KOLOSKOPISK ÖVERVAKNING AV PATIENTER MED
LÅNGVARIG ULCERÖS KOLIT.
Rekommendationer från arbetsgruppen inom Svensk Förening för Gastroenterologi
och Gastrointestinal Endoskopi.
Deltagare: Olle Broström, Södersjukhuset1 Anders Ekbom, Uppsala Akademiska sjukhus samt
Jörgen Rutegård, Örnsköldsviks sjukhus
Sammankallande: Robert Löfberg, Huddinge sjukhus
Risken för utveckling av kolorektal cancer är ett av
de viktigaste problemen i långtidsuppföljning av
patienter med ulcerös kolit. cancerrisken vid extensiv
utbredning av koliten ökar efter 8-10 års duration av
sjukdomen och är 10-15% efter 25 år. Övervakning
med koloskopi av patienter med långvarig ulcerös
kolit har blivit en utbredd metod för selektion av
högriskpatienter för kolektomi. Metoden har dock
kritiserats och dess värde för patientgruppen har
ifrågasatts. I denna sammanställning ges en översikt
av problemet och rekommendationer för koloskopisk
övervakning.
Hur hög är cancerrisken?
Kolorektal cancer framstår som en av de enskilt
största
orsakerna
till
överdödlighet
vid
långtidsuppföljning av kolitpatienter (1).
I tabell 1 finns en sammanställning av den
kumulativa risken för kolorektal cancer vid 20 års
duration av extensiv kolit i fyra studier (2-5).
Variationen är stor, från 1.8 till 14%, sannolikt till
viss del beroende på slumpen, men skillnader i
omhändertagandet av patienterna kan också spela en
roll. En kumulativ risk på cirka 1% per år tio år efter
diagnos är dock en realistisk skattning om man
sammanfattar resultaten i de skilda studierna.
Tabell 1. Kumulativ risk för kolorektal cancer 20 år
efter diagnos hos patienter med pankolit vid diagnos.
Gilat (1988) (2)
Ekbom (1990) (3)
Gyde (1988) (4)
Langholtz (1992) (5)
13.8 %
8.0 %
7.2 %
1.8 %
Högriskpatienter
1. Extensiv
ulcerös
kolit
definierad
som
inflammatoriska förändringar vid kolonröntgen
eller koloskopi sträckande sig till eller proximalt
om hö flexur (2-4).
2. Patienter med duration ≥ 8 år (2-4).
3. Patienter med tidig debut (< 20 år) (3).
4. Patienter med primär skleroserande kolangit (6).
Vid beräkning av duration bör man ta det första
skovet med en längre period av blodtillblandade
diarreér som debut, oavsett om diagnosen ställts vid
senare tillfälle.
Idag är koloskopi rutinmetod och den endoskopiska
utbredningen måste bli vår bedömningsgrund trots
avsaknad av cancerriskstudier där utbredningen
bedömts enbart med koloskopi. Vid bedömningen bör
tydliga tecken på aktiv eller genomgången
inflammation gälla, dvs förändringar som skulle ha
setts på en väl utförd kolonröntgen.
Hur stort är problemet i Sverige?
1 Sverige har vi för närvarande en prevalens av
ulcerös kolit på cirka 400 per 100 000 invånare. Om
man begränsar patientgruppen till de med intakt
kolon som någon gång i förloppet har haft extensiv
kolit och en duration mer än 10 år är prevalensen
cirka 50 per 100 000 invånare. Detta skulle innebära
ett fall av kolorektal cancer vartannat år per 100 000
invånare, dvs cirka 40 fall per år i Sverige.
Principer för koloskopisk övervakning
Uppföljningsprogrammen bygger på regelbundna
koloskopier med multipel biopsitagning för
histologisk bedömning av kolorektalslemhinnan i
avsikt att selektera högrisk-patienter som utvecklar
dysplasi för profylaktisk kolektomi. Dysplasi,
definierat som cellulära, äkta preneoplastiska
förändringar (7), förekommer i cancerutvecklingen i
ca 80% av fallen. Dysplasi indelas i låg- och
höggradig. Ibland finns också för ögat synliga
förändringar, s k DALM (dysplasia-associated lesion
or mass), som är starkt associerade till redan
existerande
eller
kommande
cancer.
