Magnus Lind
Human Management,
HM, ej NPM.
PM.
Innehåll
Bakgrund och syfte
Incitament
Resursfördelning
Kostnadskontroll
Kvalitets kontroll
Introduktion av nya teknologier
Förtroende
HM jämfört med NPM
1
Bakgrund och syfte
New Public Management, NPM, med detaljerad, mycket arbetskrävande och dyrbar
ekonomisk styrning via interndebiteringar har spelat ut sin roll i offentlig sjukvård. ”Human
Management” (HM), kan utgöra en ersättning som höjer sjukvårdens kvalitet och
effektivitet. Nedan ges en kort beskrivning av NPM:s bakgrund och HM:s möjligheter.
Efter andra världskriget expanderade den svenska ekonomin kraftigt. Det berodde till stor
del på att konkurrentländerna hade drabbats av omfattande förstöring av infrastruktur och
på att många utbildade och initiativrika unga män stupat i kriget. Svensk industri kunde
exportera med goda vinster utan begränsning av demografiska eller strukturella förluster.
Ökande beskattning skapade stora offentliga resurser som investerades bl.a. i satsningar på
undervisning och sjukvård.
Sjukvårdens expansion begränsades inte av brist på ekonomiska resurser utan av brist på
kunskap. Därför satsades intensivt på forskning och undervisning. Det var naturligt att
professorerna i respektive specialiteter också blev klinikchefer så att de kunde styra
kunskapsutvecklingen och integrera forskning med kliniskt arbete. Skickliga klinikchefer
kunde utnyttja situationen för att expandera den egna verksamheten genom att överskrida
den årliga rambudgeten utan allvarliga konsekvenser. Det blev snarast ett kriterium på
kompetens att redovisa underskott i bokslutet som måste täckas av extra tilldelning inför
nästa års budget. Budgetdisciplinen underminerades ibland med hjälp av ömmande
patientfall som presenterades i massmedia.
En generation senare, på 1970-talet, klingade dessa konkurrensfördelar ut och det blev
nödvändigt att balansera samhällsekonomin genom åtstramningar. Skattetrycket kunde inte
ökas ytterligare eftersom skatteflykt och skattefusk blev allt för lönsamt.
Klinikledningarnas viktigaste kompetens var inte längre förmågan att introducera nya
dyrbara behandlingsmetoder utan förmågan att optimalt utnyttja befintliga resurser.
Forskningsetablissemanget tog inte tillvara möjligheten att inrikta forskningen så att
befintliga kliniska rutiner skulle kunna ersättas av enklare och billigare rutiner med samma
effekt. En naturlig följd blev att professorerna i klinikledningarna ersattes av personer med
administrativ kompetens.
I början av 1990-talet benämndes reformer som syftade till ökad ekonomisk
genomskinlighet och ökad produktivitet New Public Management. Ekonomiska incitament
skulle stimulera till ökad produktivitet och effektivitet. Chicagoskolans begrepp: ”The
Economic man” baserades på ett fiktivt axiom: människan beslutar alltid till egen
ekonomisk fördel, direkt eller indirekt. Därför skulle ekonomiska incitament och
marknadsekonomi vara överlägset effektivare än byråkratiska system.
I USA hade sjukvårdsekonomisk forskning infört begreppet ”Diagnose Related Groups”,
DRG. Syftet var att skapa ett begränsat antal grupper med likartad resursåtgång i den
oöverskådligt stora mängden av patienter med varierande diagnoser och den närmast
oändliga mängden av diagnoskombinationer. DRG-grupperna var avsedda att underlätta
forskningen men utnyttjades senare på ett sätt som inte var avsett. Eftersom man trodde på
att ekonomiska incitament är de enda viktiga vill man införa New Public Management i
sjukvården. Man kopplade en ekonomisk ersättning till respektive DRG-grupp. Man kunde
2
sedan med interndebiteringar styra det kliniska arbetet. Utbetalning av ersättning kunde
t.ex. kopplas till om läkaren hade utfört alla de åtgärder som administrationen bestämt. Den
ekonomiska administrationen fick därigenom stor makt att styra även detaljer i det rent
kliniska arbetet. En styrning över huvudet på professionen.
