State of the Art_ Endoftalmit

State of the Art - Endoftalmit
Viktig information till läsarna:
Författarna till detta dokument, eventuella granskare och utgivaren av dokumentet har gjort stora
ansträngningar för att försäkra sig om att behandlingar, läkemedel och doseringar som nämns i
dokumentet är korrekta och att informationen i dokumentet ansluter sig till vetenskap och klinisk
erfarenhet vid publikationstillfället. Kunskapen om olika sjukdomstillstånd och deras behandling
förändras dock successivt. Kontinuerlig forskning, ökande klinisk erfarenhet, rimliga åsiktsskillnader
mellan olika auktoriteter, unika aspekter på den enskilda kliniska situationen och möjligheten av
felaktighet i dokumentet pga den mänskliga faktorn under framställandet av ett dokument, kräver dock
att läsaren använder sitt eget individuella omdöme, när vederbörande fattar kliniska beslut, och att
läsaren om nödvändigt kontrollerar informationen i dokumentet via andra kunskapskällor. Läsaren
uppmanas särskilt att noga genomläsa fabrikantens produktinformationen för varje läkemedel, innan
det förskrives eller administreras, speciellt om läkemedlet är obekant för läsaren eller om det användes
sällan.
Innehåll
Definitioner
Epidemiologi
Etiologi och Patogenes
Prevention
Symtom och klinisk bild
Utredning och diagnostik
Behandling
Sammanfattning
Referenser
Dokumentinformation
Mer information finns i
Kliniska riktlinjer - Endoftalmit
Definitioner
Med endoftalmit menas en infektion i ögats inre orsakad av bakterier eller svamp.
För att tillståndet ska uppstå krävs det att mikroorganismer kommer in i ögat via ett operationssnitt,
postoperativ endoftalmit, eller via en penetrerande skada, posttraumatisk endoftalmit. En ulcerativ
keratit som perforerar kan också leda vidare till endoftalmit. Tillståndet kan dessutom uppkomma efter
en spridning av smittämnen från ett infektionsfokus via blodbanorna, s k endogen endoftalmit.
Begreppet endoftalmit kan ibland i litteraturen stå för ett rent inflammatoriskt tillstånd, t ex
fakoanafylaktisk endoftalmit, steril endoftalmit etc. För att undvika missförstånd kommer andra termer
att användas för icke-infektiös endoftalmit i denna framställning, t ex kraftig postoperativ retning. De
fall där det föreligger en stark klinisk misstanke om infektion men där den mikrobiologiska utredningen
varit negativ kommer här att benämnas odlingsnegativ endoftalmit.
Epidemiologi
Risken att råka ut för en endoftalmit efter ett intraokulärt ingrepp ligger på några få promille. Den
markanta ökningen av framför allt gråstarrsoperationer det senaste decenniet har emellertid medfört att
postoperativ endoftalmit förekommer årligen på svenska kliniker med omfattande kirurgisk verksamhet.
I aktuella rapporter pendlar frekvenssiffror för endoftalmit efter kataraktoperationer mellan 0.1% och
0.3%, den lägre siffran ses oftare i amerikanska material (Tabell 1). Möjligen kan en del av skillnaderna
tillskrivas amerikanarnas strängare diagnoskriterier och deras exkludering av odlingsnegativa fall
(Kattan et al 1990). Vid andra intraokuläringrepp som sekundära linsimplantationer och
kornealtransplantationer ligger frekvensen högre än vid kataraktoperationer (Tabell 1).
Tabell 1. Frekvens för postoperativ endoftalmit.
Ingrepp
USA 1984
Antal
Katarakt
324 000
Frekvens
0.14%
Referens
Javitt 1991
Kommentar
Multicenter*
Diabetesfall ej
inkluderade
USA
1984-89
Katarakt
PPV
Transpl.
Sek. IOL
Trabekul.
23 600
2 000
1 000
1 000
1 600
0.07%
0.05%
0.11%
0.30%
0.06%
Kattan 1990
Single center**
USA
1988-90
Katarakt
24 100
0.22%
Menikoff 1991
Single center***
Danmark
1985 - 87
Katarakt
0.31%
Norregaard
1997
Multicenter*
0.32%
Fisch 1991
Multicenter***
0.21%
0.77%
0.40%
0.34%****
Opubl.
S:t Erik
Single center***
19 426
Frankrike 1988 Katarakt
25 700
Sverige
1990 - 97
Katarakt
Transpl
Sek.IOL
Trabekul.
48 500
911
755
4 075
USA
Trabekul
1 100
0.30%
Katz 1985
Single center****
USA
1984-87
Transpl.
40 351
0.77%
Aiello 1993
Multicenter*
Saudiarabien
1983- 89
Transpl.
2 200
0.41%
Antonios 1991
Single center**
USA 1981-95
Transpl
0.28%
Wiffen 1997
Single center**
England
1986-90
PPV
3 900
0.15%
Bacon 1993
Single center***
USA
?
PPV
12 200
0.07%
Cohen 1995
Multicenter**
1 083
* diagnoskriterier ej närmare beskrivna
** enbart odlingspositiva fall inkluderade
*** såväl odlingspostiva som odlingsegativa fall inkluderade
**** både tidigt och sent uppträdande fall inkluderade
Posttraumatisk endoftalmit har i utländska genomgångar rapporterats drabba kring 5% av ögon med
perforationsskador (Brinton et al 1984, Joosse et al 1992, Thompson et al 1995). På S:t Eriks Sjukhus i
Stockholm har dock endast ett fall konstaterats på drygt 250 perforationsskador.
Det finns inga uppgifter i litteraturen om incidensen för endogen endoftalmit. Klart är att det är ytterst
sällsynt i västvärlden. På S:t Eriks Sjukhus har sedan 1990 mellan 2 och 3 fall observerats årligen.
Incidensen för hela Sverige torde alltså ligga på 10 - 15 fall.
Etiologi och Patogenes
Patogener och infektionsförsvar
Oavsett om endoftalmiten orsakats av en operation, ett trauma eller sepsis är aeroba grampositiva
bakterier helt dominerande etiologi. Vid endogen endoftalmit är emellertid svamp liksom gramnegativa
bakterier betydande orsaker och vid posttraumatisk endoftalmit är Bacillus spp. särskilt omtalade och
fruktade patogener (Tabell 2).
Tabell 2. Etiologi vid endoftalmit. Diagnosen fastställd med intraokulär provtagning.
Endoftalmitslag
Organism
Postoperativ efter
Koagulasneg. staf.*
katarakt, trabekulektomi S. aureus
och transplantation
S:t Erik , opublicerat**
27
1990-97
9
Enterokocker
8
Viridansstreptokocker
5
beta-hämol.
streptokocker
5
Str. agalactiae
1
Str. salivarius
1
Str. sanguis
1
Agrobacterium sp.
3
H. influenzae
3
Morganella morganii
2
Propionibact. spp
2
Alcaligenes xylosidans
2
P. aeruginosa
1
Moraxella catarrhalis
1
Enterobact. cloacae
1
42
(3 av dessa var
fulminanta och hade
beta-hämol.
streptokocker i
konjunktiva)
Streptococcus spp.
6
Alfaro et al 1994a**
S. aureus
4
Bacillus spp.
4
Clostridium spp.
2
Pseudomonas spp.
2
P. acnes
1
Koagulasneg.
stafylokocker
1
H. influenzae
1
Odlingsnegativa
Posttraumatisk
Referens
38
Pneumokocker
Odlingsnegativa
Posttraumatisk
Antal
15
Koagulasneg.
stafylokocker
7
Bacillus spp
5
S. aureus
3
Streptococcus spp.
2
Brinton et al 1984**
P. mirabilis
1
Odlingsnegativa ej
inkluderade
Endogen
S. aureus
7
E. coli
5
Streptococcus spp
6
S. pneumoniae
3
N. meningitidis
1
S. marcescens
1
Clostridium spp.
1
Bacillus spp
1
K. pneumoniae
1
Okada et al 1994***
* 2 methicillinresistenta stammar har diagnostiserats
** Vid infektion med två eller flera stammar har den mest virulenta angivits
*** Studien redovisar bara bakteriella endoftalmiter och tar således ej upp svamporsakade.
Mikroorganismers skadeeffekter i ögat har kartlagts i djurstudier. Toxinbildning hos gramnegativa
bakterier (Meyers-Elliot et al 1982) och bacillus spp (Wong et al 1994) samt exoproteiner från S. aureus
(Booth et al 1995) och exoenzymer hos streptokocker har t ex visat sig särskilt deletära för näthinnan.
Andra faktorer med förmodad patogen betydelse är infektionens påverkan på pH, dess syreförbrukning
och det aktiverade infektionsförsvaret.
Ögats beredskap att bekämpa intraokulära organismer är ofullständigt känd. Infektionsförsvaret är av
allt att döma effektivast i främre kammaren, eftersom bakterieproverna från främre kammaren oftare är
negativa än de från glaskroppen vid odlingspositiva endoftalmiter (Se Diagnostik). Redan några få
timmar efter infektionsdebuten ses en ökad kärlpermeabilitet, framför allt i ögats främre delar (Howes
et al 1994). Denna effekt tillsammans med en tidig nedbrytning av blod-retinabarriären är förmodligen
avgörande för att ge immunokompetenta och inflammatoriska celler från cirkulationen tillträde till ögats
inre (Metrikin et al 1995). Vid experimentell S. aureus -endoftalmit konstaterades bakterietillväxt dag 3
- 14 efter inokulation. Ett tidigt värdsvar med neutrofila granulocyter och ett senare med IgG och IgA
kunde påvisas (Engstrom et al 1991). Inducerad S. epidermidis-endoftalmit hos råtta utlöste ett
liknande värdsvar. Intressant nog var alla glaskroppsprov sterila en vecka efter bakterieinjektionen,
vilket illustrerar dessa stafylokockers måttliga virulens (Ravindranath et al 1997).
Smittkällor vid postoperativ endoftalmit
Konjunktivala bakterier anses orsaka majoriteten av postoperativa endoftalmiter. Antagandet grundar
sig på den goda överensstämmelsen mellan endoftalmitetiologi och den s k normalfloran i ögats yttre
delar. Dessutom hade 75 % av patienter med endoftalmit genetiskt identiska bakterierstammar i
odlingsprov från ögats inre och från konjunktiva (Speaker et al 1991).
Konjunktivalodlingsresultat från friska individer visar att koagulasnegativa stafylokocker (KNS)
förekommer hos merparten och P. acnes hos cirka 30 % (Andreasen et al 1992, Montan et al,
manuskript b). Friskt bärarskap av S. aureus och patogena streptokocker har konstaterats hos så
många som 10 - 20 % respektive cirka 5 % (Fahmy et al 1975, Walters et al 1992), men i betydligt
mindre utsträckning i en färsk svensk studie (Montan et al, manuskript b).
Det finns andra tänkbara smittkällor. I ovan nämnda studie om bakterieursprung vid endoftalmit fann
man trots allt inte ett 100%-igt samband mellan konjunktivalflora och intraokulär patogen (Speaker et
al 1991). I en liknande undersökning påvisades endast en 65%-ig överensstämmelse mellan adnex-flora
och funna bakterier i kammarvattenprover tagna omedelbart postoperativt (Ariyasu et al 1993).
Mikroorganismer kan härröra från operationssalsluften, vars bakterieinnehåll bl a kommer från
operationspersonalen (Schiff 1990). Ögonoperationsfälten är ju mycket små, så den största betydelsen
torde luften som kontaminationsfaktor ha för operationsinstrument och implantat. Intraokulärlinsen som
tänkbar vektor för infektion har belysts i flera experimentella arbeten (Doyle et al 1995, Vafidis et al
1984) och i enstaka epidemiologiska studier (Menikoff et al 1991, se vidare under Prevention).
Vid täta, upprepade endoftalmiter med samma patogen på en och samma klinik bör man misstänka
iatrogena orsaker. Bl a finns det rapporter om svamp i ventilationssytemet (Fridkin et al 1996),
icke-sterila spollösningar (Arsan et al 1996, Pettit et al 1980) och viskoelastika (Roy et al 1994) som
förklaringar till endoftalmitepidemier. Vidare har utbrott av kraftig postoperativ inflammation kunnat
kopplas till ett värmestabilt endotoxin härrörande från Klebsiella pneumoniae, vilka återfanns i
rengöringsvätskor som använts till operationsinstrumenten (Kreisler et al 1992, Richburg et al 1986).
