MPS - MukoPolySackaridos
Föreläsning 2006-12-06
för Barnsjuksköterskor
Vad är MPS
Vad orsaker MPS
Vilka sorters MPS finns
Vad har de för symtom
Vilken behandling finns
Hur diagnostiserar man
MPS ur barnperspektiv
MPS ur föräldraperspektiv
MPS ur sjuksköterskeperspektiv
MPS ur etiskt perspektiv
MPS ur kostnadsperspektiv
MPS ur föreningsperspektiv
Ett läkemedels godkännande
Svenska systemet
Metabola sjukdomar
Rubbningar i omsättningen
av mindre molekyler
som fördelar sig fritt i kroppen
Aminosyra
nedbrytningsdefekt ex
Organiska acidourierna, MSUD
Glutarsyrauri typ 1, OCT-brist
Fenylketonuri,Tyrosinemi typ 1
Cystinuri
Rubbning i
Kolhydratomsättningen ex
Galaktosemi, fruktosintolerans
Mitokondriella sjukdomar
Rubbningar i omsättningen
av makromolekyler
som ackumuleras lokalt
Ca 45 st Lysosomala
Inlagringssjukdomar
Peroxisomala
inlagringssjukdomar
Mukopolysacharidoser ex
MPS I, II, III, IV, VI, VII
Ex Zellweger
Adrenoleukodystrofi
Refsums
Sfingolipidoser ex
Gaucher, Fabry, Krabbe, MLD,
Glucoproteinoser ex
Mannosidos
Vad orsakar MPS sjukdomar
En genetisk defekt gör att man inte kan producera något av de 10
lysosomala enzymerna som har till uppgift att bryta ner
mukopolysackaridoser.
Mukopolysackaridoser är en lång kedja av sockermolekyler som
används för att bygga bindväv och organ i kroppen
När mucopolysackarider inte kan brytas ner normalt så lagras de in i
lysosomerna.
Lysosomer finns i alla celler utom i erytrocyten, men inlagring sker
främst i de organ där substansen finns.
Barnen föds friska men blir sämre ju mer substans de lagrar in
Genetik - Hur ärvs MPS
Nästan alla MPS sjukdomar ärvs autosomalt recessesivt, båda föräldrarna är friska bärare av en skadad (muterad) gen. Vid
varje graviditet med samma föräldrar finns 25 procents risk att barnet får sjukdomen. I 25 procent av fallen får barnet inte
sjukdomen och blir inte heller bärare av den skadade genen. I 50 procent av fallen får barnet den skadade genen i enkel
uppsättning och blir liksom föräldrarna frisk men bärare av den skadade genen.
Hunters sjukdom ärvs X-kromosombundet recessivt. Sjukdomar med denna ärftlighetsgång förekommer som regel endast
hos män och överförs via vanligen friska kvinnliga bärare av en skadad (muterad) gen på den ena X-kromosomen. Söner till
kvinnliga bärare av en muterad gen löper 50 procents risk att ärva sjukdomen och döttrarna löper samma risk att bli friska
bärare av en muterad gen. En man med en X-kromosombunden recessivt ärftlig sjukdom kan inte överföra den till sina
söner men alla döttrarna blir bärare av den skadade genen. Enstaka kvinnor med Hunters sjukdom finns beskrivna. 25% av
sjukdomen orsakas av nymutationer.
Kvinnor har två X kromosomer, mannen har en X och en Y kromosom
MPS sjukdomarna
Sjukdom
MPS I,
MPS II,
MPS III,
MPS IV,
MPS VI,
MPS VII,
Uppkallad efter
Hurler, Hurler Scheie, Scheie
Hunter
Sanfilippo
Morquio
Marateaux Lamy
Sly
Antal i Sverige
7
6
12
5
2
0
32 stycken MPS barn i Sverige nu diagnostiserade
Av alla nyfödda har man diagnostiserat 1/8700 med lysosomal
inlagringssjukdom men det kan vara 1/5000
Samma enzymdefekt kan ge en varierande klinisk bild, där den svåraste
formen är Hurler och den mildaste formen är Scheies.