När DRG-systemet infördes i Sverige framfördes kompetent kritik från flera håll.
Prissättningen hade dålig relevans eftersom den ofta baserades på ofullständiga
kostnadsanalyser som gjorts andra sjukvårdssystem. I varje DRG-grupp fanns
undergrupper vars kostnader avvek väsentligt från DRG-gruppens ersättningsvärde. Detta
öppnade möjligheten att förbättra klinikens inkomst genom att öka andelen mindre
resurskrävande patienter som gav god vinst och undvika de resurskrävande patienter som
inte ersattes fullt ut i DRG-systemet och därför gav förlust. Det öppnade också möjligheten
att registrera mindre relevanta bidiagnoser därför att de ökade DRG-ersättningen. I värsta
fall genomfördes olika åtgärder bara därför att de höjde intäkten väsentligt (t.ex.
trakeotomi, andningskanyl genom luftstrupen). För detta uppstod snart ett eget begrepp:
DRG-creep, DRG-glidning, en metod att förbättra bokslutet genom irrelevant
klassifikation, delvis ohederlig.
DRG-systemet sätter inte patientens behov och god vårdkvalitet i centrum. Kortsiktiga
ekonomiska mål är styrande. Man kan likställa DRG-systemet med Taylorismen och
löpandebandstänkandet inom bilindustrin på 1930-talet. Inom vården är det tyvärr alltför
många utan förståelse för verksamheten och utan relevant erfarenhet som fattar beslut om
budgetens detaljer och styrande effekter (t. ex. politiker och tjänstemän). Kronor är ju
lättare att kvantifiera och mäta än god vårdkvalitet.
Nackdelarna med DRG inom den offentliga sjukvården (samt NPM i skolan och polisen)
har mycket tydligt påvisats offentligt. Systemet underminerar den professionella etiken och
det professionella ansvaret. Det leder till att resurserna används suboptimalt. Det bör därför
snarast möjligt avskaffas. Ett alternativ som tillgodoser både kraven på bästa möjliga
sjukvård och bästa möjliga resursanvändning är svårt att beskriva i detalj utan stora
utredningsresurser. Men det kan tecknas i sina huvuddrag. Självklart kan flera olika
varianter tänkas fungera. Principerna måste också variera mellan olika delar av den stora
offentliga sjukvården samt med vilka övergripande politiska förutsättningar som gäller.
Human Management, HM
Human Management, HM, baseras på förutsättningen att de flesta människor strävar efter
egen ekonomisk vinning men också efter anseende i sin krets. I en krisartat dålig personlig
ekonomisk situation dominerar ekonomisk vinning. I en god personlig ekonomisk situation
väger strävan efter anseende tungt. HM syftar till att i den offentliga sjukvården utnyttja
ekonomiska incitament men också strävan att bli ansedd som en skicklig kliniker.
Incitamenten får inte medföra att större resurser förbrukas i den offentliga sjukvården än
vad demokratiskt valda politiker beslutat (i dag cirka 9% av nationalbruttoprodukten).
Däremot skall incitamenten medföra att tilldelade resurser ger maximal sjukvårdseffekt för
satsade resurser. Oavsett politisk uppfattning om den offentliga sjukvårdens storlek måste
alla tycka att satsade resurser ska utnyttjas optimalt.
3
Incitament.
Incitamenten i HM är baserade dels på ekonomisk vinning, dels på att önskan att bli
uppskattad för sin kliniska kompetens. Den uppskattningen är mycket betydelsefull för
många läkares självkänsla. I sjukvården värderas den kliniska kompetensen när man blir
sedd för sina goda insatser och kritiserad för sina tillkortakommanden.
I nuvarande system är adekvat bedömning av den kliniska prestationen ovanlig. Nationella
kvalitetsregister, t.ex. inom hjärtsjukvården, har mycket stor betydelse i arbetet att nå
behandlingsmålen (ofta ökad överlevnad) men de täcker bara en liten del av
sjukvårdspanoramat och säger inte mycket om vård, omvårdnad, arbetsformer,
resursanvändning m.m. I vetenskapssamhället är vetenskapliga prestationer tydligt sedda
och värderade, på internationella konferenser, i publikationer och tjänsteutnämningar. På
universitets-sjukhusen har vetenskapliga meriter oftast större betydelse än klinisk förmåga.
