PM: Råd kring handläggning av vanligt förekommande infektioner

Handläggare
Datum
D:nr
Pär-Daniel Sundvall
2010-11-09
PVSA87-2010
PM: Råd kring handläggning
av vanligt förekommande infektioner
Giltigt t o m: 2012-12-31
Målsättning
 I Västra Götaland förskriver vi 400 antibiotikarecept per 1000 invånare och år.
Strama har som målsättning att antibiotikaförbrukningen ska minska till 250
recept per 1000 invånare och år, det vill säga samma nivå som Holland ligger
på idag.
 Det vi gör har betydelse! Allmänläkare står för 60% av förskrivna antibiotika
i öppen vård.
 Genom att följa aktuella råd kring infektionsbehandling kan antalet
antibiotikabehandlingar minskas med minst 30%.
 Förr fokuserade man på om det var virus eller bakterier. Var det virus avstod
man från behandling och var det bakterier så behandlade man med ett
antibiotikum. Idag vet vi att det i första hand är viktigt att bedöma hur sjuk
patienten är. Är patienten inte särskilt sjuk förkortar sällan antibiotika
sjukdomstiden även om det är en bakteriell infektion.
Akut bronkit
 Tänk på att hostan i genomsnitt pågår under tre veckors tid vid en akut bronkit
och att hostan är ofta besvärlig. Hosta under 2½ veckas tid är således inte en
antibiotikaindikation i sig.
 Ingen antibiotikasort förkortar symptomtiden vid en akut bronkit, inte ens vid
mykoplasma! Leta därför inte efter mykoplasmabronkiter. Dessa ska ändå inte
antibiotikabehandlas. (Däremot bör man antibiotikabehandla en
mykoplasmapneumoni med feber och påverkat allmäntillstånd.)
 Antibiotikabehandling av akuta bronkiter reducerar inte antalet komplikationer
i form av pneumonier.
 Även virusinfektioner orsakar färgade upphostningar p g a leukocyter. Färgade
upphostningar är därför inte en antibiotikaindikation.
1
 Det saknas evidens för att rekommendera farmakologisk behandling med
hostmediciner vid luftvägsinfektioner. Expektorantia saknar helt
dokumentation medan man eventuellt kan få en viss effekt av opiatderivat.
 Obstruktiva besvär behandlas med bronkvidgande läkemedel. De som redan
har astma bör tillfälligt öka sin steroidmedicinering.
Akut exacerbation av en kronisk bronkit vid KOL
 Om ökad dyspné och eller ökad mängd upphostningar föreligger samtidigt som
upphostningarna blivit missfärgade kan en antibiotikabehandling vara av värde
(evidensgrad 2). OBS! Detta gäller bara om det finns en kronisk bronkit
i botten, i annat fall saknar färgen på upphostningar helt betydelse.
 Blir det aktuellt med antibiotika i dessa fall ges i första hand amoxicillin
500 mg x 3 alternativt doxycyklin 200 mg dag 1-3, därefter 100 mg per dag.
Alternativt kan trimetoprimsulfa ges. Behandlingstid 5-7 dagar.
Pneumoni
 Klassiska symptom är plötslig debut av feber, takypné och hosta.
 Takypné är ett viktigt tecken på pneumoni! Följande gränsvärden för förhöjd
andningsfrekvens kan användas: Vuxna >20 andetag/minut, barn 1-5 år >40
andetag/minut och barn <1 år >50 andetag/minut.
 ”Början till pneumoni” är en olämplig benämning och föranleder inte
antibiotikabehandling.
 Vid kliniskt klar pneumoni är CRP inte nödvändigt.
 Är patienten opåverkad är det heller inte meningsfullt att ta ett CRP.
 CRP är däremot värdefullt i kliniskt oklara fall med andningsbesvär, viss
allmänpåverkan och feber. Antibiotika kan förskrivas till barn med CRP >80
och klinisk misstanke om pneumoni. Vid CRP 10-80 ges råd om skärpt
observation och att söka åter vid försämring. För vuxna övervägs antibiotika
vid CRP >100 och klinisk bild talande för pneumoni. CRP <20, >24 timmar
efter insjuknandet utesluter med hög sannolikhet pneumoni. Vid hosta, feber
och andningsbesvär över en vecka och samtidigt CRP >50 bör antibiotika eller
vidare utredning som lungröntgen övervägas.
