Öroninflammation

Öroninflammation
Svante Hugosson
Man kan ej sätta likhetstecken mellan öronsmärta och akut öroninflammation. Troligen har cirka hälften av barnen
med öronsmärta denna åkomma. Överdiagnostik av akut öroninflammation är sannolikt vanlig. Inflammationer i
mellanörat kan delas upp i fyra huvudtyper: simplexotit, akut öroninflammation (akut otitis media), sekretorisk otit och
infektion hos patient med plaströr.
Diagnostik
Alla barn med misstänkt akut öroninflammation bör erbjudas läkarbedömning inom ett dygn. Otoskopi, gärna
mikroskopi, skall utföras och möjlighet skall finnas till sugning och rengöring. För att påvisa sekret i mellanörat
kontrolleras trumhinnerörlighet med pneumatisk otoskopi (”Siegling”) eller tympanometri. Kombinationen
otomikroskopi med prövning av trumhinnerörlighet (siegling) och tympanometri har en god diagnostisk säkerhet med
sensitivitet 93-98% och specificitet 93-95%.
Simplexotit
Symtom och fynd
Öronvärk i samband med förkylning. Trumhinnan normalställd, genomskinlig eller ”rosig”. Ofta kärlinjicerat
hammarskaft. Normal rörlighet. Transudat saknas.
Behandling
Analgetika vid behov. Högläge. Nässpray vid nästäppa, expektans. Vanligen självläkande. Ingen kontroll nödvändig.
Be patienten söka inom de tre närmaste dagarna om försämring sker.
Akut öroninflammation - akut otitis media (AOM)
Orsak
Bakteriell infektion, vanligen efter virusinfektion.
Pneumokocker
30-50 %
Haemophilus influenzae
15-20 %
Betahemolytiska streptokocker grupp A
2-5 %
Moraxella catarrhalis
1-9 %
Symtom och fynd
För det mesta värk (ibland svår). Ofta feber och hörselnedsättning. Debuterar vanligen i samband med förkylning.
Purulent transudat i mellanörat. Trumhinnan förtjockad, rodnad och ofta buktande (observera att trumhinnan ibland
kan ha ett mer vitaktigt utseende). Ibland små blåsor i ytligaste epitellagret = myringit. Vid spontanperforation sekret i
hörselgången. ”Perforationshålet” syns vanligen ej. Vid färg- och strukturförändrad men ej buktande trumhinna skall
rörligheten bedömas med pneumatisk otomikroskopi eller tympanometri för att avgöra om sekret finns i mellanörat.
Behandling
Spontanläkningsfrekvensen vid akut otitis media är hög.
1.
I osäkra fall ska man med aktiv expektans* avstå från antibiotika Om vax är i vägen ges ett vaxlösande
preparat. Vid komplicerande faktorer** bör ytterligare diagnostik genomföras eventuellt sedan patienter
remitterats till en ÖNH-specialist.
2.
I säkra fall av akut öroninflammation hos barn 1-12 år hålls en aktiv expektans* och symptomatisk
behandling ges. Till barn < 1 år och ungdomar och vuxna > 12 år ges antibiotika. Till barn < 2år med säker
bilateral akut öroninflammation ges antibiotika. Till barn 1-12 år med komplicerande faktorer** ges antibiotika.
Till alla patienter med perforered akut öroninflammation ges antibiotika. Oavsett om antibiotika givits eller ej
ska patienten erbjudas ett återbesök om 2-3 dagar vid utebliven förbättring och omedelbart vid försämring.
*Aktiv expektans:
Ingen antibiotika ges primärt.
Ge smärtstillande vid behov (paracetamol, alternativt
ibuprofen om barnet är äldre än sex månader). Rekommendera
högläge.
Ge möjlighet till återbesök efter två till tre dagar vid
utebliven förbättring eller omgående vid försämring.
Ett alternativ om praktiska svårigheter föreligger för
ett snart återbesök är att vårdnadshavaren får ett recept
på antibiotika med begränsad varaktighet att ta ut vid
behov.