Att någon missat en diagnos eller patientens särskilda behov av empatiskt stöd uppdagas
inte lika lätt som operatörens misslyckade operation. Det lönar sig bättre att forska eller
skaffa sig administrativa meriter än att utveckla och fördjupa sin kliniska förmåga att
diagnosticera, bedöma och behandla sjukdom. Eller stimulera empatisk omvårdnad genom
gott föredöme.
I HM måste därför ett strukturerat och konsekvent system utvecklas ur och utöver
kvalitetsregistren för att ständigt förbättra det kliniska arbete och synliggöra den kliniska
kvaliteten och förmågan. Det är en självklarhet att kliniskt arbete kan utföras på många
olika men jämbördiga sätt. Det är också självklart att kliniska resultat och kompetens inte
kan graderas i objektiva kvantitativa termer. Därför måste ”hårda data” kompletteras med
subjektiva bedömningar gjorda av erfarna, kompetenta personer. En sådan värdering kan
givetvis inte anges i absoluta mått. Det är däremot fullt möjligt och en väl känd metod att
värdera i relativa mått genom att jämföra flera kliniker och gradera dem från dåliga till bra
(bench marking). En sådan gradering består av en eller flera sammanvägda parametrar.
Resultaten kommer att bli i stort sett normalfördelade med de flesta i mitten av skalan.
Eftersom både objektiva mått och subjektiva värderingar har begränsad reproducerbarhet
blir resultaten osäkra och varierande. De kan inte användas för att påstå att en klinik är lite
bättre än någon annan klinik. Men det saknar betydelse. Det viktiga samhällsintresset är
att identifiera de sämsta och de bästa klinikerna. De bästa kan studeras och utgöra
föredömen. De sämsta kan kräva stöd eller någon form av åtgärd för att uppnå jämlik
sjukvård. Om de, vars arbete upprepade gånger har värderats högt, får använda detta som
argument i sina lokala löneförhandlingar skapas även rättvisande ekonomiska incitament.
En praktisk möjlighet kan vara att inrätta en stödjande utvärderingsgrupp för varje
specialitet inom den offentliga sjukvården. Grupperna kan bestå av erfarna, lämpliga
personer, två läkare, en sjuksköterska, en sjukvårdsekonom och kanske en jurist som
ordförande. Grupperna arbetar med två uppdrag, i första hand att stimulera och stödja
klinikerna i arbetet att förbättra vården och omvårdnanden, i andra hand att genomföra en
kvalificerad benchmarking baserad på både hårda och mjuka data. Grupperna ska dels
4
utveckla metoder för kvalificerad benchmarking inom respektive specialitet, dels
genomföra en utvärdering arbetsformer och resultat på landets specialistkliniker varje år.
Gruppens utvärdering sammanställs årligen och lämnas till klinikcheferna, som
sammankallas till ett tre dagar långt internat för gemensam genomgång och diskussion av
resultaten och graderingarna. Eventuella missförstånd och felaktigheter kan då
kommenteras och redas ut.
Information om nya och bättre arbetsmetoder kan spridas. Diskussioner ska stimuleras. De
kommer att bli livliga och delvis övergå i dispyter. Men när klinikcheferna begrundat
informationen kommer de att åtgärda det som behöver åtgärdas för att man skall komma
högre upp i jämförelsetabellerna nästa år. Olika vårdprogram kommer att ställas mot
varandra. Övertygande vetenskapligt stöd för att det ena är bättre än det andra går kanske
inte att finna. Då har man identifierat ett bra projekt för multicentrisk klinisk forskning och
gemensamt utvecklingsarbete.