 Vid pneumoni hos ett barn < ca 5 år ges PcV oral susp 20 mg/kg x 3 i 7 dagar
alternativt amoxicillin oral sups 15 mg/kg x 3 i 5 dagar. Barn > ca 5 år ges
PcV-tabl 12,5 mg/kg x 3 i 7 dagar.
 Vuxna med pneumoni behandlas med Kåvepenin 1g x 3 i 7 dagar. Vid
terapisvikt eller Pc allergi: Doxycyklin i 7 dagar, 200 mg dag 1-3, därefter 100
mg x 1.
 Vid betydande allmänpåverkan skall inläggning övervägas. För vuxna
rekommenderas sjukhusvård vid en andningsfrekvens ≥28 andetag/minut eller
om systoliskt blodtryck är <90 (alternativt diastoliskt blodtryck <60). Även vid
pneumoni hos en individ ≥65 år bör sjukhusvård övervägas. Puls ≥100
2
slag/minut eller syrgassaturation <90% signalerar också att det rör sig om en
allvarlig infektion. Observera att en pneumokockpneumoni ofta har ett mycket
snabbt förlopp och att kort sjukdomsduration (<1dygn) vid bedömningen
innebär att man bör vara extra försiktig eftersom ytterligare försämring är att
vänta. CRP är ofta lågt första dygnet.
Förkylning
 Förkylningar orsakas av virus och antibiotika påverkar inte förloppet.
 Efter några dagar blir snuvan gulfärgad och ibland gulgrön. Detta beror på
leukocyterna i infektionsförsvaret och har inget att göra med om det är
bakterier eller virus. Gulgrön snuva är inget skäl för vare sig NPH-odlingar
eller antibiotikabehandlingar.
 Barn i förskoleåldern har i genomsnitt 6-10 luftvägsinfektioner per år med en
duration på 1-2 veckor.
 Läkarbesök är sällan befogat.
Tonsillit
 7-11 % av förskolebarn är friska bärare av streptokocker i halsen. Vintertid
stiger denna siffra. Ta därför inte strep A på dem som kliniskt har en
virusinfektion, dvs har hosta, snuva eller heshet. Är strep A positivt hos dessa
individer innebär det bara att de är bärare av streptokocker. Detta bärarskap ska
inte behandlas.
 Vid måttliga streptokockorsakade symptom i form av halsont och feber
förkortar antibiotika symptomen med <1 dag. På grund av denna ringa effekt
bör man avstå från såväl strep A som antibiotika vid lindriga/måttliga besvär,
även om dessa skulle kunna vara streptokockorsakade.
 Glomerulonefrit och reumatisk feber är extremt sällsynta komplikationer och
motiverar inte att antibiotika förskrivs till patienter med lätta/måttliga
tonsillitsymtom. Om risken för peritonsillit ökar något om man avstår från
behandling diskuteras, säkra data saknas. Man bör komma ihåg att de flesta
peritonsilliter inte föregås av en vanlig tonsillit. Förebyggande av peritonsillit
är inget skäl för att behandla okomplicerade tonsilliter.
 Om en patient har ordentligt ont i halsen, feber och samtidigt saknar
virussymptomen hosta, snuva och heshet orsakas hälften av fallen av
streptokocker och hälften av virus. Man kan inte skilja detta åt genom att titta i
halsen eftersom den kliniska bilden är identisk. Ta därför alltid ett strep A i
dessa situationer. Ge inte antibiotika till alla med tonsillitbild.
 Lita på snabbtest för påvisande av grupp A streptokocker. Avstå från
behandling när detta är negativt och förskriv då inte ett antibiotikum.
3
Akut mediaotit (AOM)
 Tid för läkarbedömning bör ges inom ett dygn. Blir barnet smärtfritt under
väntetiden behöver undersökning inte ske.
