Ögoninfektioner i slutenvård

Ögoninfektioner i slutenvård
Per Montan, Elin Bohman
Sammanfattning
De flesta infektionstillstånd i ögonsfären är godartade och självbegränsande och kan
utan problem handläggas i öppenvården. De infektioner som kan hota synen, som
bakteriell keratit, endoftalmit och preseptala och orbitala infektioner, kräver däremot
vanligtvis någon tids slutenvård.
Infektiös keratit
Etiologi
Herpesvirus är dominerande etiologi vid infektiös keratit. På grund av recidiven kan
herpeskeratit orsaka betydande synnedsättning, men tillståndet kan i regel skötas
polikliniskt, och avhandlas därför inte vidare här. Chlamydia trachomatis och
adenovirus är andra exempel på agens som kan ge en ytlig keratit, oftast helt godartad.
Inga andra mikroorganismer än gonokocker kan angripa och tränga igenom ett friskt
korneaepitel. Vid nedsatt sensibilitet efter tidigare ögoningrepp, immunosuppression
eller konstant ”epitelstress”, som vid kontaktlinsbärande, kan däremot epitelbarriären
brytas och mikroorganismer tränga in och föröka sig i hornhinnestromat.
Etiologin är någorlunda jämnt fördelad mellan grampositiva och gramnegativa bakterier
och domineras av Staphylococcus aureus, pneumokocker, Pseudomonas aeruginosa,
Serratia marcescens och Haemophilus influenzae. Uppskattningsvis vårdas ungefär 150
fall per år i slutenvården för infektiös keratit. Prognosen beror på keratitens läge i
hornhinnan och virulens hos infekterande agens. Hornhinnetransplantation kan bli
aktuell efter läkning för att åstadkomma klara medier. Undantagsvis utförs också
partiella transplantationer à chaud om keratiten perforerar.
Symtom
• svår värk
• ökad sekretion och var
• synnedsättning
I ögonmikroskopet är stromainfiltrat under en epiteldefekt tillsammans med tecken på
inre ögoninflammation typiska fynd.
Diagnostik
Akut handläggning är nödvändig på grund av risk för betydande ärrbildning i
hornhinnan med bestående synnedsättning som följd. Detta gäller i synnerhet för
kontaktlinsrelaterad keratit där infektion med den mycket aggressiva P. aeruginosa är
vanlig. Odlingsprov tas direkt från härden i hornhinnan. På grund av det ringa
provutbytet måste utstryk på agar göras direkt vid provtagningen.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Behandling
Behandling sker med lokala antibiotika i ögat. Första timmen sker administreringen en
gång i kvarten, därefter en gång i timmen tills det terapeutiska svaret medger en
nedtrappning. Den antibiotikakombination som ges på S: t Eriks sjukhus är levofloxacin
och en ex temporeberedning av cefuroxim 30 mg/ml. Vid behandling på poliklinik har
patienten i regel monoterapi efter odlingssvaret med något registrerat ögonantibiotikum,
till exempel levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin, fusidinsyra, tobramycin eller
kloramfenikol. Minst två veckors behandling är regel.
Specialfall
Parasiter och svamp är i varmare klimat än det svenska relativt vanliga orsaker till
keratit, men i vårt land är de en raritet. C. albicans-keratit skiljer sig inte
symtommässigt från bakteriella keratiter. Patienter med ögonbesvär relaterade till
atopisk dermatit är en särskild riskgrupp. Vidare har under senare år trådsvampen
Fusarium av och till konstaterats som orsak till kontaktlinsassocierad keratit. Båda dessa
organismer odlas med lätthet fram på hematin-agar, vilken är rutinplattan vid
keratitprovtagningen, varför särskilda diagnostiska metoder normalt inte behöver
tillgripas. Som behandling ges licenspreparatet natamycin, och/eller en
extemporeberedning av amfotericin B, initialt varje vaken timme i ögat. Terapin kan
komma att sträcka sig över flera veckor till månader, särskilt i candida-fallen som kan
vara rejält svårbehandlade.
Endoftalmit
Allmänt
Ögats inre är sterilt, men mikroorganismer kan komma in i ögat och orsaka infektion,
endoftalmit, till exempel i samband med intraokulära ingrepp eller penetrerande trauma.