De bästa klinikernas personal kan belönas och de sämsta kan stödjas eller åtgärdas på annat
sätt. Många kommer att bli genuint förvånade därför att de före denna kvalificerade
benchmarking inte hade någon grundad uppfattning om hur bra eller dåliga de var i olika
avseenden. Vid närmare eftertanke kommer de allra flesta att uppskatta möjligheten att
växa professionellt i kompetens, erfarenhet och omdöme. Man brukar söka sig till
kongresser och möten där kunskap förmedlas.
Den administrativa resurs som använts stimulerar till ständiga förbättringar i motsats till
NPM som succesivt underminerar sjukvårdsetiken och både leder till försämringar och
felaktigt satsade resurser.
Kvalificerad benchmarking öppnar möjligheten att stimulera införandet av nya
arbetsbesparande eller kvalitetshöjande arbetsmetoder och vårdprogram. Dessutom kan
jämförelser göras med motsvarande kliniker i andra länder. Utvidgad internationell
benchmarking ger underlag för kompetenshöjande åtgärder på nationell nivå. Ansvariga
politiker, lokalt och på nationell nivå, får underlag för att bedöma vilka beslut som bör
fattas.
Resursfördelning
HM kan tillämpas under flera olika förutsättningar. Men för att jämförelser mellan klinker
skall vara rimligt enkel måste klinikernas resurser vara ungefär lika stora, inte i absoluta tal
men i relation till arbetsbelastningen.
Innan NPM och DRG infördes tilldelades klinikerna en rambudget vars storlek oftast
beslutades med utgångspunkt i föregående års rambudget, justerad för inflation och
äskanden om ökade anslag för att expandera verksamheten.
5
Det fanns två avgörande problem. Dels hade anslagsgivarna ingen uppfattning om vad man
fick för pengarna. Det fanns ingen systematisk uppföljning eller utvärdering. Dels var
sjukvården ojämlik över landet. Svenska medborgare fick inte samma möjlighet till liv och
hälsa. Den möjligheten varierade med bostadsort även om landstingen genom samverkan
försökte överbrygga de största skillnaderna.
NPM ger kliniken resurser i relation till produktiviteten. Men systemet stimulerar till att
producera det lönsamma vilket inte sällan avviker från vad läkaretiken stipulerar. Eftersom
landstingen styr sjukvården självständigt under socialstyrelsens regelverk kvarstår
ojämlikheter mellan olika bostadsorter.
Anslag bör därför beräknas i relation till befolkningsunderlaget och justeras med hänsyn till
demografiska, sociala och geografiska faktorer. Man får då en rimligt jämlik fördelning av
sjukvårdsresurserna i relation till behov. Anslagen bör ges som ramanslag. Sannolikt bör
ramanslagen delas upp i antal tjänster och lönekostnad, lokalkostnad och övriga kostnader
för drift. Interndebiteringar av t.ex. röntgenundersökningar bör slopas. Men i kvalificerad
benchmarking ingår att bedöma om olika röntgenmetoder överanvänds eller används för
sällan. Förutsättningarna för att möta befolkningens sjukvårdsbehov inom specialiteten blir
väsentligen lika och relevant benchmarking av resultat och arbetsmetoder underlättas.
Kostnadskontroll
Ramanslag ger fullständig kostnadskontroll under förutsättning att klinikledningarna inte
överskrider fastställd budget. Den skickliga kliniska förmågan måste därför inkludera
förmågan att disponera sina resurser så att de under året fördelas optimalt mellan olika
behov. Extraordinära kostnader kan uppstå vid enstaka tillfällen. Klinikledningen skall då
kunna begära extra anslag från en central reserv avsatt för detta ändamål.
Eftersom benchmarking ger god uppfattning om arbetsresultatet kan anslagsgivaren
självständigt bedöma behovet av extra resurstilldelning mycket säkrare än under tiden före
NPM. Då kunde endast klinikchefen uttala sig med tyngd om behov, resultat och krav på
ökad resurs. Den administrativa ledningen kände sig utpressad, i synnerhet om massmedia
deltog i processen.
Den klinikchef som utan specifika skäl mot årets slut behöver extra anslag för att klara
verksamheten har misslyckats eftersom de flesta andra kliniker klarar detta uppdrag.