 Vid AOM är trumhinnan färgförändrad och oftast buktande. Är trumhinnan
enbart rodnad krävs att trumhinnan är orörlig för att diagnosen AOM ska kunna
ställas.
 Barn i åldern ett till tolv år med AOM rekommenderas aktiv expektans.
Antibiotikabehandling bör endast ske om komplicerande faktorer föreligger
eftersom antibiotika vid avsaknad av komplicerande faktorer hos dessa barn
endast förkortar tiden med smärta 0,4 dagar! Att avstå från att antibiotikabehandla denna grupp ökar inte komplikationsfrekvensen, heller inte antalet
otosalpingiter efter tre månader.
 Komplicerande faktorer är svår värk trots adekvat analgetikabehandling.
Infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/syndrom eller
behandling. Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra. Tillstånd efter
skall/ansiktsfraktur. Cochleaimplantat. Känd mellanöresjukdom eller tidigare
öronoperation (avser inte plaströr). Känd sensorineural hörselnedsättning.
 Vid utebliven förbättring rekommenderas nytt läkarbesök efter 2-3 dagar
oavsett om antibiotikabehandling getts eller inte.
 Barn <1 år och ungdomar >12 år liksom vuxna med säkerställd AOM bör
antibiotikabehandlas.
 Barn <2 år med bilateral AOM bör antibiotikabehandlas liksom alla patienter
med perforerad AOM oavsett ålder.
 Barn >2 år men <12 år med bilateral AOM behöver inte antibiotikabehandlas
förutsatt att allmäntillståndet är gott och att komplicerande faktorer inte
föreligger.
 Vid behandling ges PcV 25 mg/kg x 3 i 5 dagar. Vuxna ges penicillin V 1,6 g x
3 i 5 dagar.
 Rekommendera högläge. Ge vid behov paracetamol (alternativt ibuprofen till
barn >6 månader).
 Recidiverande AOM definieras som minst tre episoder av AOM under de
senaste sex månaderna eller minst fyra episoder under ett år. Dessa barn bör
remitteras till ÖNH-specialist. Nya episoder behandlas med PcV x 3 alternativt
amoxicillin i 10 dagar. Om det gått sex månader sedan senaste otiten ska en ny
otit betraktas som en sporadisk otit.
 Vid terapisvikt rekommenderas amoxicillin 20mg/kg x 3 i 10 dagar.
 Barn med rinnande ”rörotit” som för övrigt är opåverkade behandlas i första
hand med örondroppar Terracortril med Polymyxin B under 5-7 dagar.
 Ensidig, okomplicerad AOM med normalt status på andra örat behöver inte
kontrolleras i efterförloppet.
 Barn yngre än fyra år med dubbelsidig AOM eller ensidig AOM och
sekretorisk mediaotit på andra örat bör kontrolleras efter tre månader för att en
eventuell hörselnedsättning ska kunna upptäckas och behandlas. Detta gäller
även vid bilateral sekretorisk mediaotit.
4
Rhinosinuit
 Det finns idag inget övertygande vetenskapligt stöd för att behandla
okomplicerad bakteriell rhinosinuit hos barn i förskoleåldern.
 Vid rodnad eller svullnad kring öga eller näsrot och påverkat allmäntillstånd
skall etmoidit misstänkas. Akutremiss till sjukhuset.
 Vuxna med förkylningssymptom mindre än 10 dagar och lätt till måttlig smärta
ovan käkbihålorna rekommenderas inte antibiotika utan symptomlindrande
behandling som paracetamol/NSAID.
 Spontanläkning är vanligt.
 Vid förkylningssymptom i mer än tio dagar hos vuxna och uttalad smärta i
kind/tänder bör antibiotikabehandling övervägas. Förstahandsval är PcV 1,6 g
x 3 i 7-10 dagar. Läkningsförloppet är långsamt och endast hälften har
tillfrisknat efter 1 vecka.
 Ensidiga besvär i mer än tre veckor bör föranleda utredning. Överväg kontakt
med ÖNH-läkare vid terapisvikt.