Hösten 1997 drabbades S:t Eriks Sjukhus av en kraftig ökning av endoftalmitfall. Fyra patienter som
opererats samma dag insjuknade med varierande latens efter ingeppet. Dessa hade klassiska symtom
som hypopyon och påtaglig synnedsättning. Ytterligare 3 fall provtogs i nära anslutning till de första,
trots att deras klinik på intet sätt var typisk för endoftalmit. En nosokomial smitta misstänktes. Hos tre
patienter återfanns en gramnegativ bakterie, Agrobakterium sp, som tidigare inte bekrivits som
humanpatogen. Eftersom denna bakterie trivs i vatten kom sökandet efter smittkälla att koncentreras
till intraokulära läkemedel samt vätskor som använts vid instrumentrengöring. Bakterien isolerades så
småningom i det destillerade vatten som nyttjats vid genomspolning av fakoemulsifieringshandtagen.
Dessa operationsinstrument är ömtåliga och medger inte sedvanlig rengöringsteknik. Tillverkarna har i
regel rekommenderat destillerat vatten från apotek för detta sköljmomentet. På S:t Erik hade emellertid
ett eget destillationssystem installerats med avjonisering av kranvattet i en separat tank. Syftet var att
åstadkomma stora spolvolymer för att snabbt klara den dagliga rengöringen av 50 - 60 fakohandtag.
Vattentanken med jonbytarmassan blev emellertid rejält kontaminerad med ett flertal gramnegativa
arter. Bakterierna kom således i kontakt med kanalerna i fakohandtagen, men hur de sedan överlevde
den avslutande autoklaveringen är ännu oförklarat. En teori är att kvarvarande organiskt material i
handtagen såsom viskoelastika eller linsrester kan ha skapat ett skyddande hölje kring
mikroorganismerna, men detta har hittills inte gått att reproducera i belastningsexperiment på
Hygienavdelningen. Den sannolikaste förklaringen är att fakohandtagen aldrig genomgick
autoklaveringen. Denna hypotes stöds av det förhållandet att handtagen steriliseras för sig i grupper om
4, och att de aktuella patienterna opererades efter varandra på den enda sal som var i bruk den dagen.
Den fjärde infektionen, vilken orsakades av S. aureus, kan inte knytas till samma hanteringsmiss,
eftersom man säkert vet att handtaget var hämtat från en annan steriliseringsbox.
De övriga 3 fallens koppling till epidemin är inte bevisad. Dessa var odlingsnegativa. I två av dem fall
kan en endotoxinreaktion ha förelegat, eftersom korneal retning med epitelödem var det mest påtagliga
fyndet. Resterande fall kan ha berott på en kraftigare postoperativ retning. Samtliga utom en har i
skrivande stund fått förväntad synskärpa, det vill säga 0.65 eller däröver. Se f ö under Prevention och
Riktlinjer.
Patofysiologiska förhållanden - postoperativ endoftalmit
Merparten av infektionerna tros bero på kontamination under själva ingreppet. Ett flertal odlingstudier
utförda vid operationsavslutningen har påvisat förekomst av små bakteriemängder i främre kammaren
hos 7-40% av kataraktopererade (Ariyasu et al 1993, Chitkara et al 1994, Dickey et al 1991, Walters et
al 1992) och i glaskroppen hos 6% av vitrektomerade patienter (Cohen et al 1992). Att infektioner ändå
är så sällsynta beror på att ögat har en självsteriliserande förmåga vid invasion av få och åtminstone
lågvirulenta bakterier (Maxwell et al 1993, Meredith et al 1990a).
Bakterier kan också komma in i ögat efter ingreppets avslutande. I en studie har man särskilt betonat
betydelsen av ett insufficient kataraktsnitt för uppkomst av endoftalmit (Driebe et al 1986) (figur 1),
och i ett 4-årsmaterial från S:t Eriks Sjukhus har snittpatologi visat sig vara en signifikant riskfakor
(Montan et al, manuskript a). Bland annat fick två patienter bakteriespridning från en abscess i
snittranden (figur 2), och en patient hade haft irisprolaps dagarna före insjuknandet. Bakterievandring
genom operationsområdet är också den vanliga orsaken till den sena endoftalmitformen med debut
ibland upp till flera år efter trabekulektomi (Ciulla et al 1997, Mandelbaum et al 1985, Wolner et al
1991) (figur 3). Ett möjligt förstadium till denna endoftalmittyp är den s k infektiösa blebiten, d v s en
till exfiltrationsblåsan lokaliserad infektion som kan bryta igenom till ögats inre (Ciulla et al 1997).
Postoperativ vård som suturtagning (Gelender 1982) och YAG-kapsulotomi (Meisler et al 1989) har
också visat sig kunna utlösa endoftalmiter.
Flera undersökningar har identifierat riskpatienter bland ögonopererade. Diabetes har fastställts som
särskild riskfaktor i vissa studier (Kattan et al 1991) men inte i andra (Menikoff et al 1991, Montan et al,
manuskript a). I ett material från S:t Eriks Sjukhus visade sig medikamentellt immunosupprimerade
patienter vara särskilt utsatta för endoftalmit (Montan et al, manuskript a). Särskilt varningstecken har
också satts för patienter med tårvägshinder eftersom dessa har en benägenhet att drabbas av
pneumokock-endoftalmiter (Lopez et al 1993). I fråga om peroperativa förhållanden har kapselbrott
med glaskroppsförlust vid kataraktkirurgi särskilt utpekats som predisponerande (Javitt et al 1991,
Menikoff et al 1991).
Patofysiologiska förhållanden - posttraumatisk endoftalmit
Ögonskador som inträffat på landsbygden är förenade med ökad risk för endoftalmit (Boldt et al 1989).
Likaså är perforade ögon med samtidig linsskada oftare drabbade av endoftalmit (Thompson et al
1995). Fördröjd slutning av ögat, mer än 24 timmar efter skadetilfället, innebär också en ökad fara för
infektion (Thompson et al 1993). Intraokulära främmande kroppar har särkilt uppmärksammats men
det är oklart om dessa verkligen medför en ökad risk för infektion (Boldt et al 1989, Mieler et al 1990,
Thompson 1993).
Patofysiologiska förhållanden - endogen endoftalmit
Allmänt nedsättande tillstånd som diabetes, immunosuppression, njurinsufficiens, mag-tarmsjukdomar,
multitrauma, större allmänkirurgiska ingrepp och intravenöst missbruk ökar risken för sepsis som
metastatiskt kan sprida sig till ögat (Okada et al 1994, Piczenik et al 1997).
Prevention
Till allmän prevention får räknas preoperativ kartläggning och åtgärdande av tårvägsstenos,
ögonlocksfelställningar, blefarit (Bonnar et al 1994) och infektiös konjunktivit. Det är också rimligt att
skjuta upp elektiva ingrepp på patienter som har pågående extraokulära infektioner med tänkbar
påverkan på bakterie-kolonisationen av konjunktiva; t ex ÖLI, vätskande dermatiter i ansiktet etc.
Relevansen av preoperativa odlingar på friska patienter har länge diskuterats. På en tysk klinik
påvisades en markant sänkning av endoftalmittalen när operationerna uppsköts tills konjunktiva blivit
steril efter antibiotikaterapi (Rummelt et al 1992). En sådan rutin innebär emellertid betydande
merarbete och extrakostnader eftersom minst två odlingar och behandling krävs för majoriteten av
operationsfallen. Dessutom tycks det som om de nyligen introducerade peroperativa intrakamerala
antibiotika sänkt infektionsfrekvensen, se under Profylaxregimer, vilket torde minska den preoperativa
behandlingens betydelse. Vid kornealtransplantationer har man i USA länge förordat att
korneoskleralkanten på transplantatet skall odlas i samband med ingreppet. Resultatet skulle då bli
styrande för den postoperativa terapin. I en retrospektiv studie kunde emellertid inget samband mellan
dessa odlingsprover och orsakande organism till endoftalmit påvisas (Wiffen et al 1997).
Allmänna rutiner som syftar till ett aseptiskt operationsfält måste följas. Hit hör nöjaktiga
steriliseringsmetoder av instrument, tvätt med desinfektionsmedel av huden nära ögat, täckande av
ögonlocksränder med steril plast och lämplig ventilation i operationssalen. Luftsmittans möjliga
betydelse har uppmärksammats i några färskare undersökningar (Doyle et al 1995, Spencer et al 1989,
Schiff 1990). I standard-ventilerade ögonoperationssalar innheåller luften cirka 10 CFU (=
kolonibildande bakterier) per m3 (mätningsresultat från S:t Eriks Ögonklinik). S k ultraren luft med
mindre än 10 CFU/m3 kan åstadkommas med användning av UV-ljus eller operationsbox, vilka båda har
bidragit till en sänkning av infektionsfrekvensen vid ortopedisk proteskirurgi (Berg-Périer 1994). Det är
inte undersökt om sådana åtgärder skulle minska infektionsfrekvensen vid ögonkirurgi.
I samband med epidemin på S:t Eriks Sjukhus hösten 1997, se också under Smittkällor vid endoftalmit,
har rengöringsrutinerna för fakoemulsifieringshandtagen som används vid kataraktkirurgi kommit att
ses över. Handtagen har dubbla inre lopp där organiskt material från operationen kan fastna. På grund
av en ömtålig konstruktion får inte dessa instrument genomgå maskindiskning eller
ultraljudsbehandling, vilket annars är gängse metod för instrument med kanaler. Genomsköljningar med
apotekstillverkat destillerat vatten är vad tillverkarna hittills i regel har rekommenderat som enda
rengöring före autoklavering. Även om man på S:t Erik hade låtit installera en destillationsanläggning
som var olämplig för ändamålet, diskuteras i nuet alternativa metoder för att kunna avlägsna eventuella
organiska rester och bioburden, det vill säga bakterier i handtagen. Det är väsentligt att dessa metoder
inte äventyrar instrumentens hållbarhet.
Profylaxregimer vid operation
Förmodligen används någon typ av profylax överallt i västvärlden, trots avsaknad av bevisande
prospektiva placebokontrollerade undersökningar på detta område. Etiska hänsyn och en frekvens på
några få promille lägger uppenbara hinder i vägen för genomförandet av sådana studier. Som bakgrund
kan nämnas att det krävs närmare 8000 patienter i vardera studiegrupp för att statistiskt belägga den
måttliga men signifikanta frekvensminskningen från 0.3 till 0.1%.
Aktuella undersökningar visar att man i stor utsträckning kontaminerar ögats inre vid ögonkirurgi (Beigi
et al 1997, Chitkara et al 1994, Dickey et al 1991). Det är en allmänt spridd uppfattning att en
minimering av denna kontamination bör bidra till en minskning av endoftalmitfrekvensen. Resultaten av
skilda antimikrobiella regimers reducering av bakterieförekomst presenteras i Tabell 3 och
profylaxmetodernas relation till postoperativ endoftalmit visas i Tabell 4. En profylaktisk metod som blir
allt vanligare är att tillföra antibiotika peroperativt antingen via spoldroppet eller via en bolusinjektion
direkt in i främre ögonkammaren. En kanadensisk kirurg har rapporterat strålande resultat med en
sådan regim (Gimble 1994), och erfarenheter från S:t Eriks Sjukhus, se Tabell 4, tyder också på en god
profylaktisk effekt med en liknande teknik. Data från den stora endoftalmit-vitrektomistudien från USA
liksom S:t Eriksmaterialet visar emellertid att dessa ganska aggressiva metoder inte ger ett fullständigt
skydd (Han et al 1996). Kritik grundad på experimentella studier har också riktats mot metoden (Feys
et al 1997, Gritz et al 1996). Förhoppningsvis kan framtida prospektiva studier bringa klarhet kring de
skilda profylaxteknikernas effekter. Vid sådana utvärderingar bör också deras kostnadseffektivitet,
möjliga toxicitetspåverkan på ögat och eventuella bidrag till resistensutveckling belysas. I detta
sammanhang finns det anledning att diskutera det spridda bruket av profylaktiskt vankomycin vid
kataraktkirurgi. Detta preparat är många gånger det enda behandlingsalternativet vid infektioner med
multiresistenta grampositiva bakterier. Som profylax kan det vara indicerat om det bakteriella
spektrumet domineras av enterokocker och meticillinresistenta stafylokocker På S:t Eriks Sjukhus har
endast 4 endoftalmitfall med sådan etiologi inträffat på nära 50 000 gråstarrsoperationer. Av denna
anledning ingår inte vankomycin i S:t Eriks profylaxprogram, trots att 3 av dessa fall, samtliga
enterokockorsakade, ledde till blindhet.