Samma sak kan ske vid sepsis, så kallad endogen endoftalmit. Tillståndet leder till
blindhet i cirka hälften av fallen. Några dagars slutenvård behövs normalt vid postoperativ eller post-traumatisk endoftalmit, trots att de egentliga terapeutiska insatserna
ofta utförs i samband med inläggning.
Etiologi och frekvens varierar med orsak. Baserat på erfarenheter från S:t Eriks sjukhus t o m
2012
Orsak
Kataraktoperation
Frekvens
0,02 % (sedan 2010)
Typbakterier
Enterokocker, methicillinresistenta KNS
Trabekulektomi
0,2 % (1997 – )
KNS, S. aureus, betahemolyserande streptokocker,
H. influenzae, Moraxella
Kornealtransplantation
0.1 % (1996 – )
Betahemolyserande
streptokocker
Post-traumatisk
0,2 % (1990 – )
KNS, B. cereus*
Endogen
inte känd
Pneumokocker, H. influenzae
S. aureus, C. albicans
*inget av dessa fall hade erhållit någon profylax, se nedan.
Symtom
Snabb synnedsättning är kardinalsymtom. Värk förekommer ofta liksom ögonrodnad.
Viktigaste fyndet är glaskroppsgrumling och/eller främre kammarretning.
Diagnostik
Akut handläggning är nödvändig på grund av den stora risken för irreversibel synskada.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Prov till odling tas från främre kammare och glaskropp och sänds genast till
mikrobiologiskt laboratorium.
Behandling
Vid inskrivningen läggs stor vikt vid synfunktionen. Om patienten kan förnimma
handrörelser nära ögat avstår man från kirurgisk intervention, annars utförs så kallad
vitrektomi, det vill säga en partiell utrymning av glaskroppen.
Behandling ges som engångsinjektion direkt in i glaskroppen, till exempel med
kombinationen vancomycin och ceftazidim.
De intravitreala doserna är
• 1 mg vancomycin och
• 2,27 mg ceftazidim
Intravenös antibiotika saknar effekt vid post-operativ endoftalmit
Endogen endoftalmit
Det finns inga kontrollerade behandlingsstudier publicerade för detta tillstånd. I princip
används ovanstående behandlingsrutiner men med några viktiga undantag. Samarbete
med infektionsspecialist är viktigt eftersom systemiska antibiotika för behandling av
sepsis är en vital del av behandlingen. Perorala steroider bör undvikas. Candida, som i
stort sett aldrig orsakar postoperativ eller traumatisk endoftalmit i vårt land, är en viktig
patogen vid endogen endoftalmit. Vid misstanke om Candida albicans ges dessutom
• 5 µg amfotericin B intravitrealt och
• peroralt flukonazol i en daglig dos om 200 eller 400 mg.
Profylax för post-operativ endoftalmit
• lokal injektion av 1 mg cefuroxim i främre kammaren efter främre
segmentkirurgi, huvudsakligen kataraktoperationer, praktiseras allmänt i Sverige
och Europa efter bevisande prospektiva studier. Sedan en tid prövas på vissa
svenska kliniker 0.2 mg moxifloxacin i främre kammaren.
Stockholmsdata 2001–2014 av 155 000 gråstarrsoperationer visar att
cefuroximresistenta stammar, såsom enterokocker och methicillinresistenta KNS, utgör
huvudorsak till de få endoftalmitfall som ändå inträffar. De ger vartdera upphov till 1
endoftalmitfall på cirka 10 000 opererade, vilket får anses som en minimal risk, men det
är värt att nämna att enterokockinfektion ofta resulterar i blindhet. Genom en
kontinuerlig registrering av endoftalmitfall i Nationella Kataraktregistret hoppas man
framöver kunna vidareutveckla profylaxprogram med syftet att ytterligare minska risken
för postoperativ infektion.
Profylax för post-traumatisk endoftalmit
Detta område är omstritt i avsaknad av bevisande studier. Sedan 1990 används
• cefuroxim 1,5 g x 3 iv i tre dygn som infektionsförebyggande behandling vid
perforationsskador.
Intravenösa cefalosporinpreparat penetrerar nämligen tämligen väl in i skadade ögon.
