens pik i pannan.”
Läkarebok av Henrik Berg 1918
RISKFAKTORER
Från Arne Lindgren och Bo Norrving
Ytterligare riskfaktorer










Hög ålder
Hereditet
Alkoholöverkonsumtion
Hyperkolesterolemi (lätt ökad risk för hjärninfarkt)
Övervikt (främst hos män <65 år)
Stress
P-piller
Ogynnsamma socioekonomiska förhållanden
Antikoagulantia, blödarsjuka (hjärnblödning)
Aneurysm, kärlmissbildning (hjärnblödning)
Riskfaktorer

I princip samma för
 Ischemisk
stroke
 Ischemisk hjärtsjukdom (hjärtinfarkt,
kärlkramp)
 Benartärsjukdom (claudicatio,
fönstertittarsjuka)
 Vissa typer av demens, många
cancertyper…..
Åderförkalkning
Riskfaktorer för stroke

Högt blodtryck
Riskfaktorer för stroke

Högt blodtryck: >140/90 mmHg
 Ökar
risk för både hjärninfarkt och
hjärnblödning
 Det höga trycket i kärlen påskyndar
åderförkalkningen och skadar hjärnans små
kärl
Riskfaktorer för stroke

Rökning:
 Påskyndar
åderförkalkning
 Fördubblar risken för stroke
Riskfaktorer för stroke

Förmaksflimmer=oregelbunden hjärtrytm
 Hjärtats
förmak drar sig inte samman tillräckligt ->
hjärtat töms inte på blod och detta blod kan levra sig
till en blodpropp
 Delar av denna blodpropp kan lossna och följa med
blodströmmen upp till hjärnan
 Förebyggande behandling ges med blodförtunnande
(Waran eller NOAK)
Riskfaktorer för stroke - kardiell
emboli
Kardiella embolikällor:
 Förmaksflimmer
 Akut hjärtinfarkt
 Klaffel, mekanisk klaff
 Andra hjärtsjukdomar
Hjärninfarkt
Halskärl
Skademekanism:
 Propp från hjärtats
hålrum till kärl i hjärnan
Blodpropp
Aorta
Förmaksflimmer
Blodpropp
Kardiell emboli
Risk för ny hjärninfarkt hos pat med förmaksflimmer utan
antikoagulantia:


4-5% första två veckorna
12% per år
Riskfaktorer för stroke

Diabetes:
 Påverkar
blodkärlen negativt
 Mer än var femte strokepatient har diabetes
Riskfaktorer för stroke
Hög ålder: Medelåldern för insjuknande i
stroke är 75 år
 Ärftlighet: Förekomst av stroke hos
föräldrar och syskon innebär statistiskt en
fördubblad risk att själv drabbas

Riskfaktorer för stroke
Akut alkoholförgiftning: Påverkar
blodtrycket, kan ge upphov till
hjärtarytmier och kan påverka
koagulations- och blödningsparametrar.
Överkonsumtion bör undvikas.
 Stress

UTREDNING AV STROKE OCH
TIA



ABC (Airway, Breathing, Circulation): Puls, BT, O2-sat,
temp, Ringeracetat
Anamnes och status
Blodprover




CRP, Na, K, krea, glukos, Hb, vita, trombocyter, PK (INR), TNT
EKG
CT skalle + ev CT-angio
Funktionellt status, bl a





Sväljning
Blåstömning
Kommunikation
Förflyttning
Fallrisk
FORTSATT UTREDNING


”Fasteprover” dagen efter insjuknandet:
Lipidstatus, fP-glukos, ev HbA1c, leverstatus
Vid hjärninfarkt:
Duplex halskärl
 24-timmars bandspelar-EKG
 I vissa fall UKG (ultraljud av hjärtat)



Vid behov MRT hjärna, CT-angio, MR-angio.
Koagulationsutredning som regel indicerad hos
yngre pat
STROKE: BEHANDLING
Behandling av hjärnblödning och
hjärnuppmjukning 1918:
 Akut




behandling:
Varma vattenflaskor vid fötterna
Ro och stillhet, undvika sinnesrörelser
Åderlåtning
Kylande kompresser på huvudet
 Efterbehandling:


Bör ej påbörjas förrän några veckor förflutit
Förlamningen behandlas med massage, sjukgymnastik
och elektricitet
STROKE: BEHANDLING
Behandling av hjärnblödning enl Hemmets Medicinska Uppslagsbok
1944:



Man får vänta och se vilka följder som uppstå
Sedan går det däremot att uppöva förlamade partier av hjärnan
Genom gymnastik och elektrisk behandling etc kan man häva även rätt
allvarliga förlamningar
 Profylax:


Åderlåtning
Undvika häftiga sinnesrörelser
Behandling av blodpropp i hjärnkärlen enl samma källa:



Sängläge bör intagas
Åderlåtning får ej förekomma
Gymnastik och elektricitet vid förlamningar
STROKE: BEHANDLING
Behandling av ”apoplexi” enl Bra Böcker
LäkarLexikon 1981:
 Sängläge
och vila den första tiden
 Långsam men systematisk uppövning av de
förlamade musklerna när det akuta stadiet är
över, i regel efter någon vecka
STROKE: BEHANDLING
1) Rädda hjärnceller
2) Ta vara på hjärnans plasticitet
3) Förebygga komplikationer
4) Hjälpa patienten att må och fungera så
bra som möjligt
5) Hjälpa närstående att må och fungera så
bra som möjligt

Den akuta hjärnskadan vid ischemi orsakas
av för lågt blodflöde som ger



syrebrist
”energibrist” = glukosbrist
Den akuta hjärnskadan vid hjärnblödning
orsakas av att


-hjärnvävnad
slits sönder > avbrott av
bansystem och lokal undergång av nervceller
-blödningen utgör en expansivitet som kan
orsaka sekundär hjärnskada genom tryck på
omgivande hjärnvävnad och ökat intrakraniellt
tryck
Hjärnans blodflöde



Normalt flöde: 45-50 ml/100 g
hjärnvävnad och minut
När flödet understiger ca 20
ml/100 g kan cellerna inte
längre fungera men dör inte
med en gång = PENUMBRA
Celldöd inträffar när blodflödet
understiger 10 ml/100 g
hjärna/minut
PENUMBRA (grekiska ”halvskugga”)
Cellerna i dvala.
 Hjärnceller och hjärnbanor i fara!
 RÄDDA HJÄRNAN genom att skapa
optimala förutsättningar för cellerna att
överleva!

Celldöd - Nekros




Vissa celler dör med en gång (nekros), de är bortom
räddning!
När cellerna börjar dö startar en skadekaskad, dvs en
kedjereaktion, som förvärrar skadan.
De döda cellerna utsöndrar slaggprodukter, t ex fria
radikaler, som skadar andra celler som dör
Cellskadans svårighetsgrad påverkas även av andra
faktorer, ogynnsam effekt t ex av



förhöjd kroppstemperatur
ökad blodglukosnivå
epileptiska anfall
Från Bo Norrving
och Arne Lindgren
STROKE: BEHANDLING
1) Rädda hjärnceller
2) Ta vara på hjärnans plasticitet
3) Förebygga komplikationer
4) Hjälpa patienten att må och fungera så
bra som möjligt
5) Hjälpa närstående att må och fungera så
bra som möjligt
1) Rädda hjärnceller
Akut hjärnvård
 Läkemedel
 Endovaskulära ingrepp - trombektomi
 Kirurgi

Man räddar hjärnceller genom
att

Förbättra syresättning i det skadade området


Öppna kärlet snabbt: Trombolys och trombektomi!
Säkra blodets syresättning




Fria luftvägar, syrgas
Hjärtsviktsbehandling
Blodtransfusion vid grav anemi
Säkra cirkulationen



Vätska
Blodtryck
Hjärtverksamhet
Man räddar hjärnceller genom
att

Hindra onödigt hög ämnesomsättning för att
minska produktionen av slaggprodukter
 Minska temperaturen
 Undvika hyperglykemi

Hindra energibrist
 Undvika

hypoglykemi
Minska trycket
 Tömning av hematom
 Shuntning av akut hydrocephalus
 ”Lyfta på locket” (hemikraniektomi)
mediainfarkt
vid malign
AKUT FARMAKOLOGISK
BEHANDLING VID
HJÄRNINFARKT
Trombolys
 Trombocythämmare – acetylsalicylsyra
(Trombyl)

Intravenös trombolys

Godkänd behandling i USA i slutet av 90talet

Ett gemensamt godkännande taget inom
EU 2003
Behandling med iv
trombolys måste ges
inom 4,5 timmar från
insjuknandet!
Time is brain!
Varje
20 min försening innebär 20 %
minskad sannolikhet för lyckad
trombolysbehandling! (Lancet Neurology)
Även små förluster av hjärna kan
innebära stora handikapp om det sitter
på fel ställe!
Trombolys
Indikationer:

Pat med ischemiskt stroke (hjärninfarkt) som
kan påbörja behandlingen inom 4,5 tim från
symtomdebuten.
Kontraindikationer:





Waranbeh med INR >1,7 och behandling med
nya antikoagulantia.
CT visar blödning inne i skallen, misstanke om
subaraknoidalblödning.
Pågående annan blödning.
Blodsocker under 2,8 eller över 22 mmol/l.
Blodtryck över 185/110 mmHg trots
”akutbehandling”.
Trombolys
Genomförande:



Alteplas (Actilys) 0,9 mg per kg kroppsvikt, max 90 mg,
ges intravenöst under 60 min.
Pat följs med avseende på medvetandegrad,
neurologiska symtom, puls samt blodtryck.
Pat genomgår en ny datortomografi efter ett dygn för
att fånga upp blödningskomplikationer i hjärnan.
Sammanfattning trombolys
”Botande” behandling för stroke
(hjärninfarkt)
 Vetenskapliga bevis för att behandlingen
är effektiv
 Ställer krav på vårdkedjan
 Den prehospitala vården ytterst viktig
 4,5 timmar!!!

Trombocythämmare
Trombyl 300-320 mg ges direkt efter CT
(om pat kan svälja!)
 Fr o m dag 2: 75 mg x 1
 Vid trombolysbehandling ges inte Trombyl
förrän ett dygn efter
trombolysbehandlingen

Endovaskulär behandling trombektomi
Endovaskulär trombektomi




Nya studier sista året som visar betydligt bättre
resultat än enbart iv trombolys vid propp i stora
kärl (a cerebri media, a carotis)
Tidsfönster 6 tim men kan i vissa fall förlängas
I de flesta fall kombinationsbehandling iv
trombolys och trombektomi
Används även vid propp i a basilaris
(basilaristrombos)
AKUT KIRURGISK
BEHANDLING
Utrymning av vissa hematom
 Tryckmätare
 Hemikraniektomi vid malign mediainfarkt
 Vid subarachnoidalblödning två typer av
akuta kirurgiska insatser

 ”Livräddande”:
T ex tryckmätare, shunt
 ”Förebyggande”: Coiling eller operation av
aneurysm
SEKUNDÄRPREVENTION
Behandling av en person som drabbats av
sjukdom
 Syftar till att förebygga ett nytt insjuknande

SEKUNDÄRPREVENTION

Hjärninfarkt – TIA
 Farmakologiska
insatser (mediciner)
 Riskfaktorintervention, livsstil
 Carotiskirurgi

Hjärnblödning
 Riskfaktorintervention,
livsstil
 Neurokirurgi vid aneurysm, kärlmissbildningar
Farmakologisk sekundärprofylax
Hjärninfarkt
Acetylsalicylsyra, ASA 75 mg x 1 (Trombyl)
alternativt
 Clopidogrel 75 mg x 1 alternativt
 (Trombyl 75 mg x 1 i kombination med
Persantin Depot 200 mg x 2)

Farmakologisk
sekundärprofylax
Hjärninfarkt pga kardiell emboli
Waran eller nya antikoagulantia (Pradaxa,
Xarelto, Eliquis)
 Om antikoagulantia kontraindicerat
används Trombyl

Riskfaktorintervention: TIA,
hjärninfarkt, hjärnblödning

Normalisering av blodtrycket med hjälp av
blodtrycksmedicin
 <130/80
Normalisering av blodsocker med hjälp av
kost, tabletter, insulin
 Rökstopp
 Undvik alkoholöverkonsumtion

Riskfaktorintervention: TIA,
hjärninfarkt

Blodfettssänkande behandling
 Atorvastatin
80 mg dagligen till de flesta
oavsett kolesterolvärden

P-piller och östrogenpreparat sätts ut
Övrigt
Optimera hjärtfunktion
 Behandla depression
 Ökad fysisk aktivitet
 Kostråd

Individuell sekundärprofylax
De flesta strokepatienterna har hög ålder
och därmed ofta flera olika
sjukdomsdiagnoser.
 Långtidsbehandling med ett stort antal
läkemedel, som alla var för sig visats vara
evidensbaserade i olika sammanhang,
utgör inte basen för en evidensbaserad
behandling hos en enskild individ!

Litteraturtips




Klinisk neurovetenskap. Bo Norrving et al. Liber, 2016
Det gick en propp. Anita Jekander. Wahlström & Widstrand, 2003
(finns även som CD-bok)
Skånelistan bakgrundsmaterial 2016
(vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel: Rekommendationer
och riktlinjer – Skånelistan bakgrundsmaterial 2016 – Neurologi –
Sekundärprofylax efter ischemisk stroke och TIA)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and
Transient Ischemic Attack. A Guideline for Healthcare Professionals
From the American Heart Association/American Stroke Association.
Stroke 2014;45: 2160-2236