Infektioner inom ÖNH
Akut mediaotit, AOM
• Vanligaste orsaken till ab-förskrivning
till barn
• Nu finns internationellt konsensus om
vad som är en AOM:
– Kombination av purulent infektion i
mellanörat och
– Akuta symptom
Patogenes AOM
• Kolonisation i NPH – vanligt även hos
friska, ffa yngre barn
Patogenes AOM, forts
100
80
S. pneumoniae
H. influenzae
60
M. catarrhalis
S. pyogenes
40
20
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Age (months)
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
Patogenes AOM, forts
• Varför går koloniserad person från att
vara frisk till att bli sjuk?
• Virusinfektion – synergi med bakterier,
ffa RS och influensa (vaccination!)
• Via tuban invaderar bakterier
mellanörat och en purulent infektion
uppstår (fast mellanörat är nog inte så
sterilt som man trott…)
Mikrobiologi
Före antibiotikaeran
• Pneumokocker och GAS
• 17% av otiterna blev
mastoiditer
Idag (?)
• Pneumokocker 30-50%
• H. influenzae 10-30%
• M. catarrhalis 5-30%
• S. pyogenes 1-6%
• Mastoiditer delar av
promille!
Medicinhistoria…
Komplikationer bland samtliga patienter som vårdats inneliggande för akut
mediaotit 1934-1943.
S. pneumoniae
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Grampositiv diplokock
Kapseln viktig virulensfaktor
Virulent bakterie!
> 90 serotyper
Vaccination – polysackaridvaccin eller konjugerat vaccin –
effekt mot otiter?
PcV!
Resistenta pnc stort problem internationellt
Pnc MIC > 0.5 mg/L anmälningspliktig 1996-2012, nu 1 mg/L
(alla > 0.5 serotypas dock).
2014 rapporterades 70 fall i Sverige, flesta NPH-odl
Bakt lab Lund hade 2014 23% med I för pc och 5% med R
H. influenzae
• Gramnegativ stav, kan vara kapslad (tex
HiB) och okapslad (NTHi, vanligast)
• Mindre virulent än pnc – högre
spontanläkning
• Naiva stammar bara I för pcV, därför
utvecklades amoxicillin
• 2 sorters resistens, båda ökar:
– Betalaktamasproduktion (ca 18%)
– Kromosomalt medierad resistens
(BLNAR), förändr av PBP (incidens
landet oklar)
i
Resistenta H. influenzae Skåne
2014
• 14% var betalaktamasproducerande
• 12% hade betalaktamasproduktion och
kromosomal resistens
• 2% enbart kromosomal resistens
M. catarrhalis
•
•
•
•
Gramnegativ kock
Lågvirulent – mkt hög spontanläkning!
Små barn
Bildar betalaktamas
S. pyogenes (GAS)
• Grampositiv kock
• Mest virulenta – perforationer och
komplikationer vanliga!
• Ffa äldre barn och vuxna
• PcV!
• Resistensen mot tetracyklin
10%, erytromycin och
klindamycin < 5%
Odling vid AOM – när, var?
• När?
– Recidivotiter
– Pat med pc-allergi
– Misstänkt komplikation
• Var?
– NPH
• bättre korrelation för mer virulenta bakterier
• Negativt prediktivt värde högre än positivt
prediktivt värde
– Mellanöresekret
• Absolut om tillgängligt!
Diagnostik vid AOM
• Svårt, ffa på små barn
• 40% av distriktsläkare är osäkra på
diagnosen enl studier
• Paracentes “gold standard”
Metod
Sensitivitet
Specificitet
Otoskopi
61%
61%
Pneumatisk otoskopi
94%
80%
Otomikroskopi
87-91%
89-93%
Tympanometri
81-94%
62-75%
Pneumatisk
otoskopi+tympanomet
ri
93-98%
93-95%
To treat or not to treat?
Behandlingsrekommendation AOM
AKTIV EXPEKTANS
• Opåverkade barn 1-12 år
utan komplicerande
faktorer
ANTIBIOTIKA
• Barn < 1 år
• Alla > 12 år
• Övriga i händelse av
komplicerande faktorer
Komplicerande faktorer
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Perforerad otit
Bilateral otit hos barn < 2 år
Svår smärta trots analgetika
Hotande komplikation
Infektionskänslighet, rAOM
Missbildningar, frakturer
CI
Mellanöresjd, kirurgi
Sensorineural hns
Påverkat allmäntillstånd...
Aktiv expektans
• Barn 1-12 år
• Innebär INTE utebliven diagnostik!!!
• Analgetika!