Kvalitetskontroll
Varken den gamla rambudgeteringen eller NPM erbjuder någon grund för
kvalitetsbedömning. De stimulerar inte heller till kvalitet i diagnostik, terapi, omvårdnad,
hygien, personalstämning, engagemang, patientbemötande, prioriteringar eller arbetsmoral.
Dessa fundamentala kvaliteter var enbart beroende av ledarskap, personliga föredömen och
”inre kompass”.
6
NPM stimulerar endast till ökad produktivitet, antal utförda åtgärder, utan bedömning av
deras kvalitet och inte heller av deras värde för patienten (effektivitet). Produktiviteten
anges ibland vara ett mått på själva organisationens kvalitet (lean production). Men
organisationens produktivitet säger inget om kvaliteten i enskilda patienters vård och
omvårdnad.
Det är fundamentalt att skilja mellan organisationens intresse och patientens intresse. NPM
tenderar att prioritera organisationens intresse av hög produktivitet framför patientens
intresse av upplevd kvalitet i utförda åtgärder, vilket ofta kräver en momentan flexibilitet
och anpassning till varierande behov. Motsättningen är inte ny. På tidigt 1980 tal tyckte en
berömd amerikansk kliniker att han måste slå fast: ”My job is personal service”.
HM med subjektiv utvärdering och av gradering det kliniska arbetet - inklusive intervjuer,
enkätundersökningar, personliga besök och läsning av journaler - uppvärderar ”mjuka data”
som vägs in i en totalbedömning. De ”mjuka kvaliteterna” blir sedda och betydelsefulla,
vilket stimulerar till medvetna ansträngningar för att höja kvaliteten i patientbemötandet.
Även marknadsekonomer måste tycka att subjektiv utvärdering av kvalitetskriterier är
eftersträvansvärd eftersom marknadsefterfrågan baseras på just individers subjektiva
bedömning, dels av upplevd kvalitet, dels av kvantitativa data.
Introduktion av nya teknologier
Nya teknologier växer fram på bas av grundforskning men också som resultat av tålmodigt
prövande av olika varianter av en klinisk rutin. De stora genombrotten kommer fram via
grundforskningen, men de små stegens strategi med små upprepade förbättringar ger också
resultat av stor betydelse för möjligheten att bota och lindra. Det är inte ovanligt att gjorda
framsteg inte genomförs överallt. Det kan bero på allmän konservatism, ”det har gått bra
hittills så det går nog bra nu också”. Men det kan också bero på okunnighet eller på att goda
nyheter drunknar i det enorma bruset av information. Det finns inte alltid tid att läsa
specialtidskrifter, och det är oftast inte möjligt att åka till internationella konferenser för att
där finna relevanta nyheter. Läkarstämman har sin grund i detta problem men löser det inte.
Kvalificerad benchmarking ger som en viktig effekt att alla klinikchefer informeras om
eventuella brister i de kliniska rutinerna och stimuleras till att införa nya, modernare
metoder. Samverkan och samsyn mellan klinikerna kan skapa grogrund för gemensamma
utvärderingar av nya teknologier. Multicenterstudier är svåra att få tillstånd trots att de ofta
är det enda sättet att bedöma nya metoder inom den tidsrymd som finns innan ytterligare
nytillkomna metoder måste prövas. En organisation för nationell benchmarking underlättar
införandet av multicenterstudier och förbilligar genomförandet eftersom befintlig
organisation kan användas.
7
Förtroende
Allmänhetens och de sjuka patienternas förtroende för sjukvården är absolut
grundläggande. Alla människor blir för eller senare allvarligt sjuka och måste då i en
ångestladdad situation anförtro sitt liv åt främmande människor. Det allmänna förtroendet
är så viktigt att man i vissa sammanhang måste prioritera det högre än den enskilda
patientens bästa.
Patienternas förtroende undermineras om de tror att läkarna avviker från optimal vård för
att tillgodose klinikens ekonomiska intresse. Människor har nog förståelse för att
resurserna är begränsade och måste fördelas efter etiska principer. Men man har inte
förståelse för att läkare sätter cancerpatienter i kö för att i stället ägna sig åt tämligen banal
servicesjukvård med tveksamt värde i syfte att uppnå tillräckligt antal patientbesök.