Inte en enda av de cirka 800 patienter som vårdats för penetrerande skador och som fått
antibiotikaprofylax har insjuknat i endoftalmit på S:t Eriks sjukhus. Däremot har två
patienter som inte fått intravenöst antibiotikaprofylax drabbats av endoftalmit, se tabell
ovan.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Preseptal cellulit
Symtom
Vid en preseptal cellulit ses en diffus inflammation i ögonlocken med svullnad, rodnad
och ömhet. Infektionen utgår vanligen från ett hudsår eller fokal hudinfektion. Ibland
ses även celluliter i samband med konjunktivit eller dacryocystit.
Etiologi
Betahemolyserande streptokocker grupp A och Staphylococcus aureus är de vanligaste
bakterierna. Andra möjliga agens är pneumokocker och gonokocker.
Diagnostik
Preseptal cellulit är en klinisk diagnos. Odling tas från eventuell infektionslokal eller
pus. Datortomografi av orbita är inte nödvändig.
Behandling
Behandlingen ska täcka stafylokocker och streptokocker species.
Vid begränsad utbredning och gott allmäntillstånd kan man ge peroralt
penicillinasstabilt antibiotikum, till exempel
• flukloxacillin (Heracillin) 1g x 3 per os
I övriga fall ges intravenöst antibiotika såsom
• kloxacillin (Ekvacillin) 2g x 3 iv
Vid typ I-allergi ges:
• klindamycin (Dalacin) 300 mg x 3 per os eller 600mg x 3 iv.
Vid preseptal cellulit finns risk för direktspridning eller hematogen spridning till orbita
eller intrakraniellt.
Komplikationer
Vid orbital cellulit/preseptal cellulit ses intrakraniella komplikationer i 5-10 procent.
Huvudvärk och långdraget förlopp bör inge misstanke om intrakraniell spridning, och
MR ska utföras.
Periorbital nekrotiserande fasciit
Symtom
Vid periorbital fasciit ses liksom vid cellulit en akut svullnad och rodnad av
ögonlocken. Kliniskt skiljer sig dessa patienter från en patient med cellulit genom att
vara mer allmänpåverkade och har ofta lokal svår smärta. I svåra fall ses sviktande
vitalfunktioner/septisk chock. Inflammationen svarar trögt på antibiotika, och efter
någon dag ses hudnekroser med blåsor och krustor.
Ibland finns predisponerande faktorer som till exempel diabetes, missbruk,
immunsuppression, malignitet och/eller föregående trauma i huden i nära anslutning till
infektionen.
Etiologi
Infektionen orsakas av betahemolyserande streptokocker grupp A, som ger
cytotoxinstorm och chock. Men det finns även polymikrobiella fasciiter med växt av
gram negativa bakterier och anaerober.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Diagnostik
Periorbital nekrotiserande fasciit är en klinisk diagnos. Ta blododling x 2, NPH-odling,
samt ev. sårodling. Vid kirurgi tas odling från vävnadsvätska och ev. pus.
Datortomografi av orbita är inte nödvändig.
Behandling
Behandling sker i samråd med infektionsklinik.
I första hand ges:
• klindamycin (Dalacin) 600 mg x 3 iv + imipenem (Tienam) 1g x 4 iv
Infektionen leder till subkutana kärltromboser och nekroser, vilket medför dålig
penetration av antibiotika, och i allmänhet behövs kompletterande kirurgi. Vanligen
görs en aggressiv debridering av all nekrotisk vävnad, men inflammerad hud kan
lämnas.
I det akuta skedet finns risk för spridning av infektion lokalt och risk för sepsis, i
läkningsskedet ses ofta ögonlocksskador med ektropion.
Orbitala infektioner
Sammanfattning
Sinuit är den i särklass vanligaste orsaken till orbitainfektioner. Spridningen från sinus
till orbita kan gå direkt genom de tunna benväggarna eller via klafflösa vener.
Infektionen kan hejdas av orbitans periost och begränsas till utrymmet mellan
sinusväggen och periost, så kallad subperiostal abscess, eller spridas in till orbita med
en cellulit eller abscess som följd.