• Åter inom 2-3 d vid utebliven förbättring
(alt vilande recept)
• Åter genast i händelse av försämring
Patientfall
• …inte säkert att inblandade doktorer
har gjort det bästa alla gånger…
Tobias, 5 mån
• 130724 söker mamma akut hos dig som
ny ST-läkare på VC med Tobias då han
är kinkig, och sover och äter dåligt
sedan ett dygn
• Ingen feber, avföring ua
• Status: gnällig, snorig, mjuk i buken
• Otoskopi:
Tobias, 5 mån
• Du försöker få rent med bomullspinne,
men det går inte.
• Öronrummet är upptaget.
Vad gör du?
1. Mycket talar för att Tobias har
öroninflammation, så mamma får recept
på penicillin.
2. Väntar till öronrummet är ledigt och
ber då om hjälp av kollega
3. Remiss till ÖNH
Tobias, 5 mån
• Du försöker med hjälp av otomikroskop
och äldre kollega få rent i örat, men det
går ej.
• Remiss till ÖNH
Tobias, 5 mån
• Du är jour på ÖNH-kliniken, dit Tobias
kommer med mamma
• Du lyckas, med fasthållningshjälp av din
eminenta undersköterska att göra
hjälpligt rent i öronen:
Hö
Vä
Diagnos?
1.
2.
3.
4.
Bilat AOM
Hö-sidig AOM och vä-sidig SOM
Hö-sidig SOM och vä-sidig AOM
Bilat SOM
Åtgärd?
1. Expektans, åter i händelse av
försämring eller utebliven förbättring
2. Recept i reserv
3. PcV 5 d
4. Anmäler Tobias för att få rör i öronen
Tobias 5 mån
• Uppföljning?
• Var?
• Risk för recidiverande otiter?
–
–
–
–
Hereditet?
Syskon?
Amning?
Passiv rökning?
• 80% av alla med otitdebut för 6 mån blir
“öronbarn”
Tobias, nu 10 mån
• Söker 131205 ånyo på VC med misstänkt
AOM, har haft 7 st tidigare
• Fick senast i november Amimox. Odl som
togs i samband med detta besök visade
växt av pnc och MC
• Var på kontroll hos öronläk för 3 d
sedan, då sekretorisk otit bilat
Tobias, 10 mån
•
•
•
•
STATUS
Allmäntillstånd
Öron
Lite rött katarralt utseende. Temp 37,7.
Hö: Lätt svullen hörselgång, framförallt distalt, buktande lite svullen
trumhinna med kärl-inj, genomskinlig vätska bakom, ingen rörlighet vid
siegling.
Vä: Lätt rosafärgad, icke förtjockad trh med lite genomskinlig vätska bakom, hörselgången ua.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Munhåla och svalg
Rodnad i mjuka gommen, ej över tonsillerna
Ytliga lymfkörtlar
Ett flertal små adeniter på halsen bilateralt
Bedömning
Lab: NPH odling 5/11 visar växt av pneumokocker och Moraxella
catarrhalis.
Bedöms som recidiv av akut media otit. Eftersom patienten har växt av moraxella som inte är känslig
för amoxicillin bedöms behov av behandling med Ery-Max. Vikt 15 kg. Ordinerar behandling för 1
vecka. Som smärtlindring rekommenderas Alvedon, Ipren samt fortsatt behandling med Otrivin
näsdroppar och höjd huvudända.
Kopia på denna anteckning skickas för kännedom till ÖNH-kliniken, SUS, Lund där patienten är
aktuell.
I vilket öra hade Tobias otit?
1.
2.
3.
4.
Hö
Vä
Båda
Inget
Var EryMax ett bra antibiotikaval?
1. Ja
2. Nej
Sekretorisk otit
• Icke purulent vätska i mellanörat
• Alla har det någon gång (förkylning, efter
AOM mm)
• Går oftast över av sig själv
• Kan påverka hörseln
• Expektans 3 mån först
• Behandla hörselnedsättningen, inte
vätskan!
Sekretorisk otit
• Antibiotika, nasala steroider,
avsvällande, antihistaminer hjälper inte!
• Autoinflation under väntetiden
• Rör, i vissa fall med adenoidektomi
• Hörapparat
Rör i öronen
• Vid recidiverande otiter
• Vid långdragen SOM med
hörselnedsättning
• Behandling av rörotit:
– I första hand TMPB-drp om inte barnet är
allmänpåverkat (SBU, van Dongen mfl)
Akut rhinosinuit
• Definition: akut inflammation i näsans bihålor, kan
vara viral eller bakteriell
• Stor överdiagnostik!