Symtom vid svår Hurler och Hunter
Ger successivt tilltagande symtom från
Hjärna med mental retardation, ev hydrocefalus kramper
Risk för inklämning av ryggmärgen
Syn med grumling av hornhinna, glaukom, ljuskänsliga, bara vid
Hurler
Hörselnedsättning hörapparater
Hjärta, klaffläckage förstoring
Lungor, andningsvägar blir trängre, tunga förstoras
Anletsdrag förgrovade, tagelgrovt hår, mycket kroppsbehåring
Stor mage pga hepatosplenomgali navelbråck ljumskbråck GIsymtom
Skelett med kortvuxenhet, kontrakturer, Karpaltunnel syndrom
höftlux, scolios kyfos, bara vid Hurler ej Hunter
Dålig Tandemalj, små tänder som ej vill komma fram el lossna
Mycket stor narkosrisk, svåra att intubera
Barnen avlider i regel före tio års ålder vid Hurler och 11 vid Hunter
Symtom vid Scheie och mild Hunter
mentala utvecklingen är normal,
kan bli vuxna, men medelåldern för mild
form av Hunters är runt 20 år
varierande symtom av de som den svårare
formen har
Hurler barn som benmärgstransplanterats
Hurlerbarn som inte transplanterats
Hunterbarn
Symtom vid Sanfilippo
Det finns fyra typer av Sanfilippo, typ A B C och D. men många blir
diagnostiserade väldigt sent.
Barnen är relativt normallånga, och har inte så karakteristiskt
utseende som vid MPS I och II, men har ofta lite tjockt grovt hår och
mörka buskiga ögonbryn. Barnen blir intellektuellt påverkade. I
lekskoleåldern ser man ofta att barnen är lite överaktiva och börjar
få svårt att hänga med. När barnen blir lite äldre kommer de ofta in i
en period av extrem överaktivitet med beteendestörningar ev
aggressivitet och mycket svåra sömnproblem och de börjar tappa
talförmågan. Senare blir de passiva och kan tappa sin förmåga att
gå och svälja och kan få epilepsi
Man har nyligen konstaterat att Sanfilippobarn har både autistiska
drag och ADHD-drag och bör behandlas därefter, men på deras
sömnstörningar så hjälper inte vanlig sömnmedicin, ev Melatonin
Har vissa problem med öli otiter astma ljumskbråck GI symtom,
stela leder, höftproblem-pertesliknande
Blir sällan över 25 år
Sanfilippobarn
Morquio barn
Morquio finns i typ A och B, där typ A är den svårare formen..
De har normal intelligens
normala anletsdrag,
Lite Utputande mage pga stor lever.
Viss hörsel- och synpåverkan med corneagrumling
Svåra felställningar i skelettet, med ryggradsdeformation och sk
fågelbröst. Lederna är ej stela utan överrörliga och ledbanden är
slappa, och ofta förekommer smärtor speciellt i höftlederna.
De är kortväxta med variationer mellan 100-150 cm i slutlängd
med kortare överkropp och längre ben.
De sjukliga förändringarna i halskotorna måste man vara mycket
observant på så att de kan åtgärdas innan någon olycka sker som
kan orsaka förlamning.
Mycket stora narkosrisker pga nacken
Individer med Morquio´s sjukdom uppnår vuxenålder.
Morquiobarn
Maroteaux Lamy
Den mentala utvecklingen blir ej påverkad.
Anletsdragen påminner om Hurler-barnens,
lever och mjälte är förstorade, allvarliga
hjärtproblem och förträngning på luftrören med
astmaliknande besvär är vanligt. Även
kortväxthet, knä- höft- och armbågsleder är
engagerade med kontrakturer som följd.
Hörselproblem är vanligt. Individer med MPS IV
når vuxenålder.
Benmärgs-transplantation kan övervägas som
behandling. Enzymterapi nyligen godkänt
Behandling
Stamcellstransplantation
kan endast utföras på
Hurler och Maroteaux
Lamy, men måste göras
innan 18 månaders ålder,
då klarar man intellektet och
till största delen de inre
organen, men skelett- och
vissa ögon-problem
kvarstår. Förstahandsvalet
för Hurlerbarn som
diagnostiserats i tid är BMT.