Tabell 3 Lokala antibiotikas och antiseptikas antimikrobiella verkan i ögat. Hämmande effekt på
respektive bakterie anges som -- (= ingen) , - (= måttlig), + (= god) och ++ (= mycket god).
Konjunktival administration om inget annat är angivet.
Regim
Resultat
Referens
Trimetoprim/polymyxin B-salva X 4 X I
eller
kloramfenikol-salva X 4 X I
KNS - i konj./ögonlockskanter
Bell et al 1988
Trimetoprim/polymyxin B-drp X 4 X II
eller
tobramycin-drp X 4 X II
S. aureus ++, KNS + i konj.
Osher et al 1994
Fusidinsyra-drp X 9 X II eller
gentamicin-drp X 9 X II
KNS ++ i konj./
ögonlockskanter
Taylor et al 1988
Gentamicin-drp X 5 X I
KNS ++ i konj.
Fahmy 1980
Povidonjod X 1
Streptokocker ++, P. acnes ++
KNS - i konj.
Apt et al 1984
Povidonjod X 1
S. areus ++, KNS + i konj.
Klie et al 1986
Neomycin/gramicidin/polymyxin B-drp
X 3 X III + povidonjod
S. aureus ++, KNS +, P. acnes +
Streptokocker ++ i konj.
Apt et al 1989
Kloramfenikol-drp X 4 X I
KNS - -, S. aureus Walters et al 1992
streptokocker - på ögonlockskanter
KNS - i fr ka
Gentamicin-drp X 2 kvällen före
KNS -, S. aureus -, Streptokocker
+ povidonjod omedelbart före operation i främre kammaren
Dickey et al 1991
Norfloxacin-drp X 3-6 operationsdagen
+ povidonjod vs enbart povidonjod
KNS - i främre kammaren
Chitkara et al 1994
Gentamicin i spoldroppet vs
enbart BSS
KNS-förekomst i 2 resp.
4% av främre kammaren-prover
Henry et al 1993
Bacitracin/neomycin-salva X 4 X I
+ Povidonjod + gentamicin i spoldropp
sterila främre kammarenprov
Augustin et al 1994
Gentamicin-drp X 2 kvällen före +
povidonjod + gentamicin i spoldropp
sterila främre kammarenprov
Dickey et al 1994
Povidonjod + vancomycin och
gentamicin i spoldropp vs enbart
povidonjod
5% positiva fr ka-prov vs 12%
Ferro et al 1997
Povidonjod + vankomycin i spoldropp
vs enbart povidonjod
5% positiva fr ka-prov vs 4%
Feys et al 1997
Tabell 4 Profylaxregimers relation till endoftalmit efter ögonkirurgi. Konjunktival administration om inget
annat är angivet.
Regim
Opererade Endoftalmit- Referens
frekvens
Penicillin subkonj vs
480
0.21%
ingen behandling efter intraokulärop.
494
1.42%
Penicillin + streptomycin subkonj
vs
571
0.35%
ingen injektion efter katop.
281
0.71%
Antibiotikadroppar enbart
3 798
0.45%
Antibiotikadroppar + Kloramfenikol
subkonj.
4 112
0.56%
Antibiotikadroppar + Gentamicin
subkonj.
1 709
0.76%
Antibiotikadroppar + Penicillin
subkonj.
2 154
0.37%
+ povidonjod före katop. vs
2 550
0.82%
enbart terramycin/polymyxin B-drp
1 561
0.70%
Povidonjod.vs
3 490
0.06%
silvernitrat (utöver dessa gavs
ospecificerade antibiotika-drp före
och subkonj. inj efter op.)
4 500
0.30%
11 750
0%
Kolker et al 1967*
Chalkley et al
1967
Christy et al 1973
Terramycin/polymyxin B-salva X 1
Tobramycin dagen före +
gentamicin i spoldroppet +
vancomycin i fr ka vid katop
Mørk 1987*
Speaker et al
1991**
Gimble et al 1994
Povidonjod + vancomycin i fr ka vid
katop
Gentamicininj subkonj efter katop
1 000
0.3%
22 091
0.26%
Montan et al,
(0.20%)*** manuscript a
1990 - 93,
Gentamicindrp X 4 +
Ribaute et al 1994
13 213
0.26%
Montan et al
(0.13%)*** manuscript b
klorhexidinlösning före katop
1994 - 95
Gentamicindrp X 2 +
12 600
klorhexidinlösning före katop +
0.09%
Opubl.
(0.06%)*** S:t Erik****
cefuroxim i fr ka postop
1996 - 97
* diagnosen enbart klinisk
** i silvernitratgruppen gjordes fler sekundärimplantationer vilket kan ha haft betydelse
*** Frekvensen odlingsnegativa inom parentes
****Inkluderar de 3 fallen från 1997 som smittades på grund av hanteringsfel vid
steriliseringen
Profylaxregimer vid perforationer
Vid penetrerande ögonskador får man alltid räkna med att det skadande föremålet är osterilt.
Infektionsförebyggande behandling har med stor sannolikhet ett värde eftersom endoftalmitrisken
uppgår till flera procent. Intravenöst cefazolin förhindrade insjuknande i posttraumatisk endoftalmit i en
kaninmodell (Alfaro et al 1993) och införandet av denna rutin kan ha bidragit till en påtaglig
frekvensminskning av posttraumatisk endoftalmit på en holländsk klinik (Joosse et al 1992). En sannolik
förklaring till dessa resultat är att penetrationen för systemiska antibiotika är större i perforationsögon
(Alfaro et al 1994b, Alfaro et al 1996). I en undersökning av perforerade ögon hos människa
konstaterades bakterieväxt i främre kammaren i 30% av fallen. Vidare fann man att om man före
ingreppet givit intravenösa antibiotika sjönk andelen odlingspositiva drastiskt (Ariyuasi et al 1995).
Dessa experimentella och kliniska data kan sägas ha bekräftats på på S:t Eriks Ögonklinik där man
sedan 1990 har givit intravenöst cefuroxim i sepsisdos i sammanlagt tre dagar efter skadetillfället.
Ingen endoftalmit har hittills inräffat bland över 200 behandlade fall. Det bör emellertid påpekas att
cefuroxim, trots sitt breda spektrum, inte skyddar mot vissa gramnegativa bakterier eller bacillus spp,
vilka är viktiga etiologiska agens i dessa fall (Kervick et al 1990).
En mer aggressiv infektionsförebyggande terapi med intravitreala antibiotika, i synnerhet när det finns
en kvarvarande intraokulär främmande kropp, har också föreslagits (Mieler et al 1990, Seal et al 1992).
Kirurgisk teknik och endoftalmit
Kataraktoperationen har genomgått stora teknikförändringar under de senaste två decennierna.
Exempelvis blev de idag så självklara intraokulärlinserna (IOL) allmänna först i början av 80-talet. Det
är inte fastställt att linsimplantationerna i sig har medfört ökad infektionsrisk, men det kan inte
uteslutas. Från en belgisk klinik har en påtaglig ökning av endoftalmitfrekvensen sedan
linsimplantationerna infördes observerats. (Verbraeken 1993) I ett endoftalmitexperiment med P. acnes
på gråstarrsopererade försöksdjur fick fallen som implanterats med en ny lins en svårare sjukdomsbild
än kontrollerna (Nobe et al 1987). Dessutom är det mycket som talar för att skilda linsmaterial har
betydelse för infektionsrisken. En case-controlstudie har särskilt utpekat sk 3-piecelinser, dvs
PMMA-linser med prolenben, som riskabla ur infektionssynvinkel (Mennikoff et al 1991). Samma
forskargrupp kunde experimentellt visa hur KNS adhererade lättare till prolenbenen än det övriga
linsmaterialet (Raskin et al 1993). På S:t Eriks Ögonklinik har man kunnat fastställa en signifikant
skillnad i infektionsincidens mellan patienter som opererats med ordinära PMMA-linser och patienter
som erhållit PMMA-linser som ytbehandlats med heparin, 0.36% respektive 0.11 % (Montan et al,
manuskript a). Antalet patienter var cirka 10 000 i vardera gruppen. In vitro-försök har dessutom
bekräftat att bakterieadhesion är mindre på hepariniserade linser än obehandlade PMMA-linser (Portolés
et al 1993).
Nästan alla kataraktingrepp görs nu med phakoemulsifiering i litet snitt som inte sutureras. På S:t Eriks
Ögonklinik har ingen frekvensskillnad i endoftalmiter kunnat konstateras mellan traditionella
ECCE-operationer och nya phakooperationer. Bakteriekontaminationen analyserad med främre
kammar-prov har också visat sig vara lika stor vid phako som vid ECCE (Beigi et al 1997, Manners et al
1995).
Det har under det senaste decenniet blivit allt vanligare att kombinera så kallade fistulerande ingrepp
för glaukom med lokal antimetabolitbehandling, t ex 5-fluorouracil eller mitomycin C, särskilt i
komplicerade fall. Chanserna att åstadkoma en tillräcklig exfiltration är större med denna teknik men i
gengäld ökar risken för tunnväggiga konjunktivalblåsor som lättare kan bli infekterade. I amerikanska
material rapporterars en överrepresentation av endoftalmit bland fall som erhållit denna behandling
(Greenfield et al 1996, Kangas et al 1997, Wolner et al 1991). Att lägga trabekulektomin nedanför
limbus anges som särskilt riskabelt i denna patientgrupp (Greenfield et al 1996, Higginbotham et al
1996, Wolner et al 1991).
Symtom och klinisk bild
Postoperativ och posttraumatisk endoftalmit
Vid all intraokulär inflammation som inte står i proportion till föregående intervention eller trauma bör
man misstänka endoftalmit. Kardinalsymtom är akut insättande värk och synnedsättning, medan
typiska fynd är hypopyon (figur 4), försvagad eller utsläckt röd reflex, var i konjunktiva (figur 5),
intensiv blandinjektion samt röda och svullna ögonlock. Andra viktiga statusfynd är markant
fibrinreaktion i främre kammaren (figur 6) och kornealpåverkan såsom MD-veck och epitelödem (figur
4, se länk ovan). Endoftalmit orsakad av lågvirulenta bakterier har inte sällan ett mer smygande förlopp
där flera av ovanstående karaktäristika kan saknas och avgränsning mot postoperativ inflammation
många gånger är svår att göra. Intensivdroppning med steroider under något eller några dygn kan vara
en hjälp i differentieringen mellan inflammation och infektion. Vid uteblivet terapisvar bör man utreda
för infektion och inleda behandling.
75% av endoftalmitfallen debuterar inom 10 dagar och ytterligare 20% insjuknar mellan 11:e och 30:e
dagen efter kataraktoperation (Montan et al, manuskript a). Sen debut, dvs från 4:e veckan efter
ingreppet svarar resterande 5% för, men dessa har i själva verket ganska tidigt i förloppet uppvisat
ökad retning. Infektion uppstår således mycket sällan efter 3 till 4 veckor om den postoperativa
läkningen varit helt invändningsfri.
Endogen endoftalmit
Symptom och fynd är desamma som vid exogen endoftalmit. I fallrapporter finns emellertid
hemorragisk konjunktival chemos beskriven som ett påtagligt statusfynd (Piczenik et al 1997).
Uppkommer infektionen i samband med sepsis är också allmäntillståndet påverkat.