**Komplicerande faktorer:
Svår värk trots adekvat analgetikabehandling.
Infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/
syndrom eller behandling.
Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra.
Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur.
Cochleaimplantat.
Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation
(avser inte plaströr).
Känd sensorineural hörselnedsättning.
Förstahandspreparat
Kåvepenin
25 mg/kg x 3 (vuxna: 1,62 g x 3)
Vid pc-allergi
Ery-Max
20 mg/kg x 2 (vuxna:
500mg x 2)
Behandlingstid
5 dagar med penicillin-V. I övrigt 7-10 dagar.
Terapisvikt
Terapisvikt är fortsatt akut ototis media (AOM) under eller omedelbart efter antibiotikabehandling. Omvärdera/överväg
diagnosen noggrannt. I säkra/osäkra fall handlägg patienten som ovan. Om antibiotikabehandlig ska ges kan
nasofarynxodling (NP-odling) ge vägledning till etiologi och resistensmönster. I tveksamma fall avstå från antibiotika
och kontrollera inom ett par dygn. Observera att hälften av alla friska dagisbarn är bärare av luftvägspatogener, varför
fynd i nasofarynxodling är svårtolkade hos barn.
Antibiotika vid terapisvikt
Förstahandspreparat Amoxicillin alternativt Spektramox
Vid pc-allergi
Eusaprim Doxyferm ( > 8 år)
10 mg/kg x 3 , vuxna 500 mg x 3 7 mg/kg x 3
enligt FASS < 40 kg 50 mg x 1 > 40 kg 100 mg x 1
Behandlingstid
10 dagar
Recidiv
Recidivotit innebär ny AOM inom 30 dagar efter antibiotikabehandling och ett symtomfritt intervall. Även recidivotit orsakas
oftast av pneumokocker. Omvärdera/överväg diagnosen noggrannt. I osäkra/säkra fall: handlägg patienten som ovan.
Antibiotika
Samma preparat som under primär AOM, alternativt amoxicillin, men behandla i 10 dagar.
Paracentes
Är indicerad endast vid hotande eller manifest komplikation samt vid mycket svår smärta.
Uppföljning
Ensidig AOM (oavsett ålder)
Patient utan tidigare känd hörselnedsättning med ensidig,
okomplicerad AOM och normalt status på andra örat behöver
inte erbjudas tid för kontroll eftersom ensidig kvarstående
SOM rutinmässigt inte behöver behandlas. Ny undersökning
kan bli aktuell efter tre månader vid misstanke om kvarstående
hörselnedsättning eller tidigare vid andra kvarstående
symtom, såsom värk, kraftig tryck- eller lockkänsla, öronflytning
eller balanspåverkan.
Dubbelsidig AOM (eller AOM + SOM) hos barn < 4 år
Barn yngre än fyra år med dubbelsidig AOM eller ensidig
AOM och SOM på andra örat bör erbjudas tid för kontroll
eftersom hörselnedsättning i denna åldersgrupp kan vara
svår att upptäcka. Kontrollen bör i dessa fall ske efter cirka
tre månader.
Dubbelsidig AOM (eller AOM + SOM) hos barn
> 4 år och vuxna
Barn över fyra år samt vuxna utan tidigare känd hörselnedsättning
med sporadisk dubbelsidig AOM eller ensidig AOM
med SOM på andra örat behöver inte erbjudas tid för kontroll.
Ny undersökning kan bli aktuell efter tre månader vid
misstanke om kvarstående hörselnedsättning eller om särskilda
medicinska eller psykosociala behov föreligger. Ny
undersökning bör dock ske tidigare vid andra symtom från
örat, till exempel kronisk öronflytning
Uppföljning av recidiverande AOM ( rAOM)
Patient med rAOM bör remitteras till ÖNH-specialist för
uppföljning
Specialistremiss
• Vid hotande eller manifest komplikation såsom påverkat allmäntillstånd, facialispares, eller nackstelhet.