Rygg och höfter behöver
opereras trots BMT
Behandling
Enzymterapi. Man har nu lyckats framställa enzymet för tre av
sjukdomarna; Hurler, Hunter och Marateaux Lamy. Det ges som en
infusion under fyra timmar en dag i veckan och har visat sig inte
bara stoppa upp progressen utan även ge en tillbakagång i många
organ. Det kan dock inte penetrera blod-hjärn barriären och kan
således inte hjälpa CNS, det har heller ingen stor effekt på skelettet.
Däremot avlagras de inre organen som luftrör, lever, mjälte, lungor
och hjärta. Barnen får lättare med andningen, blir av med sina
smärtor och får mer energi. Stor skillnad att bli förbättrad från att
vara på väg mot en säker död. Mycket dyrt
Intratekala injektioner med enzym kan troligtvis penetrera till CNS
Substrat reduktion; Genistein, ett modifierat sojaprotein verkar
hämma syntes och inlagring av mucopolysacharidos forskning
pågår
Genterapi kommer bota barnen, men det tar mer tid än man räknat
med för att göra det ofarligt
Diagnos
Ett enkelt urinprov, Mucopolysacharidoser utsöndras även via urinen hos
dem som inte kan bryta ner det, därför kan det lätt upptäckas. Man skall
bara komma på tanken att det kan röra sig om MPS. Provet skickas till
Mölndal eller Karolinskas metabola laboratorie. Via leukocyter eller
fibroblastanalys/hudbiopsi kan man senare verifiera vilken form av MPS det
är. Går sällan att förutse fenotyp pga stort antal mutationer som orsakar
sjukdomarna
Prenataldiagnostik är möjlig
De flesta diagnostiseras sent, önskvärt med neonatal screening, annars
mer kunskap om sjukdomarna så att barnen diagnostiseras
Tidig diagnos kan ge möjlighet att transplantera eller starta upp enzymterapi
tidigt och därmed förhindra försämring, eller åtminstone ge föräldrarna
förklaring till alla symtom och möjlighet att ge rätt symtom-behandling,
förebygga komplikationer och minska risken för att barnen dör under
narkos, och förhoppningsvis kan föräldrarna få träffa läkare kunniga på sitt
barns sjukdom
Vem skulle kunna diagnostisera
om de känt igen symtomen?
Barnperspektiv
De behöver regelbundet kolla alla organ som drabbas vilket kan innebära
flera läkarbesök i månaden, vilket drabbar skolgången då man bara har
mottagning dagtid.
Åtskilliga operationer
Enzymterapi kräver en dag per vecka
BMT tre månader och väldigt mycket kontroller
Man ser annorlunda ut
Man har funktionshinder, som syn- och hörselnedsättning, ev hörapparater,
rörelseinskränkningar ev rullstol, kanske blöja, inlärningssvårigheter
Man kan ha mycket smärtor och jobbigt att andas och äta
Träningsprogram Ortoser
Man vet inte hur framtiden ser ut
Kontroller under ett år
för ett barn med mild Hunters
Neurolog oftast ansvariga i Sverige
Hjärta U-ljud Bltr
Skalle MR
Hörsel-läkare rör?
Audionom hörapparater
Sjukgymnastik
(träning dagl)
Ögon Syn
Tandläkare
Tandhygienist
Tillväxt
Ortoped
Handkirurg
2
1
3
3
12
1
2
3
2
1 (6)
2
Föräldraperspektiv
Diagnosen utlöser en kris, ens barn kommer lida och troligtvis dö i förtid,
men eftersom barnen i många fall är relativt friska när man får diagnosen
och man inte är inlagd, så sätts inte det stödet in som skulle behövas,
Man ser hur barnens färdigheter tas ifrån dem en efter en. Det innebär sorg
och kris hos föräldrarna vid varje förmåga som tas ifrån barnen.