Utredning och diagnostik
Det finns inga internationellt accepterade diagnoskriterier för endoftalmit. Det kliniska förloppet utgör
grundvalen i bedömningen och blir helt vägledande för diagnostiken när konklusiva odlingsresultat
saknas. Positiva odlingsprov från främre kammare och/eller glaskropp är bevisande även om det finns
risk för falskt positiva prov p g a kontamination (Egger et al 1994).
Vid sidan av bolliknande infiltrat på näthinnan som betraktas som helt patognomont för
candidaendoftalmit, finns det vissa särdrag i status och förlopp som kan lotsa klinikern fram till en
sannolik etiologi i väntan på provsvar. Fulminanta fall och debut första dygnet för tankarna till de
virulenta streptokockerna (figur 7). Lindrigare fall med väl synliga strukturer i främre kammaren kan
bero på KNS men är minst lika ofta odlingsnegativa (figur 8). Ett smygande insjuknande bör väcka
misstanke om KNS eller de mer sällsynta orsakerna svamp och P. acnes, den sistnämnda särskilt om
det föreligger plack i kapseln.
Mikrobiologisk utredning - provtagningsteknik
Efter lokalbedövning punkteras såväl främre kammare som glaskropp och töms på cirka 0.15 ml
vardera. Enklast sker aspirationen med spetsförsedda 1-milliliterssprutor
(Referensmetodik Ögoninfektioner, SMI 1994). Med denna metod blir utfallet positivt i drygt 40% av
främre kammarproverna och cirka 55% av glaskroppsproverna (Opublicerade siffror baserade på över
130 fall från S:t Eriks Ögonklinik, 1990 - 97). En föreslagen metod att höja sensitiviteten för främre
kammarprovet är att samla upp en större volym med hjälp av ett IA-instrument (Heaven et al 1992). En
livlig diskussion har länge förts om diagnostisk vitrektomi innebär en liknande sensitivitetsvinst
(Donahue et al 1993). En stor prospektiv amerikansk studie har emellertid inte kunnat påvisa någon
skillnad mellan enkelt glaskroppsprov med spruta och vitrektomi (Barza M et al 1997). I fråga om
misstänkt candidaendoftalmit, då infektionen oftast utgår från näthinnan, anses dock vitrektomi vara
den lämpligaste diagnostiska metoden. Risken för näthinnekomplikationer efter glaskroppsinterventioner vid endoftalmit har påtalats. Av de cirka 80 patienter som genomgått enkelt
glaskroppsprov med spruta i S:t Eriksmaterialet och som kunnat utvärderas efteråt har 5 stycken fått
näthinneavlossning. Alla dessa hade emellertid också sedermera opererats med vitrektomi innan
avlossningen diagnostiserades.
Vid mycket utdragna, lågaktiva endoftalmiter som är behandlingsresistenta kan det bli aktuellt med
explantation och kapsulektomi. (Cusumano et al 1991, Meisler et al 1989, Winward 1993). Det uttagna
materialet bör i dessa fall sändas för odling.
I de fall endoftalmiten kan förknippas med en snittabscess eller en infekterad exfiltrationsblåsa i
konjunktiva ska odlingsprov också tas från den misstänkta ingångsporten (Brown et al 1994, Wolner et
al 1991) (figur 2 och figur 3, se tidigare i texten).
Övrig provtagning, t ex från blod, nasofarynx och svalg, har sitt huvudsakliga intresse vid utredning av
endogen endoftalmit.
Konjunktivalodling slutligen, har egentligen inget egenvärde vid endoftalmit och kan bara tjäna som
komplement till de intraokulärt tagna odlingsproven. Visserligen återfinns ofta den bakterie som odlats
fram från ögats inre också i konjunktiva, men risken är stor att man odlar fram flera stammar ur en i
samanhanget irrelevant blandflora. Vid endoftalmit med entydig klinik kan i undantagsfall de
intraokulära proverna vara negativa. En positiv konjunktivalodling kan då ge besked om en sannolik
etiologi.
Mikrobiologisk utredning - laboratorierutiner
Proverna måste snabbt nå laboratoriet. Där inokuleras de på hämatinagar, aerob och anaerob blodagar
samt i buljonger, dvs berikningsmedier (Referensmetodik Ögoninfektioner 1994). Tillväxtkurvan för P.
acnes är långsam och man rekommenderar därför att anaerob odling i buljong får pågå i 10 dagar (Hall
et al 1994). På S:t Eriks Ögonklinik har svampodlingar inte begärts i normalfallen. Candida, den
viktigaste svamppatogenen, kan diagnostiseras ändå eftersom den växer utmärkt på hämatinplatta. Vid
fall av endogen eller långsamt insättande postoperativ endoftalmit bör man särskilt begära
svampodlingar på sabouraudagar och i BHI-buljong.
Frekvensen av odlingsnegativa fall varierar mellan 25 och 45% i olika studier (Barza et al 1997, Forster
et al 1980, Rowsey et al 1982). Till metoder som höjer sensitiviteten hör filtrering (Forster et al 1978),
ultraljudsbehandling (Pokorny et al 1992) och elektronmikroskopi (Pokorny et al 1990) av proverna.
PCR-teknik kan bli aktuell vid frågeställning om särskilt svårfångade patogener som P. acnes men
specificitetsproblem kan begränsa dess användning (Hykin et al 1994). Ett negativt odlingssvar kan
emellertid inte enbart återföras på otillräcklig känslighet i odlingsteknikerna. Provmängden kan ha varit
orepresentativ, bakterierna kan exempelvis ha häftat vid den artificiella linsen och vara oåtkomliga
(Cusumano et al 1991, Dilly et al 1989). Bakterierna kan också ha varit döda om provtagningen skett
flera dagar efter insjuknandet. Endotoxinorsakad inflammation från icke levande bakterier finns
beskriven (Kreisler et al 1992, Richburg et al 1986). Vidare har toxiska effekter från förändrade
intraokulära hjälpmedel utlöst endoftalmitliknande klinik (Kim 1987). Det är också tänkbart att
inflammationen kan ha en icke-infektiös genes: t ex en abscess i sårkanalen utan bakteriespridning till
främre kammaren eller fakoanafylaxi p g a kvarvarande starrester, i synnerhet kärnrester i glaskroppen
(Apple et al 1984). Slutligen kan retningen vara betingad av själva operationstraumat. En sådan
tolkning måste dock styrkas av ett allmänt gynnsamt förlopp med god anatomisk och funktionell
läkning.
Ett definitivt odlingsbesked kan ibland dröja i upp emot en vecka. Utstryk för direktmikroskopi kan
snabbt ge vägledning om det föreligger en infektion. Det bör framhållas att ett positivt prov inte räcker
för att artbestämma patogenen och att ett negativt prov inte utesluter en bakteriell genes.
Utstryksprovet kan ge information inte bara om bakterier utan också om det cellulära svaret, vilket vid
infektioner domineras av neutrofila och makrofager (Davis et al 1992).
Övrig diagnostik - ultraljud
Ultraljudsundersökning kompletterar den kliniska undersökningen och kan ge vägledning om etiologi och
prognos vid endoftalmit. Korioidalavlossning tyder på infektion med gramnegativa bakterier och täta
glaskroppsgrumlingar på streptokockorsak. Tidigfynd som bakre glaskroppsengagemang samt korioidaloch näthinneavlossning är indikatorer för dålig prognos. Vidare är en kartäggning av retinokorioidala
förhållanden betydelsefull inför glaskroppsingrepp (Dacey et al 1994).
Behandling
Naturalförlopp
Naturalförlopp vid endoftalmit är bara ingående studerat i kaninmodeller. För experimentella
KNS-infektioner är en självsterilisering inom 2 - 3 dygn visad vid låga inokulationsdoser. Vid högre doser
fann man levande bakterier 9 dagar efter infektionsinduceringen (Maxwell et al 1993). Vid S. aureusinfektion påvisades sterilisering först efter 30 dagar. Retinal nekros konstaterades dag 14 (Engstrom et
al 1991). I en Klebsiella-modell fann man omfattande fotoreceptordegeneration inom 2 dygn (MeyersElliott et al 1982).
Hos behandlade endoftalmitpatienter brukar inflammationen kulminera de första dagarna. Efter en
veckas behandling brukar tillståndet stabilisera sig. Fulminanta fall kan t o m inledningsvis uppvisa
näthinneavlossning (Dacey et al 1994) och slutstadiet karaktäriseras av grava patologiska förändringar
såsom korneal grumling och ftis (figur 9).
Lindrigare fall genomgår vanligtvis en långsam synförbättring som brukar vara avslutad efter 2-3
månader. Den anatomiska och funktionella läkningen kan vara förvånansvärt god (figur 10), men ofta
ses pupilldefekter och makulapåverkan som resttillstånd. Lågaktiva endoftalmiter beskriver ett
annorlunda förlopp. Tillståndet tolkas ofta som kraftig postoperativ retning, och omfattande
kortisonmedicinering kan länge mildra symtomen. Upprepade odlingsprover kan vara negativa, och
ibland måste t o m lins och kapsel avlägsnas i såväl terapeutiskt som diagnostiskt syfte (Cusumano et al
1991, Meisler et al 1989, Winward 1993). Utgången är oftast relativt godartad även i dessa fall.
Prognostiskt ogynnsamma faktorer är tidig debut efter operation, gravt nedsatt synförmåga och
infektioner orsakade av P. aeruginosa (Irvine et al 1992) och streptokocker (Mao et al 1991).
Illavarslande debutfynd i status är retinokorioidala förändringar (Dacey et al 1994), svåravgränsad
pupill och utsläckning av den röda reflexen. På S:t Eriks Ögonklinik, där en betydande andel
streptokockendoftalmiter har inträffat (Tabell 2, Etiologi och Patogenes), uppnås en acceptabel
synfunktion - 0.1 och däröver - i drygt hälften av fallen med bevisad bakteriell genes. Inkluderas även
de odlingsnegativa fallen blir emellertid siffrorna betydligt bättre.
Antibiotikabehandling
Rent allmänt bör bredspektrummedel användas för att undvika polyfarmaci. Mycket god täckning måste
finnas mot grampositiva bakterier (Tabell 2 , Etiologi och Patogenes).>
Antibiotikabehandling - systemisk
Undersökningar om systemiska penicilliners och aminoglykosiders penetration in i ögat har givit
nedslående resultat (El-Massry et al 1996, Faris et al 1974, Rubinstein et al 1983). Intravenöst givet
cefazolin (Martin et al 1990), imipenem (Axelrod et al 1987) och ciprofloxacin (Alfaro et al 1996) i höga
doser samt peroralt ciprofloxacin (Lesk et al 1993) ger emellertid relativt goda
glaskroppskoncentrationer hos människa. Inflammation höjer den intraokulära penetrationen för
cefalosporiner (Aguilar et al 1995a, Martin et al 1990) och ciprofloxacin (Alfaro et al 1996).
Undersökningar på S:t Eriks Ögonklinik av glaskroppsprov från 4 endoftalmitpatienter efter 3 - 7 dagars
högdosterapi med cefuroxim har visat terapeutiska nivåer. Detta är sammantaget argument för att
åtminstone vissa intravenösa antibiotika skulle kunna ha effekt i endoftalmitbehandling. Umärkta
resultat med enbart intravenös behandling av odlingsnegativ och KNS-orsakad endoftalmit har också
presenterats i kliniska material (Heaven et al 1992, O'Day et al 1982). Denna betydande undergrupp av
endoftalmitfall brukar dock alltid ha en godartad utgång oavsett terapeutisk regim.
Resultaten från en stor amerikansk studie, se EVS, motiverar ett ifrågasättande av intravenös
antibiotikaterapi när patienterna redan erhållit intravitreal behandling. På S:t Eriks sjukkhus ordineras
inte längre rutinmässigt systemiska antibiotika vid behandling av postoperativ endoftalmit.