• Vid tveksamhet i bedömningen av trumhinneutseende eller diagnos bör man vara liberal med remiss till öron-, näs- och
halsklinik
• Övervägs vid rAOM. Blir aktuellt vid minst 3 AOM/halvår eller minst 4 AOM per år
• Om öronstatus inger misstanke om kronisk otit, exempelvis trumhinneperforation, fistlar
eller polyper i trumhinnan eller i dess närhet
• Om dubbelsidig otosalpingit med hörselsymtom föreligger vid tremånaderskontroll. Vid ensidig otosalpingit
remitteras endast vid uttalade hörselsymtom
OBS!• Noggrann diagnostik vid öronsymtom • Välj i första hand penicillin-V vid antibiotikabehandling • Vid tveksam diagnos:
avvakta och beakta möjligheten till återbesök inom 3 dygn
Risker vid utebliven antibiotikabehandling
Komplikationer till obehandlad AOM är sällsynta och innefattar bl a akut mastoidit, meningit och intracerebral abscess.
Sekretorisk otit (mellanörekatarr, otosalpingit)
Vanligast hos förskolebarn. Ofta resttillstånd efter genomgången akut otitis media. Observeras bör att otosalpingit
med transudat ofta föreligger vid förkylningar.
Orsak
Nedsatt funktion i örontrumpeten.
Symtom och fynd
Obetydlig smärta. Lockkänsla och hörselnedsättning förekommer. Undersökning med otomikroskopi kompletterat med
siegelblåsning (pneumatisk otomikroskopi). Trumhinnan är indragen med nedsatt eller upphävd rörlighet. Ibland syns
vätskebubblor eller vätskenivåer. Weber lateraliseras till den sjuka sidan. Tympanometri visar B-kurva. Observera att
ensidig, nytillkommen otosalpingit hos vuxen kan vara tecken på en epifarynxtumör.
Behandling
Avvakta. Kontrollera. Informera om att barnet kan höra sämre.
Uppföljning
Vid bilateral otosalpingit med transudat efter 3 månader remitteras till ÖNH specialist i alla fall med symtom eller
tecken på hörselnedsättning. Om sådana saknas kan man avvakta och kontrollera igen efter ytterligare 3 månader.
Patienten kan rekommenderas valslavamanöver eller att blåsa med Otovent-ballong (lämpligt från 4 år)
Om dubbelsidig otosalpingit med transudat kvarstår efter 6 månader remitteras patienten för ÖNH undersökning och
audiometri oavsett om symtom på hörselnedsättning finns
Vid unilateral otosalpingit med transudat avvaktar man och remitterar endast vid subjektiva besvär av ensidig
hörselnedsättning. Ingen ytterligare kontroll är nödvändig.
Specialistremiss
Vid kvarstående bilateral otosalpingit med transudat och hörselpåverkan efter 3 månader.
Akut öroninfektion hos patient med transmyringealt
mellanöredränage (plaströr)
Orsak
Bakteriell infektion, vanligen med hudbakterier (Staphylococcus aureus, pseudomonas) och/eller luftvägspatogener
(pneumokocker, Haemophilus influenzae).
Symtom och fynd
Flytning (illaluktande, mukopurulent) ur örat med eller utan luftvägssymtom.
Handläggning
Patienten tas utan remiss om hand vid öronklinik, men kan när omständigheterna ej tillåter detta skötas i
primärvården.
Behandling
Behandla med rengöring av hörselgången (i den mån detta är möjligt), ge Terracortril-polymyxin B, örondroppar 3
droppar x 3 under 5-7 dagar. Om flytningen inte upphört efter en vecka kontaktas ÖNH-mottagning. Peroral antibiotika
bör övervägas vid påverkat allmäntillstånd eller dålig dränagefunktion hos röret (sparsam eller ingen flytning) med
samtidigt trumhinestatus som vid AOM. Ge i så fall Spektramox 7 mg/kg x 3 i 7 dagar. Oavsett behandlingsregim bör
patienten få ett återbesök hos öronläkare 1-2 veckor efter insatt terapi. Vid pc-överkänslighet, se avsnitt “Akut otitis
media“.