 Röntgen övervägs om patienten anger att hon vanligen inte blir bra utan
antibiotika då återkommande behandlingskrävande infektioner är ovanliga.
Konjunktivit
 Både bakteriella och virusorsakade konjunktiviter är oftast självläkande.
 De flesta spontanläker på en vecka.
 Även om det är bakteriellt vinner man bara en halv dag med en
antibiotikabehandling.
 Tvätta ögonen med vanligt vatten. Hygienråd.
 Vid lätt röda, lätt kladdiga ögon i samband med förkylningar behöver ett i
övrigt opåverkat barn inte vara hemma från förskolan.
UVI hos kvinnor
 Vid minst två av symptomen sveda, täta trängningar och frekventa miktioner
kan empirisk diagnos ställas hos icke gravid kvinna om vaginala symptom,
feber och flanksmärta saknas.
 Vid misstanke, ta prov för STI.
 Behandla okomplicerad nedre UVI med nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dagar eller
pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dagar. Använd INTE kinoloner.
 Vid lindriga besvär kan man avvakta med recept i reserv.
 Nedre UVI övergår sällan i övre UVI.
 Feber >38 grader eller flanksmärta kan vara akut pyelonefrit.
 Sju dagars behandling med ciprofloxacin är tillräckligt vid pyelonefrit hos
kvinnor.
 Ta urinodling vid graviditet, behandlingssvikt, recidiv, misstanke om
pyelonefrit samt vid nylig vistelse på sjukhus eller utomlands.
5
UVI hos män
 Eftersom kinolonresistensen ökar och då det inte finns något bra alternativt
läkemedel är det viktigt att hålla kinolonförbrukningen på en låg nivå. Strama
har därför föreslagit att även män skall få samma förstahandspreparat som
kvinnor vid nedre UVI. Behandlingstid 7 dagar (ej evidensbaserat, vilket inte
heller kinolonbehandling är vid nedre uvi!). Urinodling skall tas.
Förstahandspreparat vid febril UVI hos män är ciprofloxacin 14 dagar.
Asymptomatisk bakteriuri (ABU)
 Skall endast behandlas hos gravida.
 Patienter med kateter har i princip alltid ABU. Basala hygienrutiner är viktiga
för att minska risken för smittspridning.
UVI på äldreboenden
 25-50% av alla vårdtagare på ett äldreboende har ABU och detta ska inte
behandlas.
 Starkt luktande urin och pyuri är ingen antibiotikaindikation.
 Urinodlingar är inte till hjälp vid diffusa symptom som trötthet, oro, förvirring
och nedsatt aptit. Överväg annan orsak till symptomen.
 Om man efter omsorgsfull klinisk bedömning trots allt misstänker en
urinvägsinfektion hos en patient på ett äldreboende har man nytta av att först ta
en urinsticka. Är stickan negativ för leukocyter och nitrit är det osannolikt med
en urinvägsinfektion varför man varken behöver ta en urinodling eller
behandla. Är stickan positiv för leukocyter eller nitrit skall man invänta svar på
en urinodling innan eventuell behandling ges eftersom många patienter med en
positiv urinsticka i detta klientel har en negativ urinodling!
 Vid ett allvarligt livshotande infektionstillstånd med feber ingår dock alltid en
urinodling i utredningen.
 Det föreligger inte någon kliniskt relevant skillnad mellan visuellt och
maskinellt avlästa urinstickor på äldreboenden.
Hud- och mjukdelsinfektioner
 Typiskt för streptokockinfektioner är en homogen rodnad (bleknar inte ut mot
periferin) som sprider sig i hudplanet inom timmar eller något dygn vilket är
det typiska förloppet vid rosfeber. Ibland men inte alltid finns ett associerat sår
som fungerar som ingångsport. Behandlas med PcV 1g x 3 i 10 (-14) dagar.