Antibiotikabehandling - intravitreal
Även med välpenetrerande systemiska antibiotika tar det i regel timmar (Axelrod et al 1987) till dygn
(Martin et al 1990) innan terapeutiska nivåer uppnås. En omedelbar koncentrationstopp av antibiotika i
ögat kan åstadkommas med direktinjektion i glaskroppen. Administrationssättet har fått stor spridning
framför allt i USA, men även i övriga västvärlden. Det finns en omfattande litteratur om intravitreala
antibiotikas toxicitet och effekt i djurmodeller.(Aguilar et al 1995b, Shaarawy et al 1995b) Mycket är
ännu oklart om hur medlen verkar på människa, särskilt i samband med omfattande inflammation och
glaskroppsinterventioner. Hos utläkta endoftalmitpatienter är det vanligt med makulaförändringar. Om
dessa har uppkommit av infektionen eller av behandlingen, läs intravitrealt givna preparat, kan
svårligen avgöras. Icke desto mindre har en amerikansk forskargrupp gjort gällande att de omvittnat
retinotoxiska aminoglykosiderna, i synnerhet gentamicinet, har varit ensam orsak till makulainfarkter
bland endoftalmitpatienter (Campichiaro et al 1991). Gentamicinet har nu på många centra bytts ut mot
ceftazidim (Campichiaro et al 1992) som komplement till vankomycin (Pflugfelder et al 1987) i den
intravitreala behandlingen.
Särskilt en ögonklinik i USA har förlitat sig på enbart intravitreala antibiotika utan tillägg av
systemterapi, ofta i upprepade injektioner och i kombination med vitrektomi (Pavan et al 1987, Pavan et
al 1994). Resultaten har varit utmärkta, och de har bekräftats i den stora amerikanska
behandlingsstudien, se EVS. Emellertid finns det rapporter om recidiverande endoftalmiter (Stern et al
1990) och frekvent odlingspositivitet vid förnyad provtagning bland patienter med denna regim
(Shaarawy et al 1995a). Huruvida man bör upprepa injektioner i glaskroppen är osäkert och i ett
experimentellt arbete observerade retinotoxiska effekter efter den andra injektionen (Oum et al 1992).
Det finns endast få färskare rapporter om endoftalmitpatienter som inte behandlats med intravitreala
antibiotika. I ett stafylokockdominerat material var resultaten utmärkta (Heaven et al 1992) medan de
var mycket skrala i ett material med blandad etiologi (Hassan et al 1992).
Antibiotikabehandling - lokal
Det är inte visat att droppbehandling eller subkonjunktivala injektioner ger erforderliga nivåer i
glaskroppen (Barza et al 1993). Lokaladministration motiveras av att man kan erhålla viss antibakteriell
effekt i främre kammaren (Donnerfeld et al 1994, Ellerhorst et al 1975, Huerva et al 1993, McPherson
et al 1968). Praxis är att ge subkonjunktivala injektioner i samband med provtagningen då ögat ändå är
bedövat och att sedan droppbehandla med någorlunda täta intervall tills infektionen börjar komma
under kontroll. Betydelsen av detta tillskott till terapin har aldrig utvärderats.
När endoftalmiten orsakats av en infektiös keratit eller infekterad exfiltrationsblåsa är understöd med
lokalbehandling extra motiverat.
Om infektionen är begränsad till exfiltrationsblåsan efter en trabekulektomi, s k blebit, och inte
utvecklat sig till en endoftalmit, förslår oftast enbart antibiotikadroppar initialt givna 1 gång i timmen
(Chen et al 1997).
Steroidbehandling
Vissa djurexperimentella studier ger stöd för teorin att tillägg av inflammationshämmande terapi kan
förbättra läkningen vid endoftalmit (Meredith et al 1990b, Maxwell et al 1991), dock inte alla (Aguilar et
al 1996). I några retrospektiva material har perorala (Auclin et al 1993) och intravitreala (Mao et al
1993) steroiders positiva effekt framhållits. Intravitreal dos om 400 mikrogram har inga näthinnetoxiska
effekter i kaninförsök (Kwak et al 1992). På S:t Erik sjukhus prövades intravitrealt dexametason på 31
endoftalmitpatienter. Lika många patienter som inte fått kortison i glaskroppen valdes ut efter
matchning avseende etiologi för en retrospektiv analys. Någon uppenbar fördel med intravitreala
steroider kunde inte konstateras (Tabell 5). Tilläggas bör att materialet inte var kontrollerat i andra
avseenden eftersom vitrektomi och peroral steroidbehandling förekom i varierande utsträckning inom
grupperna.
Tabell 5. Synskärpevärden för postoperativa endoftalmitpatienter som erhållit (+) respektive ej erhållit
(-) behandling med 400 mikrogram dexametason intravitrealt.
Organism
Decadron
Visus: ej 0.1
0.1 - 0.5
0.65 - 1.0
Ingen växt
+
-
2
2
7
5
1
3
KNS
+
-
1
2
4
4
3
2
S. aureus
+
-
3
4
2
3
3
1
Streptokocker
+
-
5
3
0
2
0
0
Kirurgisk behandling
Tidig terapeutisk vitrektomi som tillägg till antibiotikabehandling har i djurförsök visat de bästa
behandlingsresultaten (Aguilar et al 1996, Meredith et al 1990b, Talley et al 1987). Ändå är dess plats i
endoftalmitbehandlingen debatterad. Åtskilliga studier har visserligen redovisat goda vitrektomiresultat
(Ficker et al 1988, Mao et al 1993, Peyman et al 1980, Pulifiato et al 1982), men andra har påvisat en
mer tveksam nytta med ingreppet (Bodé et al 1985, Bohigian 1986, Driebe et al 1986, Olson et al
1983). Det senare beror sannolikt på negativ selektion, det vill säga tendensen att utföra vitrektomi på
de sämsta fallen. Genomgående bäst resultat, oavsett terapiform, uppnås bland odlingsnegativa och
bland KNS-infekterade (Doft et al 1994) medan det går sämst för streptokockorsakade fall (Mao et al
1992). Tidigare erfarenheter från S:t Eriks Ögonklinik, se Tabell 6, motsäger inte detta.
Tabell 6. Andelen patienter med akut postoperativ endoftalmit som uppnått synskärpa över 0.1 efter
enbart medicinsk behandling eller efter medicinsk behandling + vitrektomi (utförd dag 0 - 5). Fallen är
ordnade efter orsakande organism. Endast fall med adekvata odlingsprov och förväntat visus över 0.1
efter ursprungsoperationen är inkluderade. Inkluderar endast fall från 1990 - 95.
Organism
Vitrektomi
Ej vitrektomi
9 / 11
10 / 12
6/9
17 / 18
S. aureus
6 / 12
7 / 10
Streptokocker
3*/ 11
2**/ 11
Gramnegativa
0/2
1/2
0 växt
KNS
* 2 fall med alfa-streptokocker och 1 fall med pneumokocker
** 1 fall med beta-hämolytiska streptokocker och 1 fall med enterokocker
Betydande nackdelar med vitrektomi är kostnaderna samt enligt vissa analyser en nära 20%-ig risk för
näthinneavlossning (Nelsen et al 1985, Terry et al 1991). Data från en stor amerikansk
behandlingsstudie, EVS, visade på en lägre avlossningsfrekvens, 5%, och att vitrektomi förbättrar
prognosen för patienter som vid symtomdebuten endast förnimmer ljus. Patienter med en bättre initial
synskärpa kan således allokeras till enbart intravitreal medicinsk behandling. Sedan 1996 har man på
S:t Eriks sjukhus lagt om behandlingsrutinerna i enlighet med EVS-slutsatserna, se Tabell 7.
Tabell 7. Patienter som behandlats på S:t Eriks Sjukhus 1996 - 97 enligt de principer och kliniska
indikationer som finns beskrivna i EVS . OBS att spektrum varit mycket gynnsamt med endast 2 fall
orsakade av S. aureus och 2 fall av streptokocker.
1:är vitrektomi
2:är vitrektomi*
Visus över 0.1
Odlingspositiva
2/15
4/15
12/15
Odlingsnegativa
0/3
1/3
2/3
* utförd 24 - 72 timmar efter inläggningen
Långsamt debuterande postoperativ endoftalmit kan ibland övergå till ett recidiverande förlopp där
varken antibiotika eller steroider, trots upprepade behandlingsförsök, har någon effekt. I dessa fall, som
i regel orsakas av KNS eller P. acnes, kan såväl vitrektomi som explantation av IOL och framför allt
kapsulektomi vara indicerade (Meisler et al 1989, Winward et al 1993).
Endoftalmit-vitrektomi-studien (EVS)
I USA har man nyligen avslutat en stor randomiserad prospektiv studie där såväl intravenösa antibiotika
som akut vitrektomi utvärderats (Endophthalmitis vitrectomy group 1995). Hela 420 patienter som fått
endoftalmit efter kataraktoperation eller sekundärimplantation har randomiserats till en av följande
grupper: 1) intravitreala antibiotika, 2) intravitreala antibiotika + intravenösa antibiotika, 3)
intravitreala antibiotika + vitrektomi och 4) intravitreala antibiotika + vitrektomi + intravenösa
antibiotika. Vitrektomin omfattade hälften av glaskroppen. 31% av endoftalmitfallen var
odlingsnegativa, 48% var KNS-orsakade, 16% berodde på S. aureus och streptokocker och resterande
5% orsakades av gramnegativa bakterier. Strax över 50% av patienterna nådde synskärpa över 0.5
vilket får betraktas som utmärkt, men vilket också avspeglar det godartade etiologispektrumet. De 4
behandlingsrupperna var likvärdiga i fråga om synresultat, med undantaget att de patienter som endast
hade ljusperception vid diagnostillfället hade nytta av vitrektomi. Alla patienter med bättre
synskärpevärden vid debuten, d v s 75% av materialet, kunde således skötas med intavitreala
injektioner som enda terapi.
Det intressanta med resultaten är dels den dåliga tilläggseffekten av intravenösa antibiotika, dels att en
noggrann bestämning av patientens initiala synskärpa har betydelse för beslutet att vitrektomera.
Behandlingsstrategier - svampendoftalmit
Den vanligaste patogenen, candida, är framför allt förknippad med endogen endoftalmit. Undantagsvis
kan också exogena endoftalmiter vara svamporsakade. Vitrektomi har ansetts som väsentlig såväl i
diagnostiken som i terapin så fort svampinfekionen inte är begränsad till enbart korioidea och retina
(Brod et al 1990). I samband med ingreppet brukar 5 mikrogram amfotericin B injiceras direkt i
glaskroppen. Enligt nyare rön är emellertid peroralt flukonazol som enda behandling fullt tillräckligt,
åtminstone i lindrigare fall (Akler et al 1995, Park et al 1995, Luttrull et al 1995). Bakgrunden är den
goda penetrationsförmågan för medlet in i glaskroppen (O'Day et al 1990). Alternativ systemisk
svampbehandling kan bestå av polyener (t ex amfotericin B) och pyrimidiner (t ex flucytosin). Vid
generaliserad mykos föredras intravenös administrering. Lokalbehandling med 0.1% amfotericindroppar
(ex tempore) eller 5% natamycindroppar (licensprepaparat) har inte någon definierad plats i terapin och
är dessutom ganska smärtsam. Av tradition har steroidbehandling undvikits vid svamp. Denna
uppfattning kan komma att revideras efter lyckade studier med intravitreala steroider vid
candidaendoftalmit i kanin (Coats et al 1992).
Sammanfattning
Endoftalmit har sin största kliniska betydelse som visserligen sällsynt men allvarlig postoperativ
komplikation. Mot bakgrund av att ungefär hälften av de drabbade får en bestående allvarlig synskada,
har en rad olika profylaxprogram utformats. Nyare erfarenheter på området antyder att man med
intraokulär antibiotikaadministrering kan nå en reduktion av endoftalmitfrekvensen.
I fråga om behandling har den färska endoftalmit-vitrektomi-studien i USA i väsentlig grad bidragit till
ökade kunskaper. Ännu finns dock mycket att lära exempelvis om optimala antibiotikakombinationer,
steroidernas roll och indikationer för sekundärinterventioner.
De riktlinjer för handläggning av endoftalmit som utformas i anslutning till denna faktasammanställning
grundar sig huvudsakligen på svenska erfarenheter och på amerikanska vårdprogram.
Bilder
Bild 1
Läckande tunnel-incision hos patient med misstänkt endoftalmit.
Bild 2
Djup keratit utgående från tunnelincisionen samt hypopyon. S. aureus odlades fram från främre
kammaren.