• Hög spontanläkning (85%)
• Svullna slemhinnor INTE
samma sak som akut sinuit!
Purulent rhinosinuit
•
•
•
•
Maxillarsinuit vanligast
Frontalsinuit – ont!
Sfenoidit – sjuk!
Etmoidit – barn
Diagnostik sinuit
• Ultraljud?
– Kanske i rätt händer…
– Används inte på ÖNH
• Rtg = lågdos CT sinus
Handläggning av akut maxillarsinuit
• Vuxna med förkylningssymtom < 10 dagar och
lätt/måttlig smärta i maxillarområdet
rekommenderas symtomlindrande behandling.
• Om förkylningssymtom minst 7-10 dagar i
kombination med uttalad smärta i kind/tänder,
vargata, ensidighet – erbjud antibiotikabehandling.
• Bakteriologi – samma som vid otiter
• Remiss – de som behöver spolas eller läggas in.
(Kroniska sinuiter?)
“Andra” sinuiter
• Frontalsinuit, sfenoidit, etmoidit
remissfall.
• Spolning av maxillarsinus hos vuxna!
• Ofta iv antibiotika
• Barn med etmoidit inläggning, iv
antibiotika, ögonkonsult.
• CT vid misstänkt op-indikation, men ej
primärt!
Akut faryngotonsillit (halsfluss)
Orsak:
Bakterier (40-50%)
grupp A streptokocker (GAS) 20-40%
grupp G eller C streptokocker 2-5%
Virus (30-40%)
Adenovirus (faryngokonjunktival feber)
Coxackie A virus (herpangina)
Herpes simplex virus
EB-virus (körtelfeber=mononukleos)
Cytomegalovirus
? (10-20%)
S. pyogenes
• Se AOM
• Vanligaste orsaken till bakteriell
tonsillit
• Nefritogena stammar och rheumatisk
feber fruktades förr
• Ökning av invasiva
streptokockinfektioner ffa 2013
Fusobacterium necrophorum
• Gramnegativ anaerob bakterie
• Förekommer i halsen hos friska (0-27%), men
kan också ge upphov till infektioner
• Lemierres syndrom mest fruktat (halsinfektion
+ trombos i v jugularis + septiska embolier och
sepsis; mortalitet någon procent? anges till 5% i
USA)
• Vanligast hos tonåringar och unga vuxna
• Ökar incidensen av Lemierres syndrom???
• Känslig för penicillin (dock sämre penetration!),
metronidazol och klindamycin
Provtagning
• Obs att svalgodling bara ger svar på
betahemolyserande streptokocker – som
man ropar i skogen får man svar!
• Fusobakterier växer dåligt på plattor –
PCR
• StrepA är tillförlitligt:
– Sensitivitet ca 90%
– Specificitet ca 95%
Strama Skåne
Johan, 22 år
• Söker VC 28/11 pga halssmärtor. Neg
StrepA, men verkar sjuk, så insättes
ändå på Dalacin.
Vad vinner vi på Dalacin?
1. Bredare, och vi vet ju inte vilken
bakterie han har
2. Bättre penetration, nästan att
jämställa med iv antibiotika
3. I detta läge överväger nackdelarna
vinsterna
Johan, 22 år
• 3/12 söker pat på ÖNH-jouren pga
fortsatt halsont, svårt att äta och
dricka, fluktuerande feber upp mot 40
grader.
• Status: hypertrofa, rodnade tonsiller
med uttalade beläggningar. Ingen
svullnad i hypofarynx.
Johan, 22 år
• StrepA och Monospot negativa.
• Labstatus, halsodling och virusserologier
tages.
• CRP 113, vita 12, diff visar neutrofili
Åtgärd
1. Inläggning
2. Vätska iv
3. Bensyl-pc
Johan, 22 år forts
• 5/12 – mår något bättre.
• Odl neg för streptokocker och
Fusobakterier, virusserologi ej klar.
• Status: rodnad i svalget,en del
beläggningar på tonsillerna, hypofarynx
ua.
• CRP 21, vita 5.7
Johan, 22 år forts
• Åb 9/12 mår väl
• Virusserologi negativ
• Status ua.
Try to see the bigger picture…
Halsinfektioner
• Tonsilliter
– viktiga är att inte antibiotikabehandla
virusinfektioner (tanken med Centor)
– Ibland måste man förstås gå mer på kliniken
• Peritonsilliter
– Trismus!
– Peritonsillär svullnad, inte skillnad i
tonsillstorlek
– Grötigt tal
– Mikrobiologi???
TACK!