Det finns mycket lite kunskap hos läkarna, allt ansvar för att förebygga
komplikationer, ex narkosrisker, ligger hos föräldrarna vilket är en stor press
och man behöver ha ork att strida för sina rättigheter
Önskvärt med centrum där man samlat kunskap
Ensam och utlämnad, man känner inga i samma situation och läkarna har
aldrig stött på sjukdomen förr
Sjuksköterskeperspektiv
Önskvärt att sjuksköterskan läser på om de ovanliga diagnoserna
på Socialstyrelsens hemsida och blir barnens advokat så inte
föräldrarna bär hela ansvaret
Livslång kontakt med vårdapparaten gör att ett gott bemötande av
barnen är mycket viktigt vid exempelvis procedurer, även kontinuitet
är viktigt för barnen för att inge trygghet.
Hjälpa föräldrarna få kontakt med patientföreningar andra föräldrar,
SOS, Ågrenska, Habiliteringen, och ev ta reda på om någon läkare
har specialintresse i sjukdomen på sjukhuset
Spindeln i nätet, hjälpa till att samordna vården runt barnet och alla
läkarbesök
Etiskt perspektiv
Jämlikhet och rättvisa kräver att man behandlar alla diagnoser där
det finns livsuppehållande eller livskvalitetshöjande behandling
oavsett om den är ovanlig eller vanlig, om den är dyr eller inte,
annars har vi inte ett rättvist samhälle
Skall man behandla mentalt retarderade barn? Allt annat borde vara
diskriminering
Skall pengar få bestämma vilken vård vi kan ge våra barn i Sverige
idag eller skall vi ge dem bästa möjliga? Det måste inge otrygghet
hos samhällsmedborgarna om vi inte behandlar de ovanliga
sjukdomarna, vem vet vad man kommer drabbas av.
Det är en omänsklig situation att som förälder veta att det finns
medicin som gör att ens barn inte behöver lida och ev dö, men inte
få tillgång till den
Kostnadsperspektiv
Enzymterapi är dyrt. Till exempel är Elaprase dyrt på grund av att det är
komplicerat att framställa och dyrt att genomföra studierna och det har
tagit ca 15 år att framställa. Kostnaderna för detta vill läkemedelsbolaget
ha tillbaka, Kostnaderna skall således betalas av de eventuella 1000
barnen i världen som kommer få tillgång till behandling
Tänk stort: MPS barnen kommer att generera höga sjukvårdskostnader,
pga alla operationer de behöver om man inte kan stoppa progressen,
avlastningshem, assistenter, hospice, vårdbidrag, hjälpmedel, anpassat
boende och alla andra resurser som behövs sättas in när barnen
försämras Skulle barnet även behöva trackeostomeras och därmed
behöva assistenter 24 timmar/dygn så innebär det också mycket höga
kostnader.
Enzymbehandling kan möjliggöra för två föräldrar att heltidsarbeta och ev
göra det möjligt för patienten att gå ut i arbetslivet och tjäna skattepengar
och behöva mindre sjukvårdsinsatser, eventuellt kan man tjäna in
pengarna från läkemedlet
Sådana här behandlingar bör betalas med nationella medel och inte
drabba enskilda sjukhus eller landsting, det drabbar barnen
Man behandlar inte ett barn utan en hel familj och fler därtill med hopp
Föreningsperspektiv
Jobba för att barnen får bättre vård, höja kvaliteten och kunskapen
på vården, centralisera
Sprida information om sjukdomarna till familjerna, vården,
allmänheten och samhället, så att barnen diagnostiseras tidigt och
får rätt vård och ett bra bemötande
Jobba för att barnen skall screenas för MPS
Skapa gemenskap och utbyte mellan föräldrar
Vara en länk mellan forskningen och patienterna
Ett läkemedels väg till godkännande
Forskning
Sponsorer, Orhan drug status
Fas I, Fas II, Fas III
Fast track designation
Naturalhistoria
FDA
EMEA
Databaser
Sveriges system
Alla läkemedel som ges inom slutenvården betalas
av sjukhuset och landstinget som ordinerar det
(läkemedel i öppenvården går på
högkostnadsskyddet) med några få undantag
Läkemedelverkets licensenhet har möjlighet att ge
tillstånd att ge läkemedel som inte är godkända på
licens, men vem bestämmer - EMEA,
Läkemedelverket, läkarna eller politiker?