Bild 3
Moraxella spp-infektion i exfiltrationsblåsan 3 år efter trabekulektomi. Intraokulära odlingar ej
tagna. Gynnsamt förlopp.
Bild 4
MD-veck, kornealödem och hypopyon. Etiologi: S. aureus.
Bild 5
Ful S. aureus-endoftalmit. Rikligt med var i konjunktiva och cilier.
Bild 6
Fibrinreaktion i främre kammaren. Orsak: Morganella morganii.
Bild 7
Främre kammaren i det närmaste utfylld med pus och pupillen knappt skönjbar. Endoftalmiten
orsakad av beta-hämolytiska streptokocker.
Bild 8
Måttligt hypopyon och lite fibrin. Odlingsnegativt fall.
Bild 9
Blint öga och ftis efter streptokockendoftalmit. Notera kärlinväxten i den totalgrumlade kornean.
Bild 10
Samma fall som i figur 2. God utläkning, synskärpa: 0.5.
Referenser
Aguilar HE, Meredith TA, Shaarawy A, Kincaid M, Dick J. Vitreous cavity penetration of ceftazidime after
intravenous administration. Retina 1995a; 15: 154 - 9.
Aguilar HE, Meredith TA, El-Massry A, Shaarawy A, Kincaid M, Dick J, Ritchie DJ, Reichly RM, Neisman
MK. Vancomycin levels after intravitreal injection. Effects of inflammation and surgery. Retina 1995b;
15: 428 - 32.
Aguilar HE, Meredith TA, Drews C, Grossniklaus H, Sawant AD, Gardner S. Comparative treatment of
experimental Staphylococcus aureus endophthalmitis. Am J Ophthalmol 1996; 121: 310 - 7.
Aiello LP, Canner JK, Javitt JC. National risks of endophthalmitis and retinal detachment following
inpatient penetrating keratoplasty. 1993; 3: 509 - 13.
Akler E, Vellend H, McNeely DM, Walmsley SL, Gold WL. Use of Fluconazole in the treatment of candidal
endophthalmitis. Clin Inf Dis 1995; 20: 657 - 64.
Alfaro DV, Runyan T, Kirkman E, Tran VT, Ligget PE. Intravenous cefazolin in penetrating eye injuries.
Treatment of experimental posttraumatic endophthalmitis. Retina 1993; 13: 331-4.
Alfaro DV, Roth D, Ligget PE. Posttraumatic endophthalmitis. Causative organisms, treatment, and
prevention. Retina 1994a; 14: 206 - 11.
Alfaro DV, Liggett PE. Intravenous cefazolin in penetrating eye injuries. I Effects of trauma and multiple
doses on intraocular delivery. Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmology 1994b; 232: 238 - 41.
Alfaro DV, Hudson SJ, Rafanan MM, Moss ST, S-D Levy. The effect of trauma on the ocular penetration of
intravenous ciprofloxacin. Am J Ophthalmol 1996; 122: 678 - 83.
Andreasen H, Alsbirk KE, Schønheyder HC, Andersen CU. Propionebacterium acnes in eyes of cataract
patients. Eur J Implant Ref Surg 1992; 4: 83 - 5.
Antonios SR, Cameron JA, Badr IA, Habash NR, Cotter JB. Contamination of donor cornea:
Postpenetrating keratoplasty endophthalmitis. Cornea 1991; 10(3): 217 - 20.
Apple DJ, Mamalis N, Steinmetz RL, Loftfield K, Crandall AS, Olson RJ. Phacoanaphylactic
endophthalmtis associated with extracapsular cataract extraction and posterior chamber intraocular
lens. Arch Ophthalmol 1984; 102: 1528 - 32.
Apt L, Isenberg SI, Yoshimori R, Paez JH. Chemical preparation of the eye in ophthalmic surgery. III.
Effect of povidoneiodine on the conjunctiva. Arch Ophthalmol 1984; 102: 728 - 9.
Apt L, Isenberg SI, Yoshimori R, Spierer A. Outpatient topical use of povidoneiodine in preparing the eye
for surgery. Ophthalmology 1989; 96: 289 - 92.
Ariyasu RG, Nakamura T, Trousdale MD, Smith RE. Intraoperative bacterial contamination of the
aqueous humor. Ophthalmic Surg 1993; 24: 367 - 74.
Ariyasu RG, Kumar S, LaBree LD, Wagner DG, Smith RE. Microorganisms cultured from the anterior
chamber of ruptured globes at the time of repair. Am J Ophthalmol 1995; 119: 181 - 88.
Arsan AK, Adisen A, Duman S, Aslan B, Koçak I. Acute endophthalmitis outbreak after cataract surgery.
J Cataract Refract Surg 1996; 22: 1116 - 20.
Auclin F, Ullern M. Intérêt des corticoïdes dans les traitement de l'endophtalmie postopératoire. J Fr
Ophtalmol 1993; 16: 446 - 52.
Augustin AJ, Busin M, Marklein G. Sutureless cataract surgery can be sterile surgery. Eur J Implant Ref
Surg 1994; 6: 351 - 3.
Axelrod JL, Newton JC, Klein RM, Bergen RL, Sheikh MZ. Penetration of imipenem into human aqueous
and vitreous humor. Am J Ophthalmol 1987; 104: 649 - 53.
Bacon AS, Davison CR, Patel BC, Frazer DG, Ficker LA, Dart JK. Infective endophthalmitis following
vitreoretinal surgery. Eye 1993; 7: 529 - 34.
Barza M, Doft B, Lynch E. Ocular penetration of ceftriaxone, ceftazidime, and vancomycin after
subconjunctival injection in humans. Arch Ophthalmol 1993; 111: 492 - 4.
Barza M, Pavan PP, Doft BH, Wisniewski SR, Wilson LA, Han DP, Kelsey SF: for the endophthalmitis
vitrectomy group. Evaluation of the microbiological diagnostic techniques in postoperative
endophthalmitis in the endophthalmitis vitrectomy study. Arch Ophthalmol 1997; 115: 1142 - 50.
Beigi B, Westlake W, Mangelschots E, Chang B, Rich W, Riordan T. Peroperative microbial contamination
of anterior chamber aspirates during extracapsular cataract extraction and phacoemulsification. Br J
Ophthalmol 1997; 81: 953 - 5.
Bell TA, Slack M, Harvey SG, Gibson JR. The effect of trimethoprim-polymyxin B sulphate ophthalmic
ointment and chloramphenicol ophthalmic ointment on the bacterial flora of the eye when administered
to the operated and unoperated eyes of patients undergoing cataract surgery. Eye 1988; 2: 324 - 9.
Berg-Périer, M. UV-ljus vid operation ett alternativ till box. Läkartidningen 1994; 39: 3517 - 8.
Bodé DB, Gelender H, Forster RK. A retrospective review of endophthalmitis due to coagulase-negative
staphylococci. Br J Ophthalmol 1985; 69: 915 - 19.
Bohigian GM, Olk RJ. Factors associated with a poor visual result in endophthalmitis. Am J Ophthalmol
1986; 101: 332 - 4.
Boldt HC, Pulido JS, Blodi CF, Folk JC, Weingeist TA. Rural endophthalmitis. Ophthalmology 1989; 96:
1722 - 6.
Bonnar E, Dowling S, Eustace P. A survey of blepharitis in pre-operative cataract patents. Eur J Implant
Ref Surg 1994; 6: 87 - 92.
Booth MC, Atkuri RV, Nanda SK, Iandalo JJ, Gilmore MS. Accessory gene reulator controls
Staphulococcus aureus virulence in endophthalmitis. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995; 36: 1828 - 36.
Brinton GS, Topping TM, Hyndiuk RA, Aaberg TM, Reeser FH, Abrams GW. Posttraumatic
endophthalmitis. Arch Ophthalmol 1984; 102: 547 - 50.
Brod RD, Flynn HW, Clarkson JG, Pflugfelder SC, Culbertson WW, Miller D. Endogenous candida
endophthalmitis. Management without intravenous amphotericin B. Ophthalmology 1990; 97: 666 - 74.
Brown RH, Yang LH, Walker SD, Lynch MG, Martinez LA, Wilson LA. Treatment of bleb infection after
glaucoma surgery. Arch Ophthalmol 1994; 112: 57 - 61.
Campichiaro PA, Conway BP. Aminoglycoside tocicity - a survey of retinal specialists. Arch Ophthalmol
1991; 109: 946 - 50.
Campichiaro PA, Green WR. Toxicity of intravitreous ceftazidime in primate retina. Arch Ophthalmol
1992; 110: 1625 - 29.
Chen PP, Gedde SJ, Budenz DL, Parrish RK. Outpatient treatment with bleb infection. Arch Ophthalmol
1997; 115: 1124 - 8.
Chalkley TH, Shoch D. An evaluation of prophylactic subconjunctival antibiotic injection in cataract
surgery. Am J Ophthalmol 1967; 64: 1094 - 7.
Chitkara DK, Manners T, Chapman F, Stoddart MG, Hill D, Jenkins D. Lack of effect of preoperative
norfloxacin on bacterial contamination of anterior chamber aspirates after cataract surgery. Br J
Ophthalmol 1994; 78: 772 - 4.
Christy NE, Lall P. Postoperative endophthalmitis following cataract surgery. Arch Ophthalmol 1973; 90:
361 - 6.
Ciulla TA, Beck AD, Topping TM, Baker AS. Blebitis, early endophthalmitis, and late endophthalmitis after
glaucoma-filtering surgery. Ophthalmology 1997; 104: 986 - 95.
Coats ML, Peyman GA. Intravitreal coricosteroids in the treatment of exogenous fungal endophthalmitis.
Retina 1992; 12: 46 - 51.
Cohen SM, Benner JD, Landers MB, Morse LS. Intraocular fluid cultures after primary pars plana
vitrectomy. Am J Ophthalmol 1992; 114: 697 - 9.
Cohen SM, Flynn HW, Murray TG, Smiddy WE. Endophthalmitis after pars plana vitrectomy.
Ophthalmology 1995; 102: 705 - 12.
Cusumano A, Busin M, Spitznas M. Mycotic infection of the capsular bag in postoperative
endophthalmitis. J Cataract Refract Surg 1991; 17: 503 - 5.
Dacey MP, Valencia M, Lee MB, Dugel PU, Ober RR, Green RL, Lopez PF. Echographic findings in
infectious endophthalmitis. Arch Ophthalmol 1994; 112: 1325 - 33.
Davis JL, Solomon D, Nussenblatt RB, Palestine AG, Chan C. Immunocytochemical staining of vitreous
cells. Indications, techniques, and results. Ophthalmology 1992; 99: 250 - 6.
Dickey JB, Thompson KD, Jay WM. Anterior chamber aspirate cultures after uncomplicated cataract
surgery. Am J Ophthalmol 1991; 112: 278 - 82.
Dickey JB, Thompson KD, Walter MJ. Intraocular gentamicin sulfate and postcataract anterior chamber
aspirate cultures. J Cataract Refract Surg 1994; 20: 373 - 7.
Dilly PN, Holmes Sellors PJ. Bacterial adhesion to intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 1989; 15:
317 - 20.
Doft BH, Kelsey SF, Wisniewski S, Metz DJ, Lobes L, Rinkoff J, Davis M, Kassoff A. Treatment of
endophtahlmitis after cataract extraction. Retina 1994; 14: 297 - 304.
Donahue SP, Kowalski RP, Jewart BH, Friberg TR. Vitreous cultures in suspected endophthalmitis. Biopsy
or vitrectomy? Ophthalmology 1993; 100: 452 - 5.
Donnerfeld ED, Schrier A, Perry HD, Aulicino T, Gomberyt ME, Snyder R. Penetration of topically applied
ciprofloxacin, norfloxacin, and ofloxacin into the aqueous humor. Ophthalmology 1994; 101: 902 - 5.
Doyle A, Beigi B, Early A, Blake A, Eustace P, Hone R. Adherence of bacteria to intraocular lenses: a
prospective study. Br J Ophthalmol 1995; 79: 347 - 9.
Driebe WT, Mandelbaum S, Forster RK, Schwartz RK, Culbertson WW. Pseudophacic endophthalmitis.