 Stafylokockinfektioner utgår ofta från sår. Rodnaden är mest uttalad runt såret
och rodnaden bleknar ju längre bort från såret man kommer. Vid sådana
infektioner ges istället isoxazolylpenicillin 750-1000 mg x 3, vanligen i 10
dagar. För infektioner i samband med sårskador räcker oftast 7 dagars
6
behandling. Till barn ges flukloxacillinmixtur 50-75 mg/kg/dygn fördelat på tre
doser i 7 dagar. Vid penicillinallergi ges vuxna klindamycin 150-300 mg x 3 i
10 dagar och barn klindamycin 15 mg/kg/dygn fördelat på tre doser.
 Om en sårodling visar växt av bakterier är det viktigt att inte behandla
odlingssvaret i sig. Andra fynd än S. aureus och betahemolytiska streptokocker
brukar sakna klinisk relevans. Antibiotikabehandling ges först om man
samtidigt ser kliniska tecken på en sårinfektion såsom rikligt med var eller
omkringliggande rodnad/svullnad.
 Vid infektion i foten hos en diabetiker krävs särskilda överväganden vad gäller
antibiotikaval och behandlingstid. S. aureus är dock vanligast och
flukloxacillin är förstahandsvalet. Sjukhusvård kan ibland krävas oavsett feber
och CRP.
 Om man i ett kroniskt sår ser eller känner ben behandlas det som osteit. Detta
skall handläggas via slutenvården.
Impetigo
 Orsakas av betahemolytiska streptokocker grupp A eller S. aureus.
 Ta bort skorporna. Detta brukar gå bra efter en stunds blötläggning med
exempelvis en fuktig kompress.
 Tvätta med tvål och vatten 3 gånger dagligen. Komplettera gärna med
klorhexidinlösning, exempelvis receptfri Hibiscrub. Normalt skall man inte
lägga på salvor eller krämer efteråt. Väteperoxidkräm (Microcid) kan prövas då
det är ofarligt men det saknas säkra belägg för att det har effekt.
 Barn och de som sköter om barn med impetigo skall tvätta händer och
fingertoppar ofta och noggrant. Egen handduk och frekvent byte av handdukar
liksom sängkläder.
 Använd INTE fusidinsyra pga risk för snabb resistensutveckling. Mupirocin
(Bactroban) har endast indikationen MRSA.
 Retapamulin (Altargo) är ett antibiotikum för lokalbehandling mot
stafylokocker och streptokocker. Det förväntas inte att korsresistens utvecklas
mot nu använda antibiotikaklasser. Vid impetigo har detta en likvärdig effekt
med fusidinsyra och peroralt cefalexin.
 I de fall antibiotikabehandling anses vara nödvändig är retapamulin ett
värdefullt alternativ till peroral antibiotikabehandling. Retapamulin är däremot
inte ett alternativ till tvål och vatten utan används först när tvål och vatten inte
varit tillräckligt.
 Retapamulin strykes på tunt två gånger dagligen i fem dagar. (Ges ej till barn
<9 månader.)
 Vid eventuell peroral antibiotikabehandling bör man inte ge
cefalosporinpreparat då dessa är ogynnsamma ur resistenssynpunkt (driver
ESBL resistens). På senare tid har stafylokocker dominerat. För detta är
flukloxacillin bästa valet. Alternativ vid pc-allergi: klindamycin.
7
Allvarliga infektioner
 Värdera alltid allmäntillståndet hos patienter med infektioner oavsett
infektionsfokus.
 Är allmäntillståndet påverkat (exempelvis konfusion, svår oklar smärta, hög
feber, blek eller yrsel) kontrollera även puls, blodtryck och andningsfrekvens.
Överväg i dessa fall remiss till barn- eller infektionsklinik.
 Systoliskt blodtryck <90 mm Hg, puls >100 slag/minut, andningsfrekvens
>25/minut (>30 andetag/minut är ett mycket allvarligt tecken), syrgassaturation
<90% och mental påverkan är viktiga fynd som kan signalera en svår infektion
hos en vuxen patient.
 Takypné kan vara ett tecken på att det rör sig om en allvarlig infektion om
andningsfrekvensen är >60 vid 0 till 2 månader, >50 vid 2 till 12 månader, >40
vid 1-5 år samt >25 hos alla äldre än 5 år samt.
 Sepsis kan ge antingen feber (>38,3° C) eller hypotermi (<36° C).