NPM underminerar förtroendet för sjukvården långsiktigt. HM skapar en transparant
sjukvårdsorganisation med förtroende för att oskicklighet och avarter har observerats och
åtgärdats. Läkare och sjuksköterskor får i sitt arbete ökat förtroende för att organisationen
främjar god etik och att ambition och klinisk förmåga blir observerad och belönad.
HM jämfört med NPM
HM med kvalificerad benchmarking gör det skickliga kliniska förmågan synlig och
belönad. Återkommande gemensamma diskussioner stimulerar till förändringar och
införande av nya arbetsmetoder och moderna teknologier. Arbetsmoral och sjukvårdsetik
stärks. Kostnadskontrollen blir effektiv. Läkare och sjuksköterskor stimuleras, förtroendet
för sjukvården ökar på sikt.
NPM underminerar sjukvårdsetiken och leder till felaktiga prioriteringar syftande till att
öka produktionstalen utan motsvarande ökning av effektiviteten, värdet av
sjukvårdsinsatserna.
De administrativa kostnaderna för NPM i sjukvården är enorma, oredovisade och omöjliga
att beräkna eftersom merparten ligger i att det kliniska arbetet störs av ständigt
återkommande registreringar av koder som kategoriserar diagnoser och åtgärder.
Diagnosregistreringarna anpassas dessutom till de ekonomiska spelreglerna och deras värde
för hälsostatistik undermineras. De demoraliserande effekterna är en betydande ekonomisk
kostnad på lång sikt.
De administrativa kostnaderna för Kvalificerad Benchmarking är betydande, men möjliga
att beräkna med god säkerhet. HM stimulerar på lång sikt till bättre och effektivare
användning av sjukvårdsresurserna. Det ger en svårbedömd men sannolikt stor besparing i
form av bättre prioriteringar, utrensning av ineffektiva arbetsmetoder, och kontinuerlig
stimulans för alla att höja sin kliniska kompetens.
8
Tidigare texter.
Hemlin, Claes. Lind, Magnus: DRG och Köp-Sälj, importerad modefluga, Bygg vidare på svensk
förvaltningstradition.
Läkartidningen 1993, 90: 25, 2357-2360
Friberg, Peter, Engström, Ingemar, Nyberg, Filippa: Läkekonst har ersatts av sjukvårdsproduktion
DN-debatt 2013 04 07
Lind, Magnus: Kan den offentliga sjukvården förbättras och effektiviseras?
Läkartidningen 1986, 83:16, 1448- 1450
Lind,Magnus: Modell för ledningen av ett sjukvårdsområde.
Läkartidningen 1987, 84:23 2018-2023
Lind, Magnus: Dags att göra upp med sjukvårdens låtsasmarknader.
Moderna Tider 1999, mars , 10-11
Lind, Magnus: Skrota vårdens köp-sälj-system.
Svenska Dagbladet, Brännpunkt 2001-03-27
Lind, Magnus: ”Organisations delay” – ett begrepp för fördelning av ansvaret i sjukvården.
Läkartidningen 2002, 99:13, 1497
Lind, Magnus: Universitetssjukhusen bör ägas av staten.
Dagens Medicin 2002, 14
Lind, Magnus: Lita på yrkesetiken- ett förslag.
I Maciej Zaremba: Patientens Pris
2013, Weyler förlag ISBN 978-91-87347-15-3
Lind, Magnus: Skottland visar att det går att styra sjukvård efter kvalitetsmål.
Sjukhusläkaren 2013:6, 27
Tiselius, Hans-Göran: Reflexioner över den offentliga sjukvårdens ekonomiska system.
Läkartidningen 2006, 109: 38, 1683
Wahl, Asbjörn: Hälsouppror – Skottland visar vägen.
2013: Abfplay.se
Zaremba, Maciej: Patientens Pris, 108-121
2013, Weyler förlag ISBN 978-91-87347-15-3
9