Diagnosis and management. Ophthalmology 1986; 93: 442 - 8.
Egger SF, Huber-Spitzy V, Scholda C, Schneider B, Grabner G. Bacterial contamination during
extracapsular cataract extraction. Ophthalmologica 1994; 208: 77 - 81.
Ellehorst B, Golden B, Jarudi N. Ocular penetration of topically applied gentamicin. Arch Ophthalmol
1975; 93: 371 - 8.
El-Masry A, Meredith TA, Aguilar HE, Shaarawy A, Kincaid M, Dick J, Mahmoud MI. Aminoglycoside
levels in the rabbit vitreous cavity after intravenous administration. Am J Ophthalmol 1996; 122: 684 9.
Engstrom RE, Mondino BJ, Glasgow BJ, Pitchekian-Halabi H, Adamu SA. Immune response to
Staphylococcus aureus endophthalmitis in a rabbit model. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991; 32: 1523 33.
Fahmy JA, Møller S, Weis Bentzon M. Bacterial Flora in relation to cataract extraction. I. Material,
methods and preoperative flora. Acta Ophthalmol 1975; 53: 458 - 75.
Fahmy JA. Bacterial flora in relation to cataract surgery. V. Effects of topical antibiotics on the
preoperative conjunctival flora. Acta Ophthalmol 1980; 58: 567 - 75.
Ferro JF, de-Pablos M, Logroño MJ, Guisasola L, Aizpuru F. Postoperative contamination after using
vancomycin and gentamicin during phacoemulsification. Arch Ophthalmol 1997; 115: 165 - 70.
Feys J, Salvanet-Bouccara A, Emond JP, Dublanchet A. Vancomycin prophylaxis and intraocular
contamination during cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1997; 23: 894 - 7.
Faris BM, Uwaydah MM. Intraocular penetration of semisynthetic penicillins. Arch Ophthalmol 1974; 92:
501 - 5.
Ficker LA, Meredith TA, Wilson LA, Kaplan HJ. Role of vitrectomy in staphylococcus epidermidis
endophthalmitis. Br J Ophthalmol 1988; 72: 386 - 9.
Fisch A, Salvanet A, Prazuck T, Forestier F, Gerbaud L, Coscas G, Lafaix C. Epidemiology of infective
endophthalmitis in France. Lancet 1991; 338: 1373 - 6.
Forster RK. Etiology and diagnosis of bacterial postoperative endophthalmitis. Symposium:
Postoperative endophthalmitis. Ophthalmology 1978; 85: 320 - 6.
Forster RK, Abbot RL, Gelender H. Management of infectiouus endophthalmitis. Ophthalmology 1980;
87: 313 - 9.
Fridkin SK, Kremer FB, Bland LA, Padhye A, McNeil MM, Jarvis WR. Acremonium kilense endophthalmitis
that ocurred after cataract extraction in an ambulatory surgical center and was traced to an
environmental reservoir. Clin Infect Dis 1996; 22: 222 - 7.
Gelender H. Bacterial endophthalmitis following cutting of sutures after cataract surgery. Am J
Ophthalmol 1982; 94: 528 - 33.
Gimble HV, Sun R, DeBrof BM. Prophylactic intracameral antibiotics during cataract surgery: The
incidence of endophthalmitis and corneal endothelial loss. Eur J Implant Ref Surg 1994; 6: 280 - 5.
Greenfield DS, Suñer IJ, Miller MP, Kangas TA, Palmberg PF, Flynn HW. Endophthalmitis after filtering
surgery with mitomycin. Arch Ophthalmol 1996; 114: 943 - 9.
Gritz DC, Cevallos AV, Smolin G, Whitchert JP. Antibiotic supplementation of intraocular irrigation
solutions. Ophthalmology 1996; 103: 1204 - 9.
Han DP, Wisniewski SR, Wilson LA, Barza M, Vine AK, Doft BH, Kelsey SF, and the endophthalmitis
vitrectomy study group. Spectrum and susceptibilities of microbiologic isolates in the endophthalmitis
vitrectomy study. Am J Ophthalmol 1996; 122:1 - 17.
Hall GS, Pratt-Ripin K, Meisler DM, Washington JA, Roussel TJ, Miller D. Growth curve for
Propionibacterium acnes. Curr Eye Res 1994; 13: 465 - 6.
Hassan IJ, MacGowan AP, Cook SD. Endophthalmitis at the Bristol Eye Hospital: an 11-year review of 47
patients. J Hosp Inf 1992; 22: 271 - 8.
Heaven CJ, Mann PJ, Boase DL. Endophthalmitis following extracapsular cataract surgery: a review of 32
cases. Br J Ophthalmology 1992; 76: 419 - 23.
Henry JC, Rozas D, Bryant E, Memphis W. Bacterial growth from anterior chamber fluid aspirates using
different irrigating solutions in phacoemulsification. ARVO-abstract 1993.
Higginbotham EJ, Stevens RK, Musch DC, Karp KO, Lichter PR, Bergstrom TJ, Skuta GL. Bleb-related
endophthalmitis after trabeculectomy with mitomycin C. Ophthalmology 1996; 103: 650 - 6.
Howes EL, Cole PW, Adair TM, Cruse VK, Pollycove M. Cellular and vascular responses in acute
experimental ocular inflammation. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994; 35: 4031 - 8.
Huerva V, Sinués B, del Buey MA, Cristóbal JA, Mínguez E, Lanuza J, Palomar A. Levels of vancomycin in
aqueous humor after topical eyedrops administration. J Ocular Pharmacol 1993; 9: 167 - 70.
Hykin PG, Tobal K, McIntyre G, Matheson MM, Towler HM, Lightman SL. The diagnosis of delayed
post-operative endophthalmitis by polymerase chain reaction of bacterial DNA in vitreous samples. J
Med Microbiol 1994; 40: 408 - 15.
Irvine WD, Flynn HW, Miller D, Pflugfelder SC. Endophthalmitis caused by gramnegative organisms. Arch
Ophthalmol 1992; 110: 1450 - 4.
Javitt JC, Vitale S, Canner JK, Street DA, Krakauer H, McBean AM, Sommer A. National outcomes of
cataract extraction. Endophthalmitis following inpatient surgery. Arch Ophthalmol 1991; 109: 1085 - 9.
Joosse MV, Van Tilburg CJ, Mertens DA, Peperkamp E, Van Meurs JC, Ringens PJ, Jager GV, Beekhuis
WH. Endophthalmitis: Incidence, therapy and visual outcome in the period 1983 - 1992 in the
Rotterdam Eye Hospital. Doc Ophthalmol 1992; 82: 115 - 23.
Kangas TA, Greenfield DS, Flynn HW, Parrish RK, Palmberg P. Delayed-onset endophthalmitis associated
with conjunctival filtering blebs. Ophthalmology 1997; 104: 746 - 52.
Kattan HM, Flynn HW, Pflugfelder SC, Robertson C, Forster R. Nosocomial endophthalmitis survey.
Current incidence of infection after intraocular surgery. Ophthalmology 1991; 98: 227 - 38.
Katz LJ, Cantor LB, Spaeth GL. Complications of surgery in glaucoma. Early and late bacterial
endophthalmitis following glaucoma filtering surgery. Ophthalmology 1985; 92: 959 - 63.
Kervick GN, Flynn HW, Alfonso EA, Miller D. Antibiotic therapy for bacillus species infections. Am J
Ophthalmol 1990; 110: 683 - 7.
Kim JH. Intraocular inflammation of denatured viscoelastic substance in cases of cataract extraction and
lens implantation. J Cataract Refract Surg 1987; 13: 537 - 42.
Klie F, Bøge-Rasmussen I, Jensen OL. The effect of polyvinylpyrrolidone-iodine as a desinfectant in eye
surgery. Acta Ophthalmol 1986; 64: 61 - 71.
Kolker AE, Freeman MI, Pettit TH. Prophylactic antibiotics and postoperative endophthalmitis. Am J
Ophthalmol 1967; 63: 434 - 9.
Kreisler KR, Martin SS, Young CW, Anderson CW, Mamalis N. Postoperative inflammation following
cataract extraction caused by bacterial contamination of the cleaning bath detergent. J Cataract Refract
Surg 1992; 18: 106 - 10.
Kwak HW, D'Amico DJ. Evaluation of the retinal toxicity and pharmacokinetics of dexamethasone after
intravitreal injection. Arch Ophthalmol 1992; 110: 259 - 66.
Lesk MR, Ammann H, Marcil G, Vinet B, Lamer L, Sebag M. The penetration of oral ciprofloxacin into the
aqueous humor, vitreous, and subretinal fluid in humans. Am J Ophthalmol 1993; 115: 623 - 8.
Lopez PF, Beldavs RA, Al-Ghamdi S, Wilson LA, Wojno TH, Sternberg P, Aaberg TM, Lambert HM.
Pneumococcal endophthalmitis associated with nasolacrimal obstruction. Am J Ophthalmol 1993; 116:
56 - 62.
Luttrull JK, Wan WL, Kubak BM, Smith MD, Oster HA. Treatment of ocular fungal infections with oral
fluconazole. Am J Ophthalmol 1995; 119: 477 - 81.
McPherson SD, Presley GD, Crawford JR. Aqueous humor assays of subconjunctival antibiotics. Am J
Ophthalmol 1968; 66: 430 - 5.
Mandelbaum S, Forster RK, Gelender H, Culbertson W. Late onset endophthalmitis associated with
filtering blebs. Ophthalmology 1985; 92: 964 - 72.
Manners TD, Chitkara DK, Marsh PJ, Stoddart MP. Anterior chamber aspirate cultures in small incision
surgery. Br J Ophthalmol 1995; 79: 878 - 80.
Mao LK, Flynn HW, Miller D, Pflugfelder SC. Endophthalmitis caused by streptococcal species. Arch
Ophthalmol 1992; 110: 798 - 801.
Mao LK, Flynn HW, Miller D, Pflugfelder SC. Endophthalmitis caused by Staphylococcus aureus. Am J
Ophthalmol 1993; 116: 584 - 9.
Martin DF, Ficker LA, Aguilar HA, Gardner SK, Wilson LA, Meredith TA. Vitreous cefazolin levels after
intravenous injection. Effects of inflammation, repeated antibiotic doses and surgery. Arch Ophthalmol
1990; 108: 411 - 4.
Maxwell DP, Brent BD, Diamond JG, Wu L. Effect of intravitreal dexamethasone on ocular histopathology
in a rabbit model of endophthalmitis. Ophthalmology 1991; 98: 1370 - 5.
Maxwell DP, Brent BD, Orillac R, Baber WB, Mayeux PA. A natural history of experimental
Staphylococcus epidermidis endophthalmitis. Curr Eye Res 1993; 12: 907 - 12.
Meisler DM, Mandelbaum S. Propionibacterium-associated endophthalmitis after extracapsular cataract
extraction. Ophthalmology 1989; 96: 54 - 61.
Mennikoff JA, Speaker MG, Marmor M, Raskin E. A case-control study of risk factors for postoperative
endophthalmitis. Ophthalmology 1991; 98: 1761 - 8.
Meredith TA, Trabelsi A, Miller MJ, Aguilar E, Wilson LA. Spontaneous sterilization in experimental
Staphylococcus epidermidis endophthalmitis. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990a; 31: 181 - 6.
Meredith TA, Aguilar HE, Miller MJ, Gardner SK, Trabelsi A, Wilson LA. Comparative treatment of
experimental Staphylococcus epidermidis endophthalmitis. Arch Ophthalmol 1990b; 108: 857 - 60.
Metrikin DC, Wilson CA, Berkowitz BA, Lam MK, Wood GK, Peshod RM. Measurement of blood-retinal
barrier breakdown in endotoxin-induced endophthalmitis. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995; 36: 1361 70.
Meyers-Elliott RH, Dethleffs BA. Experimental klebsiella-induced endophthalmitis in the rabbit. Arch
Ophthalmol 1982; 100: 1959 - 63.
Mieler WF, Ellis MK, Williams DF, Han DP. Retained intraocular foreign bodies and endophthalmitis.
Ophthalmology 1990; 97: 1532 - 8.