Vid
koloskopiövervakning bör kompletta undersökningar
till cekum vara regeln då ca 40% av de dysplastiska
förändringarna återfinnes i högerkolon. Hos ca 50 %
med låggradig dysplasi kommer höggradig dysplasi
eller cancer att föreligga inom fem år (8).
Dysplasidiagnostiken är emellertid svår (tabell 2).
Tabell 2. Problem vid dysplasidiagnostik
1. "Sampling error”, dvs risk att vid biopsitagning
missa förändringar
2. Intersom
intraobservatörsvariation bland
bedömande patologer
3. Svårigheter att bedöma ev. dysplasi vid samtidig
inflammation i slemhinnan.
Flödescytometrisk DNA-analys av cellkärnor är en
metodik för att påvisa förändrat DNA-innehåll
1
(aneuploidi), vilket ger ett mer objektivt mätresultat.
DNA-aneuploidi förefaller vara en tidigare markör än
dysplasi men metoden befinner sig ännu i en
utvecklingsfas (9,10).
Erfarenheter
Inklusions- och analyskriterier i publicerade
koloskopiska övervakningsprogram har varierat och
jämförelser är svåra att göra. Det är viktigt att skilja
mellan första undersökningsomgången (screening),
då utfallet av dysplasi och cancer kan vara högt,
särskilt i selekterade material, och senare pågående
övervakning (surveillance), då utbytet blir lägre.
Nytta
Av de erfarenheter från större och långvariga
program som hittills redovisats (11-13) kan man dra
slutsatserna att koloskopisk övervakning med
multipla biopsier är ett användbart instrument för att
välja ut patienter med hög risk för cancerutveckling.
Risken för död i kolorektal cancer bland patienter
under koloskopisk övervakning är låg, men dock inte
obefintlig. Komplett inklusion av alla potentiella
högriskpatienter och god följsamhet (compliance)
framstår tillsammans med ett noggrant genomfört
uppföljningsprotokoll
som
de
viktigaste
komponenterna för en framgångsrik verksamhet.
Flera program pekar på en reduktion i kolorektal
cancermortalitet bland övervakade jämfört med icke
övervakade patienter. Denna kanske viktigaste
slutpunkt när nyttan av koloskopisk övervakning ska
värderas har dock ännu inte analyserats i
kontrollerade studier, framför allt av praktiska skäl.
Fall-kontroll studier (bl a från Uppsala-Stockholm) är
under sammanställning.
Praktiska rekommendationer
1. Patienter som haft extensiv kolit någon gång i
förloppet med en duration överstigande 8 år räknat
från första skov rekommenderas koloskopi med
multipla biopsier åtminstone vartannat år. I
Stockholm och Örnsköldsvik har patienter med > 20
års duration koloskoperats årligen.
2. Patienter klassade som maximal vänstersidig kolit
eller som distal kolit bör koloskoperas efter 8 år för
att utesluta ev. progress.
3. Särskild uppmärksamhet bör riktas mot patienter
som debuterat i tidig ålder (<20 år) och/eller de som
har primär skleroserande kolangit.
4. Koloskopin bör göras i ett skede då patienten inte
har ett aktivt skov eftersom inflammation i
slemhinnan negativt påverkar patologens möjlighet
att bedöma eventuell förekomst av dysplasi.
Förbehandling med p.o. steroider, tex 15-20 mg
prednisolon i successiv nedtrappning kan vara
indicerad för vissa patienter.
5. Två biopsier tages från slemhinnan ca var tionde
centimeter vid koloskopi (motsvarande 6-10 olika
lokaler kolon/rektum).
6. Vid misstänkt DALM tages extra biopsier.
7. Fynd av ≥ låggradig dysplasi bör konfirmeras av
ytterligare en patolog.
8. Patienter med multipla, spridda inflammatoriska
polyper utgör en problemgrupp från övervakningssynpunkt. Profylaktisk kolektomi kan övervägas som
alternativ.