 Nytillkomna blåsljud kan vara tecken på endokardit.
ESBL
 ESBL = Extended Spectrum Beta-Lactamases. Dessa betalaktamaser med
utvidgat spektrum medför resistens mot de traditionellt betalaktamasresistenta
penicillinerna men också mot de flesta cefalosporinerna. ESBL resistens ses
hos gramnegativa bakterier, framförallt E. coli och Klebsiella.
 Detta är en smittsam form av antibiotikaresistens då ESBL är lokaliserat på
plasmider som kan överföras mellan olika släkten av gramnegativa bakterier.
 Bakterier med ESBL bär ofta på samtidig resistens mot andra antibiotikasorter,
exempelvis kinoloner.
 Användning av cefalosporiner och kinoloner är riskfaktorer för uppkomst av
ESBL. Det är av största vikt att användningen av perorala cefalosporiner
minskar!
 ESBL sprids lätt inom sjukvården varför noggranna hygienrutiner är viktiga.
Följande tillstånd innebär extra hög risk för spridning av ESBL: Större
omläggningskrävande sår, KAD/RIK, urin och faecesinkontinens, diarré samt
olika former av stomier och dränage.
 Var tredje resenär som kommer hem från t ex Thailand, Indien och Egypten bär
med sig ESBL-bildande tarmbakterier.
 Om man hittar en ESBL-bärare är det viktigt att informera om noggrann hygien
samt att de talar om att de är ESBL-bärare om de skulle behöva söka sjukvård
för en allvarligare infektion. Man får i så fall ta hänsyn till detta när man väljer
lämpligt antibiotikum. En skriftlig patientinformation finns att skriva ut från
smittskyddets hemsida.
Länk till patientinformationen:
www.vgregion.se/upload/Smittskyddsenheten/Publikationer/ESBLbroschyr%20VGR%20mar09%20korr%20PO.pdf .
8
Den goda normalfloran
 Vår normalflora kan ha större betydelse än vad vi tidigare anat. Det finns
författare som menar att förändringar i normalfloran kan vara den viktiga
faktorn bakom moderna allergiska och metabola sjukdomar. Normalfloran
påverkas av antibiotikabehandlingar.
 Det är klarlagt att en enda antibiotikabehandling kan ge förändringar i
tarmfloran under flera år.
 Långtids lågdos antibiotika i djurfoder ger ökad tillväxt och viktökning. Våra
barn får istället högdos intermittent behandling med antibiotika. Får detta några
konsekvenser?
Varför är det viktigt att vara återhållsam med antibiotika?
 Genom att undvika onödiga antibiotikabehandlingar kan utvecklingen av
antibiotikaresistens bromsas.
 En antibiotikakur mot en luftvägsinfektion eller en urinvägsinfektion kan ge
kvarstående resistens mot det antibiotikum som getts i den behandlade
individens bakterieflora under åtminstone ett års tid efter behandlingen.
 Antibiotikaresistens är ett av de allvarligaste hoten mot framtida hälso- och
sjukvård.
 Antibiotikaresistens ökar dödligheten i allvarliga infektionssjukdomar.
Europeiska smittskyddsmyndigheten ECDC anger att 25 000 personer per år
dör i EU till följd av infektioner orsakade av antibiotikaresistenta bakterier.
 Fungerande antibiotika är en förutsättning för att kunna bedriva intensivvård,
proteskirurgi, transplantationer, neonatalvård, cytostatikabehandlingar etc.
Detta PM är sammanställt av:
Pär-Daniel Sundvall
[email protected]
Distriktsläkare, Vårdcentralen Sandared
Medlem i Strama-gruppen Södra Älvsborg
Innehållet är framtaget i samråd med Strama-gruppen Södra Älvsborg
För den som vill läsa mer rekommenderas:
Stramas hemsida: www.strama.se
Stramas skrift: ”Luftvägsinfektioner hos barn - handläggning i öppenvård”
Smittskyddets hemsida VGR: www.vgregion.se/smittskydd
Läkemedelsverket: www.lakemedelsverket.se
9