Montan PG, Koranyi G, Setterquist H, Stridh A, Philipson B. Endophthalmitis following cataract surgery risk factors relating to technique and events of the operation and to patient history. A retrospective
case-control study. Inskickat manuskript a.
Montan PG, Setterquist H, Ransjö U. Short-term conjunctival prepaparation with gentamicin eye drops
and chlorhexidine solution in cataract surgery. Experimental and clinical data. Manuskript b.
Mørk P. Polyvinylpyrrolidone-iodine as a disinfectant in eye surgery for five years. Acta Ophthalmol
1987; 65: 572 - 4.
Nelsen PT, Marcus DA, Bovino JA. Retinal detachment following endophthalmitis. Ophthalmology 1985;
92: 1112 - 7.
Norregaard JC, Thoning H, Bernth-Petersen P, Andersen TF, Javitt JC, Anderson GF. Risk of
endophthalmitis after cataract surgery. From the international cataract surgery outcomes study. Br J
Ophthalmol 1997; 81: 102 - 6.
Nobe JR, Finegold SM, Rife LL, Edelstein MA, Smith RE. Chronic anaerobic bacterial endophthalmitis in
pseudophakic rabbit eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 1987; 28: 259 - 63.
O'Day DM, Jones DB, Patrinely J, Elliot JH. Staphylococcus epidermidis endophthalmitis. Visual outcome
following noninvasive therapy. Ophthalmology 1982; 89: 354 - 60.
O'Day DM, Foulds G, Williams TE, Robinson RD, Allen RH, Head WS. Ocular uptake of Fluconazole
follwing oral administration. Arch Ophthalmol 1990; 108: 1006 - 8.
Okada AA, Johnson RP, Liles WC, D'Amico DJ, Baker AS. Endogenous bacterial endophthalmitis.
Ophthalmology 1994; 101: 832 - 8.
Olson JC, Flynn HW, Forster RK, Culbertson WW. Results in the treatment of postoperative
endophthalmitis. Ophthalmology 1983; 90: 692 - 9.
Osher RH, Amdahl LD, Cheetham JK. Animicrobial efficacy and aqueous humor concentration of
preoperative and postoperative topical trimethoprim/polymyxin B sulfate versus tobramycin. J Catarct
Refract Surg 1994; 20: 3 - 8.
Oum BS, D'Amico DJ, Kwak HW, Wong KW. Intravitreal antibiotic therapy with vancomycin and
aminoglycoside: examination of the retinal toxicity of repetitive injections after vitreous and lens
surgery. Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol 1992; 230: 56 - 61.
Park SS, D'Amico DJ, Paton B, Baker AS. Treatment of exogenous candida endophthalmitis in rabbits
with oral fluconazol. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 958 - 63
Pavan PR, Brinser JH. Exogenous bacterial endophthalmitis treated without systemic antibiotics. Am J
Ophthalmol 1987; 104: 121 - 6.
Pavan PR, Oteiza EE, Hughes BA, Avni A. Exogenous endophthalmitis initially treated without systemic
antibiotics. Ophthalmology 1994; 101: 1289 - 97.
Pettit TH, Olson RJ, Foos RY, Martin WI. Fungal endophthalmitis following intraocular implantation: a
surgical epidemy. Arch Ophthalmol 1980; 98: 1025 - 39.
Peyman GA, Raichand M, Bennet TO. Management of endophthalmitis with pars plana vitrectomy. Br J
Ophthalmol 1980; 64: 472 - 5.
Pflugfelder SC, Hernandez E, Fliesler SJ, Alvarez J, Pflugfelder ME, Forster RK. Intravitreal vancomycin.
Retinal toxicity, clearance, and interaction with gentamicin. Arch Ophthalmol 1987; 105: 831 - 7.
Piczenik Y, Kjer B, Fledelius HC. Metastatic bacterial endophthalmitis. A report of four cases all leading
to blindness. Acta Opthalmol 1997; 75: 466 - 9.
Pokorny KS, Libert J, Goossens H. Electron microscopic demonstration of bacteria in culture-negative
endophthalmitis vitrectomy specimens. ARVO-abstract 1990.
Pokorny KS, Libert J, Caspers-Velu L, Gossens H. Culture-negative specimens in bacterial
endophthalmitis: a new diagnostic technique utlizing ultrasonication. ARVO-abstract 1992.
Portolés M, Refojo MF, Leong FL. Reduced bacterial adhesion to heparin-surface-modified intraocular
lenses. J Cataract Refract Surg 1993; 19: 755 - 9.
Pulifiato CA, Baker AS, Haaf J, Foster SC. Infectious endophthalmitis. A review of 36 cases.
Ophthalmology 1982; 89: 921 - 9.
Ravindranath RH, Hasan SA, Mondino BJ. Immunopathologic features of Staphylococcus Epidermidisinduced endophthalmitis in rat. Curr Eye Res 1997; 16: 1036 - 43.
Raskin EM, Speaker MG, McCormick SA, Wong D, Menikoff JA, Pelton-Henrion K. Influence of haptic
material on the adherence of staphylococci to intraocular lenses. Arch Ophthalmol 1993; 111: 250 - 3.
Referensmetodik. I Infektionsdiagnostik. I 7 Ögoninfektioner. Smittskyddsinstitutet 1994.
Ribaute E, Corlay JP, Dary J. Incidence de l'endophtalmie post-opératoire après utilisation de vancocine
intracamérulaire. Ophtalmologie 1994; 8: 229 - 30.
Richburg FA, Reidy JJ, Apple DJ, Olson RJ. Sterile hypopyon secondary to ultrasonic cleaning solution. J
Cataract Refract Surg 1986; 12: 248 - 51.
Rowsey JJ, Newsom DL, Sexton DJ, Harms WK. Endophthalmitis. Current approaches. Ophthalmology
1982; 89: 1055 - 66.
Roy M, Chen JC, Miller M, Boyaner D, Kasner O, Edelstein E, Burnier MN. Epidemic bacillus
endophthalmitis after cataract surgery. ARVO-abstract 1994.
Rubinstein E, Goldfarb J, Keren G, Blumenthal M, Treister G. The penetration of gentamicin into the
vitreous humor in man. Invest Ophthalmol Vis Sci 1983; 24: 637 - 9.
Rummelt V, Boltze HJ, Bialesewicz AA, Naumann GO. Zur häufigkeit postoperativer bakterieller
infektionen nach geplanten intraokularen eingriffen. Klin Mbl Augenheilk 1992; 200: 178 - 81.
Schiff FS. The shouting surgeon as a possible source of endophthalmitis. Ophthalmic Surg 1990; 21:
438 - 40.
Seal DV, Kirkness CM. Criteria for intravitreal antbiotics during surgical removal of intraocular foreign
bodies. Eye 1992; 6: 465 - 8.
Shaarawy A, Grand G, Meredith T, Ibanez H. Persistent endophthalmitis after intravitreal antimicrobial
therapy. Ophthalmology 1995a; 102: 382 - 7.
Shaarawy A, Meredith TA, Kincaid M, Dick J, Aguilar E, Ritchie DJ, Reichly RM. Intraocular injection of
ceftazidime. Effects of inflammation and surgery. Retina 1995b, 433 - 8.
Speaker MG, Milch FA, Shah MK, Eisner W, Kreiswirth BN. Role of external bacterial flora in the
pathogenesis of acute postoperative endophthalmitis. Ophthalmology 1991; 98: 639 - 50.
Speaker MG, Menikoff JA. Prophylaxis of endophthalmitis with topical povidoneiodine. Ophthalmology
1991; 98: 1769 - 75.
Spencer SR, Dealler SF, Hasset PDA, Todd NJ, Hawkey PM, Noble BA. Bacterial contamination of
intraocular lenses: the source of the bacteria. Eye 1989; 3: 685 - 9.
Stern GA, Engel HM, Driebe WT. Recurrent postoperative endophthalmitis. Cornea 1990; 9: 102 - 7.
Talley AR, D'Amico DJ, Talamo JH, Casey VJ, Kenyon KR. The role of vitrectomy in the treatment of
postoperative bacterial endophthalmitis. An experimental study. Arch Ophthalmol 1987; 105: 1699 1702.
Taylor PB, Tabbara KF, Burd EM. Effect of preoperative fusidic acid on the normal eyelid and conjunctival
bacterial flora. Br J Ophthalmol 1988; 72: 206 - 9.
Terry MA, Rowsey JJ. Aggressive management of 54 patients matching the entrance criteria for the
endophthalmitis vitrectomy study. ARVO-abstract 1991.
Thompson JT, Parver LM, Enger CL, Mieler WF, Liggett PE, For the national eye trauma system.
Infectious endophthalmitis after penetrating injuries with retained intraocular foreign bodies.
Ophthalmology 1993; 100: 1468 - 74.
Thompson WS, Rubsamen PE, Flynn HW, Schiffman J, Cousins SW. Endophthalmitis after penetrating
trauma. Ophthalmology 1995; 102: 1696 - 1701.
Vafidis GC, Marsh RJ, Stacey AR. Bacterial contamination of intraocular lens surgery. Br J Ophthalmol
1984; 68: 520 - 3.
Verbraeken HE. Intracapsular and extracapsular pseudophakic endophthalmitis: A comparison. Doc
Ophthalmol 1993; 84: 387 - 93.
Walters RF, Green W, Boase DL, Cockroft PM, Crump JE, Keillor R. Bacterial contamination of the eye
during cataract surgery. Eur J Implant Ref Surg 1992; 4: 164 - 7.
Wiffen SJ, Weston BC, Maguire LJ, Bourne WM. The value of routine donor corneal rim cultures in
penetrating keratoplasty. Arch Ophthalmol 1997; 115: 719 - 24.
Winward KE, Pflugfelder SC, Flynn HW, Roussel TJ, Davis JL. Postoperative Propionibacterium
endophthalmitis. Treatment strategies and long-term results. Ophthalmology 1993; 100: 447 - 51.
Wolner B, Liebmann JM, Sassani JW, Ritch R, Speaker M, Marmor M. Late bleb-related endophthalmitis
after trabeculectomy with adjunctive 5-fluorouracil. Ophthalmology 1991; 98: 1053 - 60.
Wong AC, Pulido JS, Barney NP, Mieler WF, Howe CA, Beecher DJ. Sterile endophthalmitis in rabbits
caused by Bacillus cereus exotoxines. ARVO-abstract 1994.
I utformandet av detta dokument har några utmärkta allmänorienterade verk och artiklar konsulterats
utan att de direkt citerats i texten. Nedan följer en förteckning av dessa.
Adenis JP, Denis F. L'endophtalmie. Ellipses . Paris. 1988.
Greenwald MJ, Wohl LG, Sell CH. Metastatic bacterial endophthalmitis: A contemporary reappraisal. Surv
Ophthalmol 1986; 31: 8 1 - 101.
Koul S. Infectious endophthalmitis. Clinical and experimental studies. Akademisk avhandling.
Stockholm. 1990.
Marak GE. Phacoanaphylactic endophthalmitis. Surv Ophthalmol 1992; 36: 325 - 39.
Starr MB. Prophylactic antibiotics for ophthalmic surgery. Surv Ophthalmol 1983; 27: 353 - 73
Starr MB, Lally JM. Antimicrobial prophylaxis for ophthalmic surgery. Surv Ophthalmol 1995; 39: 485 501.
Dokumentinformation
Institution:
Sveriges ögonläkarförening
Titel:
Endoftalmit
Dokumentdatum:
990520
Publiceringsdatum (Internet):
990520
Version:
3.0
Publiceringshistorik:
Version 2.0 publ. 980210
Version 1.0 publ. 970501
Bibliografisk referens:
MARS CD-ROM Ögonsjukvård. 1997.
(Socialstyrelsen, ISBN 91-7201-169-6)
Personlig huvudman /
Huvudexpert:
Montan, Per
Biträdande överläkare
S:t Eriks Ögonsjukhus
112 82 STOCKHOLM
Dokumenttyp:
State of the Art
Diagnos (ICD9)
360
Diagnos (ICD10)
H44
Åtgärdskod (ICD9):
1081, 1082, 1085, 1421
Åtgärdskod (ICD10):
CHB, CKD