9. Fynd av stjälkade adenom kan handläggas som
vanligt (polypektomi). Bredbasiga adenom bör
likställas med DALM.
10. En förutsättning för övervakning är att patienten
är införstådd med att kolektomi kan komma att bli
aktuell. En form av "kontrakt" (muntligt) göres
lämpligen när övervakningen initieras.
11. En övre åldersgräns för avbrytande bör relateras
till operabilitet och ej viss ålder i sig.
12. Ett noggrant kallelsesystem samt en skonsam
undersökningsteknik är väsentliga förutsättningar för
ett fungerande program. Vikten av noggrann
information och ett bra patientomhändertagande av
kliniker, endoskopister och assistenter kan inte
underskattas.
Operationsindikationer
Absoluta:
1. Cancer
2. DALM med låg- eller höggradig dysplasi
3. Höggradig dysplasi i slät slemhinna
Relativa:
1. Fynd av låggradig dysplasi i flera lokalisationer
eller vid upprepade undersökningar
2. DALM med förändringar obestämbara för
dysplasi, sannolikt positiva.
Operationstyper
Total proktokolektomi bör rekommenderas antingen
med anläggande av ileostomi eller med
bäckenreservoir. Ileorektal anastomos hos patienter
opererade på grund av kolondysplasi är förenad med
en ökad risk för senare dysplasi och även cancer i
kvarvarande rektalslemhinna.
Referenser
1. Broström 0. Prognosis in ulcerative colitis. Med
Clin North Am 1990; 74:201.17.
2. Gilat T, Fireman Z, Grossman A, et al. Colorectal
cancer in patients with ulcerative colitis. A
population study in central Israel. Gastroenterology
1988; 94:870-7.
3. Ekbom A, Helmick C, Zack M, Adami HO.
Ulcerative colitis and colorectal cancer. N EngI J
Med 1990; 323:1228-33.
4. Gyde SN, Prior PI, Allan RN, et al. Colorectal
cancer in ulcerative colitis - a cohort study of primary
referrals from three centers. Gut 1988; 29:206-17.
5. Langholz E, Munkholm PI, Davidsen M, Binder
V. Colorectal cancer risk and mortality in patients
with ulcerative colitis. Gastroenterology 1992;
103:1444-51.
6. Broomé U, Lindberg 0, Löfberg R. Primary
sclerosing cholangitis in ulcerative colitis: a risk
factor for the development of dysplasia and DNAaneuploidy. Gastroenterology 1992:102:1877-80.
7. Riddell RH, Goldman H, Ransohoff DF, et al.
Dysplasia in inflammatory bowel disease.
Standardized classification with provisional cljnical
applications. Hum Patnol 1983; 14: 931-66.
8. Connell WR, Lennard-Jones JE. Williams CB, et
al. Factors affecting the outcome of endoscopic
surveillance for cancer in ulcerative colitis.
Gastroenterology 1994: 107:934-44
9. Melville PM, Jass JR. Shepherd NA, et al.
Dysplasia and deoxyribonueleic acid aneuploidy in
the assessment of precancerous changes in chronic
2
ulcerative colitis. Observertions and correlations.
Gastroenterology 1988:95: 668-75.
10. Löfberg R, Broström 0, Karlén P, Tribukait B.
Öst Å. DNA-aneuploidy in ulcerative colitis reproducibility. topographic distribution and relation
to dysplasia. Gastroenterology 1992; 102:1149-54.
11. Lynch DÅF, Lobo AJ, Sobala GM. Dixon MF.
Axon ATR. Failure of colonoscopy surveillance in
ulcerative colitis. Gut 1993; 34:1075-80.
12. Löfberg R. Broström 0, Karlén P, Tribukait B.
Öst Å. Coloroscopic surveillance in longstanding
total ulcerativc colitis - a 15-ycar follow up study.
Gastroenterology 1990; 99:1021-31.
13. Jonsson B, Åhsgren L, Andersson W, Stenling R,
Rutegård J. Colorectal cancer surveillance in patients
with ulcerative colitis. Br J Surg 1994; 81: 689-91.
3