Orbitainfektion kan vidare uppstå genom spridning från infektioner i mellanansikte,
tänder och som komplikation till preseptala infektioner, se ovan.
Orbitafrakturer med förbindelse mellan sinus och orbita ger inte upphov till orbitala
infektioner, utan att det samtidigt finns en sinuit.
Etiologi
Etiologin till orbitala inflammationer är hos barn oftast en aerob infektion men hos
vuxna i allmänhet en blandflora av aerober och anaerober. Pneumokocker och H.
influenzae dominerar bland aerober men grupp A streptokocker, alfahemolytiska
streptokocker och M. Catarrhalis och S aureus förekommer.
Symtom
Patienten, som ofta är ung och nyligen haft en övre luftvägsinfektion, söker vanligen
med värk, svullnad, och ett rött öga, ibland också med dubbelseende. Till skillnad från
de preseptala infektionerna finns symtom från ögat med chemos och rodnad samt
symtom från ögonhålan med muskelpåverkan som diplopi, motilitetsstörning. Dessutom
påverkan på synnerven med nedsatt synskärpa och färgmättnad/RAPD, asymmetrisk
pupillreaktion på ljus mellan ögonen, nedsatt visus och proptos.
Patienterna är i varierande grad allmänpåverkade med feber.
Diagnostik
Utredningen innefattar alltid en datortomografi. NPH-odling på alla och desutom
blododling x2 på spädbarn. I samband med eventuell kirurgi tas både biopsier och
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-02
odlingar. Orbitala infektioner är akuta tillstånd med risk för bestående skada både på
öga och på adnexa. Risk finns också för spridning intrakraniellt med dödlig utgång.
Behandling
Vid misstanke om orbital cellulit inleds behandling direkt utan dröjsmål för utredning.
Antibiotika ges i meningitdos.
Vuxna:
• cefotaxim (Claforan) 3 g x 3 iv + metronidazol (Flagyl) 1g x1 iv (Första dos
1,5g x1)
Vid misstanke på pseudomonas väljs istället:
• meropenem (Meronem) 2 g x 3 iv
Efter att behandling inletts ordnas datortomografi och intagningsprover. Patienten bör
vara fastande, och synfunktionen följs. Vid progredierande eller uttalad opticuspåverkan
kan akut orbitotomi vara indicerad.
Subperiostal abscess ses vanligen i övre mediala orbitaväggen i samband med etmoidit.
Barn med små mediala abscesser kan behandlas konservativt med antibiotika
intravenöst under noggrann klinisk uppsikt. Vuxna behöver oftast dräneras och ges
antibiotika enligt ovan.
En cellulit som svarar dåligt på behandling kan ha övergått i en abscess som vanligen
behöver dräneras, men om kliniken är blygsam kan man avvakta under noggrann
kontroll av symtomen.
Komplikationer
Vid orbitala infektioner finns risk för trombos i vena ophthalmica superior. Trombosen
kan vara sekundär till inflammationen eller direkt infektionsorsakad. Vid trombos ses
proptos, chemos och begränsad ögonrörlighet. Trombosen kan spridas till sinus
cavernosus. Vid sinus cavernosus trombos försämras allmäntillståndet. Trombosen kan
ge septiska embolier till lungorna med abscesser och empyem. Mortalitet är 20 procent
trots modern behandling.
Vid orbital cellulit/preseptal cellulit ses intrakraniella komplikationer i 5-10 procent.
Huvudvärk och långdraget förlopp bör inge misstanke om intrakraniell spridning, och
MR ska utföras.
Fulminant förlopp ses vid meningit, subduralt empyem och sinus cavernosus-trombos,
medan ett långsammare förlopp ses vid hjärnabscess och epiduralabscess.
Referenser
Lundström M, Montan P, Stenevi U, Thorburn W, Wejde G. Reduced incidence of
endophthalmitis following cataract extraction. National registration has found the risk
factors. Läkartidningen. 2006 Sep 27-Oct 3;103(39):2868-70. PubMed, Läkartidningen
Yeh DL, Stinnett SS, Afshari NA. Analysis of bacterial cultures in infectious keratitis,
1997 to 2004. : Am J Ophthalmol. 2006 Dec; 142(6):1066-8. PubMed
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-02